Proposta di Linee Guida per il trattamento del

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Proposta di Linee Guida per il trattamento del Diabete e dell’Iperglicemia nelle strutture di ricovero
dell’AORN Ospedali dei Colli
PROPOSTA DI LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE E DELL’IPERGLICEMIA
NELLE STRUTTURE DI RICOVERO DELL’AORN OSPEDALI
DEI COLLI (MONALDI, COTUGNO, CTO)
NAPOLI
UOD Metabolica Responsabile Dott. M. Rinaldi
Medicina Interna Direttore
Dott. L. Ussano
In collaborazione con le UOC di Anestesia e TIPO
UOC Cardiologia ed Emodinamica
Plesso Monaldi
Plesso Monaldi
Elaborate da Dr Massimo Rinaldi
Dr Ada Maffettone
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M. Rinaldi, A. Maffettone 01.2012
INDICE
INTRODUZIONE
RACCOMANDAZIONI
TARGET GLICEMICI
TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE
DIMISSIONE
PERCORSI ASSISTENZIALI INTRAOSPEDALIERI
DIABETE E CHIRURGIA
DIABETE E RADIOLOGIA
DIABETE E FARMACIA
PROTOCOLLI
Protocollo di trattamento insulinico intensivo pz Critico area Medica
Protocollo di trattamento insulinico intensivo pz Critico area
Chirurgica
Protocollo di Transizione Terapia Insulinica da ev a sc
Come instaurare Terapia Insulinica (Basal-Bolus)
Come trattare l’IPOGLICEMIA
Come trattare la CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA)
Come trattare LA SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS)
DIABETE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Modulistica varia, Piani Terapeutici
Tabella di conversione valori di HbA1c da % a mmol/mol
Classificazione del diabete
BIBLIOGRAFIA
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pag. 3
pag. 4
pag. 5
pag. 7
pag. 7
pag. 8
pag. 10
pag. 9
pag. 10
pag. 11
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pag. 19
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pag. 22
pag. 25
pag. 26
pag. 36
pag. 43
pag. 44
pag. 45
INTRODUZIONE
La prevalenza del diabete noto in Italia è di circa 5% con trend in ascesa. Nei pazienti
ospedalizzati la prevalenza è di gran lunga superiore ( tra il 5 e il 25%) per il fatto che la malattia
diabetica, nel suo decorso, comporta inevitabilmente la frequente comparsa di specifiche
complicanze (Retinopatia, Neuropatia, Nefropatia, Complicanze vascolari, Osteopatia e Piede
Diabetico). A parte va poi considerata la condizione gravidica con le due possibilità: Gravidanza in
Diabetica e Diabete Gestazionale, entrambe condizioni di Gravidanza a rischio.
In particolare nei reparti di interesse cardiovascolare (Cardiologia, UTIC, Emodinamica,
Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare) la prevalenza di diabete e di alterato Metabolismo dei
carboidrati ( Alterata glicemia a digiuno-IFG- e Ridotta tolleranza ai Carboidrati-RTG) è nettamente
superiore e può raggiungere una percentuale tra il 50 ed il 70% dei ricoverati. La condizione
diabetica è anche fortemente presente nei reparti di area medica, spesso associata a sovrappeso
ed ad obesità. Particolare attenzione
deve essere posta al paziente diabetico in ambito
chirurgico, perché spesso uno scarso equilibrio metabolico può rappresentare un serio ostacolo al
buon esito degli interventi.
Tutta la letteratura più recente è concorde nell’affermare che il Diabete, ma anche la semplice
IPERGLICEMIA rappresentano un fattore importante di rischio ai fini del buon esito del ricovero
ospedaliero in quanto si associano a :
 Più lunghi tempi di degenza
 Maggior ricorso a terapie intensive
 Comparsa più frequente di complicanze
 Maggior incidenza di infezioni
 Aumentata Morbilità e Mortalità intraospedaliera
L’insorgenza di complicanze e l’esito del ricovero sono strettamente legati ai livelli di Glicemia
registrati all’ingresso e durante il ricovero in Ospedale.
Pertanto il mantenimento di una glicemia ottimale durante tutte le fasi del ricovero ospedaliero
è un obiettivo importante da conseguire.
Le presenti Linee guida elaborate con la collaborazione di tutte le strutture interessate si
propongono di diffondere ed implementare all’interno dell’ AORN Azienda Ospedali dei Colli :
o Target Glicemici specifici per i pazienti ospedalizzati come da recenti Linee Guida nazionali
ed Internazionali
 Protocolli per il trattamento dell’Iperglicemia (specifici per le singole situazioni)
 Protocolli per il trattamento dell’Ipoglicemia
 Protocolli per il trattamento dell’iperglicemia con infusione di insulina e.v.
 Protocolli per il regime di transizione dalla terapia Infusiva di Insulina a quella sottocutanea
 Protocolli per il trattamento dell’iperglicemia in corso di Nutrizione Artificiale
 Percorsi e Processi Intraospedalieri ed Intra aziendali per l’assistenza ai Pazienti Diabetici
in regime di ricovero
 Percorsi per i pazienti Diabetici in lista per interventi chirurgici in elezione
 Uso e dotazione di farmaci e di Presidi terapeutici e diagnostici moderni e sicuri per i
pazienti diabetici e per il personale sanitario
 Metodologia di Dimissione
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RACCOMANDAZIONI DI USO GENERALE
Il Diabete e l’Iperglicemia sono condizioni cliniche di rischio per il buon esito del ricovero
ospedaliero. Possono comportare :
Più lunghi tempi di degenza e notevole dispendio di risorse
Maggior ricorso a strutture di terapia intensiva
Insorgenza di complicanze in genere
Disfunzioni multi organo
Incidenza di infezioni
Complicanze cardiovascolari
Esito infausto del ricovero
Per tali motivi:
1. LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO DEVE ESSERE RIPORTATA IN MODO CHIARO ED
EVIDENTE NELLA CARTELLA CLINICA DI TUTTI I PAZIENTI DIABETICI RICOVERATI.
2. IN TUTTI I PAZIENTI DIABETICI RICOVERATI DEVE ESSERE MONITORATA LA GLICEMIA
CAPILLARE E I RISULTATI RIPORTATI IN CARTELLA (UTILIZZANDO GLI APPOSITI
MODULI ALLEGATI), in modo da essere accessibili a tutti i membri dell’equipe curante
(Raccomandazioni Standard Italiani per la cura del Diabete 2009-2010 SID-AMD e ADA
American Diabetes Association- 2011).
Al ricovero ospedaliero si possono presentare tre condizioni :
DIABETE NOTO – La condizione diabetica era già conosciuta prima del ricovero
DIABETE NON NOTO – L’iperglicemia viene rilevata all’atto del ricovero e permane dopo
la dimissione
IPERGLICEMIA DA STRESS - L’iperglicemia viene rilevata all’atto del ricovero ma
scompare in seguito.
La distinzione tra queste tre forme non è sempre immediata. E’ di grande utilità a questo scopo
eseguire la determinazione dell’Emoglobina glicata (HbA1c), che esprime il valore medio della
glicemia degli ultimi tre mesi.
3. ALL’ATTO DEL RICOVERO IN CASO DI IPERGLICEMIA VA SEMPRE DETERMINATA
L’EMOGLOBINA GLICATA (HBA1C) con metodica standardizzata per:
a. distinguere tra le tre forme; una HbA1c > 6.5% depone per una condizione di diabete
preesistente
b. valutare lo stato di equilibrio metabolico del paziente e la validità della terapia seguita
precedentemente al ricovero. Una HbA1c >7% indica un equilibrio metabolico non
soddisfacente.
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IPERGLICEMIA DA STRESS O DIABETE?
ALGORITMO DECISIONALE PER PAZIENTI RICOVERATI CON
IPERGLICEMIA CASUALE
Glicemia al momento del
ricovero > 125 mg/ dl
Dosare HbA1c
<5.59%
6.0%- 6.49%
Escluso diabete
Dubbio
Diabete
Diagnostica tradizionale
differita
Screening a distanza
>6.5%
Cura del
diabete
Greci LS, Diabetes Care 2003, 26: 1064– 1068
TARGET GLICEMICI
Dopo un lungo e controverso dibattito le ultime evidenze hanno indotto le Società Scientifiche
(AMD, SID, ADA) ad individuare i seguenti target glicemici ottimali da raggiungere e mantenere
per i pazienti diabetici in regime di
ricovero:
Target Glicemico
-Pazienti critici: Target Glicemico >
140 mg/dl e < 180 mg/dl
-Pazienti non critici: Target Glicemico
a digiuno < 140 mg /dl; Glicemia postprandiale e Glicemia random < 180
mg/dl
-I pazienti instabili e/o polipatologici
vanno trattati in analogia ai pazienti
critici
Standard italiani per la cura del diabete mellito 20092009-2010
Pre prandiali < 140 mg/dl
Post prandiali < 180 mg/dl
140140-180 mg/dl
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CATEGORIZZAZIONE DEI PAZIENTI DIABETICI IN REGIME DI RICOVERO
Diabetico in ospedale
Paz. NON
Critico
Pz. stabile




Paz. Critico
Paz. con problematiche
nutrizionali
Pz. instabile
Il paziente critico è un individuo nel quale, pur in presenza delle tre funzioni vitali, sono
compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici
Il paziente critico/instabile è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre
funzioni vitali: COSCIENZA-RESPIRO-CIRCOLO
ll paziente non critico/stabile è un individuo nel quale sono presenti le tre funzioni vitali
ed i parametri vitali sono compresi nei valori di normalità
Il paziente non critico instabile è un individuo, spesso pluripatologico, nel quale le funzioni
vitali sono conservate ma presenta anormalità dei parametri vitali.
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TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE DURANTE IL RICOVERO
Molti ipoglicemizzanti orali utilizzati nella terapia domiciliare possono non essere adatti alla
condizione ospedaliera:
 La METFORMINA-molto utilizzata e presente anche in forma di associazione con altri
ipoglicemizzanti orali- deve essere impiegata con cautela in condizioni di ipossia tissutale
ed insufficienza renale ( clearance creatinina < 60ml/min). Per tali motivi ha limiti di utilizzo
e deve essere sempre sospesa in previsione di esami contrastografici. (Farmaci contenenti
Meformina: Glucophage, Metformina, Metforal, Metfonorm, Metbay, Zuglimet,
BiEuglucon, Suguan M, Glibomet, Glicorest, Gliconorm, Gliben F, Bidiabe, Eucreas, Efficib,
Metforal, Metformina, Metbay, Competact, Janumet, Xelevia).
 Le SULFANILUREE (Amaryl, Diamicron, Daonil, Diabrezide, Euglucon, Gliboral, Gliben,
Solosa, Novonorm, Repaglinide) hanno emivita piuttosto lunga nella maggior parte dei casi
e possono indurre ipoglicemia anche prolungata. Inoltre, per il loro meccanismo di azione,
possono interferire con i recettori miocardici per il calcio ed indurre riduzione del
meccanismo di precondizionamento ischemico miocardico.
 Il PIOGLITAZONE (Actos) è controindicato in tutte le condizioni che possono indurre
insufficienza cardiaca.
 I nuovi farmaci INCRETINE ( Byetta e Victoza) E INIBITORI DPP4 (Januvia, Tesavel, Velmetia,
Galvus, Onglyza) sono ancora poco studiati nel paziente ospedalizzato. Essi appaiono
interessanti per il loro effetto positivo in termini di rischio cardiovascolare. Si possono
utilizzare in specifiche condizioni, ma presentano costi maggiori e, quindi, non sono da
considerarsi di uso routinario in ospedale.
 Pertanto l’ insulina è la terapia di scelta nella maggior parte dei pazienti diabetici critici e
non critici ma instabili.
 In particolare: in pazienti critici, instabili, che non si alimentano e nel periodo
perioperatorio la terapia insulinica va effettuata con infusione per via venosa utilizzando
algoritmi sperimentati ed implementati, basati su frequenti determinazioni della glicemia
per mantenerne i livelli entro i target sopra citati.
 Il regime infusivo di insulina, in particolare, va utilizzato nella correzione dell’iperglicemia in
presenza di :
o TEP, EPA, Insufficienza Cardiaca, Stroke
o IMA e SCA
o Uso di steroidi, di octeotride e/o scompenso metabolico grave
o Insufficienza multi organo ed Insufficienza renale
o Infezioni con compromissione dello stato generale
o Pazienti in nutrizione artificiale
 La terapia insulinica s.c. in ospedale va effettuata secondo schemi prestabiliti,
possibilmente secondo un regime “Basal-Bolus” a quattro somministrazioni giornaliere.
 Il passaggio dalla terapia infusiva a quella sottocutanea deve avvenire attraverso un regime
di transizione che tenga conto delle dosi di Insulina precedentemente utilizzate e del
fabbisogno insulinico del singolo paziente. Il regime di transizione si effettua attraverso
specifici protocolli.
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Nell’adozione degli schemi di terapia Insulinica è fondamentale la collaborazione con le figure
infermieristiche che, opportunamente istruite, devono essere in grado di gestire i protocolli.
•
Gli episodi di ipoglicemia vanno gestiti con specifici protocolli e devono essere registrati
in cartella
ALLA DIMISSIONE
La terapia insulinica adottata durante il ricovero non deve essere necessariamente
confermata, in particolare se i pazienti erano ben compensati prima dell’ingresso in ospedale
(vedi valori di HbA1c).
In caso di prescrizione di terapia insulinica il paziente va dotato di tutti gli strumenti e le
informazioni necessarie per la corretta gestione della terapia. Il paziente diabetico dovrebbe
essere reinviato al curante ed al Centro territoriale di Diabetologia con una lettera di
accompagnamento. In specifici casi si può prevedere un periodo di osservazione
ambulatoriale presso l’ambulatorio diabetologico Aziendale.
PERCORSI ASSISTENZIALI
E’ auspicabile che i pazienti diabetici che si ricoverano per le complicanze della malattia stessa
seguano percorsi diagnostico-assistenziali multidisciplinari. In particolare, vista l’alta
prevalenza di ricoveri di interesse cardiologico nella ns. Azienda, ed in considerazione del fatto
che, spesso, i pazienti con CAD sono anche diabetici, si può adottare un percorso di questo
tipo ( mutuato dalle Linee Guida ADA 2010):
CAD E DIABETE MELLITO (DM)
DIAGNOSI PRINCIPALE DM + CAD
DIAGNOSI PRINCIPALE CAD + DM
DM NON NOTO
CAD NOTA
CAD NON NOTA
ECG, ECOCARDIOGRAMMA
TEST DA SFORZO
OGTT
RICERCARE NEFROPATIA
TEST DA SFORZO
ESAMI DI
LABORATORIO: LIPIDI,
GLICEMIA, HbA1c,
SE POSITIVI
SE IMA O SCA
(HbA1c >7%)
CONSULTARE
CARDIOLOGO
TENDERE AL
COMPENSO
GLICOMETABOLICO
CONSULTARE
DIABETOLOGO
ECG,
ECOCARDIOGRAMMA
SE ANORMALE
SE NORMALE
CONSULTARE
CARDIOLOGO
FOLLOW UP
APPROFONDIMENTO
SIA INVASIVO CHE
NON
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DM NOTO
SE SCARSO CONTROLLO
METABOLICO
SE DM O RTG DI
RECENTE DIAGNOSI
SE NORMALE
FOLLOW UP
+ SINDROME
METABOLICA
CONSULTARE
DIABETOLOGO
Percorsi analoghi possono essere adottati per tutte le maggiori complicanze del Diabete
(Arteriopatia, Retinopatia, Neuropatia, Disfunzione Erettile, Nefropatia) instaurando
collaborazioni interdisciplinari.
DIABETE E RADIOLOGIA
La Metformina è un ipoglicemizzante orale molto diffuso, presente come singolo farmaco o in
associazione con le sulfaniluree o con gli inibitori-DPP4 o con il Pioglitazone. In caso di
esecuzione di esami radiologici che prevedono uso del mezzo di contrasto ( Coronarografia,
Angiografia, Urografia etc.) i farmaci contenenti Metformina (Metforal, Metformina, Metbay,
Glucophage, Suguan M, Bidiabe, Bieuglucon, Gliben F, Glibomet, Glicorest, Gliconorm,
Competact, Janumet, Efficib, Xelevia, Eucreas) vanno sospesi 24-48 h prima dell’esame. Per
mantenere l’equilibrio glicemico nei target previsti si può utilizzare :
 Repaglinide prima dei pasti (Novonorm o Repaglinide al dosaggio di 1-2-4 mg /dose
sino ad 8 mg/die, dose massima prevista da scheda tecnica 16 mg/die)
 Insulina Basale (Lantus o Levemir) in associazione alla repaglinide prima dei pasti
 Terapia Insulinica secondo schema Basal-Bolus: Analogo Basale + Analogo rapido ai
pasti ( Lantus o Levemir+ Apidra o Humalog o Novorapid ai pasti ) come da protocollo a
parte indicato.
DIABETE E CHIRURGIA

Valutare attentamente l’equilibrio metabolico nei diabetici in lista di attesa per
interventi di Chirurgia di elezione.
- Tra gli esami di routine pre-ricovero dei pazienti diabetici va inclusa la
determinazione della HbA1c.
- Nei pazienti con valori elevati di glicemia (>150 mg/dl) e/o HbA1c (>7%) il caposala
del reparto chirurgico dovrà convocare i pazienti per consulenza diabetologica prericovero al fine di ottimizzare la terapia e non dilazionare i tempi dell’intervento dopo
il ricovero.

Per la gestione dell’iperglicemia negli interventi di Urgenza vanno utilizzati appositi
protocolli.
I pazienti diabetici provenienti nel post intervento dalla TIPO dove sono stati trattati
con infusione ev di insulina devono essere sottoposti al protocollo terapeutico di
transizione.

9
DIABETE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NE, NP)
Prevedere appositi protocolli per i pazienti in Nutrizione Artificiale; tali pazienti, infatti, sono a
rischio di iperglicemia; in caso di NE utilizzare prodotti specifici per diabetici. In caso di
Nutrizione Parenterale utilizzare specifici protocolli di terapia insulinica (a parte allegati).
FARMACI E PRESIDI OSPEDALIERI
I documenti delle principali Società scientifiche internazionali e nazionali sono d’accordo
nell’affermare che il farmaco di scelta per i diabetici in ospedale è l’insulina. Essa si presenta
molto maneggevole e permette di ottenere un buon compenso metabolico in tempi brevi.
Nell’ambito delle insuline sono da preferire gli analoghi sia rapidi che lenti, che consentono
meno rischi di ipoglicemie, sono più adatti ai tempi di terapia ospedaliera e possono essere
somministrati anche dopo i pasti. Gli analoghi rapidi sono ormai le forme di insulina quasi
esclusivamente utilizzate nella terapia domiciliare e pertanto dovrebbero essere presenti nella
farmacopea ospedaliera anche per non costringere i pazienti a modificare la propria terapia.
Inoltre gli analoghi rapidi, secondo scheda tecnica, possono essere utilizzati in tutte le
categorie di pazienti (anziani, gravide, bambini) e possono anche essere utilizzati in infusione
e.v.
Nell’ambito degli ipoglicemizzanti orali sono da preferire: in primo luogo la metformina ove
possibile e, nell’ambito delle sulfaniluree, quelle a breve emivita e con minori interferenze con
il meccanismo del precondizionamento del miocardio ( es. repaglinide, glimepiride).
Per la somministrazione della terapia insulinica gli aghi e le siringhe da adottare dovrebbero
essere con dispositivo di sicurezza così da rendere impossibili le punture accidentali.
I glucometri per misurazione della glicemia devono adottare un metodo elettrochimico che
non presenti interferenze con farmaci e liquidi di infusione.
Le strisce monouso non devono consentire alcun contatto di sangue con l’operatore
sanitario, pertanto i reflettometri devono possedere un meccanismo di espulsione automatico
della striscia utilizzata.
Per lo stesso motivo i dispositivi pungidito devono essere monouso senza necessità di penna
pungidito.
Condivisione
E’ particolarmente importante, che tutti i protocolli diagnostico-terapeutici vengano validati ed
implementati attraverso adeguata preparazione del personale medico e paramedico con
percorsi formativi intraaziendali.
10
PROTOCOLLI
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PROTOCOLLO SEMPLIFICATO
DI TRATTAMENTO INSULINICO INTENSIVO
PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA MEDICA
Premessa: Dopo la pubblicazione del Digami (1996) in molte UTIC si cercò di applicare tale
protocollo di terapia insulinica intensiva, ma la complessità e lo stretto range terapeutico (stop
infusione insulinica a valori di glicemia di 72 mg/dl) lo fecero spesso abbandonare o modificare.
I risultati recenti dell’ACCORD (2008) (interrotto per eccesso di mortalità nei pazienti in
trattamento intensivo) hanno riportato alla discussione della comunità scientifica i rischi legati
alla ipoglicemia, soprattutto in situazioni critiche acute quali l’infarto miocardico o l’ictus
cerebrale.
Nei pazienti ricoverati per patologie acute critiche – Infarto miocardico, EPA, Insufficienza
Respiratoria, Ictus cerebrale- che accedono all’area critica e che presentano una glicemia >
200 mg/dl ed in cui non si prevede una alimentazione per os nelle prime 24-48 ore si applica
questo protocollo che, una volta attivato dal medico, può essere gestito anche dagli
infermieri.
REGOLE GENERALI
Preparazione per infusione e.v. di insulina
USO DI POMPA SIRINGA:
49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 UI di INSULINA RAPIDA (= 0,5 ml) che determinano una
concentrazione di
1 UI di INSULINA / ml
USO DI FLEBOCLISI:
250 ml di SOL. FISIOL. + 25 UI di INSULINA RAPIDA che determinano una concentrazione di:
1 UI di INSULINA / 10 ml
500 ml di SOL. FISIOL. + 50 UI di INSULINA RAPIDA che determinano una concentrazione di:
1 UI di INSULINA / 10 ml
REGOLA MNEMONICA SEMPLIFICATA PER LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA IN
INFUSIONE EV
(se non e' disponibile il protocollo semplificato)
IL BOLO INIZIALE DI INSULINA DA SOMMINISTRARE EV E LA VELOCITÀ DI INFUSIONE SONO
UGUALI AL VALORE DELLA GLICEMIA DA CORREGGERE : 100
Quindi, dividere la glicemia per 100; arrotondare a 0.5 UI per determinare il bolo e la velocità
di flusso iniziale.
Esempio: Glicemia = 425 mg/dl; 425/100 = 4.25 arrotondato a 4.5
Bolo iniziale di 4.5 UI di insulina ev e velocità di flusso successiva di 4.5 UI/h pari a
4.5 ml/h nella pompa siringa e 45 ml/h in caso di infusione con flebo sia da 250 che da 500 ml.
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PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA MEDICA (pompa siringa)
ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA in CORSO di IMA/EPA/ICTUS/Insufficienza
Respiratoria PER 48/72 ore in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (>200-250 mg/dl)
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 UI di INSULINA R O ANALOGHI
RAPIDI CON INDICAZIONI A SOMMINISTRAZIONE EV IN SCHEDA TECNICA (= 0,5 ml) che determina
una concentrazione di 1 ml = 1 UI di INSULINA
2° via: SE Glic < 200 mg/dl Infondere Glucosio 5% 500 cc + KCL 20 mEq a velocità variabile
secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30 - 60 cc/h)
•

SE GLIC.

SE GLIC. TRA 400 E 500 velocità Infusione
4 cc /h. + bolo 8 UI ev

SE GLIC. TRA 300 E 400 velocità Infusione
3 cc/h + bolo 5 UI ev

SE GLIC. TRA 250 E 300
velocità Infusione
2 cc/h

velocità Infusione
1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )

velocità Infusione
1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)

SE GLIC.

SE GLIC. < 80 INFONDERE GLUCOSIO 5% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STICK ogni
ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa

CONTROLLO STICK dopo 1 ora, per verifica dose (UI/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE
PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili. Prevedere sempre un controllo entro
le 24 prima del riposo notturno.
> 500 mg/dl
< 110
velocità Infusione
5 cc/h + bolo iniziale di 10 UI ev
STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
Quando 3 glicemie successive sono < 140 mg/dl embricare la T. INSULINICA s.c. AI PASTI
con ANALOGHI RAPIDI (HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA), poi sospendere la pompa
dopo 2 ore dalla prima dose di LANTUS serale
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PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA MEDICA (fleboclisi)
Togliere 0.5 ml da Soluzione Fisiologica 500 ml +
Insulina Regolare 50 UI (0.5 ml) = 1 UI di Insulina in 10 ml
Glicemia mg /dl
Bolo Iniziale e.v.
Velocità di Infusione
> 500
10 UI
50 ml/h
400 - 500
8 UI
40 ml/h
300 - 400
4 UI
30 ml/h
250 - 300
/
25 ml/h
200 - 250
/
20 ml/h*
150 - 200
/
15 ml/h *
10 ml/h la notte
120 - 150
10 ml/h *
5 ml /h la notte
< 110
STOP all’INFUSIONE
< 70
INFONDERE GLUCOSATA al 10% con
CONTROLLO della GLICEMIA DOPO 1 h :
Riprendere infusione per Glicemie > 150 mg/dl
CONTROLLO GLICEMICO OGNI ORA fino alla 3° ORA POI
OGNI 2 h per le PRIME 12 Ore e OGNI 4 h a Stabilizzazione
* N.B.
2° via: SE Glicemia <200 mg/dl Infondere Glucosio 5% 500 cc + KCL 20 mEq a velocità variabile
secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30 - 60 cc/h)
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VANTAGGI E CRITICITÀ DEL PROTOCOLLO SEMPLIFICATO
Vantaggi
•
•
•
•
•
Infusione in pompa siringa : 1 cc= 1 UI
Infusione in flebo 10 cc = 1 UI di insulina
Algoritmo semplice
Sicurezza: stop insulina a 130 mg/dl
Protocollo unico per tutti i tipi di pazienti in area critica e degenza
Criticità:
•
Monitoraggio Glicemico biorario per 12 ore, poi ogni 4 ore.
ISTRUZIONI OPERATIVE PER L’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO DI TERAPIA
INSULINICA INTENSIVA E PER LA TRANSIZIONE DA TERAPIA EV A TERAPIA SC.
1 – Iniziare il protocollo ev in ogni paziente ricoverato per patologie acute o che non si
alimenti, che presenti all’ingresso una Glicemia > 200 mg/dl o sottoposto ad interventi
chirurgici che presenti all’uscita dalla sala operatoria valori glicemici > 200 mg/dl, sospendendo
naturalmente la terapia per il Diabete eventualmente in corso.
2 – Monitorare le glicemie (Stick Glicemico su sangue capillare) dopo la 1° ora, poi ogni 2 ore di
giorno e ogni 4 ore di notte.
3 – Stop alla infusione di Insulina ev per glicemie < 130 mg/dl
4 – Per glicemia < 70 mg/dl, oltre a sospendere l’insulina, infondere Glucosio al 10% ev,
monitorando la glicemia ogni ora.
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SCHEMA PER LA TRANSIZIONE DALLA TERAPIA INSULINICA INFUSIVA A
QUELLA SOTTOCUTE
Somministrare:
 Analogo rapido (Apidra, Humalog, Novorapid) (da 4 a 8 UI) 15 min e

Insulina Basale (Lantus, Levemir,) (da 8 a 12 UI)
2-3 ore
Prima di sospendere
l’infusione di
insulina
TRANSIZIONE ALLA TERAPIA INSULINICA S.C.
PER CALCOLARE IL FABBISOGNO INSULINICO E PER INIZIARE LA TERAPIA INSULINICA S.C.
REGOLARSI COME SEGUE:

Calcolare le Unità di Insulina infuse nelle ultime 6 ore x 4 = fabbisogno insulinico/die
Esempio: 10 UI nelle ultime 6 ore x 4 = 40 UI/die (Presupposto fabbisogno insulinico quotidiano)
 Suddividere il fabbisogno insulinico al 50 %:
 50% (20 UI) come dose di Insulina basale da somministrare la sera (es. 20 UI Lantus o
Levemir)
 50% di analogo rapido ai pasti (es. 20 UI di Humalog o Novorapid o Apidra : 4 UI colazione;
8 UI pranzo; 6 UI cena)
 In base alla glicemia a digiuno valutare la dose di Insulina Basale serale (Lantus o Levemir),
da modificare ogni 2-3 gg. Successivamente in base ai profili correggere le dosi di Insulina
analogo rapido (Humalog, Novorapid, Apidra ) prima dei pasti.
16
COME INSTAURARE UNA TERAPIA INSULINICA
Nel caso si debba sospendere la terapia ipoglicemizzante orale (es. paziente in terapia con
metformina da sola o in associazione che deve praticare esame con mezzo di contrasto; oppure
paziente non controllato con terapia orale; oppure paziente che passa da terapia infusiva
insulinica e.v. a terapia sc, etc.) per instaurare la terapia con insulina ex novo regolarsi secondo
lo schema seguente :
AVVIO DELLA TERAPIA BASAL-BOLUS
REGOLA DEL 50 %

Dose totale iniziale insulina /die = 0,5 UI x peso (Kg) es. 100 Kg 50 UI/die

Dose di Insulina Basale (Lantus o Levemir) = 50% della dose totale es. 25 UI

Bolus di Insulina rapida ai pasti ( Humalog, Novorapid, Apidra) = 50 % della dose iniziale es. 25 UI (divisa
in 3 somministrazioni ai pasti es. 20% colazione=5 UI, 40% a pranzo= 10 UI, 40% a cena 10 UI)
iniziale
(Divisa
in tredisomministrazioni
pasti eseffettuare
10% colazione,
a pranzo,
20% a cena)
Su
questo
schema
impostazione siaipossono
delle20%
correzioni
durante
la giornata con
piccoli boli s.c. di analogo rapido ( Humalog, Novorapid, Apidra)
EVENTUALI BOLI DI CORREZIONE
Calcolo approssimativo della riduzione della Glicemia per unità di insulina somministrata sc
Regola del 1700 per calcolare il fattore di correzione (FC= Fattore di Correzione)
FC = 1700 diviso la Dose Totale Giornaliera (DTG praticata in precedenza)
es. se DTG = 56 unità: FC = 1700/56 = 30; vuol dire che mediamente in quel caso 1 unità di
insulina ridurrà la Glicemia di 30 mg/dl
oppure
Regola del peso per calcolare il fattore di correzione (FC = Fattore di Correzione)
FC = 3000 diviso il peso in Kg
es. peso =70 Kg: FC=3000/70= 42; mediamente 1 unità di insulina ridurrà la glicemia di 42
mg/dl
17
RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA IN OSPEDALE

Non sospendere la terapia insulinica con analogo Lento (Lantus, Levemir, Humalog Basal)
per la notte in caso di valori glicemici bassi. L’analogo serale si titola sul valore della
glicemia del mattino a digiuno. Se la sera il
Glucotest dà valori < 110 mg/dl
eventualmente ridurre di qualche unità (2 UI) la dose di Insulina Basale ( Lantus o Levemir)
serale, ma somministrare sempre l’insulina basale serale.

Somministrare sempre l’Insulina Regolare o analogo Rapido pre-prandiale, anche in caso
di glicemie pre-prandiali basse ( 80 mg/dl). Eventualmente ridurne la dose (2-4 UI) in
rapporto al cibo che assume o somministrare l’analogo rapido dell’insulina (Humalog,
Novorapid, Apidra) dopo il pasto, regolandosi su quanto il paziente ha consumato.

NON somministrare insulina Regolare (o analogo
all’iperglicemia (Sistema Sliding Scale).
Piuttosto:
Rapido) “al bisogno” in risposta
o In pazienti che non si alimentano utilizzare lo schema di infusione e.v. Lo Sliding
Scale non è raccomandato, è poco efficace, non corregge in tempi brevi
l’iperglicemia e può provocare ipoglicemie quando si assorbono le varie dosi di
insulina somministrate s.c. in successione.
o In pazienti che si alimentano impostare un regime insulinico basal-bolus secondo lo
schema indicato, ed eventualmente aggiungere piccole dosi di correzione tra i pasti
secondo il calcolo del fattore di correzione, come indicato nello schema.
18
PREVENZIONE E GESTIONE DELL’ IPOGLICEMIA
Condizioni che determinano rischio di ipoglicemia in pazienti che ricevono
insulina programmata:
•
•
•
•
•
Riduzione dell’apporto orale di nutrienti o interruzione dell’Alimentazione Enterale
Interruzione della Nutrizione Parenterale totale e dell’infusione di glucosio
Somministrazione di insulina pre-pasto non seguita dall’ingestione del pasto
Vomito alimentare dopo il pasto, dopo la somministrazione della dose abituale di insulina o
dell’ assunzione della terapia ipoglicemizzante orale
Riduzione dell’eventuale dose di corticosteroidi, in pazienti trattati con steroidi per
patologie associate
GESTIONE DELL ‘ IPOGLICEMIA
PROTOCOLLO PER CRISI IPOGLICEMICA (GLICEMIA <70 mg/dl):
(REGOLA DEL 15)

Se il paziente è cosciente e in grado di assumere alimenti: somministrare 15 g di zuccheri
semplici (es. 2-3 zollette di zucchero, 100 cc di succo di frutta, 200 cc di latte parzialmente
scremato) e controllare la glicemia dopo 15 minuti e procedere con successive
somministrazioni di 15 g di zucchero ogni 15 minuti, monitorando la glicemia fino a
raggiungere una glicemia stabile >110 mg/dl

Se il paziente non è in grado di assumere alimenti: somministrare e.v.
25 ml di glucosata al 50 % o 75 ml di glucosata al 33% ( =15 g di glucosio) rapidamente
Misurare la glicemia ogni 15 minuti fino a che la glicemia sia > 70 mg/dl ed eventualmente
ripetere la somministrazione di zuccheri secondo le suddette modalità e quantità.
Misurare la glicemia ogni ora e ripartire con infusione al 50% della precedente
impostazione quando la glicemia è > di 120 mg/dl in due occasioni consecutive

Il glucagone (Glucagen) deve essere disponibile in reparto e conservato in frigorifero; deve
essere utilizzato se il paziente è in stato di incoscienza e non è prontamente disponibile un
accesso venoso.
19
PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA CHIRURGICA
In area chirurgica si presentano due situazioni tipiche:
 il ricovero del paziente che richiede un intervento chirurgico in urgenza
 ed il paziente che deve affrontare un intervento in elezione
•
Per l’intervento in elezione nel paziente diabetico già noto, si prevede di solito un percorso
assistenziale specifico, con una rivalutazione del compenso metabolico pre-operatoria, ma la
gestione peri-operatoria è la medesima del paziente operato in urgenza.
•
Per l’urgenza è indispensabile avere condiviso un algoritmo di trattamento
dell’iperglicemia grave per affrontare nelle migliori condizioni l’intervento chirurgico in un
paziente con iperglicemia, quando non è possibile attendere il consulente diabetologo.
MANAGEMENT DELLA FASE PERI-OPERATORIA
IO=ipoglicemizzanti orali; DM2 IT= Diabete tipo2 in trattamento insulinico
20
DIABETE E CHIRURGIA
Cosa fare all’ingresso in reparto del paziente OPERANDO?
Accettazione in Reparto:
Controllare i farmaci per il diabete assunti a casa.
SOSPENDERE 24 h prima dell’intervento tutti i farmaci contenenti METFORMINA: Metforal,
Metformina, Metbay, Glucophage, Suguan M, Bidiabe, Bieuglucon, Gliben F, Glibomet, Glicorest,
Gliconorm, Competact, Janumet, Efficib, Xelevia, Eucreas).
Sostituire con Repaglinide da 1 o 2 mg prima dei pasti in base alla glicemia preprandiale.
Giorno dell’Intervento:
Se la glicemia è >250 mg/dl somministrare 4 UI Insulina Rapida o Analogo rapido (come
indicazioni da scheda tecnica) in bolo ev e poi cominciare schema GIK (Glucosio-Insulina-Potassio).
Se la glicemia è < 250 mg/dl iniziare infusione GIK senza bolo al dosaggio appropriato per il livello
glicemico riscontrato (vedi tabella). Se le condizioni del paziente lo consentono, attendere
ALMENO 1 ora PRIMA di iniziare l’intervento.
SCHEMA DI TRATTAMENTO CON INFUSIONE GIK
Glicemia
Fluidi
Insulina
(mg/dl)
velocità di infusione 100 cc/ora
UI in sacca da 500 cc
Sacca Glucosata 5% con potassio
< 100
2,5
cloruro (KCl) 20 mmol
Sacca Glucosata 5% con potassio
100-120
5
Sacca Fisiologica con potassio
200-250
10
Sacca Fisiologica con potassio
250-350
15
Schema GIK intensivo a 2 vie
>350
vedi schema
(all.)
CONTROLLO STICK GLICEMIE OGNI 2 ORE
Durante l’intervento chirurgico:
Durante l’intervento (ed in TIPO se indicato) il paziente è affidato completamente alla gestione
dell’anestesista
Dopo l’intervento chirurgico ed il rientro in reparto:
Il trattamento GIK va continuato almeno FINO ad 1 ora dopo che il paziente abbia consumato il
primo pasto operatorio. A questo punto sospendere il protocollo GIK ed INIZIARE trattamento
intensivo a 4 somministrazioni tipo BASAL BOLUS (regola del 50) effettuando profili glicemici.
Richiedere consulenza Diabetologica. Mantenere glicemie tra 140-180 mg/dl
21
SCHEMA TERAPEUTICO SEMPLIFICATO PER SINDROME
CHETOACIDOSICA (DKA) E
SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS)
La DKA e la HHS sono situazioni di grave scompenso metabolico il cui comune denominatore è
costituito da estrema disidratazione ed iperglicemia conseguenti a un deficit di insulina (assoluto
nella DKA e relativo nella HHS) e ad un eccesso di ormoni della controregolazione circolanti
(catecolamine, glucagone). Nella DKA si associa inoltre acidosi metabolica. Entrambe costituiscono
due delle piu’ temibili complicanze acute del diabete mellito in quanto sono gravate da
significativa mortalità: fino al 5% nella DKA e circa il 15% nella HHS. L’American Diabetes
Association (ADA) da vari anni pubblica criteri diagnostici e Linee Guida di trattamento sulla cui
elaborazione si basano le seguenti note.
La DKA si osserva principalmente nel DMT1 e si manifesta clinicamente nell’arco di alcune ore, per
via della precoce presenza dei sintomi connessi all’acidosi metabolica. Gli eventi scatenanti piu’
frequenti sono le INFEZIONI, scarsa compliance alla terapia insulinica, etc.
La HHS si osserva generalmente nel DMT2 e nel 30-40% dei casi è l’evento che determina il primo
riscontro della malattia. Le infezioni costituiscono molto spesso la causa scatenante, oltre a IMA,
TEP, pancreatite, etc.
La DKA è caratterizzata da:
 Glicemia > 250 mg/dl
 PH arterioso <7.30
 Bicarbonati < 18 mEq/L
La HHS è definita da:
 Glicemia > 600 mg/dl
 PH arterioso > 7.30
 Bicarbonati > 15 mEq/L
La terapia è sovrapponibile per quel che riguarda l’idratazione, l’insulino-terapia e la correzione
degli squilibri idroelettrici, mentre differisce nel trattamento della chetoacidosi, assente nella HHS.
TERAPIA DELLA DKA

I fase: dall’inizio al raggiungimento dei valori glicemici intorno a 250 mg/dl
•
•
•
•

IDRATAZIONE
INSULINA
POTASSIO
ALCALI
II fase: glicemia < 250 mg/dl
I fase
• IDRATAZIONE
22
INFONDERE SOLUZIONE FISIOLOGICA 0.9% 1 LITRO NELLA PRIMA ORA (500 ml NEGLI
ANZIANI O CARDIOPATICI)
LIQUIDI DA INFONDERE
TEMPO (min)
• 0-30 min
• 30 min-1 h
• 1-2 h
• 2-4 h
• 4-8 h
• 8-12 h
• 12-24 h
VOLUME (litri)
1
0,5
1
1
1
1
1,5
REGOLARE LA QUANTITA DI LIQUIDI IN BASE A
Osmolarità plasmatica (vn 280-300 mOsm/Kg): 2 Na (mEq/l) + glicemia(mg/dl)/18
Sodiemia corretta= Na misurato + 1.6 x glicemia(mg/dl)
100
La sodiemia corretta è indispensabile per poter stimare il deficit di liquidi corporeo totale
Deficit di liquidi corporei totale (litri)=
peso corporeo (kg)x0.6 (0.5 nelle donne)x 1- ____140______
Na corretto
Il valore stimato serve per guidare il volume di liquidi complessivo da infondere nelle prime 24 ore
di trattamento.
Nella DKA si consiglia di ripristinare il 50% di tale volume in 8 ore e quindi il rimanente nelle 18 ore
successive. Nella HHS si somministra il 50% del volume in 12 ore e il rimanente nelle 12-24 ore
successive.
• INSULINA
DOSE INIZIALE:
- 10-15 UI (0,15 UI/Kg) di INSULINA R IN BOLO EV
- INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA DI SOLUZIONE FISIOLOGICA 0.9% 500 ml+50 UI
INSULINA R O ANALOGO RAPIDO A 50 ml/h (5 UI/h)

Dopo la 1 ora la glicemia dovrebbe ridursi di almeno 50 mg/dl o del 10% rispetto ai valori
iniziali
• POTASSIO
VELOCITA’ DI INFUSIONE DEL POTASSIO (KCl)
Potassio (mEq/l)
23
Velocità di infusione*
•
•
•
•
•
<3
3-4
4-5
5-6
>6
•
* la velocità massima consentita di infusione sarà di 125 ml/h ; bisogna considerare
anche i valori della cloremia: In caso di valori di Cloro >107 usare K-flebo alla dose di 30
mEq/l
20 mEq/h
20 mEq/h
10 mEq/h
10 mEq/h
STOP
• BICARBONATI
DA UTILIZZARE SOLO SE IL pH <6.9
• 40-80 mEq NaHCO3 IPOTONICO (NaCl 0.45%) IN 30-45 min
Dopo 15-30 minuti dall’infusione:
Se pH >7 stop
Se pH<7 ripetere infusione
 II fase: quando la glicemia ~ 250 mg/dl
• Glucosio 5% 500 ml a 100 ml/h
• Sol. Fisiologica 500 ml + Insulina R 50 UI a 50 ml/ora (5UI/h)
Mantenendo costante la prima e variando la seconda in base alle glicemie riscontrate
• Eventualmente aggiungere KCl 20-40 mEq
QUANDO SOSPENDERE LA TERAPIA INFUSIONALE
•
•
•
•
GLICEMIA <250 mg/dl
pH >7.3
HCO3>18 mEq/l
IL PZ E’ IN GRADO DI ALIMENTARSI
•
AGGIUNGERE 5-10 UI S.C. DI INSULINA R 30 MIN. PRIMA DI SOSPENDERE L’INFUSIONE
E PRIMA DEL PASTO
UTILIZZARE INSULINA PRONTA PRIMA DEI 3 PASTI PRINCIPALI E INSULINA LENTA LA
SERA S.C. (SCHEMA BASAL-BOLUS)
•
24
SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE
TERAPIA
• IDRATAZIONE
• INSULINA
• POTASSIO
L’IDRATAZIONE E’ IL PRIMO PRESIDIO TERAPEUTICO
SOL. FISIOLOGICA 0,9% 1000-2000 ML E.V. NELLE PRIME 2 ORE
MODIFICARE LA VELOCITA’ DI INFUSIONE IN BASE A:
•
•
•
•
•
•
DEFICIT IDRICO
PA
DIURESI
TURGORE GIUGULARI
RUMORI UMIDI BASALI
PVC
 INSULINA
IL FABBISOGNO DI INSULINA E’ INFERIORE A QUELLO DEL COMA CHETOACIDOSICO:
• INIZIO 5-10 UI INSULINA R o ANALOGO R IN BOLO EV (0,1 UI/Kg)
• SOL FISIOLOGICA 0,9% 500 ml + 25 UI INSULINA R A 50 ml/h
QUANDO LA GLICEMIA E’ ~ 300 mg/dl:
• GLUCOSIO 5% 500 ML E.V. (100 ml/h)
• SOL. FISIOLOGICA 0,9% 500 ml + INSULINA R 25 UI E.V.A 50 ml/h
SOSTITUIRE CON INSULINA s.c. QUANDO:
• GLICEMIA <250mg/dl
• OSMOLARITA’ <310 mOsm/kg
• IL PAZIENTE SI ALIMENTA
•
25
PER IL POTASSIO VALE LO STESSO SCHEMA INDICATO PER LA CHETOACIDOSI
DIABETICA
NUTRIZIONE ARTIFICIALE: Nutrizione enterale (NE) e parenterale (NP)
TERAPIA INSULINICA NELLA NUTRIZIONE ENTRALE (NE)
Nel paziente diabetico, utilizzare le diete-formula specifiche per Diabete, che permettono un
migliore equilibrio glico-metabolico rispetto alle diete-formula standard.
Somministrare la NE in continuo: più vantaggiosa ed efficace
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della
NE
Non iniziare NE fino a quando la glicemia non è ≤ 200 mg/dl e, quando necessario, correggere
prima l’iperglicemia con terapia insulinica come da protocolli precedenti
QUANTITÀ DI INSULINA DA SOMMINISTRARE PER LA NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA
PRIMA DELL'INIZIO DELLA NE
Glicemia (mg/dl)
UI
di Insulina
(ev o sc)
111-144
145-200
201-250
251-300
301 -350
351-400
> 400
0
2
4
6
8
10
Medico
•
Nel caso in cui la NE segua la NP o un protocollo di terapia insulinica e.v. la dose iniziale
giornaliera di insulina può essere calcolata considerando almeno la media della quantità di
insulina somministrata nei due giorni precedenti.
In alternativa :
•
Il fabbisogno insulinico totale delle 24 ore è dato dalla somma del fabbisogno basale +
il fabbisogno nutrizionale
•
•
•
Il fabbisogno basale medio= 0,2 UI/kg (range 0,15-0,25 u/kg)
Il fabbisogno nutrizionale medio = 1 UI ogni 10 g di glucidi (range 0,6-1,7 UI/ 10 g)
La variabilità di range e’ dovuta alla insulino sensibilità ed alla insulino resistenza
26
ESEMPIO DI FABBISOGNO INSULINICO TOTALE 24 ORE (BASALE + NUTRIZIONALE)
CALCOLATO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI UNA MISCELA ENTERALE PER DIABETICI
CONTENENTE 120 g GLUCIDI/LITRO:
Peso
kg
Miscela
500 ml
21 ml/ora
Miscela
1000 ml
42 ml/ora
Miscela
1500 ml
63 ml/ora
Miscela
2000 ml
84 ml/ora
Fabbisogno
insulina 24 h
Fabbisogno
insulina 24 h
Fabbisogno
insulina 24 h
Fabbisogno
insulina 24 h
range*
range*
range*
range*
45-49,9
11
16
14
19
18
23
22
26
50-58,9
12
18
16
22
21
27
25
31
59-62,9
13
19
17
23
22
28
26
32
63-67,9
15
21
20
26
24
30
29
35
68-76,9
16
23
21
28
25
32
30
37
77-81,9
17
25
23
31
28
36
34
42
82-85,9
19
27
25
33
31
39
37
45
86-90,9
20
29
26
35
33
42
39
48
91-99,9
22
32
30
40
37
47
45
55
34
32,8
43
41
51
50
60
38
37
48
47
58
57
68
100-108,9 24,4
>109
27
range* :
il fabbisogno sarà più elevato in soggetti insulino resistenti (obeso, corticosteroidi ad alte dosi)
e minore nei soggetti insulino sensibili (magro, malnutrito, anziano, insufficienza renale)
27
NON CI SONO TRIALS CLINICI CONFRONTABILI CHE PRENDANO IN ESAME LE
DIFFERENTI STRATEGIE DI TRATTAMENTO INSULINICO NELLE PERSONE CON
IPERGLICEMIA IN NE
•
NE continua (24 h): intake di glucosio costante

Insulina BASALE (Detemir) ogni 12 ore oppure

Glargine ogni 24 ore
NB: utile ridurre dosaggio analogo a lunga durata e aggiungere piccola quota di insulina pronta
all’inizio della NE
Dose da utilizzare:
media dell’insulina praticata nei 2 giorni precedenti: all’inizio utile ridurre la dose di lenta e
aggiungere poche unità di rapida e aggiustare i dosaggi progressivamente
• NE ciclica o notturna (12 h)
Insulina ad azione intermedia con piccola dose di rapida al momento dell’inizio della NE oppure
analoghi lenti
•
NE in boli
Con metodica intermittente suddividendo la miscela in porzioni uguali per 20-30 min al giorno
può essere utilizzato schema insulinico con boli o Basal-Bolus
Calcolare le dosi considerando le glicemie prima dell’inizio della NE e due ore dopo il termine
Attenzione alla riduzione della velocità o alla sospensione dell’infusione attraverso la sonda in
caso di terapia con insulina intermedia o a lunga durata di azione
Pericolo di ipoglicemia
CARATTERISTICHE DELLE FORMULAZIONI ENTERALI SPECIFICHE PER IL DIABETE

Lipidi: dal 32% al 50% prevalentemente acidi grassi monoinsaturi MUFA

Carboidrati: dal 34% al 53% polisaccaridi, fruttosio dal 6 al 15%

Fibre vegetali: polisaccaridi della soia o idrolisati di guar (15 g per 1000 kcal)

Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla modalità
utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al
minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche.
28


le fibre sono trattate per ridurne la viscosità ed evitare l’ostruzione delle sonde
Una parte dei carboidrati è sostituita da acidi grassi monoinsaturi (MUFA) 35% energia
totale

Nella quota CHO una parte di glucosio è sostituita da fruttosio che presenta:

elevata solubilità

più basso indice glicemico

assorbimento più lento

metabolizzazione epatica indipendente dall’insulina

Maggiori quantitativi di fibre (15/30 g) non hanno dimostrato effetti positivi sui profili
glicemici
DIETE FORMULA SPECIFICHE

PROTEINE
16-20%
Caseina, soia

GLUCIDI
33.2-55%
Maltodestrine, Amido 30-42% Fruttosio 6,2-15%

LIPIDI
30-49.8%
MUFA 6,7-33,7%

 PUFA
FIBRE 14,4-20 gr /1000 Cal Soia, Guar

MINERALI, VITAMINE

CALORIE: 0.75-1 Cal/ml

ISOSMOLARI: 225-390 mOsm/litro
8,6-18%
sufficiente se Cal. Totali >1500
DIETE FORMULA SPECIFICHE : NOMI COMMERCIALI
•
®
DIASIP
•
®
GLUCERNA
•
GLUCERNA SELECT
•
®
NOVASOURCE DIABETES
•
®
NOVASOURCE DIABETES PLUS
®
Se controllo glicemico insoddisfacente, apportare le seguenti correzioni, prendendo in
considerazione altri fattori potenzialmente responsabili dell’iperglicemia
Modificare la dose di insulina basale sc. di circa il 10-20% ogni 1-2 giorni, per raggiungere il target
glicemico.
In caso di risposta inadeguata, modificare la dose dei boli insulinici sc. di correzione di 2 UI/bolo
ogni 1-2 giorni.
29
NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)
•
VENA PERIFERICA può essere utilizzata solo per soluzioni a osmolarità inferiore a 800
mOsm/l, con pH vicino a quello plasmatico, per periodi di tempo limitati (7 gg)
•
VENA CENTRALE in paziente con denutrizione medio-grave, con apporto calorico proteico
elevato, volumi elevati ad alta osmolarità
•
Continua: più diffusa in ospedale, obbligatoria nel post operatorio ed in Terapia intensiva,
da preferire nel diabetico (evita ipoglicemie da brusca sospensione)
•
Discontinua o ciclica: in genere notturna, si preferisce nel trattamento domiciliare e nel
paziente piu’ stabile
•
La ripartizione della quota energetica della miscela nutrizionale nella NP prevede una lieve
riduzione della quota glucidica.
Nel diabete l’apporto glucidico non deve essere superiore a 4-5 g/kg/die rispetto ai 6-7 g/kg/die
nei non diabetici per non superare le capacità ossidative del glucosio. La NP deve comunque
garantire 100-150 g/die di glucosio, l’apporto lipidico deve essere pari a 1.0-1.5 g/kg/die,
l’apporto proteico è quello normale pari a 0.8-1.2 g/kg/die di peso ideale
Sospendere l’eventuale Terapia con ipoglicemizzanti orali prima di iniziare la NP
NON iniziare la NP se la Glicemia è > 200 mg/dl, in tal caso ridurre i valori glicemici secondo
protocolli previsti
NUTRIZIONE PARENTERALE NEL DM: COMPOSIZIONE SACCA
 Glucosio 4-5 gr/ Kg p.c./die
Glucosio
 Lipidi 1-1.5 gr/ kg p.c. /die
MCT o MCT/LCT
 Proteine 0.8-1.2 gr/kg p.c./die
Miscela ricca AA ramificati
 Insulina Regolare 1-1.5UI/10 gr. glucosio per malnutrizione 1 UI/5 gr glucosio per
ipercatabolismo *
 Micronutrienti LARN + aggiunta per elettroliti
 Acqua 30 ml kg p.c./die + aggiunta per bilancio perdite
*Ridurre glucidi e lipidi ed aumentare proteine nell’ipercatabolico
30
NB: I pazienti Diabetici in NP vanno incontro facilmente ad Iperglicemia
Pertanto appare utile:
Aumentare la velocità d’ infusione dell’ Insulina, ma non ridurre i nutrienti, soprattutto se i
pazienti sono in condizioni ipercataboliche (febbre, sepsi, stress chirurgico, ustioni, ictus, ecc)
Iniziare con 150 - 200 g/die di Carboidrati e poi progressivamente aumentare di 50 g/die fino
ad arrivare a regime (4-5 g / Kg / die)
Nei pazienti con glicemia > 200 mg/dl o nei diabetici insulino trattati somministrare l’insulina
in 2a via
Raggiunti valori glicemici discretamente controllati (140-180 mg/dl) si puo’utilizzare l’ insulina
in sacca nutrizionale
Solo l’insulina regolare umana (Actrapid o Humulin R) è compatibile con le formulazioni per
nutrizione parenterale.
Le altre insuline tipo NPH, lenta, ultralenta, lispro, aspart, glulisina, glargine, detemir non sono
compatibili con le sacche nutrizionali.
31
CALCOLO DEL FABBISOGNO INSULINICO NEI DIABETICI SOTTOPOSTI A NP
1) Calcolare L’APPORTO DI GLUCOSIO GIORNALIERO (nel 1
giorno infondere la metà dose)
Calcolo dell’apporto di glucosio massimo/die
Peso Paziente
Max Glucosio 1°
giorno
Max Glucosio
gg successivi
40
80 gr / 24 h
160 gr / 24 h
45
90
180
50
100
200
55
110
220
60
120
240
65
130
260
68
135
270
70
140
280
75
150
300
> 80
170
32
340
2) Calcolare poi la QUANTITA’ di INSULINA da UTILIZZARE, aggiungendo nelle varie
preparazioni queste UI di Insulina :
Insulina rapida da aggiungere
Preparato
Volume
Glucosata 5%
Glucosio
presente
Condizioni basali :
1 UI/10gr
Condizioni di stress :
2UI/10gr
0–5
5
500
25 gr
10 %
500
50
5
10
20 %
500
100
10
20
Isolyte
2000
100
10
20
Oliclinomel 4
1500
120
12
24
Periven
1440
97
10
20
Nutriper Lipid
1250
80
8
16
Oliclinomel 7
1500
240
24
48
Kabiven
1540
150
15
30
Nutriplus Lipid
1875
225
22
44
Nutri Special Lipid
1875
270
27
54
Krinuven
1970
250
25
50
Clinimix 17
2000
350
35
70
Negli Obesi o nei Pazienti in terapia steroidea , utilizzare sempre 2 U di Actrapid / 10 gr
3) Calcolare poi il FABBISOGNO INSULINICO da utilizzare, aggiungendo queste UI di Insulina nelle
varie preparazioni :
Eventuali correzioni da apportare al trattamento insulinico in sacca
33
UI di Analogo Rapido
da somministrare ogni 4 ore
Peso
Glicemia 180 - 240
Glicemia 250 - 300
40 – 49 Kg
3
5
50 – 59
4
6
60 - 69
5
7
> 70
6
8
Per Glicemie
> ai 300 mg /dl
UTILIZZARE
SCHEMA di
INSULINOTERAPIA
per via EV
Proposta AMD-ADI
per la Gestione della NPT
nel diabetico
4) Nei giorni successivi :
SE COMPENSO GLICEMICO PRESENTE :
•
PROSEGUIRE il PROGRAMMA IMPOSTATO
SE VI E’ NECESSITA’ di ATTUARE 2 o PIU’ CORRETTIVI GLICEMICI :
•
AUMENTARE la QUANTITA’ di INSULINA nella SACCA del 25 %
( per es da 32 a 40 UI)
SE, NONOSTANTE l’AUMENTO del 25 %, permane SCOMPENSO GLICEMICO :
•
34
RIVALUTAZIONE CLINICA !
COME REGOLARSI PER TERAPIA INSULINICA ALLA DIMISSIONE
Il valore di HbA1c all’ingresso è molto indicativo
•
Se HbA1c non è a target (>7,5%) con la massima terapia orale
 OCCORRE CONTINUARE LA TERAPIA INSULINICA
•
Se il paziente ha diabete noto e il controllo all’ingresso è accettabile
 VALUTARE LA POSSIBILITA’ DI TORNARE AGLI IPOGL. ORALI o
PRENDERE IN CONSIDERAZIONE TERAPIE ALTERNATIVE ALL’INSULINA
NEI PAZIENTI DIMESSI DOPO EVENTO CARDIOVASCOLARE, PATOLOGIA INFETTIVA O CHE
COMUNQUE NON HANNO ANCORA RAGGIUNTO LA PIENA STABILITÀ CLINICA, È CONSIGLIABILE
CONTINUARE LA TERAPIA INSULINICA PER ALCUNE SETTIMANE.
KIT DI DIMISSIONE
All’atto della dimissione al paziente vanno fornite :
 Informazioni e istruzioni sulla terapia insulinica. Prevedere anche la possibilità di una
terapia insulinica con penna dando adeguate istruzioni al paziente e/o ai familiari
 Eventuali piani terapeutici per i farmaci soggetti a monitoraggio
 Indicazioni sull’automonitoraggio della glicemia a domicilio ed eventuale compilazione di
piano terapeutico per la dotazione dei presidi (siringhe o aghi per penne, strisce reattive
per Glucometro, aghi pungidito)
 Eventualmente, se sprovvisto, dotare il paziente di reflettometro e schema per la
registrazione mensile della glicemia con relative indicazioni
 Lettera di dimissione con breve relazione sul decorso intraospedaliero per il Centro
diabetologico territoriale a cui affidare eventualmente il paziente
35
MODULISTICA
36
SCHEDA
MONITORAGGIO
PARAMETRI
Ospedale:
Reparto:
CONTROLLO INTENSIVO GLICEMIA
Cognome Nome
N° LETTO
( ETICHETTA)
Infusione ev di Insulina in Pompa Siringa: Fisiol. 49,5 cc + 0,5 cc Insulina Regolare:
1UI=1ml
Infusione con flebo : Fisiol 49,5cc+ 25 UI Insulina Regolare: 1UI=10 ml
DATA | ORA GLICEMIA
37
K+
MEq
TERAPIA:
Ins.UI
INS . UI/h
in Bolo e.v
FIRMA
OSPEDALE:
Modulo per registrazione GLICEMIA FRAZIONATA (da inserire in cartella)
Paziente :-………………………. St…….
Data……………
ORA Prelievo
Glicemia
UNITA’ INSULINA
Tipo Insulina
Glicemia
UNITA’ INSULINA
Tipo Insulina
Glicemia
UNITA’ INSULINA
Tipo Insulina
Glicemia
UNITA’ INSULINA
Tipo Insulina
A DIGIUNO
2 h dopo COLAZIONE
PRIMA DI PRANZO
2 h DOPO PRANZO
PRIMA DI CENA
2 h DOPO CENA
GLICEMIA FRAZIONATA
Paziente :-………………………. St…….
Data……………
ORA Prelievo
A DIGIUNO
2 h dopo COLAZIONE
PRIMA DI PRANZO
2 h DOPO PRANZO
PRIMA DI CENA
2 h DOPO CENA
GLICEMIA FRAZIONATA
Paziente :-………………………. St…….
Data……………
ORA Prelievo
A DIGIUNO
2 h dopo COLAZIONE
PRIMA DI PRANZO
2 h DOPO PRANZO
PRIMA DI CENA
2 h DOPO CENA
GLICEMIA FRAZIONATA
ORA Prelievo
A DIGIUNO
2 h dopo COLAZIONE
PRIMA DI PRANZO
2 h DOPO PRANZO
PRIMA DI CENA
2 h DOPO CENA
38
Ospedale:
Giorno
Digiuno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
Reparto:
Mese di…………………….
2h dopo
Prima di
2h dopo
colaz.
pranzo
p.
*
*
*
*
*
*
Prima di
cena
2h dopo
cena
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Modulo per registrazione autocontrollo Glicemia domiciliare,da consegnare alla dimissione.
* Es. Eseguire glucotest nei giorni e nelle ore contrassegnate dall’asterisco.
39
Giorno
Digiuno
2h dopo
colaz.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
40
Mese
Prima di
pranzo
2h dopo
p.
Prima di
cena
2h dopo
cena
(Form per prescrizione Lantus e Levemir)
41
Ospedale:
Reparto
Resp. Dott.
Tel.
Piano Terapeutico
Sig_____________________________________nato/a a ___________il
Fabbisogno
Mensile
Fabbisogno
Trimestrale
Fabbisogno
Annuale
Penne Pungidito
Aghi Pungidito
Strisce Reattive per
Glicemia
Glicosuria
Chetoni
Siringhe per Insulina
tipo
Aghi per Penne
Prescrizione valida per 1 anno o per ___________________________
(Timbro e Firma) Dtt.
Data______________
42
/ /
Tipo
TABELLA DI CONVERSIONE HbA1c (%)
da NGSP (%) a IFCC (mmol/mol)
43
44
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48

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