isolamento pazienti

Oncoematologia Pediatrica - Masi
Gruppo di lavoro per l’isolamento dei pazienti
Componenti gruppo di lavoro:
Bolognini Silvia, Tartari Piero, Barberini Mirta, Bernagozzi Francesca, Gnudi Elena.
Obiettivo generale:
Ridurre il rischio infettivo e la trasmissione delle infezioni in Oncoematologia Pediatrica
agendo con sistemi di controllo sugli accessi, modificando le procedure di isolamento dei
pazienti neutropenici ed il protocollo di gestione del CVC.
Obiettivi intermedi:
a) Migliorare le modalità di isolamento e di gestione dei pazienti pediatrici neutropenici
ed infetti, al fine di prevenire infezioni nosocomiali ed infezioni crociate. b) Creare un
substrato culturale e comportamentale in tutto il personale sulla gestione
dell’isolamento del paziente pediatrico immunodepresso. c) Stratificare i pazienti in
base al rischio infettivo valutato sulla gravità e durata della fase di neutropenia. d)
Sensibilizzare ed istruire i genitori alle corrette norme comportamentali ed elaborare
un manuale per loro.
e) Controllare gli accessi dei visitatori e del materiale proveniente dai servizi esterni
tramite carrelli. f) Valutare e verificare l'adeguatezza dei presidi ( compresi
disinfettanti ) attualmente in uso.
Obiettivo finale:
Al termine di un periodo di addestramento, verrà creata una
istruzione operativa di servizio sull'isolamento pazienti e sulla gestione del CVC
Metodo: a) Utilizzare lo strumento dell’EBN come forma di ricerca per acquisire dati ed
esperienze ed erogare interventi basati
sulla migliore efficacia clinica dimostrata
dall’evidenza scientifica più aggiornata. b) Condivisione con tutti i soggetti coinvolti. c)
Formazione. d) Implementazione.
Identificazione del problema:
L'evidenza dimostra come qualsiasi infezione contratta in ospedale aumenti, anche
notevolmente, la permanenza in ospedale ed i costi relativi.
1
Questo grafico, tratto da " hospital Acquired infections" pubblicato da Bandolier nel 2000, dimostra come qualsiasi tipo di infezione
prolunghi la degenza.
Questo grafico ( stessa fonte del precedente ) indica l'aumento del costo per ogni paziente colpito da infezione
La gestione del paziente neutropenico è sempre stata complicata dalla necessità di
garantire una forma di isolamento che riesca efficacemente a prevenire il rischio, più
elevato in quanto paziente immunocompromesso, di infezioni nosocomiali e la trasmissione
crociata delle stesse.
Inoltre, in tempi recenti non si è proceduto ad una revisione delle nostre modalità
comportamentali basandoci sulle più aggiornate evidenze scientifiche.
E’ giusto rimarcare l’obbligo etico di applicare la migliore pratica clinica assistenziale
possibile.
Vincoli:
a) Strutturali ed ambientali. b) Culturali: consuetudine, resistenza al cambiamento,
compliance unità genitore-bambino, scarsa informazione.
Strumenti:
a) Monitoraggio continuo dell’andamento settico. Il monitoraggio segnalerà l’evento
infettivo e valuterà la complessità del paziente (stratificazione in base a categorie di
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rischio) tramite schema composto da: Nome paziente, diagnosi, tipo di evento,
stratificazione al momento dell’evento, invasività presente ( cvc, catetere vescicale, ecc.),
esecuzione di esami colturali e loro esito, provvedimento farmacologico e non
farmacologico ( isolamento singolo, ecc.), durata ed esito evento.
b) Recepimento lineeguida aziendali sulla gestione CVC.
c) Elaborazione di un manuale per i genitori.
Risorse aziendali:
Servizio di Microbiologia, Servizio Igiene Ospedaliera, Servizio di Farmacia, Magazzino
generale, Direzione Medico-Ospedaliera.
Risorse interne:
Infermieri, ausiliarie sociosanitarie, medici, maestre, insegnanti, volontari AGEOP,
genitori, RAQ, Dietiste.
Ipotesi:
a) Modifica del nostro protocollo attualmente in uso, in base alle evidenze scientifiche.
b) Modifiche delle modalità di gestione del paziente neutropenico applicando, nella
maniera più rigida e nei limiti concessi dalla struttura, le tecniche più recenti di isolamento
la cui efficacia sia comprovata dall’ evidenza scientifica, verificandone l’applicabilità.
Qualora alcune evidenze non fossero assolute, ricorrere alla esperienza del gruppo in
materia.
Interventi:
a) Sensibilizzare gli operatori al problema.
b) Educare i colleghi sulle modalità di compilazione dello schema per il monitoraggio degli
eventi.
c) Divulgare gli obiettivi, metodiche e strumenti di questo lavoro e delle evidenze trovate,
tramite interventi formativi rivolti a tutti gli operatori coinvolti.
d) Creare una tabella di lavoro con Fasce di Rischio ed il Tipo di misure di prevenzione da
adottare in base al rischio.
e) Coinvolgere il referente qualità per l'elaborazione di una istruzione operativa specifica
per il nostro servizio e concernente sia l'isolamento pazienti sia la gestione del cvc, in
quanto riteniamo siano inscindibili ai fini della gestione totale del paziente
neutropenico.
f) Modificare modalità di accesso al reparto dei genitori, dei parenti e dei materiali
trasportati tramite carrelli e provenienti dal tunnel.
g) Elaborare un manuale rivolto ai genitori ed alle persone che assistono il bambino.
Elenco allegati:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Piano di lavoro
Prospetto precauzioni standard isolamento pazienti.
Modalità di comportamento nel bambino in isolamento preventivo.
Tabelle di lavoro con fasce di rischio.
Modalita' di comportamento nel bambino in isolamento settico
Tabella monitoraggio eventi + modalità di compilazione.
Schema intervento in base all’evento ed alla fascia di rischio.
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8) Prospetto modifiche operative attuabili in tempo breve.
9) Bibliografia.
ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA - Masi
PIANO DI LAVORO PER IL PROGETTO DI MODIFICA:
A) DELLE MODALITA' DI ISOLAMENTO DEI PAZIENTI.
B) DELLE MODALITA' DI ACCESSO AL REPARTO DEI VISITATORI E DEL
MATERIALE.
C) DEL PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CVC.
OBIETTIVI
QUESTO PIANO DI LAVORO E' NATO CON UNA FINALITA' OPERATIVA E SEGUE IL
PROCESSO INIZIALE DI:
a) IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA RELATIVO ALL' AUMENTO DELLE INFEZIONI CVCCORRELATE NEL NOSTRO REPARTO E, PIU' IN GENERALE, DELLE INFEZIONI
CROCIATE.
b) COSTITUZIONE DI UN GRUPPO DI LAVORO CON L'OBIETTIVO DI RIDURRE IL
RISCHIO INFETTIVO E LA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI.
c) SCELTA DELLA METODICA EVIDENCE BASED NURSING PER LO SVILUPPO DELLA
RICERCA.
d) RICERCA DELLE PIU' AGGIORNATE EVIDENZE SCIENTIFICHE IN MATERIA SU
DATABASES NAZIONALI ED INTERNAZIONALI. SI PONE COME LIMITE L'ASSUNZIONE
DI MATERIALE A PARTIRE DALL'ANNO 1996, E SI PRENDE IN CONSIDERAZIONE SOLO
IL MATERIALE DISPONIBILE FULL-TEXT O DEL QUALE SIA DISPONIBILE L'ABSTRACT,
PER LIMITARE LA RICERCA ALLE INFORMAZIONI ATTINENTI E CHE ABBIANO UNA
SENSIBILITA' ED UNA SPECIFICITA' ADEGUATA.
e) REVISIONE, TRADUZIONE E VERIFICA DELLA BIBLIOGRAFIA DISPONIBILE E
SELEZIONE DELLE EVIDENZE TROVATE, CON DETERMINAZIONE DELLA FORZA E
DELLA QUALITA' DELLE RACCOMANDAZIONI.
f) RECEPIMENTO DELLE LINEEGUIDA AZIENDALI SULLA GESTIONE CVC, DI PROSSIMA
PUBBLICAZIONE.
g) ELABORAZIONE DI UNA TABELLA RELATIVA ALLE PRECAUZIONI STANDARD DA
APPLICARE IN MATERIA DI ISOLAMENTO PAZIENTI.
h) ELABORAZIONE DI UNA TABELLA DI LAVORO CON FASCE DI RISCHIO
(STRATIFICAZIONE DEL PAZIENTE) ED UNO SCHEMA DI INTERVENTO SPECIFICA PER
IL PAZIENTE IMMUNODEPRESSO DA CHEMIOTERAPIA.
i) PREDISPOSIZIONE DI UN MONITORAGGIO CONTINUO DEGLI EVENTI SETTICI, CON
SCHEDA DI MONITORAGGIO E SCHEMA DI COMPILAZIONE.
j) ELABORAZIONE DI UN PROGRAMMA DI MODIFICHE OPERATIVE ATTUABILI IN TEMPI
BREVI.
METODOLOGIA
IL GRUPPO SI E' DIVISO IN TRE SOTTOGRUPPI CHE, LAVORANDO IN SINERGIA, SI
SONO OCCUPATI DEI TRE ASPETTI DEL PROGETTO DI MODIFICA.
COMPONENTI SOTTOGRUPPI:
A ( ISOLAMENTO PAZIENTI): Piero Tartari
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B ( ACCESSO AL REPARTO ): Silvia Bolognini e Francesca Bernagozzi
C ( PROTOCOLLO GESTIONE CVC ): Mirta Barberini ed Elena Gnudi
IL GRUPPO A SI E' OCCUPATO DELLA MODIFICA DEI CRITERI DI ISOLAMENTO PAZIENTI,
RISPETTO ALLE NORME STANDARD E SPECIFICHE BASANDOSI SULLE FASCE DI RISCHIO
E SU CRITERI DI STRATIFICAZIONE DEL PAZIENTE.
IL GRUPPO B SI E' OCCUPATO DELLA MODIFICA DEI CRITERI DI ACCESSO DEI
VISITATORI E DEL MATERIALE AL REPARTO, ELABORANDO ANCHE UN PIANO
EDUCATIVO E DI COINVOLGIMENTO DELLE FIGURE COINVOLTE E UN MANUALE
TECNICO-LOGISTICO PER I GENITORI. NEI PROGRAMMI DI SVILUPPO E' PREVISTA
L'ELABORAZIONE DI UNA PROPOSTA DI MODIFICHE STRUTTURALI IN COLLABORAZIONE
CON IL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE, IL SERVIZIO DI IGIENE OSPEDALIERA E
L'UFFICIO TECNICO.
IL GRUPPO C SI E' OCCUPATO DI ADATTARE IL PROTOCOLLO DI GESTIONE CVC
ATTUALMENTE IN USO BASANDOSI SULLE EVIDENZE TROVATE E SULLE LINEEGUIDA
AZIENDALI, CON ELABORAZIONE DI UN PROGRAMMA DI FORMAZIONE SPECIFICO.
IN SEGUITO VERRA' ELABORATA UNA PROCEDURA DI REPARTO SPECIFICA.
ISOLAMENTO PAZIENTI
PRECAUZIONI STANDARD CON FORZA E QUALITA’DELLE
RACCOMANDAZIONI E RIFERIMENTO AI DATABASES CONSULTATI
Le misure indicate sono state studiate per la prevenzione ed il controllo delle
infezioni, mirate ad evitare trasmissioni fra paziente e personale, fra paziente
e paziente e fra personale e paziente, con alcune note per i visitatori.
L’utilizzo di alcuni tipi di barriere di protezione è indicato prevalentemente per
evitare il rischio di contaminazione del personale e il successivo rischio di
trasmissione delle infezioni agli altri pazienti. In alcuni casi, mancando
l'evidenza scientifica, ci si basa sull'accordo fra esperti.
Parole chiave utilizzate: Controllo infezioni, Infezioni crociate/prevenzione e
controllo, infezioni, MRSA, Isolamento settico, Lavaggio delle mani, Infezioni
batteriche, Isolamento pazienti, Accesso visitatori, Precauzioni standard,
Infezioni nosocomiali, Prevenzione infezioni, Rischio infettivo, Infezioni
opportunistiche, Efficacia nel controllo delle infezioni.
Databases consultati:
LINEEGUIDA: CDC ( Center of Disease Control, Atlanta), NGC
( National Guidelines Clearinghouse), SEEK, NIH ( National Institute of
Health), RCN ( Royal College of Nursing ), APIC ( Association of Professionals
5
in Infection Control ), AHRQ, Chapter Library, Embase, NHMRC (National
Health and Medical Researches Council, Australia), American Journal of
Hospital Infections, FNCLCC ( Federation Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer)
REVISIONI SISTEMATICHE ED ARTICOLI: Bandolier
TRIALS CLINICI RANDOMIZZATI ED ARTICOLI: Cancerlit, Medline- Pubmed
ATTI DI CONGRESSI: National foundation for infectious disease.
LAVAGGIO MANI:
Tutti i lavori lo indicano come fondamentale,
INDIPENDENTEMENTE dall’uso dei guanti e sempre prima e dopo l’uso
eventuale dei guanti e tra un paziente e l’altro. Variano i tipi di disinfettante
consigliati, anche se la prevalenza è per i derivati dell’Alcool o la Clorexidina,
eventualmente associati fra di loro ( 4,7,9,10,11,13,14,15,22,28,29 ). Altri lavori
contemplano lo iodopovidone in soluzione saponosa ( 28,29 ) come biocida
efficace per il lavaggio antisettico. Alcuni lavori differenziano il "lavaggio
sociale" ( con solo detergente) da eseguire frequentemente (14,15,29,30) , dal
"lavaggio antisettico" indicato per pazienti o manovre particolare.
( 4,7,9,10,14,15,28,29 )
Il grafico sottostante ( tratto da " now,wash your hands", un articolo
comparso su Bandolier nel 1999 ), dimostra il decremento delle infezioni in seguito
all'introduzione del lavaggio delle mani con sola Clorexidina o in soluzione alcolica. ( 11 )
6
questo grafico,tratto da “Washing hands reduces hospital-acquired infections”, pubblicato su
Bandolier nel 2000, evidenzia la riduzione dei casi di infezione da MRSA dopo
l’introduzione del programma di lavaggio delle mani con un disinfettante a base di alcool,
rispetto al lavaggio con solo sapone.( 12 )
GUANTI
Tutti i lavori ne indicano l’utilizzo obbligatorio per ogni
procedura che metta a rischio di contaminazione da sangue o
altro materiale biologico. Solo se paziente infetto o presunto tale,
viene consigliato l’utilizzo al momento dell’accesso nella camera.
Non vanno mai riutilizzati, né disinfettati al momento di toglierseli
, con particolare attenzione a non contaminarsi durante lo
sfilamento, e comunque a lavarsi le mani prima e dopo l’utilizzo
per evitare contaminazioni ambientali (BI)
( 2,3,4,6,7,10,13,14,16,17,21,25,26,28 )
Indicati sterili solo per procedure invasive o che richiedano campi
sterili. ( 2,3,4,6,7,10,13,14,16,17,21,25,26,28 )
MASCHERINA
Da indossare come protezione personale, in caso di rischio
di contaminazione da liquidi organici o biologici od aerosol e
rischio infettivo, utilizzando eventualmente i modelli con
visiera. (2,3,6,7,13,14,17,21,22,28)
MASCHERINA CON VISIERA Valgono le norme sopracitate.
(AIII) (2,3,6,7,13,14,17,21,22,28)
OD OCCHIALI
CAMICE
Come sopra, da riferire che spesso l’utilizzo dello stesso
viene consigliato esclusivamente per la protezione del
7
personale,
salvo
che
per
procedure
sterili.
(AIII)
(
2,3,4,5,7,14,29,30 )
CALZARI
Raramente menzionati, e solo come protezione personale.
Un articolo pubblicato su Medline (27) dimostra l’inutilità dell’
utilizzo delle sovrascarpe nella prevenzione delle infezioni.
VISITATORI
Molti lavori sostengono la necessità del controllo
limitativo degli accessi ai visitatori ed alla loro
istruzione prima di accedere alle stanze di degenza
( AIII). (1,4,5,13,19,22,30,33,34,35)
ALIMENTI
Rilevanza viene data all'attenzione al rischio di
contaminazione dell’acqua e degli altri alimenti e la
successiva trasmissione al paziente (AIII) (5,22)
LINEE INFUSIONALI
Precauzioni standard, soprattutto per le vie
centrali.
PROSPETTO MODIFICHE OPERATIVE ATTUABILI IN TEMPI BREVI
1) EDUCAZIONE ED AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE SULLE PROCEDURE DI
ISOLAMENTO PAZIENTI, PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE DI INFEZIONI
CROCIATE E BARRIERE PERSONALI CON ILLUSTRAZIONE E SPIEGAZIONE DELLE
EVIDENZE TROVATE.
2) UTILIZZO DI ANTISETTICI ( BIOCIDI ) EFFICACI PER IL LAVAGGIO DELLE MANI.
3) POSSIBILITA'
PRESTITI.
DI
SOSTITUIRE
LA
DIVISA
QUOTIDIANAMENTE
UTILIZZANDO
4) STUDIO DELLE POSSIBILI MODIFICHE DEI PERCORSI E DELLA LOCALIZZAZIONE DI
AMBIENTI "SPORCHI" ( es: VUOTE E RIPOSTIGLI ).
5) MONITORAGGIO EVENTI INFETTIVI.
6) CHIUSURA PORTA DI ACCESSO AL REPARTO E CONTROLLO ACCESSI ANCHE IN
MERITO AL MATERIALE PROVENIENTE DALL'ESTERNO.
7) MODIFICA PROTOCOLLO GESTIONE CVC .
8) MODALITA' SISTEMATICA DI SELEZIONE, PULIZIA E DISINFEZIONE DEI GIOCATTOLI
PRESENTI NELLE AREE COMUNI DI SVAGO.
8
9) RIBADIRE LA MASSIMA IGIENE PERSONALE DEL PAZIENTE E DEL GENITORE CON
DOCCIA QUOTIDIANA E CAMBIO VESTITI PER ENTRAMBI. FREQUENTE LAVAGGIO
DELLE MANI. LIMITARE I MOVIMENTI DEI GENITORI VERSO E DALLA ZONA DH DOVE
È PRESENTE LA CUCINETTA E LA LAVANDERIA, IN QUANTO L’ACCESSO AVVIENE
DALL’ESTERNO DEL REPARTO.
10)COINVOLGIMENTO DELLE FIGURE "SECONDARIE", QUALI VOLONTARI AGEOP E
MAESTRE, NEL PROGRAMMA DI CONTROLLO ACCESSI E GESTIONE LUOGHI DI
SVAGO COMUNE
11)STRETTA SORVEGLIANZA SULLE MODALITA' DI ACCESSO DEI VISITATORI
IN
MERITO ALL'ORARIO DI VISITA, AL NUMERO, AL LAVAGGIO DELLE MANI E
VESTIZIONE DELLA PERSONA CHE ASSISTE IL PAZIENTE, IN BASE ALLE FASCE DI
RISCHIO.
NORME PER I GENITORI ED I VISITATORI:
a) SI DEVE RIBADIRE IL CONCETTO DELLA LIMITAZIONE ALLA PRESENZA DI UN SOLO
GENITORE ALL'INTERNO DELLA CAMERA DI DEGENZA, ED IL CAMBIO DEVE
AVVENIRE AL MASSIMO DUE VOLTE AL GIORNO.
b) IL PARENTE O VISITATORE DEVE ACCEDERE AL REPARTO FERMANDOSI IN
PROSSIMITÀ DELLA GUARDIOLA INFERMIERI ED ATTENDERE CHE VENGA CHIAMATA
LA PERSONA CHE STA ASSISTENDO IL PAZIENTE.
c) SI DEVE RIBADIRE IL CONCETTO DELLA LIMITAZIONE ALLA PRESENZA DI UN SOLO
GENITORE ALL'INTERNO DELLA CAMERA DI DEGENZA, ED IL CAMBIO DEVE
AVVENIRE AL MASSIMO DUE VOLTE AL GIORNO.
d) EVENTUALI ALTRI VISITATORI DEVONO ATTENDERE ALL'ESTERNO DEL REPARTO,
LIMITANDO COMUNQUE IL NUMERO A NON PIÙ DI DUE CONTEMPORANEAMENTE.
e) IL VISITATORE DEVE INDOSSARE LA CUFFIA E LAVARSI LE MANI PRIMA DI
ACCEDERE ALLA CAMERA DI DEGENZA UTILIZZANDO IL LAVANDINO POSTO
NELL'ANTIBAGNO IN PROSSIMITÀ DELLA GUARDIOLA INFERMIERI; SE PREVISTO
DALLA SITUAZIONE DI ISOLAMENTO DEL PAZIENTE, DEVE INDOSSARE ANCHE LA
MASCHERINA.
MODALITA' DI COMPORTAMENTO ED UTILIZZO
DEI MEZZI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI NEL BAMBINO IN
ISOLAMENTO PREVENTIVO
Tratto dalle precauzioni specifiche per i pazienti in isolamento preventivo e settico indicate e
consigliate dai databases internazionali consultati. La forza delle evidenze che le supportano ci
fanno ritenere necessario applicarle scrupolosamente nell'assistenza a questo tipo di pazienti. Vanno
ad integrare le norme comprese nelle tabelle delle fasce di rischio.
9
a) ISTRUZIONE DEL PERSONALE: In molti lavori viene considerato fondamentale
l'istruzione del personale impegnato nell'assistenza dei pazienti in isolamento
preventivo (AIII) ( 1,2,5,7,9,17,21,22) completata dalla elaborazione di procedure
specifiche scritte ( IB) ( 1, 2,5,17,21,22 ), protocolli sulle infezioni ( tipi di malattie, vie
di trasmissione e rischi di esposizione ) e sistemi di rilevazione sull'applicazione delle
precauzioni ( IA ). ( 1, 2,22,23 )
b) ISOLAMENTO: Il paziente va isolato in camera singola. Va posto un cartello sulla porta
della camera che segnali l'isolamento. ( 2,3,4,7,13,16,17,22,28,30 )
L'eventuale uscita del paziente dalla camera deve essere limitata al tempo minimo
indispensabile e solo per procedure non eseguibili in reparto. L'uscita deve avvenire
previa vestizione del paziente con divisa chirurgica completa. (2,3,13)
LAVAGGIO MANI: Deve essere effettuato con antisettico (NEOXIDINA) prima di entrare
nella camera INDIPENDENTEMENTE dall'utilizzo di guanti e sempre PRIMA E DOPO
l'assistenza ad ogni singolo paziente, fra un paziente e l'altro e PRIMA E DOPO l'utilizzo
eventuale
di
guanti
(per
evitare
contaminazioni).
(AIII)
(4,7,9,10,14,15,22,28,29,33,34,35 )
In caso di isolamento preventivo o settico è necessario il lavaggio antisettico ( AIII )
( 4,7,9,10,14,15,22,28,29,33,34,35) . Se è necessario intervenire con procedure
diverse su distretti diversi dello stesso paziente, è consigliabile lavarsi le mani fra una
procedura e l'altra, anche se vengono usati i guanti, poiché potrebbe esserci una
contaminazione durante la sostituzione degli stessi. Prima di uscire dalla camera è
necessario il lavaggio antisettico
In un articolo pubblicato su Medline nel 2001 (26),si evidenzia il ruolo fondamentale
dello stretto lavaggio delle mani nella riduzione delle infezioni nei bambini trapiantati,
passando da un 4.9% ad un 2.3%.
E' evidente l'importanza che assume l'educazione ai genitori ed ai visitatori sulla
necessità di seguire scrupolosamente queste norme.
c) GUANTI: è OBBLIGATORIO l'utilizzo per ogni tipo di intervento sia sul paziente che su
oggetti all'interno ed all'esterno delle camere di degenza quando ci sia il rischio di
essere contaminati da qualsiasi tipo di materiale organico, biologico. Vengono associati
all’uso del camice come efficace mezzo per la riduzione delle infezioni nei bambini
trapiantati ( 26 ). Devono essere MONOUSO, ed il loro inserimento deve SEMPRE
essere preceduto da un lavaggio antisettico delle mani. Massima attenzione durante lo
sfilamento per evitare contaminazione dell'operatore e dell'ambiente, e lavaggio
antisettico delle mani dopo lo smaltimento dei guanti usati.
Viene ritenuto sufficiente l'utilizzo di guanti monouso non sterili, tranne per procedure
invasive o che richiedano l'allestimento di un campo sterile ( es: prelievo da CVC ), nel
qual caso sono OBBLIGATORI i guanti sterili, non essendo ritenuta sufficiente la
metodica no-touch a garantire l'asepsi delle manovre.
( 2,3,4,6,7,10,13,14,16,17,21,25,26,28 )
d) MASCHERINA: Utilizzo OBBLIGATORIO per ogni tipo di intervento sia sul paziente che
all'interno delle camere di degenza quando ci sia il rischio di essere contaminati da
qualsiasi tipo di materiale organico, biologico od aerosol, utilizzando eventualmente
occhiali protettivi o mascherine con visiera. (AIII) E' compresa nella "divisa chirurgica",
10
per cui è obbligatorio indossarla durante manovre che richiedano l'allestimento di un
campo sterile ( es: med.ne CVC )(AIII)
L'errore più comune è quello di tenerla appesa al collo per molto tempo e toccarla con
le mani tutte le volte che la reindossiamo. Lavori specifici hanno dimostrato come vi sia
un alta contaminazione delle mascherine con il conseguente rischio di trasmissione di
infezioni.
La mascherina va sostituita frequentemente ( circa ogni due ore), non va
lasciata appesa al collo e toccata con le mani se non previo lavaggio
antisettico delle stesse.
( 2,3,5,6,7,13,14,17,21,22,28)
e) CUFFIA: Viene ritenuto indispensabile che tutti coloro che accedono e lavorano in
reparto indossarla in maniera continua, in quanto è a rischio di contaminazione il
cambio continuo ( es: tutte le volte che si esce dalla camera). Deve essere indossata
da tutto il personale. ed anche dal paziente in isolamento quando esce dalla camera.
L'ARECLIN l'ARIH ed il FHUMIR indicano l'utilizzo obbligatorio nei pazienti
immunodepressi, in aplasia midollare e negli ustionati. ( 33, 34,35 )
Consigliato l'utilizzo per tutti i procedimenti " a rischio " di contatto con materiale
biologico.
f) STRUMENTI ED OGGETTI PERSONALI: Vi è una discreta evidenza sulla necessità di
utilizzare strumenti personali per ogni paziente infetto o presunto tale, comprendendo,
oltre al termometro ed ai vari accessori per l'eliminazione e l'alimentazione, anche
sfigmomanometro e fonendoscopio. Tutto ciò che entra nella camera del paziente
deve essere disinfettabile (AIII) e tutti gli oggetti devono essere lavabili e disinfettabili,
o monouso. ( AIII) ( 3,5,6,16,22)
Anche per i giocattoli valgono le stesse norme, per cui devono essere disinfettabili ed
assolutamente di uso personale. Evitare peluches ed oggetti porosi.
Vietate piante e fiori, in quanto serbatoi di germi. (BIII) ( 22, 30, 33, 34, 35 )
Tutto ciò che entra nella camera del paziente deve essere disinfettabile. (AIII)
g) ALIMENTI: Nei pazienti in isolamento preventivo, è consigliato l'utilizzo di acqua
minerale in bottiglia (AIII) ( 22, 5 ), evitando l'uso di acqua del rubinetto per bere.
Eventuali alimenti che arrivino dall'esterno devono essere confezionati e visionati dal
personale prima di essere assunti dal paziente. (AIII) ( 22, 5 )
h) PARENTI E VISITATORI: In entrambi i tipi di isolamento è necessaria la limitazione
degli accessi sia come frequenza nei cambi che come numero di persone che dovrebbe
essere appropriato a permetterne l'addestramento ( A III) ( 1,4,5,13,19,22,30,33,34,35
) e l'istruzione scrupolosa delle persone che accedono alla stanza per l'assistenza,
compresa una attenta anamnesi recente degli stessi che comprenda eventuali infezioni
recenti o in atto, contatti recenti con persone portatrici di malattie infettive o
comunque trasmissibili, vaccinazioni recenti, per evidenziare in maniera preventiva
eventuali rischi ed evitare contatti con persone portatrici di malattie infettive. ( AII) (
5,13,22 ) Nel nostro contesto, si è deciso di limitare l'accesso al reparto a solo due
persone per bambino. Queste due persone, preferibilmente i genitori, devono rimanere
le uniche che gestiranno il bambino e il loro cambio deve avvenire negli orari di visita.
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Discorso a parte merita l'isolamento del bambino nell'unita' a Bassa Carica Microbica
(BCM) situata all'interno del nostro reparto e deputata ai trapianti allogenici.
Il sistema di flusso di aria laminare orizzontale di questa unita', con pressioni positive
differenziate, ed i percorsi che vengono seguiti impone di indossare la divisa chirurgica
completa durante la permanenza all'interno del box di isolamento. I criteri di isolamento e
le modalità di comportamento sono le stesse dell'isolamento settico.
MODALITA' DI COMPORTAMENTO NEL BAMBINO IN ISOLAMENTO PER SEPSI
Queste norme vanno applicate qualora, durante il ricovero del bambino, si verifichi un
evento fra quelli compresi nella scheda di monitoraggio: Nel qual caso, queste norme
( che potremmo anche definire Criteri di Isolamento ) vanno ad integrare ( o sostituire )
quelle previste dalle precauzioni standard, dalle tabelle relative alle fasce di rischio nelle
quali il bambino è inserito ed alle modalità di comportamento per l'isolamento preventivo.
Una volta risoltosi l'evento, verranno nuovamente applicate le norme preesistenti, salvo
che nel frattempo non si sia modificato la fascia di rischio. Importantissima diventa
l'istruzione alle persone che assistono il bambino, onde evitare diffusioni di germi
all'interno del reparto di degenza.
a) ISOLAMENTO: Il paziente va isolato in camera singola o, in mancanza di questa
possibilità, vanno isolati insieme pazienti con patologia causata da germi dello stesso
ceppo. Va posto un cartello sulla porta della camera che segnali l'isolamento ( di
colore ROSSO ). L'eventuale uscita del paziente dalla camera deve essere limitata al
tempo minimo indispensabile e solo per procedure non eseguibili in camera o,
quantomeno, in Reparto. L'uscita deve avvenire previa vestizione del paziente con
divisa chirurgica completa.
b) MANI: Necessaria la disinfezione ( NEOXIDINA )prima di entrare nella camera
INDIPENDENTEMENTE dall'utilizzo di guanti e sempre PRIMA E DOPO l'assistenza ad
ogni singolo paziente, fra un paziente e l'altro e PRIMA E DOPO l'utilizzo eventuale di
guanti (per evitare contaminazioni). Se è necessario intervenire con procedure diverse
su distretti diversi dello stesso paziente, è consigliabile lavarsi le mani fra una
procedura e l'altra, anche se vengono usati i guanti, poiché potrebbe esserci una
contaminazione durante la sostituzione degli stessi. Prima di uscire dalla camera è
necessario il lavaggio antisettico.
c) GUANTI: OBBLIGATORIO l'utilizzo per ogni tipo di intervento sia sul paziente che su
oggetti all'interno ed all'esterno delle camere di degenza. Devono essere MONOUSO,
ed il loro inserimento deve SEMPRE essere preceduto da un lavaggio antisettico delle
mani. Massima attenzione durante lo sfilamento per evitare contaminazione
dell'operatore e dell'ambiente, e lavaggio antisettico delle mani dopo lo smaltimento
dei guanti usati. Viene ritenuto sufficiente l'utilizzo di guanti monouso non sterili,
tranne per procedure invasive o che richiedano l'allestimento di un campo sterile ( es:
prelievo da CVC ), nel qual caso sono OBBLIGATORI i guanti sterili, non essendo
ritenuta sufficiente la metodica no-touch a garantire l'asepsi delle manovre.
Sostituirli, ripetendo la disinfezione delle mani, ogni qualvolta vengano contaminati, se
dobbiamo agire su distretti diversi del paziente e se veniamo a contatto con superfici
diverse all'interno della camera.
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d) MASCHERINA: Utilizzo OBBLIGATORIO per ogni tipo di intervento sia sul paziente
che all'interno delle camere di degenza indipendentemente dal rischio di essere
contaminati da qualsiasi tipo di materiale organico, biologico od aerosol. E' compresa
nella "divisa chirurgica", per cui è obbligatorio indossarla durante manovre che
richiedano l'allestimento di un campo sterile ( es: med.ne CVC ). La mascherina va
sostituita frequentemente e sempre dopo aver assistito un paziente infetto,
non va lasciata appesa al collo e toccata con le mani se non previo lavaggio
antisettico delle stesse.
e) CUFFIA: Va utilizzata durante le manovre che richiedono l'allestimento di un campo
sterile e nel trattamento di pazienti infetti. Consigliato l'utilizzo per tutti i procedimenti
" a rischio " di contatto con materiale biologico.
f) CAMICE: Viene inserito nei mezzi di protezione individuali in caso di rischio di
contaminazione da materiale organico, biologico ed in caso di assistenza a paziente
infetto o presunto tale.
Viene indicata la sostituzione almeno tre volte al giorno. Per il personale sarebbe
sufficiente la sostituzione quotidiana della divisa ma, considerando l'alto rischio di
contaminazione, è preferibile l'utilizzo del camice, eventualmente monouso.
g) STRUMENTI ED OGGETTI PERSONALI: E' necessario utilizzare strumenti ad uso
esclusivo del paziente settico, comprendendo, oltre al termometro ed ai vari accessori
per l'eliminazione e l'alimentazione, anche sfigmomanometro e fonendoscopio. Tutto
ciò che entra nella camera del paziente deve essere disinfettabile e tutti gli oggetti
devono essere lavabili e disinfettabili, o monouso. Anche per i giocattoli valgono le
stesse norme, per cui devono essere disinfettabili ed assolutamente di uso personale.
Evitare peluches ed oggetti porosi. Vietate piante e fiori, in quanto serbatoi di germi.
h) TRATTAMENTO DELLA BIANCHERIA E DEI RIFIUTI: Previsto nell'isolamento per
sepsi, impone la presenza del sacco di raccolta o del contenitore apposito ( Alibox)
all'interno del bagno della camera; la frequenza di smaltimento, oltre al
raggiungimento del livello max. di riempimento, deve essere garantita almeno due
volte al giorno, previa chiusura del sacco , o del contenitore, prima di uscire dalla
camera. In caso di infezioni da germe trasmissibile per contatto, è necessario usare il
sacco di colore rosso ( non più previsto il sacco idrosolubile )
13
Schema di intervento in base all'evento ed alla fascia di rischio
Ingresso Paziente
Ricovero per diagnosi e/o chemioterapia
R1: misure di prevenzione standard
Ricovero per neutropenia
Ricovero per TMO
AUTOLOGO O ALLOGENICO
Misure di prevenzione
Secondo le fasce R3 e R4
EVENTO
Dopo chemioterapia
EVENTO
♦ Valutazione tipo di EVENTO.
♦ Modifica criteri di isolamento
R2
EVENTO
R3
R4
EVENTO
RISOLUZIONE EVENTO
Ripristino misure di prevenzione
secondo fasce di rischio
secondo il tipo di evento.
♦ Trattamenti farmacologici e non-
farmacologici in seguito all'evento.
♦ Esecuzione esami colturali previsti.
♦ Sorveglianza dell'EVENTO.
♦ Valutazione di eventuali EVENTI
concomitanti.
♦ Compilazione scheda EVENTO.
PPERSI
ERSISSTENZA
TENZA EEVENTO
VENTO
Prosegue l'intervento fino a
risoluzione.
n.b.: per l'intervento secondo la fascia di rischio assegnata, fare riferimento alle specifiche
Tabelle; per l'intervento secondo il tipo di evento, fare riferimento alle Modalità di
compilazione Scheda dell'Evento.
14
MODALITA' COMPILAZIONE SCHEDA DI MONITORAGGIO
DELL'EVENTO
La SCHEDA EVENTO è una raccolta dati utile per monitorare continuamente gli eventi sfavorevoli
di natura infettiva che colpiscono i nostri pazienti soprattutto durante le fasi di neutropenia e per
avere la situazione completa del decorso dell'evento, permettendo così di pianificare il tipo di
intervento necessari. Ciò permetterà, in collaborazione con l'Osservatorio Microbiologico, di
avere, man mano che i dati verranno elaborati, un completo monitoraggio delle infezioni nel nostro
Reparto.
Essa va compilata dall'Infermiere responsabile del paziente, in collaborazione con il medico, al
momento in cui si verifica uno degli eventi sottoelencati, se il medico stesso evidenzia una possibile
correlazione con una sepsi. La sepsi, per definizione, è la risposta infiammatoria sistemica ad una
infezione.( Intensive Care Medicine 2001; 27 )
a) Comparsa di iperpiressia.
b) Evidenza di stato settico o processo settico ( specificare sede ).un esempio è la comparsa di
cistite, anche asintomatica, evidenziata o da presenza di nitriti e leucociti nello stix urine o in
un esame completo delle urine, o da positività di una urinocoltura eseguita come screening (es:
pre-tmo).
c) Comparsa di diarrea, indipendentemente dal numero e dalla quantità delle scariche.
d) Processo infiammatorio(specificare sede), compresa anche la mucosite in neutropenia da TMO.
Norme per la compilazione
Oltre al nome e cognome del paziente, la data di nascita e il barcode, è necessario inserire la
diagnosi oncologica certa, e non eventuali situazioni concomitanti al momento dell'evento.
( es: per il paziente trapiantato, non inserire la procedura di trapianto ma la diagnosi )
La categoria al momento dell'evento è reperibile attraverso la legenda a fianco.
L'Invasività presente è giustificata dalla necessità di conoscere qualunque tramite che abbia
favorito il passaggio di germi, stesso discorso vale per l'eventuale Ferita chirurgica presente,
compresa la ferita di inserzione del CVC.
Per quello che riguarda i provvedimenti pre e post-evento, abbiamo inserito l'eventuale
Trattamento antibiotico i Trattamenti non farmacologici pre e post-evento e gli Esami colturali
eseguiti in seguito all'evento ed il loro Esito.
Ultima voce da segnalare è l'Esito dell'evento, in cui sono stati inseriti i tre esiti fondamentali di un
evento infettivo.
Si evidenzia la necessità di ripetere la compilazione della scheda evento nei casi sottoelencati:
1) Vengano ripetuti esami colturali per positività di quelli eseguiti alla comparsa del primo
evento.
2) Vengano modificati i trattamenti non farmacologici seguiti al primo evento.
3) Vi sia una modifica della categoria di rischio durante il decorso dell'evento.
4) Vi sia una modifica dell'invasività presente durante il decorso dell'evento.
5) Si sovrapponga un secondo evento; in tal caso di fianco al primo evento si metterà la data
originale( reperibile sulla prima scheda compilata) e di fianco al secondo evento la data di
insorgenza. Volendo, è possibile numerare le schede in alto a destra per avere un quadro
cronologico degli eventi.
15
Tabella di lavoro con fasce di rischio
FASCE
di
RISCHIO
R1
R2
ASSENZA DI
NEUTROPENIA
PMN < 500/uL MAX 7
GIORNI
PREVENZIONE
A
(
aerotrasmissione)
PRECAUZIONI
STANDARD
PREVENZIONE
G
(goccioline)
PRECAUZIONI
STANDARD
PREVENZIONE
C
(contatto)
PRECAUZIONI
STANDARD
R3
R 4
PMN < 500/uL PER 8/15
GIORNI O < 100 /uL
PER QUALSIASI
LASSO DI TEMPO.
TMO AUTOLOGO
°CAMERE E SANITARI
°CAMERE E SANITARI
INDIVIDUALI. (BIII)
INDIVIDUALI.(BIII)
°LIMITAZIONE DELLE
°LIMITAZIONE DELLE
VISITE E DELLE
USCITE (BIII) E DELLE
USCITE.(BIII)
VISITE (AIII)
°PRECAUZIONI IN CASO ° DIVIETO DI
DI LAVORI
INTRODURRE PIANTE
STRUTTURALI (AIII)
E FIORI (Aspergillo)
(BIII)
PORTE CHIUSE (BIII)
PMN < 500 /uL PER OLTRE
15 GIORNI.
TMO ALLOGENICO
°CAMERE E SANITARI
INDIVIDUALI.(BIII)
°LIMITAZIONE DELLE
USCITE (BIII) E DELLE
VISITE (AIII)
°CAMERE E SANITARI
INDIVIDUALI. (BIII)
°DISINFEZIONE DELLE
MANI PRIMA DI
ENTRARE IN CAMERA.
(AIII)
°CAMICE O
PROTEZIONE PULITA
PER LE MEDICAZIONI.
(AIII)
°LIMITAZIONE DELLE
USCITE. (BIII)
°DIVIETO DI
INTRODURRE PIANTE O
FIORI (Pseudomonas)
(BIII)
°CAMERA E SANITARI
INDIVIDUALI (BIII)
°LIMITAZIONE DELLE
VISITE (AIII) E DELLE
USCITE (BIII)
°CAMERA E SANITARI
INDIVIDUALI (BIII)
°DISINFEZIONE DELLE
MANI PRIMA DI
ENTRARE. (AIII)
°MATERIALE MONOUSO
E PERSONALE. (AIII)
°LIMITAZIONE DELLE
USCITE (BIII)
°DIVIETO DI
INTRODURRE PIANTE E
FIORI (BIII)
°GIOCATTOLI LAVABILI
E DISINFETTABILI (BIII)
°GIOCATTOLI DI STOFFA
LAVABILI IN
LAVATRICE A CICLO
BOLLENTE. (BIII)
°CAMERA E SANITARI
INDIVIDUALI. (BIII)
° LIMITAZIONE DELLE
VISITE (AIII) E DELLE
USCITE (BIII)
°CAMERE E SANITARI
INDIVIDUALI. (BIII)
°DISINFEZIONE DELLE
MANI PRIMA DI
ENTRARE IN STANZA.
(AIII)
°MATERIALE
MONOUSO E
PERSONALE. (AIII )
°LIMITAZIONE DELLE
USCITE. (BIII)
° DIVIETO DI
INTRODURRE PIANTE
O FIORI (Pseudomonas)
(BIII)
°GIOCATTOLI
LAVABILI E
DISINFETTABILI.(BIII)
°GIOCATTOLI DI
STOFFA LAVABILI IN
LAVATRICE A CICLO
BOLLENTE. (BIII)
°CAMERE E SANITARI
INDIVIDUALI. (BIII)
°FILTRAZIONE
DELL'ARIA DA DIECI
GIORNI PRECEDENTI
L'APLASIA, FINO ALLA
RIPRESA CELLULARE.
°PORTE CHIUSE.(BIII)
°EVITARE LE USCITE:
NEL CASO USCIRE
COPERTI CON TENUTA
STERILE DA TOGLIERE
AL RITORNO, PER
EVITARE LA
CONTAMINAZIONE
ASPERGILLARE.
(BIII)°VESTIZIONE
STERILE DELLE
PERSONE CHE ENTRANO
IN STANZA. (AII)
°LIMITAZIONE DELLE
VISITE.(AIII) E DELLE
USCITE (BIII)
°DIVIETO DI
INTRODURRE PIANTE O
FIORI (Aspergillo).(BIII)
16
PREVENZIONE
VC
(veicoli comuni)
PRECAUZIONI
STANDARD
ACQUA PER BERE:
BOLLITA O
IMBOTTIGLIATA.
(AIII ). MONITORARE
LA PRESENZA DI
PSEUDOMONAS E
LEGIONELLA (AIII)
CIBO: NO SALUMI,
MOLLUSCHI,
VERDURA A FOGLIE,
CIBO NON
CONFEZIONATO
(AIII)
ACQUA PER
BERE:COME R2;.
CIBO: COME R2
STESSE PRECAUZIONI
COME R3.
IL CIBO DESTINATO AI
PAZIENTI R3 E R4 DEVE
ESSERE TRATTATO IN
MODO TALE DA
DEFINIRSI POVERO IN
GERMI (AIII )
N.B.: LE FASCE DI RISCHIO VANNO VALUTATE OGNI 7 GIORNI, MENTRE PER LA
FASCIA R3 MODULATA DALLA NEUTROPENIA GRAVE ( PMN<100 PER QUALSIASI
LASSO DI TEMPO) VA RIVALUTATA QUOTIDIANAMENTE . ALLA RIVALUTAZIONE
DEVE SEGUIRE IL RIADATTAMENTO DELLE PROCEDURE.
Fonti:
Le raccomandazioni sono tratte dalle linee guida del CDC di Atlanta.
Tradotto da " SOR pour la surveillance et la prevèntion des infections nosocomiales en
cancérologie", FNCLCC , 2000.
Tabella del sistema di valutazione usata dal CDC per determinare la forza delle raccomandazioni
CATEGORIA
A
D
DEFINIZIONE
Forte evidenza per efficacia e benefici clinici
sostanziali
Forte o moderata evidenza per efficacia, ma
benefici clinici limitati
Evidenza per efficacia insufficiente, o non
considera eventuali effetti avversi
Moderata evidenza contro l'utilizzo
E
Forte evidenza contro l'efficacia
B
C
RACCOMANDAZIONE
Fortemente raccomandata
Generalmente raccomandata
Opzionale
Generalmente non
raccomandata
Mai raccomandata
Tabella del sistema di valutazione usato per determinare la qualità della raccomandazione che
supporta l'evidenza
CATEGOR
DEFINIZIONE
IA
I
Evidenza proveniente da almeno un trial controllato e randomizzato eseguito
correttamente
II
Evidenza proveniente da almeno un trial clinico non randomizzato; studio di coorte o
studio analitico caso- controllato( preferibilmente di più centri); studi multipli in
serie cronologica o evento drammatico di esperimenti non controllati.
III
Evidenza tratta dalle opinioni di autorità basate su esperienze cliniche, studi
descrittivi o rapporti di comitati di esperti.
17
BIBLIOGRAFIA
1) Guidelines for infection control in hospital personnel. Source(s): Springfield
(VA): Hospital Infections Program, NTIS U.S. Dept. of Commerce, Center of Disease
Control and Prevention (CDC); 1998, 42 p. www.cdc.gov
2) Reccomandations for isolation precautions in hospital. Source(s): Springfield
(VA): Hospital Infections Program, NTIS U.S. Dept. of Commerce, Center of Disease
Control and Prevention (CDC);1998. www.cdc.gov
3) MRSA Information for healthcare personnel. Source(s): Springfield (VA):
Hospital Infections Program, NTIS U.S. Dept. of Commerce, Center of Disease Control
and Prevention (CDC); 1997, www.cdc.gov
4) Antimicrobial resistence in intensive care unit. Scott K. Fridkin, Robert P.
Gaynes,Intensive care unit complications, CDC, 1999 www.cdc.gov
5) Guidelines for preventing opportunistic infections among haemopoietic
steam cell trasplant recipients. Source(s): MMRW Morb Mortal Weekly Report, CDC
Guidelines, 2000 www.cdc.gov
6) Infection Control in the Health Care Setting. NHMRC National Health and Medical
Research Council guidelines, Australia, 1996. www.health.gov.au/nhmrc
7) Routine practices and additional precautions for preventing the trasmission
of infection in health care. Health Canada, Canada Communicable Disease Report,
volume 25S4, 1999.
8) A Comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of
gloves use alon on the acquisition of vancomicyn-resistant enterococci in a
medica intensive care unit. Slaughter S., Hayden MK, Nathan C., Annals of Internal
Medicine, Cochrane Library, 1996.
9) Prevention and control of infections in intensive care. Scott G., Intensive care
medicine 2000, 26: S22-S25.
10) Controlling antimicrobial resistence in hospital. Weisten A., Emerging Infectious
Disease Journal, vol.7, 2001, CDC. www.cdc.gov
11) Now, wash your hands! Bandolier Library, 1999. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier.html
12) Washing hands reduces hospital-acquired infections. Bandolier Library, 2000.
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier.html
13) Infection control at the Clinical Center: information for parents and
visitors. Warren Grant Magnuson Clinical Center, NIH, 2000. www.nih.gov
14) Standard principles for preventing hospital-acquired infections. Journal of
Hospital Infection , 2001, n°47 S21-S37. www.idealibrary.com
15) Guidelines for Handwashing and hand antisepsis in health care settings.
Elaine L.Larson, APIC, 1995 ( rewieved 2001) www.guideline.gov
16) Impact of barrier precautions in reducing the trasmission of serious
nosocomial infections. EbbinG.Lautenbach, AHCPR, ChapterLibrary, 2002.
www.ahcpr.gov
17) Guidelines for the control of MRSA, AHCPR, Chapter Library, 2000.
www.ahcpr.gov
18) Practices to improve handwashing compliance. AHCPR, 2000. www.ahcpr.gov
19) Family visitation and partnership. American Association of Critical Care Nurses,
1997. www.guidelines.gov
20) Infection control in phisician's office. American Accademy of Pediatry, Source(s)
Pediatrics 2000. www.guidelines.gov
18
21) Guidelines for preventing nosocomial pneumonia. MMRW recommandations
report 1997, Jan3;46(rr-1):1-79. www.guidelines.gov
22) Standards, Options et reccomandations (sor) pour la surveillance et la
prevention des infectionsnosocomiales en cancerologie. Pottecher B.,
Herbrecht R. Embase, Bullettin du Cancer 87 (7-8), 2000. www.web5.silverplatter.com
23) Effects of a comprehensive infection control programme on the incidence
of the infections in long-term care facilities. Makris A.T., Morgan L., National
Institute of Health ( NIH), Medline, 2000. www.ncbi.nlm.nih.gov
24) A randomized crossover study of disposable thermometers for prevention of
Clostridium Difficile and other nosocomial infections. Jernigan JA., SiegmanIgra Y., NIH, Medline 1998. www.ncbi.nlm.nih.gov
25) Nosocomial pneumonia is not prevented by protective contact isolation in
the surgical intensive care unit. Koss WG, Khalili TM.,Lemus JF., NIH, Medline,
2001. www.ncbi.nlm.nih.gov
26) The role of gown and glove isolation and strict handwashing in the
reduction of nosocomial infections in children with solid organ
trasplantation. Slota M, Green M, Farley A. NIH, Medline, 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov
27) The role of protective clothing in infection prevention in patients
undergoing autologous bone marrow trasplantation. Duquette-Petersen L.,
Francis ME, Dohnalek L. NIH, Cancerlit, Medline, 1999. www.ncbi.nlm.nih.gov
28) Guidelines for management of intravascular catheter-related infections.
Society of critical care medicine/infectious diseases Society of America, 2001.
www.guideline.gov
29) Norme di comportamento per il controllo delle infezioni trasmissibili per
via ematica. Regione Emilia Romagna, Azienda Ospedaliera di Bologna, Policlinico
S.Orsola-Malpighi, Comitato Addetto al Controllo Infezioni Ospedaliere, 2001.
30) Infezioni Ospedaliere, una questione importante non solo negli ospedali:
epidemiologia, prevenzione e responsabilità giuridica degli infermieri. I
quaderni, Federazione IPASVI, 2002.
31) Tecniche di isolamento del lattante con patologia infettiva a trasmissione
orofecale ed in particolare da rotavirus. Brigida Lucia, Azienda Ospedaliera di
Bologna, Attività 1999 centro studi EBN
32) Occurrence of gram-negative bacteria in drinking water undergoing
softening treatment Romano G., Stampi S, Department of Medicine and Pubblic
Health, University of Bologna. Medline, Pubmed 1997.
33) ARECLIN Association Régionale des Comités de lutte Contre les Infections
Nosocomiales
34) ARIH Assemblée Régionale des Infirmières Hygiénistes
35) FHUMIR Fédération Hospitalo Universitarie de Maladies Infectieuses et Réanimation
36) Hospital
acquired
infections
Marzo
2000,
73-3
Bandolier
library
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
19