Richiesta svolgimento servizio di raccolta rifiuti in

MR702/N rev. 01 del 6/3/15
Alla c.a.
Spettabile AREA Spa
via A. Volta 26/a
44034 Copparo (FE)
Settore Servizi Ambientali
Fax: 0532 863994
Copparo, lì ……………………………..
Oggetto: Richiesta svolgimento servizio di raccolta rifiuti in area privata e consenso all’accesso al personale e
mezzi incaricato da AREA SPA.
Il sottoscritto …………………………………………………………………………….. residente a ………………………………………………………….
in via …………………………………………………………………………………………… civ. ………….. Codice cliente ……………………………….
CHIEDE
alla società AREA SPA lo svolgimento del seguente servizio di raccolta rifiuti a domicilio (barrare il servizio richiesto):
RACCOLTA RIFIUTI URBANI PORTA A PORTA
RACCOLTA/RITIRO VERDE RAMAGLIE – POTATURE – SFALCIO DI ERBA
RACCOLTA/RITIRO RIFIUTI INGOMBRANTI
ALTRO ………………………………………………………………………………………………………………………………….
e, al fine dell’espletamento del servizio di raccolta rifiuti richiesto,
AUTORIZZA
la società AREA SPA e il personale incaricato dalla stessa, ad accedere con gli automezzi e le attrezzature necessari
allo svolgimento del servizio stesso, presso l’area di proprietà privata ubicata nel comune di
……………………………………………………………. in via ……………………………………………………………………………………. civ. ………..
DICHIARA
di essere stato informato da AREA SPA che l’efficacia della presente richiesta ed autorizzazione è condizionata
dall’esito favorevole del sopralluogo preventivo effettuato da AREA SPA, circa la sussistenza delle condizioni tecnicooperative per l’accesso in proprietà privata. La presente autorizzazione di accesso in area privata è conferita dal
sottoscrittore fino a revoca.
ALLEGA
VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL DICHIARANTE (Patente o Carta Identità)
FIRMA ……………………………………………………………..
TUTELA DELLA PRIVACY
In osservanza a quanto prescritto dal D.Lgs. n. 196/2003 in materia di tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il DICHIARANTE dichiara di aver
ricevuto da AREA S.P.A., al momento della sottoscrizione della presente richiesta, l’informativa prevista all’art. 13 D.Lgs. 196/2003 in ordine a: 1) Fonte e natura dei dati personali, 2)
Finalità del trattamento cui sono destinati i dati, 3) Modalità di trattamento dei dati, 4) Conferimento dei dati, 5) Rifiuto di conferimento dei dati, 6) Comunicazione dei dati, 7)
Diffusione dei dati, 8) Diritti dell’interessato.
Il titolare del trattamento dei dati in questione è AREA S.P.A. in persona del Direttore Generale pro tempore Ing. Raffaele Alessandri.
Il testo integrale dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 è consultabile sul sito www.areacopparo.it.
FIRMA ……………………………………………………………..