Richiesta di riduzione slot machine

MOD-CCS-617-02 22 marzo 2016
Dolomiti Energia S.p.A. via Fersina 23 – 38123 TRENTO
Tel. 0461/362330 – Fax. 0461/362332
Numero Verde 800/847028
Richiesta di riduzione della tariffa sui rifiuti
slot machine (Comune di Rovereto)
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________
nato/a a ______________________________ il _____________________
residente a ______________________ in Via _______________________________________ N. ______
C.F. _______________________________ Tel. ___________________
in qualità di:
titolare della ditta individuale ________________________________________
legale rappresentante di _____________________________________
con sede a ________________________ in Via _______________________________________ N. ______
Partita IVA/C.F. _____________________________________ Tel. ______________________
Indirizzo PEC _____________________________________
CHIEDE
la riduzione tariffaria, ai sensi dell’art. 57, comma 2, lett. d) del Regolamento per la disciplina dell'imposta unica
comunale (IUC), per il seguente pubblico esercizio (insegna) _________________________________________
con sede a ______________________ in Via __________________________________________ N. ______
utenza dei rifiuti intestata a ____________________________________
Allo scopo:
allega la documentazione comprovante la presenza delle slot machine nei locali e la dismissione delle stesse
nel corso dell'anno 2015.
dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito
dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e s.m. che, alla data del 31/12/2014 erano presenti nei locali
n. ______ slot machine e che le stesse verranno dismesse in data __________
(la presente deve pervenire almeno 5 giorni prima della dismissione per consentire le opportune verifiche ed
accertamenti prima e dopo la dismissione stessa).
_________________, ____________
(luogo)
(data)
_____________________________________________
(firma)
Informativa ex art.13 Decreto
Legislativo n. 196 del 30/06/2003
“Codice in materia di protezione dei
dati personali”
I dati personali raccolti sono trattati dai Responsabili sotto indicati e dal personale dipendente o incaricato
dalla scrivente società che abbia necessità di averne conoscenza nell’espletamento delle proprie attività.
I Suoi dati personali potranno essere comunicati alle varie società di distribuzione operanti sul territorio
ove sono ubicate le forniture, per lo svolgimento delle attività di propria competenza (es.: attivazione
forniture, lettura e verifica degli strumenti di misura), agli istituti bancari (nei casi previsti) per la gestione
degli incassi e dei pagamenti, a soggetti terzi incaricati dell’ esecuzione di attività connesse e strumentali
al presente trattamento, ad autorità ed amministrazioni pubbliche in assolvimento di obblighi di legge.
Titolare del trattamento dei dati personali è la società di Vendita.
Responsabile del trattamento dei dati personali, relativamente alle operazioni ad essa affidate, è il Dirigente
Operativo della società di Vendita con sede in Via Fersina, 23 38123 Trento, a cui sarà possibile rivolgersi per
esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/03 (diritto a richiedere la conferma dell’esistenza o meno di
propri dati personali, l’aggiornamento, la rettificazione ovvero l’integrazione degli stessi).