05 ciardullo 2/08 - Assistenza Infermieristica e Ricerca

Transcript

Valutazione dell’introduzione
di un protocollo a gestione
infermieristica per il trattamento
ed il monitoraggio del paziente
con iperglicemia in ospedale
Scopo. Valutare l’efficacia di un protocollo a gestione infermieristica di trattamento
del paziente ospedalizzato con iperglicemia, in un reparto di medicina.
Metodi. Dal marzo al novembre 2007 sono stati introdotti schemi di terapia
routinaria e terapia insulinica intensiva endovena per ipo-/iperglicemie gravi
in pazienti ospedalizzati.
Risultati. 189 pazienti (19% dei ricoveri) erano iperglicemici all’ingresso dal PS.
Età mediana (±IQR) 77 (70-84) anni, 41% uomini, diabete noto 74%, il 18% presentava
decubiti o ulcere arti inferiori. La glicemia mediana all’ingresso era 144.5 (98-220)
mg/dl. Il 36% era euglicemico (60-126 mg/dl), il 3% ipoglicemico (<60 mg/dl), il 9%
aveva una glicemia tra 127 e 140 mg/dl, il 40% tra 141 e 280 mg/dl, 12% superiore a
280 mg/dl. Nei 14 casi che hanno richiesto lo schema insulinico intensivo endovena
la glicemia è rientrata in un range di sicurezza (tra 80 e 250 mg/dl) entro 15 ore
dall’inizio dell’infusione, non è si è verificato nessun caso di ipoglicemia pericolosa
per la vita o di coma ipoglicemico. Alla 3a giornata in terapia standard, le glicemie
mediane erano accettabili: 142 (98-185) mg/dl pre-colazione, 144 (107-200) mg/dl
pre-pranzo, 131 (102-190) mg/dl pre-cena, 183 (123-230) mg/dl post-prandiale.
Conclusione. I risultati dimostrano che è possibile e sicura una gestione
infermieristica della glicemia nei pazienti diabetici ospedalizzati, tramite protocolli.
Introduzione
Numerosi studi documentano l’utilità di un
trattamento insulinico per controllare i valori glicemici elevati di pazienti in situazioni critiche.1-9 Il trattamento insulinico dovrebbe
essere individualizzato per ciascun paziente
diabetico,7 ma nella stragrande maggioranza
dei casi i medici nei reparti ospedalieri nutrono perplessità sulla terapia insulinica. Le
principali preoccupazioni riguardano il rischio di ipoglicemia sia legato alla terapia che
a situazioni specifiche (ad esempio se il paziente vomita, è inappetente) o alle co-patologie (ad esempio insufficienza renale o epa-
Contributi
ed esperienze
Anna Vittoria
Ciardullo1
Lorella Rossetti2
Maria Monica Daghio3
Anna Morselli2
Erica Malavasi2
Antonella Pasqualini2
Iolanda Po4
Fabio Gilioli1
Carlo Di Donato1, 5
1Medico U.O.
Medicina Interna
2Infermiere U.O.
Medicina Interna
3Sistema Comunicazione
Aziendale
4Responsabile Servizio
Infermieristico
5Direttore U.O. Medicina,
Ospedale Ramazzini, AUSL,
Modena
tica). Ma è proprio a ragione della instabilità
delle condizioni dei pazienti che l’insulina,
principalmente lo schema basal-bolus (analogo rapido ai pasti e basale la notte), trova
la principale ragione per essere impiegata a
beneficio del paziente.
La terapia insulinica non sempre viene impostata, oppure viene prescritta con eccessiva cautela, arrivando anche a sospenderla a livelli glicemici di 80-100 mg/dl da parte di medici non
esperti di diabete. Tale riluttanza è anche dovuta anche alla percezione che la terapia insulinica sia troppo complessa da gestire nella
frenetica pratica clinica quotidiana.
Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 2
77
Contributi
ed esperienze
I rischi per i pazienti legati alla mancata impostazione di uno schema personalizzato di terapia insulinica, e quindi praticando “insulina
secondo stick”, possono essere molteplici: ad
esempio la sospensione dell’insulina notturna
a valori euglicemici (80-100 mg/dl) comporta
una mancata copertura nelle ore in cui c’è
maggior bisogno di sopprimere la produzione
epatica di glucosio e nelle ore del primo mattino, in cui si verifica il noto effetto alba di massima iperglicemia dovuta agli ormoni controinsulari; la conseguenza è che il paziente si
ritroverà con una marcata iperglicemia al mattino o peggio ancora per tutta la giornata successiva, se l’insulina notturna era la glargine (insulina basale che copre circa 24 ore). In altri
termini, la mancata impostazione di uno schema terapeutico ipoglicemizzante comporta un
rincorrere lo stick glicemico con somministrazioni estemporanee di insulina rapida da parte di medici con diversa cultura specialistica nelle diverse ore del giorno; ciò avrà conseguenze negative sul metabolismo del paziente acuto che va aiutato, con una buona funzionalità
Metodi
La procedura è stata costruita e condivisa con
tutto il personale dell’unità operativa di medicina. Gli schemi di trattamento sono stati ricavati dalla letteratura.10-11 I protocolli vengono
riportati nelle Tabelle 1-4.
Tabella 1 - Protocollo di routine
Stick glicemico
Quando
(da fare a tutti i
diabetici almeno
nelle prime 48 ore)
Annotazione
su scheda
diabete
Somministrazione
terapia impostata
dal medico di reparto:
Insulina s.c. (o altro
ipoglicemizzante)
Valore _____ mg/dl
prima di
colazione
Compilare scheda
Analogo rapido
(o compressa)
Valore _____ mg/dl
prima di
cena
Compilare scheda
Analogo rapido
(o compressa)
Valore _____ mg/dl
prima di
cena
Compilare scheda
Analogo rapido
(o compressa)
Valore _____ mg/dl
Ore 22
Compilare scheda
Insulina glargine
(basale)
Per introdurre i protocolli in reparto è stato organizzato un intervento formativo che prevedeva quattro diversi scenari per la presa in carico del paziente con iperglicemia all’ingresso
in reparto (Riquadro 1). È stata fatta prima la
formazione delle 3 infermiere tutor in due incontri dedicati, di 2 ore ciascuno. La formazione
di tutti gli infermieri è stata realizzata median78
metabolica ad affrontare la patologia che ha causato il ricovero.
A causa di questi fattori, viene ritardato il momento della transizione dalla terapia con ipoglicemizzanti orali all’insulina o non viene modificato lo schema insulinico giornaliero.
Gli studi pubblicati mostrano come la gestione affidata agli infermieri di protocolli condivisi di terapia insulinica, sia la chiave per garantire efficacia e sicurezza al paziente.1-9
Data l’importanza di garantire al paziente una
terapia appropriata e omogenea, anche quando in reparto non sono presenti diabetologi, è
stato introdotto e valutato nel nostro reparto di
medicina interna, un protocollo a gestione infermieristica di trattamento e monitoraggio del
paziente ospedalizzato con iperglicemia.
Dose da
somministrare senza
modifiche per valori
glicemici tra 80 e 280
mg/dl e senza chiamare
il medico
___ UI s.c.
oppure
1 cpr
___ UI s.c.
oppure
1 cpr
___ UI s.c.
oppure
1 cpr
___ UI s.c.
te 2 incontri frontali, al di fuori dell’orario di
lavoro, seguiti da 2 sessioni di formazione sul
campo in orario di servizio, con la supervisione del tutor. I medici del reparto, inclusi i medici inseriti solo nei turni di guardia di reparto e non nell’attività ordinaria, hanno effettuato 2 incontri formativi sull’utilizzo dei protocolli di trattamento.
A.V. Ciardullo et al.: Valutazione dell’introduzione di un protocollo a gestione infermieristica per il trattamento ed il monitoraggio del paziente con iperglicemia in ospedale
Tabella 2 - Protocollo di variazione istantanea della terapia insulinica
Glicemia
Tipo di insulina rapida
Variazione dose insulina
(mg/dl)
o ultrarapida
Unità s.c. da fare in meno o in più rispetto
a quanto segnato in terapia
<40
Humulin R o Actrapid
NO insulina + succo di frutta + 2 fette biscottate
Humalog o Novorapid o Apidra
(oppure 10ml glucosata al 33% e.v.)
40-59
- 4 UI s.c. (anche dopo pasto) + mezzo succo di frutta
e aumentare mezzo panino al pasto
(oppure glucosata al 10% e.v. vel 60ml/h)
60-80
- 2 UI s.c.
200-300
+ 2 UI s.c.
300-400
+ 4 UI s.c.
>400
8 UI/ora i.m. + 500ml di fisiologica veloce in continuo
fino a 250-280
Tabella 3 - Protocollo GIK (glucosio-insulina-potassio) semplificato
Glicemia
Fluidi (flacone da 500 ml)
(mg/dl)
Velocità di infusione 100 ml/ora
<100
101-200
201-300
>300
Sacca glucosata al 5% con Kcl
(20mmol)
Sacca fisiologica con Kcl
Tabella 4 - Protocollo GIK intensivo a due vie
1a via e.v.: pompasiringa contenente
insulina rapida
50UI/50ml di fisiologica
Se la glicemia è
>500
Impostare la velocità di
infusione della insulina
a 5 ml/ora
Se la glicemia è
tra 400
compresa
e 500
a 4 ml/ora
Se la glicemia è
tra 300
compresa
e 400
a 3 ml/ora
Se la glicemia è
tra 250
compresa
e 300
a 2 ml/ora
Se la glicemia è
tra 150
compresa
e 250
a 1 ml/ora
Se la glicemia è
tra 110
compresa
e 150
a 0,5 ml/ora
Se la glicemia è
<110
STOP INSULINA
compresa
Insulina ultrarapida
Humalog o Apidra
Unità in flac. da 500 ml
2.5
5
10
15
Monitoraggio
infermieristico:
Controllare la
glicemia dopo 3 ore
2a via e.v.: sacca 500ml di
glucosata al 5% con potassio
cloruro 0,3% (20mmol)
in pompa
Niente glucosata
(rubinetto chiuso)
Controllare la
glicemia dopo 3 ore
Niente glucosata
(rubinetto chiuso)
Controllare la
glicemia dopo 2 ore
Niente glucosata
(rubinetto chiuso)
Controllare la
glicemia dopo 2 ore
Dare anche glucosata alla
velocità di 30 ml/ora
Controllare la
glicemia dopo 2 ore
Controllare la
glicemia dopo 1 ora
Controllare la
glicemia dopo 1 ora
79
RIQUADRO 1
Contributi
ed esperienze
Gli scenari utilizzati per la formazione ed i comportamenti corretti
1° scenario: Paziente diabetico già noto. ‘Protocollo di routine’ (Tabella 1): eseguire gli stick pre-prandiali e
segnare il risultato sulla scheda diabete. Per valori pre-prandiali compresi tra 80 e 280 mg/dl non chiamare il
medico (di reparto o di guardia), ma praticare la terapia. Per valori superiori o inferiori si deve avvisare il
medico. Si applica lo schema di variazione (Tabella 2) in caso di irreperibilità del medico.
ATTENZIONE: non sospendere la terapia con Lantus anche se il paziente deve rimanere digiuno per esami.
2° scenario: Paziente diabetico di nuova diagnosi. ‘Protocollo nuova diagnosi di diabete’ = protocollo di
routine (tabella 1) + educazione terapeutica: eseguire gli stick pre-prandiali e segnare il risultato sulla scheda di
rilevazione. Per valori pre-prandiali compresi tra 80 e 280 mg/dl non chiamare il medico di reparto o di
guardia, ma praticare la terapia. Per valori superiori o inferiori avvisare il medico. Applicare ‘schema di
variazione’ (Tabella 2) in caso di irreperibilità del medico.
ATTENZIONE: non sospendere la terapia con Latus anche se il paziente deve rimanere digiuno per esami.
Educazione terapeutica: addestrare il paziente ad auto-somministrarsi la terapia insulinica sottocute e ad
eseguire l’autocontrollo della glicemia dal dito. Addestrare il paziente sulla gestione delle crisi ipoglicemiche.
3° scenario: Paziente diabetico che vomita o non si alimenta. ‘Protocollo GIK (glucosio-insulina-potassio)
semplificato’ (Tabella 3) fino alla ripresa dell’alimentazione orale: eseguire gli stick pre-prandiali e riportare il
risultato in scheda diabete.
4° scenario: Paziente in condizioni critiche (diabetico e non). ‘Protocollo GIK intensivo’ a due vie (Tabella
4): eseguire gli stick alla cadenza orario prevista dallo schema e riportare il risultato nella sezione ‘monitoraggio
intensivo’ della scheda diabete.
È stata introdotta una scheda di rilevazione,
che sostituisce anche il foglio di terapia per il
diabete, che comprende:
1) valutazione iniziale all’ingresso del paziente come diabetico noto o meno, alimentazione per os, peso corporeo, lesioni cutanee, terapia domiciliare ipoglicemizzante, per
stabilire le condizioni del paziente al ricovero.
2) Terapia personalizzata prescritta all’ingresso in reparto.
3) Monitoraggio glicemico intensivo (se indicato) ogni 2 ore.
4) Monitoraggio routinario con stick glicemici: il controllo dei livelli di glicemia preprandiale viene eseguito a tutti i pazienti
diabetici, nelle prime 48 ore dal ricovero
(minimo 8 stick glicemici per paziente), in
seguito si decidono le modalità di controllo o la sua sospensione sulla base dei valori glicemici rilevati. Lo schema di terapia
personalizzata va sempre somministrato
quando il range di controllo glicemico rimane fra gli 80-280 mg/100ml: al di fuori
di questi range si avvisa sempre il medico
prima di somministrare la terapia, come anche se il paziente ha vomito o non si alimenta.
80
Misure di esito. Per valutare l’effetto del
protocollo sono stati valutati i seguenti parametri:
a) Indicatori di processo: numero di schede
compilate sul totale dei ricoveri, percentuale di terapie modificate rispetto a quelle prescritte (sul totale di schede compilate), percentuale di ipoglicemie gravi <40mg/dl, percentuale di iperglicemie gravi >400mg/dl,
percentuale di schemi GIK intensivo (sul totale di iperglicemie gravi).
b) Indicatori clinici: profilo glicemico nei primi 3 giorni di ricovero; glicemia rilevate durante l’applicazione dello schema GIK intensivo.
I risultati sono espressi come numero e percentuale per le variabili categoriche e come mediana più range interquartile (corrispondente
al 25° e 75° percentile della distribuzione di frequenza) per le variabili continue (età e glicemia).
Risultati
Nel periodo dal marzo al novembre 2007 su
1001 ricoveri, 189 pazienti (19%) erano stati etichettati dal Pronto Soccorso come iperglicemici.
Le principali caratteristiche dei pazienti sono
descritte nella Tabella 5.
Tabella 5 - Caratteristiche dei pazienti ricoverati nel periodo in studio (15 marzo-30 novembre 2007) (N. 189)
Caratteristiche dei pazienti
N
%
Età (anni) mediana (IQR)
76 (70-84)
Sesso maschile
77
41%
Diabete noto all’ingresso
140
74%
Ulcere arti inferiori
19
10%
Decubiti
15
8%
Alimentazione per via orale
132
70%
Normopeso
104
55%
Obeso
59
31%
Cachessia
26
14%
Glicemia all’ingresso in reparto:
132
70%
Glicemia mediana (mg/dl) (IQR)
144.5 (98-220)
Ipoglicemici (glicemia <60 mg/dl)
6
3%
Euglicemici (glicemia tra 60 e 126 mg/dl)
68
36%
Iperglicemici (glicemia tra 127 e 140 mg/dl)
17
9%
(glicemia tra 141 e 280 mg/dl)
75
40%
(glicemia >280 mg/dl)
23
12%
Durata degenza (giorni) mediana (IQR)
7 (4-12)
DRG alla dimissione:
Cancro avanzato
40
21%
Sepsi/shock/acidosi
38
20%
BPCO/polmonite/bronchite
21
11%
Scompenso cardiaco
21
11%
TIA / Ictus
13
7%
Diabete
11
6%
Anemia/emorragia
8
5%
IMA / SCA
7
4%
Cirrosi
6
3%
Infezioni arti
4
2%
Varie
8
5%
Totale
189
Legenda: IQR = range interquartile (Percentili 25°-75°); DRG = disease related group; ICU = unità di terapia intensiva
cardiologia o rianimazione; BPCO = broncopenumopatia cronica ostruttiva; TIA = attacco ischemico transitorio cerebrale; IMA
= infarto miocardio; SCA = sindrome coronaria acuta.
I pazienti erano pazienti critici: infatti 43
(23%) sono deceduti durante il ricovero o sono stati ricoverati in terapia intensiva). Centoventitre pazienti (65%) controllavano la glicemia a domicilio, 25 (13%) con la dieta; 51
(27%) con l’insulina e 57 (30%) con ipoglicemizzanti orali.
I protocolli sono stati applicati su 116 pazienti (61.3%) (Tabella 6). Nei 14 casi (7%) che hanno richiesto lo schema insulinico intensivo endovena, (solo due casi per ipoglicemia grave,
<40 mg/dl), la glicemia è rientrata in un range
di sicurezza (tra 80 e 250 mg/dl) entro 15 ore
dall’inizio dell’infusione (Figura 1). L’unico caso in cui la persistente ipoglicemia si è risolta
Tabella 6 - I protocolli applicati in ospedale
Terapia ospedaliera:
N.
Schema intensivo e.v. GIK
14
Insulina s.c. bedtime
16
Insulina s.c. x 2
1
Insulina s.c. x 3
22
Insulina s.c. x 4
27
Ipoglicemizzanti orali
40
Nessun protocollo
54
missing
18
%
7
6
1
12
15
21
29
10
dopo 72 ore, riguardava un’ipoglicemia non da
terapia insulinica, ma da sulfonilurea (glibenclamide), che come è noto è di per sé molto
81
Contributi
ed esperienze
Figura 1 - Curve glicemiche rilevate durante l’applicazione dello schema di terapia insulinica intensiva
endovena (GIK = Glucose-insulin-kalium) (14 casi).
Glicemie rilevate durante l’applicazione dello schema GIK (n. 14)
500
GIK interrotto da MdG
mg/dl
400
300
263
21
200
21
16
15
15
15
16
100
99
99
12
123 –> andamento
glicemico mediano
0
0
4
8
12
16
20
24
28
ore
Legenda: la figura 1 illustra i valori di glicemia monitorati ogni 2 ore nei 14 pazienti critici sottoposti al protocollo di
terapia insulinica intensiva endovena. La curva con la linea più spessa ed i valori glicemici ad ogni punto incorniciati da
una line tratteggiata rappresenta il valore glicemico mediano di tutte le curve individuali allo scopo di avere una
rappresentazione grafica dell’andamento glicemico durante terapia parenterale. MdG = medico di guardia.
resistente al trattamento e non risponde alla
somministrazione di glucosio per os. Non è stato registrato nessun caso di ipoglicemia severa pericolosa per la vita o di coma ipoglicemico indotto dall’infusione.
Il profilo glicemico mediano di tutti i pazienti
gestiti secondo i diversi scenari, inclusi quelli
trattati con terapia sottocute al termine dell’applicazione dello schema GIK intensivo endovena, e trattati secondo terapia ipoglicemizzante standard, ha mostrato nei primi 3 giorni
di ricovero valori di glicemia mediana accettabili che sono illustrate nella Figura 2: 142 (98185) pre-colazione, 144 (107-200 IQR) prepranzo, 131 (102-190 IQR) pre-cena, 183 (123230 IQR) mg/dl post-prandiale.
Indicatori di processo
Il protocollo a gestione infermieristica ha consentito di gestire il paziente con la terapia giornaliera personalizzata in 149 casi (79%). In 24
casi (13%) sono state gestite le ipoglicemie e
in 18 casi (10%) le iperglicemie gravi. In 12 casi su 18 delle iperglicemie gravi (67%), ed in 2
casi su 24 delle ipoglicemie (8%), è stato ap82
plicato lo schema di terapia insulinica intensiva endovena.
Il numero di controlli previsto per i pazienti in
terapia non intensiva (4 stick al giorno) ha permesso di ottenere una riduzione di circa il 20%
delle strisce reattive utilizzate. Infatti dopo le
prime 48 ore di monitoraggio del profilo glicemico, era possibile sospendere l’esecuzione
degli stick glicemici se il paziente era stabile,
a giudizio dei medici di reparto.
Sono stati eseguiti circa 10 controlli per paziente,
durante l’applicazione del protocollo insulinico intensivo endovena, cioè 1 stick ogni 2 ore
(con l’eccezione dell’unico caso che ha richiesto il monitoraggio per 72 ore, cioè 36 stick).
In totale sono state utilizzate circa 150 strisce
per il monitoraggio intensivo.
Discussione
A fronte di solide prove di efficacia presenti in
letteratura,1-9 mancano prove sulla efficacia nella pratica clinica infermieristica dei protocolli
di terapia del diabete negli ospedali italiani. La
nostra esperienza ha mostrato l’efficacia della
gestione infermieristica del paziente ricovera-
Figura 2 - Profilo glicemico dei primi 3 giorni di trattamento dei pazienti ricoverati con iperglicemia
all’ingresso (mediana ± range interquartile [IQR]) (Glic t0 = glicemia all’ingresso).
Profilo glicemico su 3 giorni (mediana ± IQR)
Mediana
IQR
19
10
16-30
10-16
Dose Insulina/die:
Analogo rapido
Glargine
250
200
148
150
144
151
133
183
173
171
163
148
144
142
132
131
100
50
Glic t0
1°g h8
1°g h12 1°g h18 1°g h22
2°g h8
2°g h12 2°g h18 2°g h22 3°g h8
3°g h12 3°g h18 3°g h22
Legenda: la figura 2 illustra i valori mediani di glicemia dei pazienti ricoverati all’ingresso in reparto (Glic t0) e nei diversi
punti del profilo glicemico giornaliero: prima dei 3 pasti (h8, h12 e h18) e dopo cena (h22). Nel riquadro sono riportati i
dosaggi giornalieri di insulina utilizzati per ottenere questi valori glicemici. IQR = range interquartile, cioè valori al 25° e
75° percentile.
to in ospedale per acuti con iperglicemia.
La National Patient Safety Agency britannica
(www.saferhealthcare.org.uk) raccomanda di
produrre soluzioni operative di facile comprensione per gli operatori ed i pazienti, per
ridurre il rischio clinico, e sottolinea l’importanza della comunicazione.
Il profilo glicemico nei primi 3 giorni di ricovero era soddisfacente con valori giornalieri accettabili (Figura 2) se si considera che si tratta
di pazienti con comorbidità gravi: infatti il 23%
dei ricoveri si è concluso con un decesso o con
un trasferimento in terapia intensiva/rianimazione e nelle prime cause di ricovero troviamo
le neoplasie avanzate, la sepsi, lo shock e le
acidosi metaboliche o respiratorie. Lo stesso vale per l’andamento glicemico sotto terapia endovena intensiva nei pazienti critici, che è stato in grado di riportare la glicemia in un range di sicurezza (100-250 mg/dl) entro le prime
15 ore di trattamento.
Uno degli aspetti più importanti della nostra
esperienza, sta nel fatto che durante la fase di
sperimentazione e validazione del protocollo si
è evitato il ricorso alla consulenza diabetologi-
ca da parte dei medici del reparto, per valutare l’efficacia della procedura nei momenti di assenza del diabetologo, (è quello che accade per
18 ore al giorno, e per tutto il giorno nei festivi). Per la sicurezza dei pazienti è stata garantita una sorveglianza ‘passiva’ (cioè senza modificare le prescrizioni terapeutiche a patto di gravi problemi) da parte dello specialista diabetologo, sulle schede di rilevazione dei dati, sia a
random che su segnalazione degli infermieri.
I punti di forza dell’implementazione del protocollo a gestione infermieristica possono essere così riassunti:
a) garantisce uno standard condiviso di omogeneità assistenziale e terapeutica e di verificabilità;
b) migliora i percorsi di acquisizione dei dati
(glicemia->prescrizione->terapia) a tutela
della salute dei pazienti;
c) è uno strumento pratico che permette una corretta comunicazione fra i vari professionisti;
d) garantisce uno standard di riferimento per le
terapie prescritte per ridurre il rischio clinico;
e) garantisce l’autonomia e la presa di responsabilità degli infermieri;
83
Contributi
ed esperienze
Ringraziamenti
Si ringraziano tutti gli operatori della U.O. Medicina 1,
Ospedale B. Ramazzini di
Carpi (Modena) la cui disponibilità e professionalità ha
reso possibile l’implementazione del presente lavoro. Primario: Carlo Di Donato. Infermiere coordinatore: Lorella
Rossetti. Medici: A.V. Ciardullo,
V. Ferrari, F. Gilioli, M. Mengoli,
G. Papi, D. Parmeggiani, M.
Vecchi. Infermieri: R. Antemir,
A. Bassanello, G. Caro-Morales, F. Freda, S. Guidetti, G. Lubrano, E. Malavasi, F. Marzolo, A. Morselli, A. Pasqualini,
G. Pomana, S. Prampolini, S.
Rugge, A. Sgura, R. Tafta, J. Tirone.
SUMMARY
84
f) migliora l’utilizzo dei presidi e delle risorse
umane,
g) consente all’infermiere di assumere la piena responsabilità della presa in carico, del
monitoraggio e della terapia del paziente
iperglicemico dal suo ingresso fino alla dimissione.
Le maggiori criticità sono state:
a) difficoltà a seguire un approccio terapeutico standardizzato da parte dei medici (in due
casi in cui sarebbe stato appropriato, il medico di guardia ha ordinato all’infermiere di
non utilizzare lo schema di terapia intensiva insulinica endovena);
b) difficoltà dei medici nel dare autonomia e
responsabilità agli infermieri;
c) tempo limitato da parte degli infermieri per
fare educazione terapeutica;
d) difficoltà a garantire una dimissione guidata per motivi di tempo e responsabilità.
I protocolli sono attualmente utilizzati nella pratica quotidiana. Uno dei limiti è che non possono prevedere ogni possibile scenario individuale. Per questa ragione li abbiamo validati
prima della loro diffusione. Per l’uso allargato
degli schemi nelle diverse realtà assistenziali,
è necessario un ulteriore adattamento e condivisione, per incorporare l’esperienza clinica
della comunità assistenziale.
I risultati ottenuti dimostrano l’efficacia e la sicurezza di un protocollo a gestione infermieristica, del trattamento del diabete in ospedale. La valutazione e l’analisi dei dati presentati rappresenta il punto di partenza per migliorare la performance e i risulati nella normale
attività del reparto di medicina interna.
Bibliografia
Aim. To assess the effectiveness of a nurse-led
protocol for the management of hypo/
hyperglicaemia in a medical ward. Methods.
Protocols for standard therapy, and parenteral
intensive
insulin
therapy
for
severe
hypo/hyperglycaemia in hospitalised patients were
implemented. Period: march-november 2007.
Results. 189 patients (19%) were labelled as
“hyperglycaemic” at admission in Emergency
Department. Median(±IQR) age was 77(7084)years, 41% were men, with known diabetes
74%, 18% had skin ulcers. Median glycaemia at
admission was 144.5 (98-220)mg/dl. Thirty-six
percent of patients was euglycaemic (60126mg/dl), 3% hypoglycaemic (<60 mg/dl). The
glicaemic values ranged from 127-140mg/dl (9%
patients), from 141-280mg/dl, (40% patients) and
> 280mg/dl (12% patients). The glicaemic values
of the 14 patients requiring the intravenous
intensive insulin regimen remained in a safe
range (80-250mg/dl) in the first 15 hours from the
infusion start. No patient experienced a lifethreatening hypoglycaemia nor hypoglycaemic
coma. After three days on standard therapy,
glicaemic levels were acceptable: 142(98-185)
pre-breakfast, 144(107-200) pre-lunch, 131(102190) pre-dinner, 183(123-230)mg/dl postprandial. Conclusion. Data showed the
effectiveness and safety of a nurse-led protocol for
the care of hyperglicaemia in a medical ward.
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05 ciardullo 2/08 - Assistenza Infermieristica e Ricerca

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