Questionario Tabagismo
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Questionario Tabagismo
A.U.S.L. N. 5 SER.T. DISTRETTO DI PATTI QUESTIONARIO SUL FUMO Sesso: Maschio Femmina 1) Ci sono fumatori nella tua famiglia? ETA’ ___________ Padre Madre Fratelli Sorelle Nessuno 2) Ci sono stati fumatori nella tua famiglia? Padre Madre Fratelli Sorelle Nessuno 3) Hai qualche amico/a che fuma sigarette? Si No La mia età 4) Se sì, che età hanno ? Più piccolo Più grande Età varie 5) Secondo te, perché si fuma prevalentemente? per curiosità per sentirsi più sicuri e più grandi perché gli amici fumano per comunicare con gli altri per vincere la noia 6) Conosci gli effetti che provoca il fumo sull’organismo? 7) Come consideri un fumatore? un soggetto dipendente un soggetto normale Si In parte No un soggetto debole un soggetto forte 8) In considerazione dei danni prodotti dal fumo passivo, la Legge N. 3/ 2003 art. 51 vieta di fumare in luoghi pubblici (es. ristoranti, treni, ecc…), cosa ne pensi? E’ giusta E’ giusta solo in parte E’ sbagliata 9) Hai mai fumato sigarette? Si 10) Se si, con quale frequenza? E’ capitato una sola volta Qualche volta alla settimana Tutti i giorni No Raramente Qualche volta al mese 11) Quali motivazioni ti hanno spinto a fumare la prima volta? (Scegli una sola risposta) Curiosità Su consiglio di altri Perché gli altri lo facevano Per noia Per attirare l’attenzione degli altri Per sentirmi più sicuro Se continui a fumare rispondi alle seguenti domande 12) Cosa ti ha spinto a continuare? Mi piace; Non riesco a smettere; 13) Di quante sigarette fai uso al giorno? 1; Meno di 5 ; Più di 5 ; 14) Con chi fumi prevalentemente? Amici; Solo; 15) In famiglia fumi: Più di 10 ; Fratelli; Non voglio smettere Più di 20 Sorelle Liberamente Di nascosto 16) Hai mai provato a smettere? 17) Se si, come? Da solo Mi fa sentire bene; Si Con l’aiuto di strutture idonee 18) In presenza di non fumatori come ti comporti? Chiedi il permesso per fumare Fumi ugualmente No Con adeguata terapia (cerotti, etc…) Non fumi