utilizzo filtro con polimixina b

SOC CLINICA DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
ARCL_IO_09
ISTRUZIONE OPERATIVA
del 08/01/2013
Versione n.01
UTILIZZO FILTRO
CON POLIMIXINA B
Redazione:
Verifica:
Dr.ssa M. Lugano
Inf. P. Ditaranto
SOC Clinica Anestesia e Rianimazione
Firma
Approvazione:
Dr.ssa Maria Gabriella Costa
SOC Clinica Anestesia e Rianimazione
Coord. Inf.co Angelina Spampinato
SOC Clinica Anestesia e Rianimazione
Firma
Documento
precedente
Versione
attuale
Data
//
01
08/01/2013
Il Direttore
Prof. Giorgio Della Rocca
SOC Clinica Anestesia e Rianimazione
Firma
Descrizione della modifica
Creazione del documento.
Parola chiave 1
Parola chiave 2
Parola chiave 3
Valutazione e cura del paziente
Filtro polimixina
Toraymyxin
Utilizzo filtro con polimixina B
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ISTRUZIONE OPERATIVA
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Versione n.01
INDICE
1
Scopo e campo di applicazione.................................................................................................................. 3
2
Destinatari ..................................................................................................................................................... 3
3
Contenuti....................................................................................................................................................... 3
3.1
Segni clinici.............................................................................................................................................. 3
3.2
Materiale .................................................................................................................................................. 4
3.3
Utilizzo..................................................................................................................................................... 4
4
Responsabilità............................................................................................................................................... 7
5
Terminologie e abbreviazioni ..................................................................................................................... 7
6
Riferimenti normativi e bibliografici ......................................................................................................... 7
7
Allegati ........................................................................................................................................................... 7
Utilizzo filtro con polimixina B
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1
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Scopo e campo di applicazione
Gli scopi della procedura sono:
- Garantire efficacia di tutti gli operatori sanitari della “Clinica di Anestesia e Rianimazione”
relativamente all’utilizzo della cartuccia polimixina B
- Standardizzare le fasi del processo;
- Definire responsabilità di tutto il personale coinvolto nel processo.
La procedura viene applicata ogni qualvolta si debba ricorrere all’utilizzo della cartuccia Toraymyxin per
la rimozione selettiva di endotossina batterica dal sangue circolante mediante emoperfusione diretta
(EPD) in “Clinica di Anestesia e Rianimazione” dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Udine.
2
Destinatari
Il documento è destinato a tutti i Medici Strutturati, Medici Specializzandi in Anestesia e Rianimazione
e afferenti alla scuola di specializzazione, Infermieri, studenti Master e Corso di Laurea per Infermieri,
Corso di Laurea in Ostetrica, Operatore Socio Sanitario, Ausiliari e coinvolge l’intero contesto
organizzativo.
3
Contenuti
I criteri più comuni di avvio all’utilizzo dell’emoperfusione con l’utilizzo della cartuccia Toraymyxin in
Terapia Intensiva sono uno o più dei seguenti valori:
1. Shock settico a partenza addominale;
2. Sospetta infezione da batteri Gram negativi a partenza addominale;
3. Endotossinemia positiva (quando disponibile);
La polimixina B lega mediante legame covalente il lipide A dell’endotossina, neutralizzandone l’attività e
rimuovendola dal carico sistemico. L’antibiotico, immobilizzato in modo covalente sulla superficie delle
fibre composite, non viene rilasciato in circolo, evitando così il rischio di rilascio a livello sistemico con
conseguente neuro – nefrotossicità.
3.1
Segni clinici
La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) comprende criteri clinici, come febbre o
ipotermia, tachipnea, tachicardia, laboratorialistici quali conta leucocitaria anomala, che possono essere
manifestazioni di infezione batterica o di condizioni a eziologia differente. Qualora la causa sia
un’infezione microbica, tale sindrome è definita sepsi. Si parla di shock settico quando i meccanismi
omeostatici dell’ospite vengono sovvertiti dalla sepsi, con conseguente ipotensione e insufficienza
d’organo. I segni clinici della sepsi comprendono un brusco esordio di febbre, brividi, tachicardia,
tachipnea, alterato stato mentale. La sepsi è un’emergenza che richiede un immediato trattamento
basato, in attesa dei risultati colturali, su una terapia empirica attiva contro Gram negativi e Gram
positivi. Un supporto respiratorio è indicato in casi di ipossiemia progressiva, ipercapnia,
deterioramento neurologico o insufficienza della muscolatura respiratoria.
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L’emoperfusione con Polimixina B si è dimostrata sicuro negli studi ad oggi condotti e sembra efficace
nel rimuovere le endotossine batteriche e nel migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi da batteri
Gram negativi. Inoltre contribuisce a stabilizzare l’emodinamica del paziente settico, favorisce il
recupero della funzione d’organo e dimezza il rischio di mortalità.
3.2
Materiale
Per il trattamento con polimixina B viene utilizzato il sistema Aquarius già in utilizzo alla Clinica epr i
trattamenti di sostituzione renale continua secondo il protocollo di utilizzo.
Inoltre servono i seguenti materiali:
 1 sacche di raccolta dell’ultrafiltrato;
 1 sacche contenenti soluzione per emofiltrazione;
 accesso per dialisi (piovra) Haemotronic®;
 siringa da 50 ml con 10000 UI di eparina sodica.
 catetere alto flusso.
3.3
Utilizzo
Utilizzo cartuccia Toraymyxin tramite macchina EDWARDS MOD. AQUARIUS®.
1. Accensione e test iniziali.
2. “Selezione Terapia”: scegliere “Modalità Emoperfusione”.
3. Montaggio completo delle linee: seguire le istruzioni grafiche sullo schermo, per quanto riguarda
la sacca di sostituzione (da appendere alla bilancia di destra) è sufficiente usarne una di
Soluzione Fisiologica da 1 L o 2 L che servirà esclusivamente per il priming dei circuiti di re
infusione che poi non saranno utilizzati.
4. Al punto in cui viene mostrato il collegamento del filtro, montare temporaneamente un filtro
HF 19.
5. Avviare il priming.
6. Completato il priming procedere al test Clamp/pressioni come richiesto dalla macchina
7. Una volta completato il test clamp/pressioni scegliere la voce ricircolazione. Procedere al
cambio del filtro inserendo la cartuccia di Polimixina B (Toraymixin®) in questo modo:
clampare la linea di ingresso al filtro/connettore e la linea di uscita filtro/connettore in
prossimità degli attacchi al filtro ed attaccare alle suddette linee la cartuccia di Polimixina B
(Toraymixin®) eliminando in precedenza eventuali bolle d’aria dalla linea arteriosa (rossa) e
dalla linea venosa (blu) con procedura sterile.
8. Per eseguire il lavaggio con i 4 litri di fisiologica (sempre in modalità di ricircolazione) collegare
la linea rossa mantenendola clampata ad una sacca di fisiologica piena e la linea blu (rientro)
mantenendola clampata ad una sacca di raccolta da 5 litri. Regolare quindi il flusso sangue su
100 ml/min ed avviare la pompa sangue dopo aver sclampato le linee. Lavare quindi la
cartuccia con i 4 litri desiderati (in base alle sacche di fisiologica in dotazione al reparto forse è
necessario sostituirla più volte durante il processo)
9. fare molta attenzione a non far entrare aria nella cartuccia di Polimoxina B( si danneggia in
modo irreparabile la cartuccia).
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10. Terminati i 4 L di Soluzione Fisiologica, eseguire un ulteriore ultimo lavaggio (sempre in
ricircolazione) di 500 ml di Soluzione Fisiologica con 2000 UI di eparina (4 UI/ml); per fare
questo si può anche sfruttare una sacca di 1 L di Soluzione Fisiologica eparinata con 4000 UI.
11. Programmare il trattamento (tramite la voce “programmazione”): durata 2 ore, flusso
consigliato della pompa sangue 100 ml/min (80 ÷ 120 ml/min). Flusso eparina in continuo di
20 UI/kg/h.
12. Andare a connessione paziente, connettere e avviare la pompa sangue.
Programmazione
Le impostazioni per l’emoperfusione con cartuccia di Toraymyxin sono le seguenti:
− eparina suggerita: 20 UI/kg/h in continuo (tuttavia la dose di eparina deve essere totale da
mantenere un ACT compreso tra 150 – 180 sec., massimo 240 sec.);
− flusso sangue in preparazione: 100 ml/min;
− flusso sangue in trattamento: 100 ml/min.
Controlli durante il trattamento
− controllo della coagulazione (ACT);
− controllo delle pressioni del circuito, in caso di aumento importante procedere con
l’interruzione del trattamento.
Fine trattamento e restituzione sangue
Terminato il trattamento scegliere fine trattamento ed eseguire le normali procedure per la
disconnessione del paziente, staccare la linea arteriosa dal paziente e attaccarla a una sacca di Soluzione
Fisiologica, far ripartire la pompa restituendo il sangue presente nel circuito ematico al paziente. La
pompa si fermerà automaticamente al termine della fase di restituzione; successivamente disconnettere
dal paziente la linea di rientro e spegnere la macchina.
Smaltimento
Il sistema AQUARIUS® e i materiali monouso utilizzati devono essere smaltiti in accordo con le
norme vigenti e vedi protocollo Aziendale. Il sistema deve essere pulito prima della rottamazione dal
personale di supporto, per prevenire rischi di origine biologica. I componenti elettronici del sistema
AQUARIUS® devono essere rottamati in accordo con le regolamentazioni vigenti in materia di
distruzione di componenti elettronici.
Completamento del ciclo di trattamento
Sono previsti 2 trattamenti con 2 cartucce di Polimixina B a distanza di 24 ore. Entrambe con la stessa
modalità.
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RAPPRESENTAZIONE DEL FLUSSO
Accensione del sistema
AQUARIUS®
Montaggio
circuito
Priming
Sostituzione
filtro con
cartuccia di
Polimixina B
Lavaggio con
4000 ml di
soluzione
fisiologica
Avvio trattamento (durata 2 ore)
Fine
trattamento/disconnessione
e smaltimento
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Responsabilità
È responsabilità del medico, dell’infermiere e dell’operatore coinvolto la correttezza delle operazioni
eseguite. Per ogni profilo professionale si individuano specifiche competenze e attività.
Competenze
Prescrizione
Preparazione
Somministrazione
5
Infermiere
No
Si
Si
OSS
No
No
No
Ausiliari
No
No
No
Terminologie e abbreviazioni
SIRS:
EPD:
Uf:
6
Medico
Si
Si
Si
Sindrome di Risposta Infiammatoria Sistemica
Emoperfusione diretta
Ultrafiltrato
Riferimenti normativi e bibliografici
Oltre alla normativa vigente, si richiamano, in particolare:
- Masashi Kodama, Tohru Tani, Kazuyoshi Hanasawa, et al.. Treatment of sepsis by plasma
endotoxin removal; hemoperfusion using a polymyxin-B immobilized column. J. Endotoxin Res 4:
293-300, 1997.
- Hisataka shoji, Kazuyoshi Hanasawa, Masashi Kodama Extracorporeal endotoxiin removal by
Polymyxin-B immobilized fiber cartridge; designing an antiendotoxin efficacy in clinical application.
Therapeutic Apheresis 2: 3-12, 1998.
- Tohru Tani, Kazuyoshi Hanazawa, Yoshihiro Endo, et al.. Therapeutic apheresis for septic patients
with organ dysfunction: Hemoperfusion using a polymyxin-B immobilized column. Artificial
Organs 22: 1038-1044, 1998.
- Harrison. Principi di Medicina Interna, XV ed., McGraw – Hill, 2002.
- Marshall JC et al.: Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results
of the Medic study. J Infect Dis 190: 527 – 534, 2004.
- Vincent JL et al.: Microvascular dysfunction in severe sepsis, Crit Care 9: S9 – S12,2005.
- Kushi H. et al.: Early hemoperfusion with an immobilized polymyxin B fiber columm eliminates
humoral mediators and improves pulmonary oxygenation. Critical Care 9: R653-661, 2005.
- Vesentini S. et al.: Multi-scale analysis of the toraymyxin adsorption cartridge. Part I: molecular of
polymyxin B with endotoxins. Int J Artif Organs 29: 239-250, 2006.
- Cardoso LS, et al.: Polymyxin B as inhibitor of LPS contamination of Schistosoma mansoni
recombinant proteins in human cytokine analysis. Microb Cell Fact 6: 1-6, 2007.
- Abraham E et al.: Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction, Crit Med 35: 2408-2416,2007.
- Cruz DN, et al.: Effectiveness of polymyxin B immobilized fiber columm in sepsis: a systematic
review. Crit Care 11: 1-12, 2007.
- Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R. et al.: Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal
septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 301: 2445 – 2452, 2009.
7
Allegati
Non sono previsti allegati.
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