Vitamina D: come e quando prescriverla

VitaminaD:
comeequando
prescriverla
Dott.MarioVerri
ServiziodiEndocrinologia
P.O.PenneAUSLPescara
Laquantita’di25(OH)vitaminaD(idrossilatain
sedeepaticada25-idrossilasi)e’strettamente
dipendentedalladisponibilita’deiprecursori.
Lasuaemivita’e’dicirca15-18giorni.Lesuddette
caratteristichelarendono
Indicatoredell0statusvitaminicoD
Laconcentrazioneplasmaticadellaforma1,25(OH)2D3
definizione
nmol/L
ng/ml(fattoredi
conversione2.3)
(calcitriolo)e’indipendentedalladisponibilita’dei
precursori,e’moltovariabileepuo’essereaddirittura
carenza
<50
<20
aumentataincondizionidicarenzadiVit.D.
insufficienza
50-75
20-30
inidoneoallavalutazionedellostatus
vitaminico(patologiegranulomatosequalisarcoidosi,
eccesso
>250
>100
tubercolosi,oemoproliferativecomealcunilinfomi)disordinicongeniti
tossicita’
>375
>150
oacquisitidelmetabolismodella25(OH)vitaminaDodelfosfato)
VitaminDDeficiency
MichaelF.Holick,M.D.,Ph.D.
NEnglJMed2007;
Robert P Heaney Am J Clin Nutr 2004
incompleta
mineralizzazione
dell’osso
RACHITISMO
GlieffettiextrascheletricidellavitaminaD
Sistema
immunitario
Colon,
prostata,
seno…/
Tumori
Reni/sistema
cardiocircolatorio
Pancres/
Diabete
VitaminDandmultiplehealthoutcomes:umbrellareviewof
systematicreviewsandmeta-analysesofobservationalstudiesand
randomisedtrials
EvropiTheodoratouetal,BMJ.2014;348:g2035.
Objectivevalutarel'ampiezza,lavalidità,elapresenzadibiasesnelle
associazionidivitaminaDcondifferetntioutcomes
Conclusioni:nonostantealcunecentinaiadi
revisionisistematicheemeta-analisi,nonesistono
Almomento,pertanto,lasupplementazione
almomentoprovealtamenteconvincentidiun
convit.Dvausatasoloperisuoieffetti
ruolochiarodellavitaminaDsuglioutcome
sulmetabolismominerale
extrascheletriciindividuati,tuttaviae’probabileuna
associazioneconunaselezionediessi
Mapof137vitaminDrelatedoutcomes:percentageofoutcomesperoutcome
categoryforallstudydesigns
StudiesonvitaminDstatusinindependentelderlypopulationsfromseveralEuropeancountriesarranged
accordingtolatitude(northtosouth)LarsOvesenetalSøborg,Denmark2003
Age (years) Country Iceland Sweden Study Sigurdsson et al.
(2000) Melin et al. (1999) Mean SD 70 F >80 M Gender n Serum 25(OH)D
Lower
Vitamin D
(nmol/l) reference so deficiency
Mean SD limit (nmol/l) (%) 53 20 30 13 Season 23 70 23 25 4 Winter 308 Winter Brot et al. (2001) 45–58* F 2016 63 25 7 All the
LacarenzadivitaminaDèmoltofrequenteinItalia,in
seasons Republic of McKenna et al.
69 5 M, F 30 21 25 21 Winter cuiinteressail50%deigiovanielaquasitotalità
Ireland (1985) The
Lips et al. (1987) 76 4 M, F 74 33 14 20 16 All the
deglianzianiduranteilperiodoinvernale(86%
Netherlands seasons delledonnedietà>70anni).Laprevalenzaè
PrevalenzadeldeficitdiVitD
Belgium Boonen et al. (1 997) 72 5 M 40 47 18 30 18 All the
seasons maggioreinEuroparispettoadAsiaedAustralia
UK Bates et al. (1999) >65 M, F approx 56 27 12·5 2 All the
Denmark M 800 40 57 31 25 25 8 26 Germany Kudlacek et al.
>60 (2003) Scharla et al. (1996) 50–80* seasons Winter F M, F 65 415 43 43 27 23 25 24 Winter France Italy Chapuy et al. (1996) 80 Bettica et al. (1 999) 59 3 8 F F 440 570 43 45 25 20 30 30 39 28 Winter All the
seasons Austria Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminD
.Pazienticondiagnosiaccertatadirachitismooosteomalacia
·Pazienticondiagnosiaccertatadiosteoporosi
(necessarioavereseguitola
Deficiency:anEndocrineSocietyClinicalPractice
densitometriaosseacomputerizzata)
Guideline
·Insufficienzarenalecronica
MichaelF.Holick,NeilC.Binkley,HeikeA.Bischoff-Ferrari,
·Insufficienzaepatica
CatherineM.Gordon,DavidA.Hanley,RobertP.Heaney,
·Sindromiclinichedamalassorbimentointestinale
:
M.HassanMurad,andConnieM.WeaverJune2006
malattiecronicheintestinali
celiachia
chirurgiabariatrica
enteritedaradiazioni
•Bambiniedadultidirazzaafro-americanaedispanica
•Donneingravidanzaelattanti
WerecommendscreeningforvitaminDdeficiency
·Iperparatiroidismoprimitivo
inindividualsatriskfordeficiency.Wedonot
·Bambiniedadultiobesi(BMI>30)
·Iperparatiroidismosecondario(diagnosticadifferenzialeperle
recommendpopulationscreeningforvitaminD
formedacarenzadivitaminaD)
deficiencyinindividualswhoarenotatrisk.
·Cadutefrequentinell’anziano(miopatiedastaticarenziali)
·AssunzionecronicadifarmacicheinduconoipovitaminosiD:
Inqualisoggettiricercareun
deficitdivitaminaD?
-antiepilettici(fenobarbital),
-glucocorticoidi
-antifungini
-antiviraliperHIV
-colestiramina
.Malattieinfiammatoriegranulomatose
.Malattielinfoproliferative.
.
Insoggettidietàinferiorea60anniconunostiledivita
caratterizzatodanormaleesposizionesolare(unavacanzamarinaall’anno,e
piùdi20minuti/diedivitaall’apertonelperiodoestivo),nonrisulta
Lineeguidasuprevenzioneetrattamento
indicatoeseguirecontrolliperverificareuneventualestatodi
dell’ipovitaminosiDconcolecalciferolo.
Guidelineson
insufficienzaequindineppuredisupplementi.
preventionandtreatmentofvitaminDdeficiency.
S.Adami,etal.Reumatismo,2011;63(3):129-147
Insoggetticonunaetàtra60e70annirilevante
possibilita’dicarenzadivitaminaD.
Stratificazionedellapopolazioneadultain
Accettabileappareancheunapprocciopragmaticoche
assenzadipatologiespecificheofattoridi
prevedalasupplementazione“incieco”con600-1000UI/
rischiodicarenzavitaminicanella
Inpersonedietàsuperiorea70anni(edinmaniera
die,
unavoltaescluselecondizioniincuilavitaminaDpuòesserecontroindicata
crescenteconl’avanzaredell’età)chenonassumano
prevenzionedellaipovitaminosiD
(rischiodisovradosaggio).
Uncontrollodeilivellidi25(OH)Dapparegiustificato.
supplementidivitaminaDlacarenzavitaminicahauna
prevalenzavicinaal100%.Inquesticasi,laddovenonsia
indispensabileilcontrollodella25(OH)Dperconcomitanti
condizionipatologiche,sipuòintraprenderetrattamento
empiricoreintegrativosenzaeffettuarneundosaggio
preliminare
Committeerecommendationsfor
patientsatriskforvitaminD
deficiency
IOMrecommendations
Lifestagegroup
IlfabbisognodivitaminaDvariada1.500
UI/die(adultisani)a2.300UI/die
VitaminDintakes
(anziani).
recommendedbytheIOMand
Essopuoaumentareconl’eta,la
theEndocrinePractice
massacorporea,lamassagrassael’apporto
GuidelinesCommittee
dicalcio.
L’alimentazioneinItaliafornisceinmedia
circa300UI/die,percuiquandol’esposizione
solareèvirtualmenteassentedebbonoessere
garantitisupplementiper1.200-2.000UI/die.
Adamietal.2011,
Adequate
intake
Children
1–3yr
4–8yr
Males
9–13yr
14–18yr
19–30yr
31–50yr
51–70yr
>70yr
Females
9–13yr
14–18yr
19–30yr
31–50yr
51–70yr
>70yr
estimatedaverage
requirement
RDA.
ecommended
dietaryallowances
tolerableupper
intakelevel
Daily
requirement
tolerableupper
intakelevel
400IU(10μg)
600IU(15μg)
2,500IU(63μg)
600–1,000IU
4,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
3,000IU(75μg)
600–1,000IU
4,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
600–1,000IU
4,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
600–1,000IU
4,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100
μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
400IU(10μg)
800IU(20μg)
4,000IU(100
μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
600–1,000IU
4,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
600–1,000IU
4,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
400IU(10μg)
600IU(15μg)
4,000IU(100
μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
400IU(10μg)
800IU(20μg)
4,000IU(100
μg)
1,500–2,000IU
10,000IU
MichaelF.Holick,NeilC.Binkley,
HeikeA.Bischoff-Ferrari,CatherineMJClinEndocrinolMetab96:1911–
LavitaminaDvanormalmentesomministrataper
viaoraleincorrispondenzadelpasto,limitando
l’utilizzodellaviaintramuscolareaipazienticon
severesindromidamalassorbimento.
LadosedivitaminaDconsigliatavieneespressa
comeposologiagiornaliera.Tuttavia,aparita’di
CarenzaedinsufficienzadivitD:
dosecumulativa,lavitaminaDpuo’anche
cometrattare?
esseresomministrataattraversoboli
settimanali
Permigliorarel’aderenzaaltrattamentoepossibile
ricorrereancheabolimensiliotrimestrali
Inalcunicasisie‘ricorsoperragionipratiche
ancheadunboloannuale
GuidelinesonpreventionandtreatmentofvitaminDdeficiency2013
S.Adamietal
From: Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women: A Randomized Controlled
Trial .SandersKMetal.
JAMA. 2010;303(18):1815-1822. doi:10.1001/jama.2010.594
double-blind,placebo-controlledtrialof2256community-dwellingwomen,aged70yearsorolder,considered
tobeathighriskoffracturewererandomlyassignedtoreceivecholecalciferolorplaceboeachautumnto
winterfor3to5years.Thestudyconcludedin2008.Intervention500000IUofcholecalciferolor
placebo
Irisultatidiquestostudiosuggerisconoun
approcciopreventivodicomunita’conboli
piucontenuti(almassimodi300.000UI).
Biases:-noneranostaticontrollatiifattoridirischiodicaduteedi
frattura
-lapopolazionestudiatapresentavalivelliinizialidi25(OH)D
This analysisdoppirispettoallapopolazioneanzianaitaliana,
censors data after first fall or fracture. Time to first fracture and fall was analyzed using Cox proportional hazards
models. CI indicates confidence intervals; HR, hazard ratio.
ProdottiabasedivitDincommercioinItalia
Principioattivo Nome
commerciale
Tempodi Rischio
Ipercalcemia
emivita
Colecalciferolo
(vit.D3)
Annister,Dibase,
Tredimin,Xarenel
2-3mesi
+
Ergocalciferolo
(vitD2)
Ostelin
2-3mesi
+
Calcifediolo
(25OH-D)
Didrogyl
15giorni
++
giornaliera
settimanale
Calcitriolo(1,25(OH)2-D]
Calcitriolo,Difix,
Rocaltrol,Silkis
2-4h
+++
giornaliera
Alfa-calcidolo
(1alfa-OH-D)
Dediol,Deril,
24h
Diseon,Diserinal,
Geniad,Ostidil,Sefal
DiidroAtiten
tachisterolo(DHT)
12-24h
Modalita’ di
sommnistrazione
giornaliera
settimanale
mensile
trimestrale o piu’
bisettimanale
settimanale
+++
giornaliera
+++
giornaliera
ShortandLong-TermVariationsinSerumCalciotropicHormonesafteraSingle
VeryLargeDoseofErgocalciferol(VitaminD2)orCholecalciferol(VitaminD3)in
theElderly-January14,2009
ElisabettaRomagnoli,etal-UniversityofRome“Sapienza,”
totalof32elderlyfemalepatients(agerange66–97yr),withvitaminDdeficiencywasincludedinthestudy.-
Participantswererandomizedintofourgroupsofeighttoreceiveasingledoseof300,000IUergocalciferol
orcholecalciferolbyoral(os)orimroute.-
Oralsupplementationwith25(OH)D3versusvitaminD3:
Effectson25(OH)Dlevels,lowerextremityfunction,blood
pressure,andmarkersofinnateimmunity
Authors:HeikeAnnetteBischoff-Ferrarietal.22December2011
Forthestudy,werecruited20whitepostmenopausalwomen50to70yearsof
age,ingeneralgoodhealth.Otherinclusioncriteriawereserum25(OH)Dlevel
between8to24 ng/mL,bodymassindexbetween18and29 kg/m2,
Totesttheeffectof25(OH)D3(HyD)(20microg/die)comparedto(20m
icrog–800UI)vitaminD3onserum25-hydroxyvitaminDlevels
(25(OH)D),lowerextremityfunction,bloodpressure,andmarkersofinnate
immunity
CalcifediolversusvitaminD3effectsongaitspeedand
trunkswayinyoungpostmenopausalwomen:adoubleblindrandomizedcontrolledtrial.
O.Meyeretal.January2015,Volume2
Twentyhealthypostmenopausalwomenwithanaverage25(OH)D
levelof13.2ng/ml(SD = ±3.9)andameanageof61.5years(SD = ±7.2)
wererandomizedtoeither20μgofcalcifediolor20μg(800IU)of
vitaminD3perdayinadouble-blindmanner.
Ledonnechericevonocalcifediolov/svitaminaD3
presentanounmaggioremiglioramentonella
velocitàdiandaturaa4mesidifollow-updel18%
(p=0,046),aggiustatopervelocitàdellalineadibase
delpasso,l'etàeindicedimassacorporea.
GuidelinesonpreventionandtreatmentofvitaminD
deficiency2013S.Adamietal
Nellamassimapartedeicasi(legatia
ridottasintesiendogena)viene
Laposologiavaadattataallivellodi
consigliatol’usodelcolecalciferolo
ipovitaminosi(carenza/insufficienza)edalla
Dipendedallacondizioneresponsabile
causeefattoridirischiocoesistenti,orientandoci
larispostaindividualea
versol’eventualeusodialtrimetaboliti.
Qualemetabolita’usare?
dellaipovitaminosiD
trattamentopuo’essere
Inquesticasi,inoltrevaprimaeffettuata:
differentedaunindividuo
all’altronellemedesime
condizionicarenzialiedi
Unadosecumulativadamassacorporea.
somministrarenelgirodialcune
settimane,puo’variareinfunzionedella
gravita‘dellacarenzaedellamassacorporea.
Unadosedimantenimento,per
(ilvaloredi25(OH)Drappresentaun
evitarediritornarenellecondizionidi
ottimoindicatoredelfabbisogno
insufficienzaocarenzapreesistenti
vitaminico)
Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminDDeficiency:an
EndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineMichaelF.Holick,etal
Condizionedirischio
Correzionedeldeficit
Mantenimento
Correzionedigravecarenza
sintomatica(miopatiaofratture)
- 25OH-D<10ng/mL:50.000IU/
settimanax5settimane
Colecalciferolo1500-2000IU/dieo
50.000IU/mese
- 25OH-D10-19ng/mL:50.000IU/
settimanax3settimane
Stimadelladoseterapeuticaediquelladi
Colecalciferolo1000IU/dieo25.000
IU/mese
mantenimentoinfunzionedeilivellidi25(OH)Din
soggettichenonhannoricevutosupplementi
nell’ultimoanno.(1μg=40IU)
Anziani(>65anni)
Esposizionescarsaoincostantealla
lucesolare
Carnagionescura
Usocostantedicremesolari
protettive
Obesità(BMI>30kg/m2)
Dietevegetariane/macrobiotiche
Farmacianti-comiziali
Concomitanzadi3opiùfattorifra
quellisovra-elencati
Malassorbimento
Cirrosibiliare
Farmacianti-retroviraliperHIV
Insufficienzarenalecronica(IV-V
stadio)
Ipoparatiroidismoprimario
Patients who do not show an increase in
6000/10000UI/dieper(8sett)
(Holicketal)
Colecalciferolo1500-2000IU/dieo
50.000IU/mese
(3000-6000UI/die)/Holicketal
Calcifediolo25-50μg/die
Calcitriolo0.25-0.5μg/die
Alfa-calcidolo1μg/die
ModificatadaFilipponiP.etal.AME2015mod.
Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminD
Deficiency:anEndocrineSocietyClinicalPractice
GuidelineMichaelF.Holick,etal2006
Committee
recommendationsfor
patientsatriskfor
vitaminDdeficiency
IOMrecommendations
Lifestage
group
Adequate
intake
estimated
average
RDA.
requirement
tolerable
tolerable
Daily
upper
upper
requirement
intakelevel
intakelevel
Supplementazionevitaminicain
eta’pediatrica
Infants
0to 400IU(10
6months
μg)
1,000IU(25 400–1,000
μg)
IU
2,000IU
400–1,000
IU
2,000IU
600–1,000
IU
4,000IU
600–1,000
IU
4,000IU
Incasodicarenza
6to 400IU(10
1,500IU(38
12months
μg)
μg)
Dagli0-18annodieta’:
Children
2000UI/dieo50.000UID2 1–3
400IU(10
600IU(15
2,500IU
yr
μg)
μg)
(63μg)
D3/settper4-6settimane
4–8
yr
400IU(10
μg)
600IU(15
μg)
3,000IU
(75μg)
VitDegravidanza
Neglianni’60,inGranBretagnafuronosegnalatialcuni
AltorischiodiinsufficienzavitaminicaD(incremento
Tuttavia:
Nonèmaistatadocumentatal’insorgenzadi
casidiStenosiSopravalvolareAortica(SAS)associatiad
delrischiodipreeclampsiaepartocesareo).
ipercalcemia,attribuitaadunapportoeccessivodi
- sindromianchevagamentesimiliallaSASnei
drasticariduzionedell’usodisupplementi
vitaminaD.
neonati
ingravidanza
- Laprevenzionedellacarenza
schedetecnichedifarmacicon
SAScorrispondeinverita’allaSindromediWilliams(1su
divitaminaDdeveesserefattacomenelledonne
20.000nativivi)condizionelegataadunaalterazionedel
controindicazioneingravidanzaall’usodella
nongravide,evitandol’usodiboli(dosi>25.000UI).
genechecontrollalasintesidell’elastina,incuiepresente
vitaminaD.
unaaumentataconversionedellavitaminaDin25(OH)D.
E’consigliabileeffettuareunamisurazionedel
calciosericoedurinarioprimadiintraprendereil
Incasodiutilizzodimetabolitinonattivie’
trattamentoedadistanzadi6mesiounanno
raccomandatoeffettuareuncontrollodeilivellidi25(OH)D
dall’iniziodellasupplementazione.
DosaggiodellavitDsiericain
corsoditerapia
incorsoditrattamentocondosiquotidianesuperiori
Ilmonitoraggioperiodicodeilivellidi25(OH)Dedi
a2.000UIdopounannoditerapia,eventualmente
calciosericoedurinariovaeffettuatofrequentemente
ripetutoadistanza.Controlloinveceadueanniin
Incasodiutilizzodimetabolitiattivi(calcitriolo
neipazienticonmalattiegranulomatose(qualiad
casoditrattamento>a1000Ui/die<2000.
,1-alfacalcidiolo)ilrischiodideterminarecondizionedi
esempiolasarcoidosi),linfomi,nefropatia
ipercalcemiae’fondato.
litiasicacalcicaricorrente,iperparatiroidismo
E’pertantonecessariomisurareilCasiericoeurinario
primitivo.(possibilianomaliemetabolichedella
all’iniziodellaterapia,dopo7e30giornidal
vitD)
trattamentoe,successivamente,ogni3-6mesi.
Nonhaalcunsenso,invece,misurarela25(OH)Dpoichéi
metabolitiimpiegatinonesercitanoalcuneffettosuisuoi
livelli.
Vaeffettuata?Equando?
Carenza[25(OH)D<20ng/ml]edinsufficienza[25(OH)Dtra20e30ng/ml]sono
condizionimoltocomuninellapopolazioneitalianaelaloroprevalenza
aumentaconl’avanzaredell’età.
Ildosaggiodella25(OH)Dsiericarappresentailmetodopiùappropriatoper
stimarelostatodireplezionevitaminicaD.
NONrisultaindicatacomeesamediroutineoperscreeninginindividuiche
nonappartenganoacategoriearischio.
Incasodicarenza-insufficienzavannosomministratein5-8settimanedosi
cumulativedivitaminaDvariabilitra300.000e1.000.000UI.
Ilmetabolitadautilizzaree’rappresentatonellamassimapartedeicasida
colecalciferolo(incasiparticolariutilizzodicalcifedioloometabolitiattivi)
Ladosegiornaliera(oequivalentisettimanali,mensiliotrimestrali)di
mantenimento,dopoaverraggiuntolivellinormalidi25(OH)D,variain
funzionedell’etàedell’esposizionesolare,conunrangetra800e2.000UI
Uncontrolloannualedeilivellidi25(OH)Dèraccomandatodopotrattamenti
condosiquotidianesuperioria2.000UI/die,perpiùanni.
IsupplementidivitaminaDdevonoessereusaticoncautelaemonitorando
periodicamenteilivellidi25(OH)D,metabolismofosfo-calciconeipazienticon
malattiegranulomatoseediperparatiroidismoprimitivo.
IngravidanzaisupplementiconvitaminaDpossonoessere
utilizzaticomenelledonnenongravide,evitandocomunquel’usodeiboli
Takehomemessages
Grazie