Nuova Linea Guida Nazionale - Società Italiana di Medicina Tropicale

Firenze, 19 dicembre 2012
Una nuova linea guida nazionale
per la profilassi antimalarica
nei viaggiatori
Guido Calleri
Servizio di Medicina dei Viaggi
Osp. Amedeo di Savoia Torino
Società Italiana di Medicina Tropicale
Response to scenarios
(prophylaxis YES, NO, UNCERTAIN)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
yes
no
uncertain
2006:
A 3 speed
Europe?
Mean of “Yes”
6-8
8-10
10-12
The ABCD of malaria
protection
• A. Be Aware of the risk, the incubation period and the main
symptoms
• B. Avoid being Bitten by mosquitoes, especially between dusk
and dawn
• C. Take antimalarial drugs (Chemoprophylaxis) to suppress
infection where appropriate
• D. Immediately seek Diagnosis and treatment if a fever
develops one week or more after entering an area where
there is a malaria risk, and up to 3 months after departure.
WHO/USA (CDC)/France (InVS)
Germany DTG/Switzerland BfG
India
Bite prevention
/sbt
C+P
AP/M/D
WHO 2011
Extreme north
USA CDC 2011
Extreme north
France HCSP 2011
Extreme north
North + south
Central
UK HPA 2007
North + south
Central
Assam
DK/Sweden
North+south+west
Italy SiMeT 2003
Germany DTG 2011
CH BfG 2011
North + south
All
East
All
All
Central
Prevalente P.vivax
Bite prevention/sbt chloroquine
WHO 2011
USA CDC 2011
France HCSP 2011
UK HPA 2007
Italy SiMeT 2003
Germany DTG 2011
CH BfG 2011
AP/M/D
Confronto tra linee guida
India
WHO/CDC 2011
France HCSP 2011
UK HPA 2007
Sweden/DK 2011
Italy SiMeT 2003
Germany DTGSwitzerland BfG Austria
2011
SE Asia
Vivax
Africa
Amazon
General trend
to reducing the indication of chemoprophylaxis
Response to scenarios in 2006 and in 2011
(“yes” to prophylaxis)
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
YES 2006-1
YES 2011
Confronto tra linee guida
Delphi scenarios
India
SE Asia Vivax Africa
Amazon
Guideline
Experts
14
8
UK HPA 2007
13
8
Sweden/DK 2011
11
8
Italy SiMeT 2003
13,5
7
Germany DTGSwitzerland BfG
Austria 2011
6,5
6
WHO/CDC 2011
France HCSP 2011
Perché?
1. Gli esperti hanno difficoltà ad aderire a
linee guida più restrittive?
2. Le linee guida non sono adeguate alla
realtà?
Linee guida italiane
Le Società Scientifiche
So.I.Pa..
So.I.Pa
Il gruppo
Risk / Benefit Assessment for Malaria
prophylaxis
Severity
Toxicity
Efficacy
Prophylaxis
Attack rate
Malaria
courtesy Ron Behrens
Le basi dell’evidenza
E.I.R. / A.P.I. /PfP.R.
Gething, Malar J 2011
Behrens 2008
All malaria
P.falciparum
Incidenza
della malaria
tra i
viaggiatori
Africa
Central Africa
West Africa
East Africa
Madagascar
Mozambique
Tanzania
Zanzibar
Kenya
Southern
Africa
Asia
Myanmar
India
Pakistan
Indonesia
Middle East
Cambodia
Thailand
Laos
Korea
Philippines
Malaysia
China
Vietnam
America
C. America
Honduras
Guatemala
S.America
Brazil
169.00
7.34
169.00
Askling 2005
357
302
240
6.11
46
15.11
5.53
15.11
1.41
2.43
1.15
0.74
0.68
0.53
0.21
0.11
0.09
0.08
0.00
0.19
0.08
0.00
62 (indian sc)
5.4 (E-Asia)
1.3
Romi 2010
All malaria
P.falciparum
140
130
160
140
50
20
40
60 (S+E)
50
8
2
8
10
8
0.7
7
3
1.3
70
10
7.2
0.46
0.46
1
0.3
South-East Asia
Behrens, Mal arJ 2010
Graduazione del rischio
Popolazione residente
API /1.000
Viaggiatori
Incidenza/100.000
Alto
>10
>10
Medio
1-10
1-10
Basso
<1
>1
Rischio
Threshold between low risk (no chemoprophylaxis,)
and high risk (prophylaxis recommended)
(cases of malaria /100.000 travellers)
1
3
14
6
3
All malaria
P.falciparum
West Africa
169.00
169.00
Burma (Myanmar)
15.11
15.11
Kenya
7.34
6.11
India
5.53
1.41
Indonesia
2.43
1.15
Cambodia
0.74
0.19
Thailand
0.68
0.08
Laos
0.53
0.00
Brazil
0.46
0.46
Korea
0.21
Philippines
0.11
Malaysia
0.09
China
0.08
Vietnam
0.00
(cases of malaria
/100.000 travellers)
Delphi Study, 2011
Il percorso
Identificazione
“zone grigie”
2 rounds di
risposte on line
Riunione/discussione
Suddivisione
stesura capitoli
Riunione/discussione
Stesura pre-finale
Discussione on line
Stesura finale e
presentazione
Prima + seconda scelta
Area geografica
Note
AFRICA SUB-SAHARIANA
-Eritrea (rischio nelle aree < 2200 m, ad Asmara non vi è
malaria)
-Etiopia (rischio nelle aree < , ad Addis Abeba non vi è
malaria)
-Mauritania (rischio soltanto nella parte meridionale del Paese)
-Kenya (a Nairobi il rischio è minimo, la malaria non è
presente nelle aree > intorno al monte Kenya)
-Senegal (rischio più basso durante la stagione secca, gennaiomaggio)
-Zimbabwe (malaria presente nelle aree < , soprattutto da
novembre a giugno, rischio minimo a Harare e Bulawayo)
Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Camerun,
Ciad, Comore, Congo, Costa d’Avorio, Eritrea,
Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea
Bissau, Guinea Equatoriale, Kenya, Liberia,
Madagascar, Malawi, Mali, Mozambico,
Mauritania, Niger, Nigeria, Rep. Centroafricana,
Rep. Dem. Congo, Rwanda, Sao Tomé e Principe,
Senegal, Sierra Leone, Somalia, Sudan, Sud
Sudan, Tanzania (eccetto Zanzibar) , Togo,
Uganda, Zambia, Zimbabwe
AFRICA SUB-SAHARIANA
Zanzibar, Mafia, Pemba, Gibuti
SUD AMERICA
-no rischio in capitale a Gibuti
-rischio più elevato da ottobre a maggio nel resto di Gibuti
1^
2^
scelta scelta
C
E-D
C
-rischio nullo lungo la fascia costiera
C
E-D
-Argentina (rari casi di malaria nel nord-ovest del Paese)
-Paraguay (rari casi nella zona orientale del Paese ottobremaggio)
D
Guyana, Guyana francese, Suriname
SUD AMERICA
Argentina, Brasile (fascia costiera a sud di
Fortaleza), Ecuador, Paraguay, Perù (eccetto
regione amazzonica), Venezuela (parte
occidentale)
Prima + seconda scelta
Destinazione
Durata del soggiorno
Stagione
Itinerario
Sistemazione
Fattori individuali
Fisiologici, patologici, tollerabilità
Aderenza
Disponibilità
Ecc.
Farmaci non disponibili in Italia
Per il futuro …
• Condivisione delle linee-guida
www.simetweb.org
• Graduazione delle raccomandazioni
• Aggiornamento ogni 2 anni