Dichiarazione padre del bambino - genitore o legale rappresentante

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40033 Casalecchio di Reno (BO)
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email: [email protected]
Dichiarazione padre del bambino / genitore o legale rappresentante della madre del bambino
Io sottoscritta/o ____________________________________________________________________________
nata/o a _______________________________________________________________ il _________________
residente a ______________________________________ via e n° ___________________________________
cittadinanza ___________________ tel. _______________ fax _____________ email ____________________
Cod. Fisc.
In riferimento alla domanda di assegno di maternità presentata da ____________________________________
DICHIARO
- di essere: (barrare la casella interessata)
il padre del bambino;
il genitore della madre del bambino;
il legale rappresentante della madre del bambino.
data ______________
firma ___________________________
Firma apposta in mia presenza da _______________________________________________________________
identificata con ______________________ rilasciato il ____________ da _______________________________
Casalecchio di Reno, ___________
timbro
firma del pubblico ufficiale __________________________
Note:
Nel caso di invio tramite posta / fax o di presentazione della presente dichiarazione da parte di persona diversa da quella che ha
firmato, allegare una fotocopia del documento di identità / di riconoscimento in corso di validità della persona che ha firmato.
In caso la madre del bambino sia minorenne, diventa beneficiario e può riscuotere l’assegno il padre che ha riconosciuto la paternità
del bambino se è maggiorenne. In caso anche il padre del bambino sia minorenne, la domanda di assegno può essere presentata in
nome e per conto della madre da chi esercita la potestà genitoriale sulla stessa o, in mancanza, da altro legale rappresentante.
L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che:
• il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
• il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
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• il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati;
• titolare della banca dati è il Comune di Casalecchio di Reno; responsabile del trattamento dei dati è il Direttore ASC InSieme Azienda Consortile Interventi Sociali
Valli del Reno, Lavino e Samoggia