La radioterapia nel tumore del polmone - M. Bertodatto

La Radioterapia nel
tumore del polmone
Maurizio Bertodatto
Ospedale Civile di Ivrea S.C. di Radioterapia
12 ottobre 2016
Cosa è la Radioterapia?
La Radioterapia è una terapia che prevede l’uso di radiazioni ionizzanti a alta
energia.
Radiazioni Ionizzanti: hanno una energia maggiore a 12 eV e interagendo
con un atomo riescono a spezzare il legame tra un elettrone orbitale ed il
nucleo creando una coppia di ioni.
Cosa è la Radioterapia?
Le Radiazioni Ionizzanti possono essere:
• Radiazioni elettromagnetiche: Raggi X (di produzione artificiale) e Raggi
Gamma (di produzione naturale): non hanno massa, non hanno carica
vengono rallentati interagendo con gli elettroni della materia
• Radiazioni corpuscolari: Alfa, Beta (elettroni e positroni), protoni, neutroni
e ioni. Hanno massa, possono avere carica vengono rallentate interagendo
con i nuclei della materia
Cosa è la Radioterapia?
Effetti biologici delle Radiazioni Ionizzanti:
• Danno Fisico: l’energia depositata causa la rottura delle eliche del DNA.
La cellula non si riproduce più correttamente e va in contro a morte
• Danno Chimico: i fenomeni di ionizzazione ed eccitazione portano a
modificazioni strutturali delle molecole
Cosa è la Radioterapia?
Dose Assorbita: è l’energia media ceduta dalle radiazioni ionizzanti in una
data massa di tessuto.
E’ espressa in Gray (Gy): 1 Gy = 1J / 1 Kg
Essa dipende da:
• Tipo di radiazione
• Sua energia
• Densità del mezzo attraversato
Cosa è la Radioterapia?
Perché la Radioterapia è impiegata nel
trattamento delle malattie tumorali?
Le radiazioni ionizzanti danneggiano le cellule alterandone il DNA.
Tutte le cellule (malate e non) sono danneggiate se irradiate, ma, mentre le cellule sane
recuperano rapidamente la loro funzionalità, quelle malate vengono meno a questa capacità e
smettono di riprodursi.
Il tipo di radiazione e la sua energia sono scelte in base alla profondità della lesione da
trattare.
Perché si abbia efficacia le radiazioni devono essere somministrate con una certa “dose” al
“volume bersaglio” (il tumore) limitando quella erogata ai tessuti sani circostanti (organi a
rischio) evitando complicazioni e/o danni gravi.
Cosa è la Radioterapia?
La Radioterapia
A fasci esterni: le radiazioni vengono originate da una sorgente esterna al
paziente (acceleratore lineare o LINAC). Attraversano la cute e convergono in un
unico punto (volume bersaglio). Il paziente non è radioattivo.
Cosa è la Radioterapia?
La Radioterapia
Radioterapia intra-operatoria: le radiazioni vengono originate da una
sorgente (portatile) esterna al paziente. Dal campo operatorio vengono
spostati gli organi a rischio e in una unica seduta si irradia selettivamente la
massa tumorale. Il paziente non è radioattivo. Solitamente non viene
impiegata nel trattamento dei tumori polmonari.
Cosa è la Radioterapia?
La Radioterapia
Brachiterapia: le radiazioni vengono originate da una sorgente posta all’interno del
paziente (generalmente nel tumore).
Nei casi di tumore polmonare è attualmente sostituita dalla Laser Disostruttiva
bronchiale.
Con la Brachiterapia il paziente è radioattivo.
Cosa è la Radioterapia?
La Radioterapia
Radioterapia Metabolica: consiste nella somministrazione in vena di
farmaci radioattivi ed è eseguita presso i Servizi di Medicina Nucleare
soprattutto per patologie tiroidee o localizzazioni ossee multiple non
responsive alla Radioterapia con fasci esterni. Il paziente è radioattivo.
Cosa è la Radioterapia?
Danni da Radiazioni
Danni somatici deterministici:
• la frequenza e la gravità variano con la dose
• è individuabile una dose di soglia
• il periodo di latenza è solitamente breve
Cosa è la Radioterapia?
Danni somatici stocastici:
• non richiedono il superamento di una dose-soglia per la loro comparsa
• sono di tipo probabilistico
• la frequenza della loro comparsa aumenta con la dose
• hanno lunghi periodi di latenza
• la loro gravità non dipende dalla dose ricevuta
Danni genetici stocastici:
• si manifestano nella progenie degli individui irradiati
Cosa è la Radioterapia?
…… per quanto riguarda la Radioterapia?
Danni Acuti e Subacuti
Possono insorgere nel corso della radioterapia
o entro 90 giorni dal suo termine.
TENDONO AD ESSERE REVERSIBILI
Cosa è la Radioterapia?
…… per quanto riguarda la Radioterapia?
Danni Tardivi
Possono insorgere da 3 mesi sino a molti anni
dopo la fine della radioterapia.
TENDONO AD ESSERE IRREVERSIBILI
Cosa è la Radioterapia?
Il trattamento radioterapico può essere
• Esclusivo: radicale con intento curativo o in associazione (prima, dopo,
durante) alla chemioterapia
• Adiuvante: per eliminare le cellule tumorali eventualmente non asportate
• Neoadiuvante: per ridurre le dimensioni del tumore e facilitare l’intervento
chirurgico
• Palliativo: quando cerca di alleviare il dolore e migliorare i disturbi causati
dalla malattia
Cosa è la Radioterapia?
Apparecchiature in dotazione Radioterapia di Ivrea
2 Acceleratori Lineari
1 TAC Simulatore
6 Stazioni ONCENTRA Masterplan
7 Stazioni “Record and Verify” ARIA
1 Irradiatore per sacche ematiche
Cosa è la Radioterapia?
Radioterapia di Ivrea
Staff Medico: 1 Responsabile del Servizio + 3 Medici
Staff Fisico: 2 Fisici Sanitari + 1 Fisico borsista
Staff Tecnico: 1 Coordinatore + 7 Tecnici di Radiologia
Staff Amministrativo: 2 Amministrativi + 1 Ausiliario
La Radioterapia nel
tumore del polmone
La radioterapia nel tumore del
polmone
Il trattamento radioterapico nel carcinoma del
polmone non a piccole cellule
• Preoperatorio: 45-50 Gy con frazionamento normale
• Postoperatorio: ridotte indicazioni (margine positivi o pN2) da 50 Gy a 60-64
Gy (con margine positivo)
• Radicale: da 60 Gy a 66-70 Gy
• Palliativo: 30 Gy in 10 frazioni
La radioterapia nel tumore del
polmone
Il trattamento radioterapico nel carcinoma
del polmone a piccole cellule
La radioterapia (con dosi non inferiori a 40 Gy) talvolta viene usata per il
trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule in stadio iniziale.
Può essere indicata dopo la chemioterapia di induzione sul residuo tumorale.
Oppure la radioterapia può essere usata a scopo palliativo.
La radioterapia nel tumore del
polmone
I pazienti affetti da carcinoma polmonare che afferiscono al nostro Servizio,
dopo una visita collegiale interdisciplinare (che stabilisce o meno
l’indicazione alla Radioterapia e con quale modalità), seguono un preciso iter
di preparazione al trattamento radioterapico trans-cutaneo:
 Centratura TAC
 Preparazione Piano di Trattamento
 Simulazione Virtuale
 Prima seduta
 Sedute successive
Centratura TAC
Centratura TAC
L’esame consiste nella acquisizione di
immagini TAC senza MdC del
distretto anatomico da irradiare con il
pz. in posizione di trattamento.
Prevede l’impiego di sistemi di
immobilizzazione e/o contenzione e
permette di individuare sul pz., grazie
a 3 reperi radiopachi, un Isocentro
Provvisorio che viene tatuato in cute.
In casi particolari si esegue una “TC4D” (TAC del torace che tiene conto
degli atti respiratori del paziente).
Preparazione Piano
di Trattamento
Preparazione Piano di
Trattamento
Contouring Organi a Rischio: su tutte le immagini TAC, mediante sistema
dedicato, si contornano gli Organi a Rischio (organi sani interposti tra i fasci
radianti ed i volumi bersaglio) che si vogliono risparmiare dalla irradiazione
aggiungendo eventualmente un margine che tenga conto dell’incertezza della
loro posizione e movimento.
Contouring Volumi Bersaglio: su tutte le immagini TAC, mediante
sistema dedicato, si contornano quei volumi anatomici (GTV, CTV, PTV) che
si vogliono irradiare aggiungendo eventualmente un margine che tenga conto
dell’incertezza della loro posizione e movimento.
Per una maggior precisione nella loro individuazione le immagini TAC
possono essere fuse con immagini Rm, TAC con MdC o Pet.
Preparazione Piano di Trattamento
Elaborazione Piano di Trattamento: si effettua una simulazione delle forme
e della posizione dei fasci di irradiazione tale da ottenere una copertura adeguata
del PTV, in modo da garantire che questo volume riceva la dose prescritta. Ottenuto
questo risultato si ottimizza il piano di cura cercando di ridurre per quanto possibile
la dose agli organi sani.
Approvato il piano di trattamento con la relativa distribuzione di dose questo viene
trasferito al sistema di Record and Verify (ARIA) e richiamato quotidianamente per il
trattamento.
Con il Piano di Trattamento si individua anche l’Isocentro di Trattamento Pianificato
le cui coordinate vengono inviate ad un sistema di Laser Mobili presente nella sala
TAC.
Preparazione Piano di Trattamento
Generalmente nel nostro Servizio si impiegano tecniche radioterapiche 3D
(conformate e personalizzate ad ogni singolo paziente) che, per la
maggior parte dei casi, sono supportate dalla metodica IGRT
(Radioterapia Guidata dalle Immagini) per il controllo della precisione del
trattamento.
Preparazione Piano di Trattamento
Trattamenti 2D (sindrome mediastinica urgenza radioterapica: 30 Gy in 10 frazioni).
Preparazione Piano di Trattamento
3D CRT (tecnica radioterapica che permette di conformare il fascio radiante al
volume tumorale: circa 60 Gy totali,se radioterapia esclusiva, con dose per
frazione di 1.8 - 2 Gy).
Preparazione Piano di Trattamento
IMRT (Modulazione di Intensità Sequenziale che consente di incrementare la
dose somministrata al volume tumorale migliorando ulteriormente la
conformazione rispetto alla 3D, nel rispetto dei limiti di tolleranza degli organi a
rischio. Dose consentita fino a 64-70 Gy, se radioterapia esclusiva, con dose per
frazione di 1.8 - 2 Gy).
Preparazione Piano di Trattamento
SBRT (Radioterapia Stereotassica Extracranica: somministrazione di una
elevata dose di radiazioni sul volume tumorale in 1-6 sedute. Questa tecnica è
riservata a pazienti non operabili affetti da tumore al polmone in stadio iniziale di
piccole dimensioni in assenza di adenopatie ilo-mediastiniche. Somministrazione
di 18 Gy per 3 sedute con 54 Gy totali).
Simulazione Virtuale
Simulazione Virtuale
Partendo dai punti dell’ Isocentro Provvisorio, attraverso
un sistema di laser mobili montato nella sala TC, si
ricava sul paziente l’Isocentro di Trattamento definitivo
(3 punti su cui ogni giorno verrà “centrato”
l’Acceleratore Lineare).
Prima Seduta
Prima Seduta
Acceleratore Lineare
CLINAC DHX Varian
Caratteristiche Tecniche
• Due fasci di fotoni: Rx 6-15 MV
• Cinque fasci di elettroni
• Massima “Velocita di Dose” 400 UM/min
• Collimatore multilamellare (MLC), 120
lamelle
• Portal Vision sistema di imaging (MV)
• On-Board Imager con opzione Cone
Beam CT (KV)
Prima Seduta
• L’ Acceleratore Lineare è montato all’interno di un bunker (pareti di cemento baritato)
• Si esegue una seduta al giorno ad un orario prefissato per 5 giorni alla settimana
• Il numero delle sedute varia a seconda del tipo di trattamento
Prima Seduta
(Verifica del Set up)
• Metodica 2D o 2D/2D match: si eseguono delle immagini portali
bidimensionali che vengono comparate, attraverso reperi ossei, con immagini di
riferimento elaborate dal Sistema di Piani di Trattamento.
Prima Seduta
(Verifica del Set up)
• Metodica 3D/3D match: si eseguono delle immagini portali Tri-dimensionali
che vengono comparate, attraverso reperi ossei, con le immagini della TAC di
Centratura.
In base ai dati ottenuti e alle medie di un eventuale errore
sistematico l’Isocentro di Trattamento Pianificato può essere
ridefinito.
Prima Seduta
(Irradiazione paziente)
• Erogazione
della dose secondo le modalità del Piano
di Trattamento
• Durata media della prima seduta circa 20-30 min.
Sedute Successive
Sedute Successive
• Posizionamento del pz. secondo i parametri di set up
• Erogazione della dose giornaliera secondo le modalità prescritte
(durata seduta circa 12-24 min.) per 5 giorni alla settimana
• Controlli periodici sulla precisione del trattamento
• Controlli periodici del paziente da parte del Medico Radioterapista
per valutare l’eventuale insorgenza di effetti collaterali della Rt
Effetti collaterali
• Difficoltà deglutizione (disfagia) - acuto
• Tosse - acuto
• Stanchezza e calo dell’appetito - acuto
• Eritema cutaneo - acuto
• Polmonite da raggi e fibrosi polmonare - tardivo
Ultima seduta
Congedo del paziente da parte del Medico Radioterapista con :
• Consegna di una lettera per il medico
Curante che specifica il tipo di trattamento
cui il pz. è stato sottoposto ed eventuali
indicazioni terapeutiche
• Viene fissata la data della prima visita di
controllo.
E’ prassi della nostra struttura seguire
l’evoluzione o meno della malattia e
l’eventuale comparsa di effetti collaterali.
Tutti i pz. vengono seguiti e monitorati per
un periodo di 5 anni dalla fine del
trattamento