Consenso informato

All. 09.05.57 Rev. 1 del 19.11.2014
CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON PLEXR
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a il ________________________a________________________________________
dichiaro:
 di fare uso dei seguenti farmaci:_________________________________________
 di essere allergico a: _________________________________________________
 di essermi sottoposto precedentemente ai seguenti trattamenti chirurgici o estetici:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Dichiaro di aver ottenuto durante la visita ed il colloquio preliminare con il Dott. Morgia
Augusto idonea informazione sulla diagnosi, prognosi, prospettive ed eventuali alternative
diagnostiche-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.
Dichiaro di aver letto la seguente informazione sulle cose da fare e non fare, rischi,
complicanze, anche in caso di precedenti interventi o procedure medico-estetiche.
Qualsiasi tipo di intervento, anche se condotto in modo corretto, può causare effetti
imprevedibili, relativi alla risposta individuale. Anche in seguito ad interventi effettuati con
PLEXR esiste la possibilità, seppur rara, che possano verificarsi, come esiti del
trattamento, discromie, retrazioni cutanee, comparsa di capillari e/i aree rosacee, cicatrici
o reazioni allergiche dovute al disinfettante, reazioni dovute ad emotività, autosuggestione
e ipertono vagale.
Nel caso di inestetismi causati da precedenti interventi non è possibile prevedere con
accettabile approssimazione l’esito, non potendo determinare con precisione il tipo di
materiale utilizzato, le quantità e la tecnica di intervento.
Reso edotto/a dei probabili benefici e rischi del trattamento, avendo compreso le
informazioni qui contenute, spiegatemi verbalmente e per iscritto dal Dott. Morgia Augusto,
acconsento a sottopormi alla tipologia di trattamento proposta:
 BLEFAROPLASTICA NON CHIRURGICA
 LIFTING CON SOFT SURGERY
 TRATTAMENTO DI SOLCHI E RUGHE DI ESPRESSIONE
 ASPORTAZIONI DI NEOFORMAZIONI O MACCHIE
 TRATTAMENTO DELLE CICATRICI
 TRATTAMENTO DI LESIONI ATTIVE DA ACNE
INFORMAZIONI E INDICAZIONI POST-TRATTAMENTO DI CHIRURGIA
ABLATIVA PLEXR
1. La zona trattata deve essere lavata con acqua e sapone neutro (di Marsiglia)
NON
2. La parte deve essere disinfettata giornalmente con disinfettante al benzalconio (Bialcol,
Citrosil…) senza utilizzo di garze o cotone (con il polpastrello)
3. La zona trattata non deve essere coperta da cerotti (per evitare possibili macerazioni,
sovrinfezioni o sensibilizzazioni)
1
4. Non applicare medicamenti o cosmetici ad eccezione di quelli prescritti dal medico
5. La crosta non deve assolutamente essere asportata (per evitare irregolarità o
avvallamenti della cute): cadrà spontaneamente in pochi giorni
6. La zona trattata deve essere protetta dalle radiazioni UV (sole, lampade, monitor del
computer, lampade al neon e fluorescenti…) mediante applicazione di fondotinta idoneo o
altro prodotto prescritto dal medico; tale applicazione deve avvenire per tutto il tempo in
cui permane un colorito rosato della zona trattata dopo la caduta della crosta (può
persistere in alcuni soggetti anche per mesi).
Data. __________________
Firma del Paziente _______________________
Firma del Medico________________________
Concedo l’autorizzazione all’utilizzo e alla pubblicazione, a scopo scientifico, delle
immagini delle mie lesioni e dei trattamenti effettuati presso la Dott.ssa Stefania Miglietta,
la quale si impegna a non farne uso alcuno che possa essere lesivo della dignità e della
reputazione. Per il diritto di utilizzo delle immagini non sarà richiesto alcun compenso,
essendo tali concessioni effettuate a titolo completamente gratuito. Il diritto di utilizzo delle
immagini si intende concesso senza limiti di tempo.
Firma del Paziente _______________________
Firma del Medico________________________
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