modulo di richiesta iscrizione e rinnovo – anno 2016 n.

FEDERATO ASI
MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE E RINNOVO – ANNO 2016
Coloro che desiderano iscriversi per la prima volta all’Associazione dovranno compilare l’apposito modulo indirizzato al consiglio direttivo
contente le loro generalità e la firma di presentazione di due soci già membri almeno dall’anno precedente e aventi diritto al voto. Da
quel momento verseranno la quota associativa ed assumeranno la qualifica di ASPIRANTE SOCIO. La loro domanda d’iscrizione verrà
esaminata dal Consiglio Direttivo che deciderà insindacabilmente. Qualora il Consiglio Direttivo non accettasse l’iscrizione, la quota
versata verrà restituita. Il presente modulo deve essere consegnato personalmente dall’aspirante socio presso l’Associazione Auto Moto
Storiche Varese ubicata in via Correnti n. 2 - Varese. L’aspirante socio dichiara di aver preso visione dello Statuto del Club.
Cognome _________________________________Nome__________________________________
Nato a___________________________Il______________C.F. _____________________________
Indirizzo ________________________________________________________ Cap_____________
Città _______________________ Prov.______Tel. __________________ Fax _______________
Cell. ______________________ Indirizzo e-mail ______________________________________
Veicoli di interesse storico posseduti
Marca ____________________________modello_____________________________anno_______
Marca ____________________________modello_____________________________anno_______
Marca ____________________________modello_____________________________anno_______
Quota associativa:
L’attività dell’associazione A.M.S.V. si regge sul contributo dei Soci, attraverso le quote annuali.
QUOTE AUTO MOTO STORICHE VARESE
r Moto
€ 35,00 (Euro trentacinque)
r Auto
€ 85,00 (Euro ottantacinque)
QUOTE ASI (comprensiva di quota Auto Moto Storiche Varese)
r Moto
€ 100,00 (Euro cento)
r Auto
€ 130,00 (Euro centotrenta)
r Quote integrativa per Europ Assistance (recupero dei veicoli storici in panne)
(segreteria) per un totale di € 10,00 (euro dieci)
€
08,68 + 01,32
Consento che tutte le notizie e i dati da me forniti siano utilizzati esclusivamente per le attività proprie dell’associazione e per i rapporti
tra i soci ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996 n.675/1996 e successive modifiche e integrazioni.
Data _______________ Firma__________________________________
Dichiaro di aver preso atto delle finalità e degli scopi della Associazione Auto Moto Storiche Varese in cui chiedo liberamente di essere
ammesso a far parte come socio.
Data _______________ Firma__________________________________
q PAGAMENTO EFFETTUATO CON BONIFICO BANCARIO DI CUI ALLEGO RICEVUTA (inviare ricevuta e modulo
iscrizione a mezzo fax o e-mail – nella causale indicare nome del socio)
IBAN
IT23 D054 2810 8010 0000 0059 112 - UBI BANCA POPOLARE DI BERGAMO
N. ……………… SOCIO AMSV
N. ……………… SOCIO ASI
Auto Moto Storiche Varese – Associazione Sportiva Dilettantistica
Via Cesare Correnti, 2 Varese
P.Iva E Cod. Fisc. 01850560127
Tel. e Fax 0332/242524 – e-mail: [email protected]
www.vareseautostoriche.it www.varesecampodeifiori.com