PATHGATE INSTITUTE OF BUDDHIST STUDIES

S CUOLA E STIVA DEL P ATHGATE 2016
M ODULO DI ISCRIZIONE
(Da stampare per favore)
I NF O R M AZ I O NE D E L P A R T E CI P A NT E
Cognome:
Nome:
Secondo Nome:
Nome Dharma:
Data di Nascita:
Indirizzo:
 Sig.
 Sig.ra
Sig.na
Occupazione:
Numero Telefono di Casa:
Città:
C.A.P:
Paese:
Numero Telefono di Lavoro:
Indirizzo Email:
Numero Telefono Cellulare:
I N C AS O D I E M E R G E NZ A
Amico o parente da contattare in caso di emergenza:
Relazione con il partecipante:
Numero Telefono di Casa:
Numero Telefono di Lavoro:
Numero Telefono Cellulare:
P AR T E CI P AZ I O NE R I T I R O
Vorrei partecipare ai seguenti Ritiri con il Ven. Lama Dondrup Dorje:
Titolo Ritiro
28 Giugno – 3 Luglio 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Secondo Livello
5 – 10 Luglio 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Terzo Livello
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Quarto Livello
12 – 17 Luglio 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Quinto Livello
19 – 24 Luglio 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Sesto Livello
26 – 31 Luglio 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Settimo Livello
2–7
Agosto 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Ottavo Livello
9 – 14
Agosto 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Nono Livello
16 – 21
Agosto 2016
Ritiro Studio dei Fondamenti del Dharma Decimo Livello
23 – 28
Agosto 2016
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I NF O R M AZ I O NI P E R S O N A L I
Sei vegetariano?
 Sì
 No
Hai delle restrizioni alimentari?  Sì
 No
 Sì*
Psicologici:
Hai dei problemi di salute cronici? Fisiologici:
 No
Hai bisogno di medicine o altri trattamenti per gestire la tua condizione?
 Sì*
Descrivile: __________________________________
 Sì *  No
 No
*Se ‘Sì’, descrivilo in un foglio separato in modo da aiutare e guidare l’ufficio in caso di un’emergenza e per aiutarci ad intervenire in modo appropriato.
Inoltre, il ritiro non dovrebbe sostituire una terapia regolare, per favore consulta il tuo dottore e informaci su qualsiasi preoccupazione tu possa avere.
RINUNCIA E LIBERATORIA
Con la presente rinuncio a qualunque e a tutte le controversie che possa avere contro l’Istituto Pathgate e i suoi insegnanti, e li scarico da ogni responsabilità e accetto
di non citarli in giudizio per qualunque offesa personale, morte o danno alla persona o proprietà o perdite subite come risultato della mia partecipazione al Ritiro e o
derivanti da o in relazione all’Istituto Pathgate.
Come ogni attività c’è un rischio di danno associato alla partecipazione al ritiro. La decisione di svolgere qualunque attività rimane una responsabilità individuale. I
partecipanti accettano di assumersi la piena responsabilità per le loro azioni all’interno del corso e dovranno operare entro i propri limiti. Se lo studente ha qualunque
malore o preoccupazione per la salute è sua responsabilità avvertire l’istruttore in modo che sia consapevole dei suoi limiti.
DICHIARAZIONE
Certifico che le informazioni fornite in questo modulo sono complete e accurate al meglio della mia conoscenza. Ho letto e accetto la rinuncia e liberatoria di cui
sopra.
Firma:
Data:
Per favore inviare questo modulo di iscrizione a: Pathgate Institute, PO Box 1XE, Newcastle-Upon-Tyne, NE99 1XE, England.