Inadeguatezza di Vitamina D

Convegno Medico UniSalute
INFLUENZA DEGLI STILI DI VITA
sulle malattie croniche non trasmissibili
Bologna, 11 Ottobre 2013
OSTEOPOROSI
Prof.ssa Maria Luisa Brandi
Università di Firenze
Quale è l’Attuale Significato di Prevenzione dell’Osteoporosi?
Oggi i concetti che definiscono la prevenzione “primaria”
e “secondaria” di osteoporosi sono basati sui principi
di rimborso dei farmaci espressi nella Nota 79
Questo ingenera confusione ed una certa diffidenza
nel porre le basi per una vera prevenzione nella popolazione
La Prevenzione dell’Osteoporosi
Fattori Immodificabili
Fattori Modificabili
Razziali ed etnici
Genetici
Sesso femminile
Età avanzata
Salute mentale
Uso di cortisonici
Uso di terapie antiormonali
Bassa densità minerale
Fumo
Magrezza
Sedentarietà
Basso introito di calcio
Deficit estrogenico
Cadute frequenti
Osteoporosi secondarie
Quando Prevenire l’Osteoporosi e le Fratture da Fragilità?
II.
III.
IV.
: Massimo picco di massa ossea
Mantenimento dello stesso
: Blocco della perdita di massa ossea nelle forme primitive e secondarie
: Riduzione della incidenza della prima frattura in pazienti con osteoporosi
: Riduzione della incidenza di ulteriori fratture in soggetti con
osteoporosi severa complicata da fratture
Crescita/Perdita di
Massa Ossea
I.
Osteoporosi Secondarie
Malattie Endocrine
Malattie Osteoarticolari
Insufficienza Renale
Malattie Ematologiche
Cancro
Malattie Gastrointestinali
Farmaci
Immobilizzazione
Malattie Neurologiche
Malattie Genetiche
Malattie Associate con Un’Acuta,
Rapida e Severa Perdita Ossea
Osteoporosi indotta da glucocorticoidi
Malattia ossea da post-trapianto
Perdita ossea indotta da immobilizzazione
Perdita ossea nell’ictus
Ustioni
Riduzione della gravità
Terapia con eparina
Anoressia nervosa
Osteoporosi Secondarie
Perdita Ossea indotta da Farmaci
Glucocorticoidi
Terapia soppressiva con ormoni tiroidei
Agonisti di LH-RH
Inibitori dell’aromatasi
Eparina
Neurolettici
Anticonvulsanti
Metotrexato
Alluminio
Antiacidi
Litio
Fluoruro
Agonisti di PPARγ (es. rosiglitazone)
…………………………
Livelli di Prevenzione dell’Osteoporosi
PREVENZIONE PRIMARIA
Include tutte le misure adottate a livello della popolazione generale
senza che venga analizzato il rischio del singolo soggetto
PREVENZIONE SECONDARIA
Mira ad una diagnosi precoce della malattia utilizzando
apparecchiature oppure algoritmi in grado di stimare
il rischio di andare incontro a fratture
PREVENZIONE TERZIARIA
Si rivolge ai pazienti che hanno già subito una frattura
e hanno pertanto manifestato clinicamente i segni
della fragilità scheletrica
L’OSTEOPOROSI E’ UN PROBLEMA
PEDIATRICO?
Cosa succede nelle nuove generazioni ?
E’ stimato che un
aumento pari al 10% del
picco di massa ossea sia
in grado di ridurre del
50% il rischio di fratture
da osteoporosi negli
adulti
% Fractures Reduction (100%X(1RR))
% Riduzione Fratture(100%X(1-RR))
Dose-response curve, summarizing randomized-control
clinical trials of fracture-prevention using Vitamin D,
with or without calcium
No studies
looking at effects
of Vitamin D
beyond 20 mg
(800 IU)/d
Vitamin D mg/giorno
J. Ster. Biochem. Mol. Biol. 89-90:575, 2004
Meta-analysis of Vitamin D and falls
Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: 1999-2006
Inadeguatezza di Vitamina D: un Problema Globale
per le Donne Osteoporotiche di 18 Paesi
Media 25(OH)D (ng/mL) nel siero
(SE)
Media della 25 (OH) Vit D (ng/ml) per Paese e
per Latitudine (da Nord a Sud) (N=1285 Donne)
Sopra 23.5°N, Estate
23.5°N, Inverno
S.K. Lim et al, ISCD 2005
23.5°N-23.5°S,Equatoriale
Inadeguatezza di Vitamina D nel 59%
Sotto
FATTORI DI RISCHIO CHE PREDISPONGONO ALL’OSTEOPOROSI
•Predisposizione genetica all’osteoporosi
•Essere donne di razza bianca caucasica
•Avere una costituzione esile o tendenza al
sotto peso
•Vita sedentaria
•Amenorrea
•Menopausa precoce
•Elevata assunzione di proteine
•Eccesso di sodio
•Fumo di sigarette
•Abuso di alcol
•Dieta povera di calcio
•Mancanza di vitamina D, per inadeguata
esposizione alla luce solare o insufficienza
alimentare
Osteoporosi Secondarie
Malattie genetiche
Malattie endocrino-metaboliche
Malattie osteoarticolari
Insufficienza renale cronica
Malattie ematologiche
Malattie neoplastiche
Malattie dell’apparato digerente
Iatrogene
Immobilizzazione
Apollo 17: Surveying Lunar Surface
Risk of injury arises through deterioration of the musculoskeletal system
Risk factors in WHO predictive model
• Age
• Sex
• Femoral neck BMD
•
•
•
•
Prior fragility fracture after age 501
Body mass index
Ever use of corticosteroids
Secondary osteoporosis (e.g., rheumatoid arthritis)
• Parental history of hip fracture
• Current cigarette smoking
• Alcohol intake > 2 units/day
1hip,
spine, distal forearm, proximal humerus, pelvis, ribs, proximal tibia in women
TERAPIE PER L’OSTEOPOROSI
APPROVAZIONE EMEA
INDICAZIONE PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE
ANTIRIASSORBITIVE
OSTEOFORMATIVE
ACLASTA (Acido Zoledronico)
FORSTEO (Teriparatide)
BONDENZA (Acido Ibandronico)
OSSEOR/PROTELOS (Ranelato di Stronzio)
BONVIVA (Acido Ibandronico)
EVISTA (Raloxifene)
FOSAVANCE/VANTAVO
(Acido Alendronico+Colecalciferolo)
PROLIA (Denosumab)
OSTEOPOROSI E PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE
PREVENZIONE PRIMARIA
Soggetti età >50 anni in terapia da almeno
3 mesi con >5 mg/die di prednisone o equivalenti di
altri corticosteroidi (alendronato,
alendronato+VitD3 risedronato,)
Soggetti età >50 anni con T Score BMD
femore o US calcagno <-4 (falange <-5)
Soggetti età >50 anni con T Score BMD
femore o US calcagno <-3 (falange <-4)
più 1 fattore di rischio (familiarità per frattura
vertebrale/femore); AR e altre connettiviti; pregressa
frattura polso; menopausa< 45 anni; terapia
cortisonica cronica)
(alendronato, alendronato +VitD3, ibandronato,
raloxifene, ranelato di stronzio, risedronato)
Nota 79 2005
PREVENZIONE SECONDARIA
Soggetti con pregresse fratture
vertebrali/femore (alendronato, alendronato+VitD3,
ibandronato, raloxifene,
ranelato di stronzio, risedronato)
Soggetti con nuova frattura vertebrale
moderata/severa o di femore nonostante altre
terapie in Nota 79 da  1 anno per pregressa frattura
vertebrale moderata/severa o femore. Soggetti ,
anche se mai trattati con altre terapie in nota 79,
con 3 fratture vertebrali severe o di femore o
2 vertebrali severe e 1 di femore
Ormone paratiroideo, Teriparatide, con piano terapeutico,
per 6 mesi fino a massimo 18 mesi, in centri specializzati
Soggetti >50 anni, da più di 12 mesi con
>5mg/die di prednisone o equivalenti di altri
corticpsteroidi e con 1 frattura vertebrale
severa + 2 fratture vertebrali moderate.
Teriparatide, con piano terapeutico, per 6 mesi fino a
massimo 18 mesi, in centri specializzati
RIMBORSO IN NOTA 79
LIMITI E PROBLEMI DELL’APPLICAZIONE
DELLA NOTA79
Eterogeneità territoriale
Mancata applicazione
Aderenza
Il Trattamento Farmacologico dell’Osteoporosi
Prospettive Future per l’Appropriatezza Clinica
Investire in formazione del MMG
Estendere la rimborsabilità ad altre categorie a rischio
Implementare la carta di rischio
Istituire un osservatorio di controllo per le criticità
Affrontare il problema su basi farmacoeconomiche nuove