Rx rachide cervicale + dente: inutile o necessario?

Rx rachide cervicale + dente:
inutile o necessario?
A. Bistolfi. M. Cerrato, F. Galetto
I traumi cervicali
Sono traumi estremamente frequenti:
312 milioni all’anno in tutto il mondo
Introduzione
Epidemiologia
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
800.000 accessi annui in Pronto Soccorso
negli USA
Canadian
NEXUS vs. Canadian
Discussione
Conclusioni
2000 accessi annui in Pronto Soccorso
all’Ospedale CTO di Torino
I traumi cervicali
In più del 98% dei casi
l’esame radiografico eseguito risulta negativo
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
In assenza di sintomi neurologici
meno dell’1% dei pazienti
presenta lesioni cervicali importanti
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A, Brison R, Eisenhauer MA, et al. Variation in emergency department use of
cervical spine radiography for alert, stable trauma patients. Can med Assoc J 199; 156: 1537-44.
Epidemiologia
Causa più frequente di traumi cervicali: incidenti stradali.
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
La lesione tipica correlata è il colpo di frusta
(diagnosticato nell’83% dei casi di incidenti d’auto)
“lesione ossea o dei tessuti molli
risultante da un impatto posteriore o laterale
–prevalentemente in caso di incidenti stradaliche agisce con un meccanismo di
accelerazione-decelerazione
con trasferimento di energia ai tessuti del collo”
Spitzer WO, et al. Scientific monograph of the Quebec task force on whiplash-associated disorders: redefining ‘‘Whiplash’’
and its management. Spine 1995;8S:1S–73S
Epidemiologia
1° scenario:
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Notte fonda
Uscivamo dalla disco…
Tamponamento multiplo
Epidemiologia
2° scenario:
-
Tamponamento…
…al parcheggio
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Epidemiologia
3° scenario:
-
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Incidente sul lavoro (generalmente caduta dalla sedia…)
Epidemiologia
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Classificazione
Lesioni minori
Lesioni maggiori
(clinicamente importanti) (clinicamente non importanti)
• avulsione isolata di un
osteofita
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
• fratture instabili
• lussazioni
• mielolesioni
- da contusione midollare
- da lesione ossea
• frt isolata di un processo
traverso che non coinvolge
una faccetta articolare
• frt isolata di un processo
spinoso che non coinvolge
una lamina
Discussione
• frt da compressione semplice
che coinvolge meno del 25%
dello spessore del corpo
Conclusioni
e
• instabilità legamentosa lieve
Guthkelch AN, Fleischer AS: Patterns of cervical spine injury
and their associated lesions. West J Med 1987 Oct;
147:428-431
In Pronto Soccorso
Accesso del paziente in PS
Triage
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
rosso
giallo
verde
bianco
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
valutazione clinica ed esecuzione
controllo radiografico
Conclusioni
Se dubbio, integrazione con ulteriori
esami
(RX dinamiche, TC, RMN)
Il problema
…reale utilità diagnostica?
sovraffollamento di Pronti Soccorsi e sale radiologiche
aumento dei tempi di attesa
Introduzione
Epidemiologia
ipermedicalizzazione di problemi lievi
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
eccessiva e ingiustificata esposizione a radiazioni
NEXUS
Canadian C-spine rule
notevole aumento dei costi per il SSN
Confronto
Discussione
Conclusioni
NON FARSI SFUGGIRE LE LESIONI GRAVI!!!
La soluzione proposta
Valutazioni cliniche standardizzate
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
In Canada sono state studiate due
differenti scale decisionali cliniche:
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
• la scala NEXUS
• la Canadian C-spine Rule
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
In Italia non sono attualmente disponibili
linee guida in proposito
Abboud P-AC, Cabana MD. Understanding barriers to the adoption of clinical decision rukles (correspondence). Ann Emerg Med
2001; 38: 703-4.
Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann
Intern Med 2006; 144: 201-9
NEXUS
National Emergency X-Radiography Utilization Study Group
5 criteri di bassa probabilità di lesione:
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
•
•
•
•
•
non dolorabilità sulla linea mediana posteriore
non presenza di alterazioni neurologice agli arti
normale livello di coscienza
non segni di intossicazione
non lesione distraente (“painful distracting injury”)
Studio prospettico osservazionale (21 EDs in USA)
34069 pazienti sottoposti a valutazione ed RX
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Sensibilità 99%
Specificità 12.9%
Discussione
Conclusioni
Dimostrato che lo stesso valore di sensibilità della scala viene confermato
nella popolazione anziana, purchè la compliance del paziente alla
valutazione clinica sia conservata.
Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al, for the National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. Validity of
a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med 2000; 343: 94-9
Canadian C-spine Rule
3 parametri indicativi per alto rischio di lesione:
• età avanzata
Introduzione
• meccanismo di lesione
• parestesie agli arti
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
5 parametri indicativi per basso rischio di lesione:
• trauma dovuto a semplice tamponamento
• capacità di mantenere la posizione seduta e di deambulare
• insorgenza ritardata del dolore al collo
• assenza di segni clinici che suggeriscano traumi della linea
mediana posteriore
Discussione
Conclusioni
viene valutata inoltre la possibilità di ruotare
attivamente il collo a destra e sinistra per più di 45°
Canadian C-spine Rule
Studio prospettico (10 EDs in Canada)
8924 pazienti con GCS = 15 ed emodinamicamente stabili
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Sensibilità 100%
(identificati tutti i 151 pz con lesione importante )
Specificità 42.5
Identificate 27 su 28 lesioni minori
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Studiata l’applicazione della scala da parte degli infermieri di triage,
dopo idoneo corso di formazione
Discussione
Conclusioni
Brehaut JC, Stiell IG, Graham ID. Will a new clinical decision rule be widely used? The case of the Canadian C-Spine rule.
Acad Emerg Med 2006;13:413-20
Canadian C-spine Rule
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Confronto
NEXUS
vs
Canadian
Facilità di utilizzo
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Rapidità di valutazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Sensibilità
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Specificità
Conclusioni
Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”.
N Engl J Med (2003) 349:2510-2518
Discussione
È abitudine frequente considerare l’esame
radiografico standard della colonna cervicale
come approccio di routine:
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Discussione
In Italia è prassi comune in caso di incidente
stradale richiedere
un risarcimento assicurativo per il trauma
fisico subito
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Numerosi studi dimostrano che, in molti Paesi esteri,
l’abolizione di tali forme di risarcimento economico ha
coinciso con una netta diminuzione degli accessi in Pronto
soccorso e degli esami radiografici eseguiti in seguito a
tamponamenti lievi
Guy Chappuis, Bruno Soltermann Number and cost of claims linked to minor cervical trauma in Europe:
results from the comparative study by CEA, AREDOC and CEREDOC
Eur Spine J. 2008 October; 17(10): 1350–1357. Published online 2008 August 15. doi: 10.1007/s00586-0080732-8
Discussione: dopo il PS?
Se la clinica esclude la necessità dell’RX, il
paziente viene trattato con la triade:
Collare cervicale
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Riposo
Confronto
Discussione
Conclusioni
Terapia farmacologica
…e con l’indicazione di sottoporsi a RX in caso i
sintomi non si risolvano in 10-15
Conclusioni
Standardizzare l’approccio medico:
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
NECESSARIE:
Confronto
Discussione
Conclusioni
1)LINEE GUIDA DELLE SOCIETA’
1)LINEE
SPECIALISTICHE
2) DIRETTIVE DELLE AZIENDE
OSPEDALIERE
Conclusioni
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni