assistenza programmata al paziente ad alto rischio

ASSISTENZA PROGRAMMATA AL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO CEREBROVASCOLARE
E CON ICTUS
Premessa
La maggior parte dei pazienti cronici sono in realtà affetti da più patologie la cui interazione produce
condizioni cliniche complesse, dinamiche, soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. Il modello
descritto, orientato alla singola malattia, deve essere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da
realizzare un percorso di cura indirizzato alla persona nella sua costellazione di comorbilità.
L’ictus è una sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili a
deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della
funzionalità cerebrale può essere globale (coma profondo). I sintomi durano più di 24 ore o determinano
il decesso. L’ictus cerebrale rappresenta una delle patologie più frequenti, collegata ad un rilevante
rischio di morte e disabilità residua. I fattori di rischio e i meccanismi fisiopatologici lo mettono in stretta
relazione con il complesso delle malattie cardiovascolari. (LG Regione Toscana, 2003).
Epidemiologia:
incidenza e prevalenza:
- l’età come fattore determinante nell’incidenza
- notevole aumento su scala mondiale nei prossimi decenni
- mortalità in calo nel mondo occidentale
- in Italia, a causa dell’invecchiamento della popolazione, previsto aumento del numero dei casi e quindi
dei costi sociali nei prossimi anni:
• incidenza 180-237/100.000/anno
• di questi circa 20% mortalità entro il primo mese
•
circa 30% diventano gravemente disabili
- in Toscana previsti 6.000 nuovi ictus/anno (9.000 comprese le recidive)
- tasso medio di prevalenza in Italia (età 65-84 a.): 6,5 % (prevale sesso maschile)
- forme ischemiche 80%
- forme emorragiche 20% (con maggiore mortalità a breve termine)
Destinatari e obiettivi dell’assistenza
Il progetto si rivolge a pazienti ad alto rischio cerebrevoscolare e a soggetti con ictus dopo la fase
acuta/ospedaliera. Le modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso
dell’assistito, della famiglia o del caregiver e si articolano diversamente in funzione delle condizioni di
gravità, di autosufficienza e della presenza della rete primaria di supporto (famiglia e conoscenti). Per
ognuno dei pazienti, al momento dell’inserimento nel “percorso”si programma un piano assistenziale, che
prevede l’inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato da personale infermieristico, a domicilio
(se non deambulabile) o in ambulatorio. Il modello assistenziale si pone i seguenti obiettivi:
nei pazienti con pregresso ictus :
• Assicurare un appropriato ed efficace percorso riabilitativo
• Ridurre il rischio di recidiva
• Migliorare la qualità di vita ed il reinserimento sociale
• Migliorare la soddisfazione per l’assistenza
nei pazienti ad elevato rischio cerebrovascolare :
§ Migliorare l’appropriatezza degli interventi preventivi, intesa non solo come migliore efficacia ed
efficienza clinica ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente
§ Promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura
Attori
• Medico di Medicina Generale (MMG)
• Infermiere (I)
• Paziente e famiglia
Strumenti dell’assistenza:
q registro dei pazienti con :
§ alto rischio cerebrovascolare (ESRS > = 3)
§ TIA :
§ ictus :
• scala di Rankin 0-2
• scala di Rankin >= 3
q protocollo di comunicazione con gli specialisti ospedalieri ( vedi esperienza Sesto f.no)
q protocollo di gestione, realizzato sulla base di percorsi diagnostico-terapeutici, con
definizione delle competenze dell’infermiere e dei medici
q accesso a percorso dedicato per il TIA, in grado di garantire i "tempi brevi" dell'iter
diagnostico prescritti dalla SPREAD.
q scheda di follow-up integrata, compilata ad ogni visita dall’infermiere, dei pazienti sia
ambulatoriali che a domicilio per i non deambulabili; entrambe riportate e integrate nella
cartella clinica computerizzata del MMG
q modulo di consenso alla partecipazione al progetto, dato dal paziente stesso o dal care
giver
q agenda dei pazienti in follow up infermieristico, con relativo scadenziario personalizzato
dei controlli
q scheda di valutazione con standar di qualità degli esiti assistenziali intermedi
q schede di valutazione dell’autonomia nel paziente con ictus
q scheda di valutazione del rischio nutrizionale compilata dall’infermiere
q
ASSISTENZA AI CON ICTUS MEDIANTE PERCORSO ASSISTENZIALE PROGRAMMATO
Tipologia pazienti
Azioni
Attori
Indicatori
Note
Paziente ad alto
rischio
cerebrovascolare:
- Framingham
- Misura
multidimensionale
del rischio (Essen
Stroke Risk Score
(ESRS) > = 3
(prev.secondaria)
(rischio di stroke
>4%/anno)
(Stroke, 2009; 40:0000) (1)
Identificazione
soggetti esposti
MMG
Registro pazienti :
- età 65-75 aa
- età >75aa
FR non modificabili
- ipertensione art.
- diabete mellito
- pregresso infarto
miocardio
- altre m.cardiovascolari
(eccetto IM e FA)
- arteriopatia periferica
- fumo
- storia familiare di ictus
o IM (RR 1,4-2,4)
- Fibrillazione striale
- Pregresso TIA
- età
- pregr. TIA (rischio
ictus/anno = 4 - 7%)
- sesso (incidenza maschi
> femmine 1,25, però
prevalenza superiore
nelle donne per maggiore
sopravvivenza)
- genetica
- etnia
- stato socio-economico
- Fibrillazione
atriale cronica o
parossistica
FR modificabili ben
documentati
- Pregresso TIA
- alcune cardiopatie (in
particolare, fibrillazione
atriale = RR 5,6)
- Protesi valvolari
meccaniche
- malattie rare con
- ipertensione arteriosa
- diabete mellito (RR
1,8-6)
- Iperomocisteinemia
alto rischio di ictus
(RR 1,3-2,3)
- ipertrofia ventricolare
sinistra (RR 2-4)
- stenosi carotidea
(rischio ictus/anno per
stenosi 70% = 3%)
- fumo di sigaretta (RR
1,5-3)
- eccessivo consumo di
alcool (RR 2-4 per
consumi superiori a 5
bicchieri di vino/die)
- ridotta attività fisica
Strategie di
prevenzione :
- applicazione
protocollo di
monitoraggio
clinico
- educazione del
paziente al
riconoscimento
dei sintomi (di
TIA e ictus) e
all'uso
appropriato del
sistema di
emergenza (118,
PS)
- intervento
proattivo,
selfempowerment
su attività fisica,
Indice Massa
Corporea,
controllo del del
fumo e
dell’assunzione di
alcol
- Raggiungimento
target presso rio
- Utilizzo
trattamento
antiaggregante
piastrinico
- TAO nella FA
- Minimal advice
MMG
I
- numero pazienti ad
elevato rischio nel
target pressorio
- numero pazienti in
TAO / pazienti in FA
con indicazione alla
TAO
- numero ecodoppler
TSA nei soggetti a
rischio
- trattamento paziente
con ipertensione
arteriosa (v. assistenza
paz.iperteso)
- gestione della TAO nella
FA non valvolare e nelle
cardiopatie ad alto e
medio rischio emboligeno
(2)
- intervento proattivo sul
paziente fumatore
- numero pazienti
- selfempowerment per
sottoposti almeno tre
lo stile di vita adeguato
volte l’anno a
valutazione/counselling
per stili di vita
Valutazione di esito a
fini epidemiologici : numero di pazienti con
TIA che vanno
incontro a ictus entro
90 gg.
nei fumatori
- ecodoppler TSA
>65aa e FR
multipli
Paziente con
ictus con
disabilità lieve :
Scala di Rankin
0-2 (3)
Pianificazione,
follow-up e
trattamento per
riacquisire la
migliore QoL
possibile e per
ridurre
l’eventualità di
recidive
MMG
I
N
F
K
- numero pazienti in
t. antiaggregante/
numero pazienti totali
con ictus ischemico
- numero pazienti in
t. con statine/
numero pazienti totali
con ictus
- per ipertensione
arteriosa e TAO vedi
sopra
- Terapia farmacologia
antiaggregante (ASA,
Ticlopidina, Clopidogrel)
nell’ictus ischemico
- uso di Statine
- valutazione esiti e
bisogni riabilitativi
con scale validate :
Barthel index o FISM
Valutazione di esito a
fini epidemiologici : numero di pazienti con
recidiva / numero
pazienti con ictus
Paziente con
ictus con
disabilità
moderata o
grave:
scala di Rankin
>= 3
- Valutazione
grado
autosufficienza
- Pianificazione,
condivisione
follow-up e
trattamento per
recupero
funzionale e per
ridurre
l’eventualità di
recidive
MMG
I
N
F
K
MC
AS
D
(4)
- Valutazione e
monitoraggio con
scale di valutazione
disabilità 2 volte
l’anno:
Barthel Index o FISM
- percorso riabilitativo
teso al recupero del
maggior grado di
autonomia possibile
- inserimento in
Attività Fisica Adattata
su indicazione medica
- condivisione di obiettivi
di trattamento e
applicazione percorsi
riabilitativi e loro
valutazione
- trattamento
ipertensione arteriosa,
gestione TAO, uso
aniaggreganti e statine,
v.sopra
- numero pazienti in
t. antiaggregante/
numero pazienti totali
con ictus ischemico
- pianificare e attuare
intervento riabilitativo
individuale condividendo
obiettivi col paziente,
caregiver e famiglia
- numero pazienti in
t. con statine/
numero pazienti totali
con ictus
- approccio riabilitativo
prima della dimissione e
in continuità con i servizi
territoriali
- numero pazienti con
lesioni da pressione
/su numero pazienti
totali con ictus
- prescrizione di ausili e
tutori, verificandone la
possibilità d’impiego
- numero pazienti
- gestione delle
disabilità-complicanze
sottoposti a
valutazione
nutrizionale tre volte
l’anno, scala MUST
(Malnutrition
Universal Screening
Tool )
- numero pazienti
malnutriti / numero
pazienti con ictus
emergenti :
disfagia,
lesioni da pressione,
incontinenza sfinterica
prevenzione delle cadute
prevenzione e
trattamento della
malnutrizione per
difetto
altre
- numero percorsi
riabilitativi attivati
(flussi STR
percorso 3 –DGR
595/05)
PERCORSO ASSISTENZIALE
Il follow-up del paziente con ictus richiede la disponibilità di infermieri e riabilitatori formati alle
problematiche clinico-assistenziali specifiche.
I seguenti punti sono essenziali per il percorso assistenziale:
1. Prima del rientro a domicilio del paziente con ictus è indicato realizzare gli adattamenti
ambientali consigliati (letto, materasso antidecubito, ausili)
2. La dimissione ospedaliera non deve creare interruzione del percorso riabilitativo
necessariamente già iniziato durante la degenza e che deve essere proseguito a domicilio del
paziente o in strutture territoriali, senza soluzione di continuità come azioni e come obiettivi,
magari avvalendosi di un case-manager riabilitativo
3. Se necessario specifico trattamento nutrizionale, deve essere già impostato e avviato durante la
degenza ospedaliera
4. Per far sì che i punti 1, 2 e 3 diventino realmente operativi, ci deve essere condivisione di
obiettivi e percorsi riabilitativi fra team ospedaliero, paziente o caregiver o famiglia e team
territoriale che prenderà in carico il paziente nell’ottica di una reale rete integrata per la
continuità assistenziale di questi malati
5. Self empowermnwt del paziente, del caregiver e della famiglia con particolare stimolo al
processo riabilitativo e rieducativo e all’aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica
farmacologica e allo stile di vita
6. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma di assistenza e di
riabilitazione
7. Valutazione e controllo delle comorbosità e delle complicanze post-ictali : gestione lesioni da
pressione, gestione catetere, gestione piano nutrizionale
Ruolo e competenze dei diversi attori
MMG
è il medico di riferimento per il paziente ad alto rischio cerebrovascolare e e per il paziente con ictus dopo la
fase di ricovero ospedaliero. I suoi compiti variano in funzione della gravità della malattia e della sua
stabilità: gestione sostanzialmente autonoma in casi stabili di lieve-media gravità, ruolo di supporto nei
confronti dello specialista in casi gravi e instabili, che escono almeno transitoriamente, dall’assistenza
programmata. In generale i compiti del MMG sono i seguenti:
• Prevenzione. Identifica gli assistiti ad alto rischio di sviluppare evento cerebrovascolare, da
sottoporre a controlli e tratta adeguatamente i fattori causali o di rischio (ipertensione, abitudine al
fumo, soprappeso, sedentarietà, ecc)
•
•
•
•
•
Diagnostica. Di solito il paziente con ictus è ricoverato dai familiari. Se il MMG sospetta un ictus,
deve provvedere ad immediato ricovero in ospedale. Nella fase post-dimissione, il MMG gestisce i
rapporti col paziente o con la famiglia, condividendo obiettivi e strumenti riabilitativi. Se il MMG
sospetta un TIA recente (meno di 48 ore), deve provvedere ad immediato invio in ospedale
(SPREAD racc. 8.12a). In caso di TIA subrecente (meno di 48 ore?), l'iter diagnostico deve essere
espletato comunque in tempi brevi; da qui la necessità di percorsi dedicati per il TIA
Comunicazione con gli specialisti di settore durante e dopo il ricovero ospedaliero dell'ictus
(tematiche: instabilità clinica, demenza vascolare, epilessia vascolare....)
Terapia farmacologica. Imposta e gestisce la terapia farmacologica nei pazienti ad alto rischio e
dopo l’ictus.
Terapia non farmacologica. Rinforza la necessità riabilitativa e di ripresa delle normali funzioni nei
pazienti passibili di recupero. In fase preventiva condivide col paziente a rischio di evento
obiettivi di trattamento e mantenimento stili di vita adeguati (IMC, pressione, attività fisica e
compliance terapeutica)
Follow-up. Effettua controlli programmati o al bisogno.
INFERMIERE con competenze specifiche
previa definizione di un progetto assistenziale con il MMG, con il quale è in comunicazione
continua, svolge i seguenti compiti:
• educazione alla salute del paziente a rischio e dei familiari; consegna del materiale
informativo, delle schede di automonitoraggio (IMC e rischio nutrizionale, pressione,
attività fisica, astensione dal fumo, riduzione/astensione dall’alcol e compliance
terapeutica) e dei questionari su qualità di vita e soddisfazione del paziente
• misurazione parametri clinici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso)
• prelievi domiciliari in caso di non autonomia
• gestione del catetere
• gestione delle lesioni da pressione
• adesione al trattamento nutrizionale
• adesione al trattamento nutrizionale
• aggiornamento del database (compilazione scheda di follow up per quanto riguarda i
parametri il cui monitoraggio è di propria competenza);
• organizzazione degli appuntamenti per visite specialistiche e accertamenti strumentali
• rilevazione eventuali disagi che il paziente ha difficoltà a comunicare al MMG
• rapporto dell’ esito della visita al medico
PAZIENTE
• apprendimento dei sintomi di allarme e dell'uso appropriato dei servizi di emergenza
• autovalutazione della pressione arteriosa e del peso.
• aderenza alla terapia
• compilazione questionari su qualità di vita e soddisfazione
DIETISTA
Attivazione da parte del MMG per il trattamento nutrizionale dei pazienti con ictus e disabilità e per
quei pazienti che risultano ad alto rischio cerebrovascolare;
attivazione da parte dell’infermiere che esegue screening del rischio nutrizionale.
Il processo di assistenza nutrizionale fornito dal dietista comprende le seguenti fasi:
• valutazione nutrizionale
• diagnosi nutrizionale.
• intervento nutrizionale.
• monitoraggio nutrizionale e valutazione.
• valutazione dell’efficacia della prestazione, in team
NEUROLOGO
• attività di consulenza in ogni fase del percorso
FIASIATRA
•
pianifica il percorso riabilitativo dopo condivisione degli obiettivi col MMG, i membri del team
professionale, il paziente e la famiglia
FISIOTERAPISTA
• pratica (pianifica ed effettua)interventi riabilitativa a domicilio o nella strutture ambulatoriali
• educa paziente e famiglia al mantenimento di posture, atteggiamenti e movimenti corretti
• insegna al paziente, alla famiglia, al caregiver le strategie per raggiungere e mantenere il più alto
grado di autonomia possibile
• individua il fabbisogno, valuta insieme al paziente, alla famiglia e al Fisiatra l’opportunità di
impiegare ausili per la mobilità, la posturao l’ambiente e ne addestra all’uso
• verifica e valuta insieme al paziente, alla famiglia, al fisiatra e al MMG i risultati raggiunti
Monitoraggio dell’assistenza
Per ogni fase del percorso gestionale è prevista l’adozione di specifici indicatori e relativi standard per
processi di audit clinico e miglioramento della qualità assistenziale (vedi tabella).
La definizione degli standard deve essere flessibile, in funzione dell’età del paziente, delle comorbilità e
della situazione socio-sanitaria e del danno funzionale
LEGENDA
(1)
Misura multidimensionale del rischio (Essen Stroke Risk Score (ESRS) > = 3, rischio di stroke
>4%/anno (Stroke, 2009; 40:00-00)
- età 65-75 aa 1p
- età >75aa 2p
- ipertensione art. 1p
- diabete mellito 1p
- pregresso infarto miocardio 1p
- altre m.cardiovascolari (eccetto IM e FA) 1p
- arteriopatia periferica 1p
- fumo 1p
(2)
(NICE, 2006)
(3)
Stroke, 1988;19;604-607
(4)
LEGENDA
MMG : medico di medicina generale
I : infermiere
N : neurologo
F: fisiatra
K: fisioterapista
D: dietista
MC : medico di comunità
AS : assistente sociale
Score ABCD 2
Identifica:
- 0-3 rischio basso (1% rischio ictus a 2 gg)
- 4-5 rischio moderato (4% a 2 gg)
- 6-7 rischio alto (8.1% a 2 gg)
(Lancet 2007; 369: 283-292)
ABCD2
-A,età >=60aa 1p
-B, PA >=140/90 1p
-C, clinica:
deficit linguaggio senza ipostenia 1p
ipostenia unilaterale
-D, durata:
10-59’ 1p
>=60’ 2p
-D, diabete 1p
2p
Table — ABCD Score2
Age older than 60 years
1 point
Systolic blood pressure • 140 mm Hg 1 point
Diastolic blood pressure • 90 mm Hg 1 point
Unilateral weakness
2 points
Speech impairment without weakness 1 point
TIA duration • 60 minutes
2 points
TIA duration 10 - 59 minutes
1 point
Diabetes
1 point
TIA, transient ischemic attack.