Piermarini - chivassobimbi
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Piermarini - chivassobimbi
“Io mi svezzo da solo” Il racconto di una vecchia novità Lecco 9 maggio 2015 THE LANCET copertina del n° 9944 (2014) ……….follia è ripetere gli stessi errori e aspettarsi risultati differenti. Svezzamento “classico” 2-3 verdure + farina di riso + carne di agnello o coniglio + grana e olio Volta A., Panza C., et al. M&B 2006 69% 87% 89% 74% Volta A., Panza C., et al. M&B 2006 Attitudes and practices of family paediatricians in Italy regarding infant feeding Giovanni Radaelli, Marcello Giovannini, Milano. Acta Paediatrica 2012 Età di introduzione degli alimenti complementari Alimenti Cereali, tuberi Legumi, noci, etc Latticini Latte Yogurt Formaggio Carne Pollame e fegato Pesce Uova Frutta e verdura Età media Min-Max 5.0 8.2 6.7 20.2 7.3 6.9 5.2 5.4 7.7 9.3 4.9 4.0-8.0 6.0-14.0 6.0-9.0 7.0- >36 6.0-14.0 6.0-9.0 4.0-8.5 4.0-10.0 6.0-12.0 8.0-13.0 2.0-8.0 “I pediatri un po’ distratti, persi in mezzo a buste e latti, sono ancor convinti e illusi d’esser bravi come Artusi” da “Forza poppe, forza pupi” UPPA n° 3. 2006 Le ragioni del dubbio Rifiuto iniziale o successivo Dis-regolazione dell’appetito conflitti e sviluppo di dieta selettiva bambino cronicamente “inappetente” Dipendenza totale dal pediatra la famiglia, per lo più senza guida anticipatoria, diventa “naturalmente” (ir)responsabile ai 18-24 mesi Costo scelte nutrizionali autonome celate e spesso scorrette Esito incerto EBM? Proteine Creme Carne lio Carne omo Carne fresca Formaggi freschi Parmigiano Totale Latte umano 6,8% 63% 7,7% 20% 19% 36% X 30 gr X 5 gr X 40 gr X 30 gr X 30 gr X 3gr = = = = = = 2,0 gr 3,2 gr 3,0 gr 6,0 gr 6,0 gr 1,0 gr da 6,0 a 9,0 gr 1,1% X 200 gr = 2,2 gr Volta A., Panza C., et al. M&B 2006 Fabbisogni LARN LARN 2012 LS 6-12m 1,32 18-30m 1,00 LS corretto 1,80 1,25 Fabbisogno LARN 2012 a 6 m 1,80 X 7 Kg = 12,6 gr/die Fabbisogno LARN 2012 a 12 m 1,80 X 10 kg = 18,0 gr/die Fabbisogno LARN 2012 a 18 m 1,25 X 11 kg = 16,3 gr/die Fabbisogno LARN 2012 a 30 m 1,25 X 13 Kg = 18,5 gr/die Non ci siamo! 1 anno - 10 Kg 1000 Kcal/die 12% = 120 kcal in proteine (Agostoni) 120 Kcal : 4 Kcal = 30 gr di proteine (soglia del rischio) Due pasti solidi 2 X 250 gr di latte vaccino formula 18 gr + 16 gr = 34 gr di proteine 9 gr = 27 gr di proteine Senza considerare biscotti, frutta e verdura, extra. LARN: 1,8 gr/kg/die X 10 kg = 18 gr/die 18 gr X 4 Kcal = 72 Kcal = 7,2% ….e ancora • Età di inizio a 3-2-4-5 mesi • Primo pasto alle 12,00 • Brodo vegetale patata, carota, zucchina • Cibo “papposo” e “speciale” • Un sapore alla volta e preferibilmente delicato • Sale no, parmigiano sì C’era una volta…… Results of the self selection of diets by young children Clara M Davis, The Canadian Medical Association Journal Sept. 1939 • la loro scelta era apparentemente assolutamente casuale • i pasti erano assolutamente non ortodossi • tutti avevano un ottimo appetito; tutti crescevano bene Results of the self selection of diets by young children. Clara M Davis, The Canadian Medical Association Journal Sept. 1939 I risultati dell’esperimento, quindi, indicano l’opportunità di lasciare che i bambini operino la selezione dei cibi direttamente nelle mani dei loro genitori, come, noi tutti sappiamo, è sempre avvenuto. Citato in: The variability of young children’s energy intake Birch L. L., Johnson S. L., Andresen G., Peters J. C., Schulte M.C. N Engl J Med 1991; 324:232-235, Jan 24, 1991 Dieta 1980 1986 Previous and Current Federal Requirements for Meal Components and Nutrients in School Lunches. Beginning in the 2012–2013 school year, federal requirements for school lunches mandated the inclusion of both fruit and vegetable choices, and students were required to take at least one half cup of fruits or vegetables. Over the course of the week, schools were required to offer all vegetable subgroups established in the 2010 Dietary Guidelines for Americans: dark green vegetables, red or orange vegetables, beans or peas, starchy vegetables, and “other” vegetables. In school years 2012– 2013 and 2013–2014, it was required that half of the grain products offered in school lunches must be rich in whole grains. Calorie 30% RDA Proteine 66% RDA Incontri • ACP tramite Nicola D’Andrea (febbraio 1984) • Giornate Perugine (settembre 1984) • Fabio Arcangeli vs pediatri triestini La dermatite atopica non ha nulla a che fare con l’allergia alimentare EBM altre dagli anni 80 • Darling study Adeguatezza del latte umano fino a sei mesi e oltre Ridotto ritmo di crescita dopo i tre mesi • Ricerca in nutrizione Maturità digestiva per alimenti “normali”a partire dai 4 mesi Equivalenza di digeribilità fra omogeneizzati e frullati Benefici del taglio ritardato del cordone sulle scorte di ferro Incremento dell’assorbimento del ferro in stato di carenza Maternal diet alters the sensory qualities of human milk and the nursling’s behavior Mennella JA, Beauchamp GK. Pediatrics. 1991 Oct;88(4):737-44. L’ingestione di aglio da parte della nutrice aumentava significativamente l’intensità dell’odore del latte. I bambini restavano attaccati al seno per periodi più lunghi quando il latte odorava di aglio Prenatal and postnatal flavor learning by human infants Mennella JA, et al. Pediatrics 2001;107:E88 L’esposizione prenatale e neonatale precoce a un sapore aumenta il gradimento di tale sapore nei cibi solidi durante lo svezzamento. Queste esperienze gustative molto precoci rappresentano il fondamento delle differenze gastronomiche culturali ed etniche. The effects of dietary sodium in infancy on blood pressure and related factors. Whitten CF,Stewart RA ActaPaediatrScand S. 1980 ;279:1 Non esiste una correlazione tra i livelli pressori nei primi otto anni di vita e un apporto di sodio molto superiore alle dosi raccomandate, per 5 mesi, tra i 3 e gli 8 mesi Segnalato da Riccardo Davanzo (1992) Le osservazioni delle mamme del Consultorio “Città Giardino” di Terni •Non sarà ora di dargli qualcosa da mangiare? •Si è stancato del latte •Si eccita durante i nostri pasti •Non vuole le sue cose e preferisce le nostre EBM The effect of adults’ eating on young children’s acceptance of unfamiliar foods. Harper LV, Sanders KM. J Exp Child Psychol. 1975;20:206–214 I lattanti mettono il cibo in bocca più prontamente quando possono seguire l’esempio della mamma rispetto allo stesso comportamento da parte di un estraneo. Autosvezzamento Introduzione di cibi solidi complementari, guidata dall’iniziativa del bambino, nel contesto dei pasti della famiglia. 1992 Richiesta contro Offerta dall’allattamento a richiesta a svezzamento o introduzione dei cibi solidi o alimentazione complementare a richiesta I genitori imparino a mangiare bene Il bambino imiterà i genitori ……che sia il bambino stesso protagonista di questa fase del proprio sviluppo. Che sia lui a chiedere di provare cibi diversi, quali essi siano……… Lucio Piermarini (1993) EBM The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. Zieger LS, Heller S J Allergy Clin Immunology 1995-95(6):1179 165 bambini di una coorte ad alto rischio. il gruppo profilattico consisteva di bambini le cui madri evitavano latte vaccino, uova e noccioline durante l’ultimo trimestre di gravidanza e in allattamento e che, loro stessi, evitavano latte vaccino fino ad un anno di vita, (idrolisati di caseina prima di 1 anno), uova fino a 2 anni, e noccioline e pesce fino a tre anni. a 7 anni non è stata trovata alcuna differenza fra i due gruppi nei seguenti parametri: allergia alimentare, dermatite atopica, rinite allergica, asma, altre malattie atopiche, funzionalità polmonare, sensibilizzazioni a cibi o pollini, livello di IgE , presenza di eosinofili e basofili nasali. EBM 1996 Neuroni specchio • Sistema diretto imitazione neonatale EBM 1996 Neuroni specchio • Sistema diretto imitazione neonatale • Sistema indiretto imitazione vera (dai sei mesi) EBM Trial on timing of introduction to solids and food type on infant growth. Mehta KC et al Pediatrics 1998 Sep;102(3 Pt 1):569-73. Cincinnati L’introduzione precoce (da 3 a 12 mesi) nella dieta di un lattante di cibi commerciali versus cibi fatti in casa non altera la crescita né la composizione corporea durante il primo anno di vita. I bambini che consumavano cibi fatti in casa avevano un minor introito di calorie da proteine e grassi senza alcun effetto sulla crescita o composizione corporea. EBM Prerequisiti di maturità per l’AC • Digestiva 4m • Neuromotoria 6-7m * • Immunologica 4m • Cognitiva 6-7 m * Complementary feeding and neuromuscular development Ronald E.Kleinman Pediatrics 2000 Nov;106(5):1279 Quaderni acp, vol 8-n°4 luglio-agosto 2001 Confronti in pediatria Trieste, dicembre 2001 Tre pediatri di famiglia parlano di tre novità che gli hanno cambiato la vita • La prova finestra • General Movements • Autosvezzamento 2002 Complementary feeding WHO 2003 Report of the global consultation, and summary of guiding principles for complementary feeding of the breastfed child Aspetti critici del responsive feeding * sono: • Equilibrio fra l’assistenza e l’incoraggiamento all’auto-somministrazione • Incoraggiamento verbale positivo senza coercizione verbale né fisica • Ambiente protettivo e confortevole • Pasto assistito da una persona con cui il bambino abbia una relazione affettiva positiva e che sia consapevole e sensibile alle sue caratteristiche individuali Comportamenti inappropriati durante il pasto sono un importante fattore determinante di malnutrizione. * secondo i principi della psycho-social care Engle PL, Bentley M, Pelto G., 2000 Proc Nutr Soc. Feb;59(1):25-35. Review. Pelto G et al.,2003 Food Nutr Bull. Mar;24(1):45-82. Review. Responsive parenting Responsive feeding Responsive parenting • Il genitore crea una routine, aspettative e un contesto emotivo che promuovono l’interazione • Il bambino manda segnali attraverso l’attività motoria, mimica facciale o vocalizzazioni • IL genitore riconosce i segnali del bambino e risponde prontamente, in maniera empatica e appropriata all’età • Il bambino impara ad aspettarsi una risposta Qualità della relazione Responsive parenting Responsive feeding Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio “Città Giardino” di Terni • Caratteristiche del Corso 6 incontri a cadenza settimanale della durata di circa due ore • Argomenti I Relazione con il neonato II Allattamento in teoria III Allattamento in pratica IV Svezzamento e alimentazione V Educazione VI Puericultura, rapporti con il pediatra, varie Piano Regionale della Campania contro l’Obesità infantile Assessorato alla Sanità, Agenzia Regionale Sanitaria Regione Campania Roma 4 luglio 2006 Valori del progetto • Promozione dell’allattamento al seno. • Recuperare le abitudini alimentari “Mediterranee” • Introdurre il valore dello svezzamento con cibi naturali ed il concetto di “autosvezzamento”. Medico e Bambino 2006;25:439-442 UPPA n°2, 2007 2008 2008 Gill Rapley è stata vice direttore del programma Baby Friendly Hospital Initiative della Unicef in Inghilterra EBM Relationship between portion size and energy intake among infants and toddlers: evidence of selfregulation. Fox MK J Am Diet Assoc. 2006 Jan;106(1 Suppl 1):S77-83. Sebbene il consumo di cibo nei lattanti e bambini piccoli sia altamente variabile da pasto a pasto, l’apporto giornaliero di energia è relativamente costante, poiché essi aggiustano l’introduzione di energia nei pasti successivi. Traditional foods vs. manufactured baby foods. Ferguson EL, Dunedin study, New Zealand Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007 Sull’uso di alimenti fortificati industriali, eccetto che per il quadro biochimico del ferro, i lavori sul campo non mostrano i benefici attesi, in termini di crescita o livelli di zinco e riboflavina, Alimentazione dei lattanti e dei bambini fino a tre anni: raccomandazioni standard per l’Unione Europea (2006) I cibi di produzione industriale per l’infanzia non offrono vantaggi nutrizionali sui cibi familiari ben preparati, eccetto quando vi è un bisogno specifico di fortificazione con micronutrienti. Se si decide di usare alimenti industriali, è necessario in ogni caso dare al bambino cibi familiari preparati in casa, per abituarlo ad una più vasta gamma di sapori e consistenze. The importance of exposure for healthy eating in childhood: a review. Cooke L. J Hum Nutr Diet. 2007 Aug;20(4):294 Probabilmente il fattore più importante che determina il gusto di un bambino per un particolare cibo è quanto gli sia familiare. In parole povere i bambini apprezzano ciò che conoscono e mangiano ciò che apprezzano. Fin dalla primissima infanzia le esperienze dei bambini con il cibo influenzano sia le preferenze che le quantità, e la ricerca suggerisce che tanto più precoce ed ampia è l’esperienza, tanto più salutare sarà la dieta dei bambini. Specialist feeding clinics Puntis JWL, ArchDIsChild 2008;93:164 Durante il primo anno di vita i bambini provano il cibo perché hanno fame o perché usano la bocca per esplorare l’ambiente. Successivamente ci deve essere una motivazione per provare nuovi cibi e questa viene dall’imitazione di altre persone che mangiano. EBM Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child's food acceptance and feeding at 7 years of age. Coulthard H et al. Matern Child Nutr. 2009 Jan;5(1):75-85. I bambini ai quali erano stati presentati cibi a pezzetti dopo i 9 mesi, a sette anni mangiavano molti meno alimenti dei vari gruppi di cibi, comprese le 10 categorie di frutta e vegetali, rispetto ai bambini abituati tra i 6 e i 9 mesi (P < 0.05-0.001). Inoltre essi avevano significativamente più problemi alimentari a sette anni (P < 0.05-0.001). Dieta dei primi mesi e sviluppo dell’atopia Longo G, Panizon F Medico e Bambino 2009;28:162-167 • Il ritardo nella somministrazione di alimenti allergenici per evitare la sensibilizzazione IgE è inutile e probabilmente controproducente • La via gastrointestinale è tollerogenica • La dermatite atopica non è il risultato di una sensibilizzazione. • La sensibilizzazione è transcutanea e facilitata dalla mancata induzione di tolleranza gastrointestinale. • Dati osservazionali e sperimentali suggeriscono che l’età migliore per indurre tolleranza gastrointestinale è 4-5 mesi l’errore di ieri “The later the better” Copyright Giorgio Longo le raccomandazioni di oggi “Earlier is better” Non sembra opportuno anticipare lo svezzamento prima che il bambino si dimostri pronto a farlo (4-6 mesi) L’importante è non rimandare oltre l’introduzione degli alimenti più allergizzanti, specie se consumanti abitualmente dagli altri componenti della famiglia ..e introdurre i nuovi alimenti mentre la mamma continua ad allattare Copyright Giorgio Longo Demand weaning: infants’ answer to professionals’ dilemmas Martin P Ward Platt Arch. Dis. Child. 2009;94;79-80 La sfida per noi come professionisti è renderci conto che lo svezzamento a richiesta è un comportamento infantile normale e appropriato che noi possiamo incoraggiare, piuttosto che un cattivo comportamento genitoriale che sovverte la nostra convinzione di essere gli arbitri professionisti delle cure all’infanzia. Lo svezzamento a richiesta è un dato di fatto perché è ciò che la maggior parte dei bambini, e i loro genitori, fanno concretamente. EBM The Introduction of Allergenic Foods and the Development of Reported Wheezing and Eczema in Childhood The Generation R Study Ilse I. M. Tromp et al. Arch Pediatr Adolesc Med. online June 6, 2011. • Studio di popolazione prospettico di coorte(Rotterdam) su 6905 bambini dal 2002 al 2004 per verificare se il tempo di introduzione di latte vaccino, uovo, arachidi, soia, glutine e nocciole, noci, etc. sia associata ad eczema e wheezing entro l’età di 4 anni. • Resultati: wheezing fu riportato nel 31% a 2 anni e nel 14% a 3 e 4 anni. Eczema fu riportato nel 38%, 20%, and 18% dei bambini all’età di 2, 3, e 4 anni, rispettivamente. L’introduzione degli alimenti in studio prima dei 6 mesi non era significativamente associata con eczema o wheezing a nessuna età (P > .10) • Conclusioni Questo studio non concorda con la raccomandazione di dilazionare l’introduzione di alimenti potenzialmente allergenici dopo i 6 mesi per la prevenzione di eczema e wheezing L’introduzione precoce delle arachidi riduce significativamente la comparsa di allergia alle arachidi in bambini a rischio (1’9% vs 13,7%) e modula la riposta immunitaria alle arachidi 23/2/2015 Introduction of Gluten, HLA Status, and the Risk of Celiac Disease in Children Elena Lionetti et al. N Engl J Med 2014; 371:1295-1303 Né la ritardata introduzione del glutine né l’allattamento al seno hanno modificato l’incidenza di celiachia in bambini a rischio. L’introduzione tardiva del glutine era associata con una ritardata comparsa della malattia. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. NEJM 2014 Oct 2;371(14):1304-15. Studio randomizzato in doppio cieco su 944 bambini a rischio (HLA e familiarità). Da 16 a 24 settimane è stato somministrato 100 mg di glutine o placebo. Il risultato primario era una biopsia positiva per celiachia a 3 anni. Nessuna differenza di esito fra i due gruppi. L’allattamento al seno esclusivo o parziale non modificava il risultato. Perché gl’importa assai che un giovanetto da’ teneri anni cominci a sentire dire bene o male d’una cosa, perché conviene di necessità ne faccia impressione, e da quella poi regoli il modo del procedere in tutti i tempi della sua vita Machiavelli, Discorsi sopra la prima deca di Tito Livio, Libro terzo, capitolo 46 Il futuro ha un cuore antico. Primo Levi Evidenze attuali How Feasible Is Baby-Led Weaning as an Approach to Infant Feeding? A Review of the Evidence S.L. Cameron, A.M. Heath, R.W. Taylor Nutrients 2012, 4, 1575-1609; Review Introduction of Gluten, HLA Status, and the Risk of Celiac Disease in Children Elena Lionetti et al. N Engl J Med 2014; 371:1295-1303 Né la ritardata introduzione del glutine né l’allattamento al seno modificano il rischio di celiachia in lattanti a rischio, sebbene una tardiva introduzione del glutine sia associata ad un inizio ritardato della malattia. Un genotipo HLA ad alto rischio è un importante predittore di malattia. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. NEJM 2014 Oct 2;371(14):1304-15. Comparata con il placebo, l’introduzione di modeste quantità di glutine da 16 a 24 mesi di età non ha ridotto il rischio di malattia celiaca a 3 anni di età in un gruppo di bambini ad alto rischio Pediatrics. 2015 Jan 19. pii: peds.2014-1787. [Epub ahead of print] Age at Gluten Introduction and Risk of Celiac Disease. AronssonCA, et al Nello studio TEDDY il momento della prima introduzione del glutine nella dieta non è risultato essere un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della malattia celiaca Società italiana di gastroenterologia ed epatologia pediatrica (SIGENP) e Società italiana di allergologia e immunologia pediatrica (SIAIP) dell’Emilia Romagna (SIAIP) Emilia Romagna 2015 Paucity of data on BLW is a reason for uncertainty and concern for primary care pediatricians • Risk of inadequate iron intake. It has been found that iron deficiency leads to deficit in cognitive processing. Generally with BLW, families offer vapor cooked vegetables which are not a source of absorbable iron. • Risk of high NaCl intake. A high sodium intake in infancy is involved in the development of hypertension in adulthood. An excessive intake of sodium may play a role in autoimmune diseases. • Risk of insufficient energy intake. A study comparing different weaning styles found an increased incidence of underweight in a group of 92 babyled infants and an increased incidence of obesity in a group of 63 spoon-fed infants [42]. • Risk of choking. The infant may have not developed the oral motor function required to safely ingest whole foods. In 199 BLW infants, 30% had at least one episode of choking with solid food ingestion (apple). It is possible that this high rate is caused by difficulties of parents in distinguishing choking from gagging. BLW is not recommended before 6 months of age because it is necessary to achieve postural stability to sit and to grasp objects. Conclusioni It is not advisable to delay the introduction of potentially allergenic foods, nor of gluten with the purpose of preventing the development of allergic diseases; there is no ideal timing for gluten introduction in relation with the onset of CD and T1DM. It is recommended to encourage the sharing of meal times and the satisfaction of the infant’s curiosity and requests with small tastings of food. Offer ground, chopped or finger food only once the child has developed the necessary postural and oral motor skills. A synthesis of BLW and “traditional” solid introduction, probably spontaneously adopted by many families, allows the child to benefit both from the positive implications of meal sharing and from a nutritionally adequate meal, with attention placed on the moment when the infant expresses their “desire” to experiment new foods The child’s diet will be better in as much as the family will follow a correct and balanced diet, mindful of the caloric and protein intake. It is therefore of paramount importance to provide parents with the right information about a nutritionally balanced diet, and encourage them to recognize and respect every child’s self- regulatory capacity. It is also important to promote the daily consumption of fruits and vegetables. Solid introduction should privilege family, ethnic and regional habits, considering the nutritional needs of every child Ai genitori fai sapere…… • Importanza di una buona relazione • Consapevolezza delle abilità del bambino • Conoscenza elementare della dieta corretta • Tenere il bambino a tavola con i genitori • Aspettare i sei mesi circa • Aspettare la richiesta di cibo del bambino • Soddisfare qualsiasi sua richiesta, sempre e ovunque • Smettere gli assaggi se smette il bambino, o alla fine del pasto della famiglia • Non cambiare ritmi, durata e qualità dei pasti della famiglia • L’allattamento prosegue a richiesta (se si vuole) Valori aggiunti dell’ACR • Diminuisce: lo stereotipo del bambino (sano) inappetente l’uso del cibo come strumento relazionale negativo la compromissione dell’autocontrollo dell’appetito la suscettibilità di famiglia e bambino ai condizionamenti esterni • Aumenta: l’assunzione di responsabilità (e competenze) nei genitori la qualità della dieta di tutta la famiglia la fiducia nelle competenze del bambino il rispetto del bambino e delle sue specificità la soddisfazione del pediatra Criticità • Un bambino lento nella partenza e/o nella transizione Is baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods? Wright CM, et al. Matern Child Nutr 2011 Jan;7(1):27 Criticità • Un bambino lento nella partenza e/o nella transizione • Il bambino con ritardo globale di sviluppo • Contaminanti Editoriale MB 1/2012, G.Tamburlini • L’esposizione ai pesticidi prevalente è spesso ambientale: campi e giardini • Scelta del biologico “organico” • Sistema di controllo apparentemente efficace • Il periodo di maggiore vulnerabilità è quello periconcezionale, prenatale e primi sei mesi, di cui nessuno si preoccupa. • Maggiore valenza del valore nutritivo globale della dieta (vedi latte umano) • Rilevanza del problema di fronte ad altri inquinamenti • Valore culturale, ecologico ed economico del cibo naturale • Rischio aumentato di scivolare nel cibo spazzatura Criticità Un bambino lento nella partenza e/o nella transizione Il bambino con ritardo globale di sviluppo Contaminanti Il PDF deve investire più tempo per (in)formare i genitori… ..ma si tratta di un investimento ad altissimo rendimento! Gill Rapley è vice direttore della Baby Friendly Hospital Initiative in UK Is baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods? Wright CM et al. Matern Child Nutr 2011 Jan;7(1):27-33 Utilizzando i dati del Gateshead Millenium Study su 602 bambini, gli autori hanno trovato che il BLW è “probabilmente fattibile nella maggioranza dei bambini”. Va fatta comunque attenzione ai bambini con ritardo relativo di sviluppo che potrebbero avere problemi nutrizionali. Maternal Control of Child Feeding During the Weaning Period: Differences Between Mothers Following a Baby-led or Standard Weaning Approach A Brown, M Lee 2010 Maternal & child health J 604 madri con bambini tra 6 e 12 mesi di vita sono state intervistate riguardo le modalità di svezzamento. Le madri che avevano scelto il BLW erano tendenzialmente più istruite, avevano un buon lavoro, erano sposate e avevano allattato al seno. Il BLW era associato con una più tardiva introduzione di alimenti complementari, maggiore partecipazione ai pasti, minor livello di ansia per lo svezzamento e l’alimentazione in generale, che si concretizzava in minori restrizioni, pressioni e controllo. Criticità successive • Riduzione della velocità di crescita intorno all’anno di vita • Condizionamenti ambientali dopo i 12 mesi (pari, tv) Pesticidi • Dal 1° settembre 2008 è in vigore il Regolamento (CE) n. 396/2005 del Parlamento europeo e del Consiglio del 23 febbraio 2005. • Per gli LMR di pesticidi non menzionati specificatamente si applica un valore generale di 0,01 mg/kg. • Il regolamento riguarda la sicurezza di tutti i gruppi di consumatori e include, tra gli altri, neonati, bambini e vegetariani. Micotossine • Patulina • Ocratossina • Zearalenone • Aflatossina • Tricoticene (deossinivalenolo) • Fumonisina, Micotossine • Determinazione del livello di nessun effetto osservato (NOEL) per azione estrogenica nei maiali (la specie più sensibile) a 40 μg/kg/d in un periodo di 15 giorni • Il NOEL per lo zearalenone fu diviso per un fattore di sicurezza di 80 (senza un razionale) per ottenere un livello massimo di assunzione raccomandata di 0,5 μg/kg/d per gli umani. Questo livello è da 8 a 31 volte maggiore dell’esposizione umana rilevata. Eriksen GS2000. Zearalenone. WHO Food Addit Ser 44. Available from: http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v44jec14.htm. Micotossine • I limiti di legge per le micotossine nei cibi per l’infanzia si applicano solo ai cibi distribuiti al dettaglio chiaramente etichettati per bambini fino a 3anni e rispettosi dei requisiti nutrizionali dell’EU. Questi limiti non si applicano a tutti gli altri cibi che comunque sono rivolti e pubblicizzati ai bambini. • I limiti per gli alimenti speciali 0-3 anni vanno dal 40% (Zearalenone, DON) al 5% (Aflatossina B1) di quelli per gli adulti Nitrati Gazzetta ufficiale dell’Unione europea 3.12.2011 Il Panel conclude che l’esposizione ai tenori massimi, attuali o previsti, di nitrati negli spinaci cotti a partire da spinaci freschi non costituisce probabilmente un problema sanitario, anche se non si può escludere un rischio per alcuni lattanti la cui alimentazione preveda più di un pasto giornaliero a base di spinaci. Il Panel conclude infine che i tenori di nitrati nella lattuga non costituiscono un rischio per la salute dei bambini. Applicare gli attuali tenori massimi di nitrati nella lattuga e negli spinaci o innalzare i livelli massimi previsti di 500 mg/kg rispetto ai tenori massimi attuali avrebbe conseguenze trascurabili. Studio osservazionale sulla scelta della modalità di “svezzamento” da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio “Città Giardino” di Terni nel 2008 • Caratteristiche del Corso 6 incontri a cadenza settimanale della durata di circa due ore • Argomenti I Relazione con il neonato II Allattamento in teoria III Allattamento in pratica IV Svezzamento e alimentazione V Educazione VI Puericultura, rapporti con il pediatra, varie Studio osservazionale sulla scelta della modalità di “svezzamento” da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio “Città Giardino” di Terni nel 2008 • 39 casi di cui 2 persi • 37 casi EG 38-42 • Allergia familiare 7 (19%) • ACC 15 (40%) • ACR 22 (60%) Studio osservazionale sulla scelta della modalità di “svezzamento” da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio “Città Giardino” di Terni nel 2008 • Problemi seri all’avvio tali da indurre un iniziale cambiamento di scelta Da ACC a ACR Da ACR a ACC 5 (33% dei 15 ACC) 1 (4% dei 22 ACR) da cui ACC 11 (26%) ACR 26 (74%) Studio osservazionale sulla scelta della modalità di “svezzamento” da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio “Città Giardino” di Terni nel 2008 • Dieta selettiva e pressioni familiari a 6 mesi ACC (11) 3 (26%) p 0,021 ACR (26) 0 • Dieta selettiva e pressioni familiari a 12 mesi ACC (11) 4 ACR (26) 1 (36%) (4%) p 0,0207 • Totale situazioni problematiche ACC (15) ACR (22) 5 + 4 = 9 (60%) 1 + 1 = 2 (9%) p 0,0014 • Allergie a 12 mesi 2 casi di dermatite atopica (5%), uno per gruppo Is baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods? Wright CM, et al. Matern Child Nutr 2011 Jan;7(1):27-33. Al momento nessuno studio ha esaminato la sicurezza o l’adeguatezza nutrizionale del BLW, ma egualmente non esistono casi riportati di effetti avversi nonostante la sua ampia diffusione E poi? OBESITÀ Determinanti indiretti dell’obesità • • • • • Politiche agricole Politica dei prezzi Livello socio-economico Istruzione Vulnerabilità allo stress Il controllo dell’appetito Eating disorders Treasure J. et al The Lancet, 2010 V 375, P 583 Controllo centrale dell’appetito Sistema omeostatico situato principalmente nel tronco cerebrale e ipotalamo. Integra i segnali metabolici periferici con le informazioni dal tratto gastrointestinale, influenzando lo stato soggettivo di fame e sazietà, e il sistema nervoso autonomo Sistema motivazionale circuiti nervosi, distribuiti entro la corteccia mesolimbica e lo striato, che ricevono afferenze dagli organi di senso e dalle strutture implicate nella memoria e nell’apprendimento. Registra il valore di ricompensa (di esperienze precedenti) associato con il cibo ed è implicato nella motivazione a cercare cibo e a mangiare. Sistema di autoregolazione una forma di controllo verticale che contestualizza l’appetito negli scopi, valori e significati della vita. autoregolazione motivazione omeostasi Lenard, Berthoud, 2008, Obesity Lenard, Berthoud, 2008, Obesity • È possibile che il cervello cognitivo e il cervello premiante interferiscano attivamente con l’azione di salvaguardia del limite superiore di adiposità da parte del circuito regolatore dell’ipotalamo • È possibile che ci sia una ridondanza evoluzionistica del segnale oressigenico in ordine all’evitamento dell’inedia Determinanti diretti dell’obesità • • • • • • • Genetica e fattori perinatali Disponibilità Porzione Densità energetica Palatabilità Varietà Presenza o indizi di cibo Identifying the "Tipping Point" Age for Overweight Pediatric Patients John W. Harrington et al Clinical Pediatrics February 11, 2010 Studio retrospettivo su 184 bambini e ragazzi obesi da 2 a 20 anni. Più della metà sono diventati soprappeso prima dei due anni. Il periodo critico per prevenire l’obesità in questo gruppo di bambini è durante i primi due anni di vita e per molti dai tre mesi. Un problema di quantità… La capacità di aggiustare l’apporto energetico da un pasto all’altro diminuisce con l’età Johnson SL, Am J Clin Nutr,2006 Does Maternal Control During Feeding Moderate Early Infant Weight Gain? C Farrow, J Blissett Pediatrics 2006;118:293 Quando viene loro permesso di regolare la propria assunzione di cibo i bambini sembrano autoregolarsi, con quelli nati di basso peso che aumentano di più di quelli nati di peso elevato. Il controllo materno durante i pasti può avere un effetto contrario sull’aumento di peso fin dai sei mesi di vita. Children eat what they are served: the imprecise regulation of energy intake.Mrdjenovic G,Levitsky DA Appetite. 2005, 44(3):273 La quantità ingerita al pasto era negativamente correlata con la quantità ingerita al pasto precedente Il comportamento dei bambini è simile a quello degli adulti in quanto mostrano una scarsa regolazione dell’assunzione di energia e sono sensibili agli stimoli ambientali. Sia la causa del sovrappeso che la sua prevenzione sono nelle mani dei genitori. Effects of portion size and energy density on young children's intake at a meal Fisher JO Am J Clin Nutr 2007, 86(1):174 Le dimensioni della porzione e la densità energetica sono sinergiche nel promuovere l’assunzione di energia nei bambini in età prescolare (5-6a) A prospective analysis of dietary energy density (DED) at age 5 and 7 years and fatness at 9 years among UK children. Johnson L et al. Int J Obes (Lond). 2008 Apr;32(4):586-93. Cambridge, UK. Studio su 682 bambini sani appartenenti allo Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Una più alta densità energetica della dieta a 7 anni ma non a 5, è un fattore di rischio (OR 1,36) per un eccesso di adiposità a 9 anni, forse come conseguenza della progressiva incapacità a compensare per gli eccessi calorici di un pasto ad alta densità energetica. La DED mostra diversi effetti da 5 a 7 anni suggerendo che gli interventi per modificare le abitudini alimentari, per essere efficaci, devono necessariamente cominciare in età più giovane. ……e di qualità Preventing childhood obesity: what works? Birch LL, Ventura AK Int J Obes (Lond) 2009;33:S74–S81 La prevenzione dell’obesità ha il suo cardine nella precoce acquisizione di abitudini alimentari salutari basate soprattutto su una dieta ricca i cibi a bassa densità calorica come vegetali e frutta. "Just three more bites": an observational analysis of parents' socialization of children's eating at mealtime. Orrell-Valente JK, et al. Appetite 2007 Jan;48(1):37-45. Epub 2006 I genitori dovrebbero fornire cibi nutrienti e i bambini decidere cosa e quanto mangiare Non organic failure to thrive: A developmental perspective Chatoor I et al. Pediatr Ann 13:829, 1984 Quando i genitori hanno difficoltà ad accettare la spinta del bambino verso l’autonomia, che emerge nella seconda metà del primo anno, ne può derivare un problema di alimentazione. La necessità del bambino di ottenere attenzione, di affermare la sua indipendenza, o esprimere rabbia rifiutando il cibo, prevale sulla necessità di soddisfare la fame. The importance of exposure for healthy eating in childhood: a review. Cooke L. J Hum Nutr Diet. 2007 Aug;20(4):294-301. Probabilmente il fattore più importante che determina il gusto di un bambino per un particolare cibo è quanto gli sia familiare. In parole povere i bambini apprezzano ciò che conoscono e mangiano ciò che apprezzano. Fin dalla primissima infanzia le esperienze dei bambini con il cibo influenzano sia le preferenze che le quantità, e la ricerca suggerisce che tanto più precoce ed ampia è l’esperienza, tanto più salutare sarà la dieta dei bambini. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. Francesco Sofi et al. BMJ 2008;337:a1344 Una maggiore aderenza ad una dieta Mediterranea è associata con un significativo miglioramento dello stato di salute, con una riduzione della mortalità generale (9%), per malattie cardiovascolari (9%), per cancro (6%), e con una riduzione dell’incidenza di morbo di Parkinson e di malattia di Alzheimer. Vantaggi della dieta mediterranea • Molto saziante per il suo alto contenuto di fibre. • Consta di cibi voluminosi a bassa densità calorica. • L’alto contenuto di carboidrati riduce la tendenza ad abbuffarsi. • Per la stessa ragione non è chetogenica. • Può essere ipocalorica e contemporaneamente completa • Puo’ essere seguita indefinitamente • È più gustosa di altre diete a basso tenore di grassi con il vantaggio che condire con l’olio d’oliva favorisce l’assunzione di vegetali Relationship between fat cell size and number and fatty acid composition in adipose tissue from different fat depots in overweight/obese humans. Garaulet M, et al. Int J Obes 2006; 30 (6): 899-905. Gli acidi grassi monoinsaturi, soprattutto l’acido oleico, sono associati con un minor numero di adipociti suggerendo che essi possano limitare l’iperplasia del tessuto adiposo negli obesi Preventing childhood obesity: what works? Birch LL, Ventura AK Int J Obes (Lond) 2009;33:S74–S81 La prevenzione dell’obesità ha il suo cardine nella precoce acquisizione di abitudini alimentari salutari basate soprattutto su una dieta ricca i cibi a bassa densità calorica come vegetali e frutta. Vantaggi dell’ACR • Piena assunzione di responsabilità e sviluppo di una capacità di controllo appropriato da parte dei genitori • Acquisizione di stili alimentari familiari corretti • Facilitazione del comportamento imitativo del bambino • Preminenza del valore del cibo come nutrimento • Minore influenza dei condizionamenti Lo Spettacolo è finito. Se non vi siete divertiti, perdonateci, non s’è fatto apposta. Il gusto • Esistono neuroni per dolce, salato, amaro, acido, umami ma anche per viscosità, tessitura grassa, temperatura e piccante (capsaicina) • Il cibo da piacere quando si ha fame e diventa edonicamente neutro quando si è mangiato a sazietà, risultando meno gradito • L’identità e l’intensità di un gusto sono rappresentati in aree cerebrali diverse da quelle dell’effetto edonico Il gusto Una conseguenza di tutto ciò è che se un cibo si è mangiato a sazietà, la riduzione dell’appetito per gli altri cibi è spesso incompleta, e questo porterà ad un pasto più abbondante se sono offerti altri cibi. Questo può essere stato vantaggioso in senso evolutivo favorendo l’assunzione di cibi differenti con diverse proprietà nutritive. Oggi, negli esseri umani, in presenza di una grande abbondanza di cibo, questo può essere un fattore di eccessiva alimentazione e obesità (Rolls et al. 1981a). Umami • Romans enjoyed numerous foods that are identified today as containing significant amounts of natural umami substances and frequently used fish sauce as a condiment in their recipes. Fish sauce imparted to Roman dishes a moderately salty, slightly fishy taste that combines synergistically with other foods to create the umami flavor Neofobia Neofobia è la riluttanza ad assumere cibi sconosciuti, un rifiuto “biologicamente protettivo”, che emerge particolarmente verso il secondo anno di vita. Specialist feeding clinics Puntis JWL, ArchDIs Child 2008;93:164 I bambini possono rifiutare il cibo per: mancanza di appetito, mancanza di esperienze in momenti critici dello sviluppo, scarsa abilità oro-motoria, inizio della risposta neofobica, gusti e disgusti, differenze individuali nell’accettazione, ansia genitoriale e alimentazione forzata. Specific social influences on the acceptance of novel foods in 2-5-year-old children. Addessi E. et al. Appetite. 2005 Dec;45(3):264-71. Le influenze sociali sono importanti per superare la neofobia nei bambini piccoli. La probabilità che i bambini mangino un cibo nuovo è maggiore se altri stanno mangiando lo stesso tipo di cibo che non un cibo diverso. Food neophobia and 'picky/fussy‘ eating in children: a review. Dovey TM et al Appetite. 2008 Mar-May;50(2-3):181-93. Epub 2007 Sep 29. Per attenuare la neofobia dovrebbero essere realizzati interventi comportamentali, consistenti soprattutto in una esposizione precoce ad una ampia varietà di cibi Demographic, familial and trait predictors of fruit and vegetable consumption by pre-school children. Cooke LJ et al. Public Health Nutr. 2004 Apr;7(2):295 Le scelte alimentari dei genitori e la neofobia sono predittori indipendenti dell’assunzione di frutta e verdura nei bambini. I genitori dovrebbero essere messi a conoscenza del possibile impatto dei loro comportamenti sulle abitudini alimentari dei loro figli. The importance of exposure for healthy eating in childhood: a review. Cooke L. J Hum Nutr Diet. 2007 Aug;20(4):294-301 Probabilmente il fattore più importante che determina il gusto di un bambino per un particolare cibo è quanto gli sia familiare. In parole povere i bambini apprezzano ciò che conoscono e mangiano ciò che apprezzano. Fin dalla primissima infanzia le esperienze dei bambini con il cibo influenzano sia le preferenze che le quantità, e la ricerca suggerisce che tanto più precoce ed ampia è l’esperienza, tanto più salutare sarà la dieta dei bambini. FERRO Iron balance and iron nutrition in infancy Faldella G et al ActaPaediatrSuppl 2003;91(441):82-5 (Bologna) Numerosi fattori possono contribuire ad una carenza nutrizionale di ferro nel lattante. I più importanti sono: “un basso contenuto corporeo di ferro alla nascita, perdita di sangue, crescita postnatale elevata, e scarsa disponibilità di ferro nella dieta.” Per mantenere un bilancio ottimale di ferro i lattanti sani a termine dovrebbero: ”essere allattati esclusivamente al seno per almeno 5 mesi e successivamente aggiungere alimenti complementari contenenti adeguate quantità di ferro biodisponibile” ”L’alimentazione precoce con latte vaccino fresco è il singolo fattore più importante a determinare una carenza di ferro nel lattante.” Iron and breastfeeding Griffin IJ, Abrams SA PediatrClinNorthAm 2001 Apr;48(2):401-13 Nonostante l’elevata mole di lavori rimangono molte incertezze sulla integrazione di ferro nel lattante svezzato, sia sulla quantità, sia sul momento ottimale. “La variabilità biologica nei bambini e nelle loro madri che permette a parecchi lattanti che non ricevono alimenti integrati con ferro di prevenire una carenza mentre continuano ad assumere solo latte materno per tutto il primo anno di vita è molto suggestiva e merita ulteriori studi”. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial Camila M Chaparro, et al. Lancet 2006;367:1997 Un clampaggio del cordone ombelicale ritardato di due minuti aumenta le riserve di ferro a sei mesi di un ammontare da 27 a 47 mg Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial Ola Andersson et al BMJ 2011;343 • Delayed cord clamping, compared with early clamping, resulted in improved iron status and reduced prevalence of iron deficiency at 4 months of age, and reduced prevalence of neonatal anaemia, without demonstrable adverse effects. • Delayed cord clamping seems to benefit full term infants even in regions with a relatively low prevalence of iron deficiency anaemia. Iron and breastfeeding Griffin IJ, Abrams SA PediatrClinNorthAm 2001 Apr;48(2):401-13 Ci sono sorprendentemente pochi studi veramente randomizzati e controllati su tale argomento. La carenza di ferro in un bambino nato a termine allattato al seno per i primi 6 mesi è improbabile.” La variabilità biologica nei bambini e nelle loro madri che permette a parecchi lattanti che non ricevono alimenti integrati con ferro di prevenire una carenza mentre continuano a assumere solo latte materno per tutto il primo anno di vita è molto suggestiva e merita ulteriori studi. Determination of iron absorption from intrinsically labeled microencapsulated ferrous fumarate (sprinkles) in infants with different iron and hematologic status by using a dual-stable-isotope method AmJClinNutr2004 80(5):1104. Tondeur et al. University of Toronto Durante il primo anno di vita, l’assorbimento di ferro è sovra-regolato nei bambini con anemia ferro-carenziale. J Am Diet Assoc. 2009;109: 1266 Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets. Le diete vegetariane ben pianificate sono appropriate per individui in tutti gli stadi del ciclo vitale, inclusa gravidanza, allattamento, prima e seconda infanzia, adolescenza, e per gli atleti. How much protein is safe? Agostoni C et al, University of Milan Int J Obes (Lond). 2005 Sep;29 Suppl 2:S8-13 Noi consigliamo di continuare l’allattamento al seno più a lungo possibile, e, in caso di insufficienza, utilizzare una formula idonea all’età fino a 18-24 mesi, allo scopo di mantenere l’apporto di proteine nel limite di sicurezza del dell’ 8-12%, nell’ambito di una dieta bilanciata e adeguata in energia. Proposta iniziale Creme 30 grammi circa Carne (lio o omo) da mezzo a un vasetto Carne fresca 30 grammi circa Olio e formaggio un cucchiaino Volta A., Panza C., et al. M&B 2006 PROTEINE • • • • • Creme Carne lio Carne omo Carne fresca Formaggi freschi • Parmigiano • Totale • Latte umano 6,8% 63% 7,7% 20% 19% X 30 gr = X 5 gr = X 40 gr = X 30 gr = X 30 gr = 2,0 gr 3,2 gr 3,0 gr 6,0 gr 6,0 gr 36% X 3gr = 1,0 gr da 6,0 a 9,0 gr 1,1% X 200 gr = 2,2 gr PROTEINE LARN 1996 Livelli di assunzione raccomandata di proteine Etá (anni) Livello di sicurezza (L.S.) L.S. corretto per la qualitá (gr. proteine/kg/die) proteica (gr/kg/die) 0,50-0,75 0,75-1,00 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 1,65 1,48 1,17 1,13 1,09 1,06 1,02 1,01 1,01 1,01 0,99 2,09 1,87 1,48 1,43 1,38 1,34 1,29 1,28 1,28 1,28 1,25 Fabbisogno proteico/die • 9m kg 9 X 2,09 = 18,18 gr • 12 m kg 10 X 1,87 = 18,7 gr • 18 m kg 11 X 1,48 = 16,3 gr • 30 m kg 13 X 1,43 = 18,5 gr Non ci siamo! • 1 anno - 10 Kg 1000 Kcal/die • 12% = 120 kcal in proteine (soglia del rischio di Agostoni) • 120 Kcal : 4 Kcal = 30 gr di proteine • Due pasti solidi 2 X 250 gr di latte vaccino 18 gr + 16 gr = 34 gr di proteine • Senza considerare biscotti, frutta e verdura • 18 gr X 4 Kcal = 72 Kcal = 7,2% (LARN:1,8gr/kg/die) Luoghi comuni • • • • • • • • La frutta per allenarlo al cucchiaino A otto mesi il tuorlo d’uovo con cautela Formaggio magro Formaggino omogeneizzato Inserimenti singoli di nuovi alimenti Evitare fritti e insaccati Niente sale Mais y tapioca autoregolazione motivazione omeostasi Neuroni specchio • Sistema diretto imitazione neonatale • Sistema indiretto imitazione vera Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Muraro A et al. Section on Paediatrics, European Academy of Allergology and Clinical Imunology Pediatr Allergy Immunol. 2004 Aug;15(4):291-307. Non esiste evidenza di un effetto preventivo sulle allergie di una dieta restrittiva dopo i sei mesi Early introduction of fish decreases the risk of eczema in infants, B Alm et al (SW)ADC 2009;94:11 Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. Koplin JJ et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 Oct;126(4):807-13. Dieta 1969 Dieta 1977 Dieta 1980 PROTEINE LARN 1996 Livelli di assunzione raccomandata di proteine Etá (anni) Livello di sicurezza (L.S.) L.S. corretto per la qualitá (gr. proteine/kg/die) proteica (gr/kg/die) 0,50-0,75 0,75-1,00 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 1,65 1,48 1,17 1,13 1,09 1,06 1,02 1,01 1,01 1,01 0,99 2,09 1,87 1,48 1,43 1,38 1,34 1,29 1,28 1,28 1,28 1,25 Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes in Relation to Urinary Sodium Excretion European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Katarzyna Stolarz-Skrzypek, et al. JAMA. 2011;305(17):1777 Prospective population study, involving 3681 participants without cardiovascular disease (CVD) Conclusions In this population-based cohort, systolic blood pressure, but not diastolic pressure, changes over time aligned with change in sodium excretion, but this association did not translate into a higher risk of hypertension or CVD complications. Lower sodium excretion was associated with higher CVD mortality. Sustained self-regulation of energy intake. Loss of weight in overweight subjects. Maintenance of weight in normal-weight subjects. Ciampolini M. et al. Nutr Metab (Lond). 2010 Jan 19;7:4. • Dietary restraint is largely unsuccessful for controlling obesity. As an alternative, subjects can easily be trained to reliably recognize sensations of initial hunger (IH) a set of physiological sensations which emerge spontaneously, not necessarily at planned mealtimes, and may be the afferent arm of a homeostatic system of food intake regulation. • 74 overweigt subjects (OW: BMI > 25) and 107 normal weight (NW) subjects were randomly allocated to either trained (OW: N = 51; NW N = 79) or control (OW: N = 23; NW: N = 28) groups. • Over a 5 month period the IHMP resulted in significant loss of weight in OW subjects compared to controls practicing dietary restraint. NW subjects maintained weight overall, however NW HBG subjects also lost weight compared to controls.