assistenza programmata al paziente ad alto rischio
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assistenza programmata al paziente ad alto rischio
ASSISTENZA PROGRAMMATA AL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO CEREBROVASCOLARE E CON ICTUS Premessa La maggior parte dei pazienti cronici sono in realtà affetti da più patologie la cui interazione produce condizioni cliniche complesse, dinamiche, soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. Il modello descritto, orientato alla singola malattia, deve essere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da realizzare un percorso di cura indirizzato alla persona nella sua costellazione di comorbilità. L’ictus è una sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della funzionalità cerebrale può essere globale (coma profondo). I sintomi durano più di 24 ore o determinano il decesso. L’ictus cerebrale rappresenta una delle patologie più frequenti, collegata ad un rilevante rischio di morte e disabilità residua. I fattori di rischio e i meccanismi fisiopatologici lo mettono in stretta relazione con il complesso delle malattie cardiovascolari. (LG Regione Toscana, 2003). Epidemiologia: incidenza e prevalenza: - l’età come fattore determinante nell’incidenza - notevole aumento su scala mondiale nei prossimi decenni - mortalità in calo nel mondo occidentale - in Italia, a causa dell’invecchiamento della popolazione, previsto aumento del numero dei casi e quindi dei costi sociali nei prossimi anni: • incidenza 180-237/100.000/anno • di questi circa 20% mortalità entro il primo mese • circa 30% diventano gravemente disabili - in Toscana previsti 6.000 nuovi ictus/anno (9.000 comprese le recidive) - tasso medio di prevalenza in Italia (età 65-84 a.): 6,5 % (prevale sesso maschile) - forme ischemiche 80% - forme emorragiche 20% (con maggiore mortalità a breve termine) Destinatari e obiettivi dell’assistenza Il progetto si rivolge a pazienti ad alto rischio cerebrevoscolare e a soggetti con ictus dopo la fase acuta/ospedaliera. Le modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell’assistito, della famiglia o del caregiver e si articolano diversamente in funzione delle condizioni di gravità, di autosufficienza e della presenza della rete primaria di supporto (famiglia e conoscenti). Per ognuno dei pazienti, al momento dell’inserimento nel “percorso”si programma un piano assistenziale, che prevede l’inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato da personale infermieristico, a domicilio (se non deambulabile) o in ambulatorio. Il modello assistenziale si pone i seguenti obiettivi: nei pazienti con pregresso ictus : • Assicurare un appropriato ed efficace percorso riabilitativo • Ridurre il rischio di recidiva • Migliorare la qualità di vita ed il reinserimento sociale • Migliorare la soddisfazione per l’assistenza nei pazienti ad elevato rischio cerebrovascolare : § Migliorare l’appropriatezza degli interventi preventivi, intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza clinica ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente § Promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura Attori • Medico di Medicina Generale (MMG) • Infermiere (I) • Paziente e famiglia Strumenti dell’assistenza: q registro dei pazienti con : § alto rischio cerebrovascolare (ESRS > = 3) § TIA : § ictus : • scala di Rankin 0-2 • scala di Rankin >= 3 q protocollo di comunicazione con gli specialisti ospedalieri ( vedi esperienza Sesto f.no) q protocollo di gestione, realizzato sulla base di percorsi diagnostico-terapeutici, con definizione delle competenze dell’infermiere e dei medici q accesso a percorso dedicato per il TIA, in grado di garantire i "tempi brevi" dell'iter diagnostico prescritti dalla SPREAD. q scheda di follow-up integrata, compilata ad ogni visita dall’infermiere, dei pazienti sia ambulatoriali che a domicilio per i non deambulabili; entrambe riportate e integrate nella cartella clinica computerizzata del MMG q modulo di consenso alla partecipazione al progetto, dato dal paziente stesso o dal care giver q agenda dei pazienti in follow up infermieristico, con relativo scadenziario personalizzato dei controlli q scheda di valutazione con standar di qualità degli esiti assistenziali intermedi q schede di valutazione dell’autonomia nel paziente con ictus q scheda di valutazione del rischio nutrizionale compilata dall’infermiere q ASSISTENZA AI CON ICTUS MEDIANTE PERCORSO ASSISTENZIALE PROGRAMMATO Tipologia pazienti Azioni Attori Indicatori Note Paziente ad alto rischio cerebrovascolare: - Framingham - Misura multidimensionale del rischio (Essen Stroke Risk Score (ESRS) > = 3 (prev.secondaria) (rischio di stroke >4%/anno) (Stroke, 2009; 40:0000) (1) Identificazione soggetti esposti MMG Registro pazienti : - età 65-75 aa - età >75aa FR non modificabili - ipertensione art. - diabete mellito - pregresso infarto miocardio - altre m.cardiovascolari (eccetto IM e FA) - arteriopatia periferica - fumo - storia familiare di ictus o IM (RR 1,4-2,4) - Fibrillazione striale - Pregresso TIA - età - pregr. TIA (rischio ictus/anno = 4 - 7%) - sesso (incidenza maschi > femmine 1,25, però prevalenza superiore nelle donne per maggiore sopravvivenza) - genetica - etnia - stato socio-economico - Fibrillazione atriale cronica o parossistica FR modificabili ben documentati - Pregresso TIA - alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione atriale = RR 5,6) - Protesi valvolari meccaniche - malattie rare con - ipertensione arteriosa - diabete mellito (RR 1,8-6) - Iperomocisteinemia alto rischio di ictus (RR 1,3-2,3) - ipertrofia ventricolare sinistra (RR 2-4) - stenosi carotidea (rischio ictus/anno per stenosi 70% = 3%) - fumo di sigaretta (RR 1,5-3) - eccessivo consumo di alcool (RR 2-4 per consumi superiori a 5 bicchieri di vino/die) - ridotta attività fisica Strategie di prevenzione : - applicazione protocollo di monitoraggio clinico - educazione del paziente al riconoscimento dei sintomi (di TIA e ictus) e all'uso appropriato del sistema di emergenza (118, PS) - intervento proattivo, selfempowerment su attività fisica, Indice Massa Corporea, controllo del del fumo e dell’assunzione di alcol - Raggiungimento target presso rio - Utilizzo trattamento antiaggregante piastrinico - TAO nella FA - Minimal advice MMG I - numero pazienti ad elevato rischio nel target pressorio - numero pazienti in TAO / pazienti in FA con indicazione alla TAO - numero ecodoppler TSA nei soggetti a rischio - trattamento paziente con ipertensione arteriosa (v. assistenza paz.iperteso) - gestione della TAO nella FA non valvolare e nelle cardiopatie ad alto e medio rischio emboligeno (2) - intervento proattivo sul paziente fumatore - numero pazienti - selfempowerment per sottoposti almeno tre lo stile di vita adeguato volte l’anno a valutazione/counselling per stili di vita Valutazione di esito a fini epidemiologici : numero di pazienti con TIA che vanno incontro a ictus entro 90 gg. nei fumatori - ecodoppler TSA >65aa e FR multipli Paziente con ictus con disabilità lieve : Scala di Rankin 0-2 (3) Pianificazione, follow-up e trattamento per riacquisire la migliore QoL possibile e per ridurre l’eventualità di recidive MMG I N F K - numero pazienti in t. antiaggregante/ numero pazienti totali con ictus ischemico - numero pazienti in t. con statine/ numero pazienti totali con ictus - per ipertensione arteriosa e TAO vedi sopra - Terapia farmacologia antiaggregante (ASA, Ticlopidina, Clopidogrel) nell’ictus ischemico - uso di Statine - valutazione esiti e bisogni riabilitativi con scale validate : Barthel index o FISM Valutazione di esito a fini epidemiologici : numero di pazienti con recidiva / numero pazienti con ictus Paziente con ictus con disabilità moderata o grave: scala di Rankin >= 3 - Valutazione grado autosufficienza - Pianificazione, condivisione follow-up e trattamento per recupero funzionale e per ridurre l’eventualità di recidive MMG I N F K MC AS D (4) - Valutazione e monitoraggio con scale di valutazione disabilità 2 volte l’anno: Barthel Index o FISM - percorso riabilitativo teso al recupero del maggior grado di autonomia possibile - inserimento in Attività Fisica Adattata su indicazione medica - condivisione di obiettivi di trattamento e applicazione percorsi riabilitativi e loro valutazione - trattamento ipertensione arteriosa, gestione TAO, uso aniaggreganti e statine, v.sopra - numero pazienti in t. antiaggregante/ numero pazienti totali con ictus ischemico - pianificare e attuare intervento riabilitativo individuale condividendo obiettivi col paziente, caregiver e famiglia - numero pazienti in t. con statine/ numero pazienti totali con ictus - approccio riabilitativo prima della dimissione e in continuità con i servizi territoriali - numero pazienti con lesioni da pressione /su numero pazienti totali con ictus - prescrizione di ausili e tutori, verificandone la possibilità d’impiego - numero pazienti - gestione delle disabilità-complicanze sottoposti a valutazione nutrizionale tre volte l’anno, scala MUST (Malnutrition Universal Screening Tool ) - numero pazienti malnutriti / numero pazienti con ictus emergenti : disfagia, lesioni da pressione, incontinenza sfinterica prevenzione delle cadute prevenzione e trattamento della malnutrizione per difetto altre - numero percorsi riabilitativi attivati (flussi STR percorso 3 –DGR 595/05) PERCORSO ASSISTENZIALE Il follow-up del paziente con ictus richiede la disponibilità di infermieri e riabilitatori formati alle problematiche clinico-assistenziali specifiche. I seguenti punti sono essenziali per il percorso assistenziale: 1. Prima del rientro a domicilio del paziente con ictus è indicato realizzare gli adattamenti ambientali consigliati (letto, materasso antidecubito, ausili) 2. La dimissione ospedaliera non deve creare interruzione del percorso riabilitativo necessariamente già iniziato durante la degenza e che deve essere proseguito a domicilio del paziente o in strutture territoriali, senza soluzione di continuità come azioni e come obiettivi, magari avvalendosi di un case-manager riabilitativo 3. Se necessario specifico trattamento nutrizionale, deve essere già impostato e avviato durante la degenza ospedaliera 4. Per far sì che i punti 1, 2 e 3 diventino realmente operativi, ci deve essere condivisione di obiettivi e percorsi riabilitativi fra team ospedaliero, paziente o caregiver o famiglia e team territoriale che prenderà in carico il paziente nell’ottica di una reale rete integrata per la continuità assistenziale di questi malati 5. Self empowermnwt del paziente, del caregiver e della famiglia con particolare stimolo al processo riabilitativo e rieducativo e all’aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita 6. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma di assistenza e di riabilitazione 7. Valutazione e controllo delle comorbosità e delle complicanze post-ictali : gestione lesioni da pressione, gestione catetere, gestione piano nutrizionale Ruolo e competenze dei diversi attori MMG è il medico di riferimento per il paziente ad alto rischio cerebrovascolare e e per il paziente con ictus dopo la fase di ricovero ospedaliero. I suoi compiti variano in funzione della gravità della malattia e della sua stabilità: gestione sostanzialmente autonoma in casi stabili di lieve-media gravità, ruolo di supporto nei confronti dello specialista in casi gravi e instabili, che escono almeno transitoriamente, dall’assistenza programmata. In generale i compiti del MMG sono i seguenti: • Prevenzione. Identifica gli assistiti ad alto rischio di sviluppare evento cerebrovascolare, da sottoporre a controlli e tratta adeguatamente i fattori causali o di rischio (ipertensione, abitudine al fumo, soprappeso, sedentarietà, ecc) • • • • • Diagnostica. Di solito il paziente con ictus è ricoverato dai familiari. Se il MMG sospetta un ictus, deve provvedere ad immediato ricovero in ospedale. Nella fase post-dimissione, il MMG gestisce i rapporti col paziente o con la famiglia, condividendo obiettivi e strumenti riabilitativi. Se il MMG sospetta un TIA recente (meno di 48 ore), deve provvedere ad immediato invio in ospedale (SPREAD racc. 8.12a). In caso di TIA subrecente (meno di 48 ore?), l'iter diagnostico deve essere espletato comunque in tempi brevi; da qui la necessità di percorsi dedicati per il TIA Comunicazione con gli specialisti di settore durante e dopo il ricovero ospedaliero dell'ictus (tematiche: instabilità clinica, demenza vascolare, epilessia vascolare....) Terapia farmacologica. Imposta e gestisce la terapia farmacologica nei pazienti ad alto rischio e dopo l’ictus. Terapia non farmacologica. Rinforza la necessità riabilitativa e di ripresa delle normali funzioni nei pazienti passibili di recupero. In fase preventiva condivide col paziente a rischio di evento obiettivi di trattamento e mantenimento stili di vita adeguati (IMC, pressione, attività fisica e compliance terapeutica) Follow-up. Effettua controlli programmati o al bisogno. INFERMIERE con competenze specifiche previa definizione di un progetto assistenziale con il MMG, con il quale è in comunicazione continua, svolge i seguenti compiti: • educazione alla salute del paziente a rischio e dei familiari; consegna del materiale informativo, delle schede di automonitoraggio (IMC e rischio nutrizionale, pressione, attività fisica, astensione dal fumo, riduzione/astensione dall’alcol e compliance terapeutica) e dei questionari su qualità di vita e soddisfazione del paziente • misurazione parametri clinici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso) • prelievi domiciliari in caso di non autonomia • gestione del catetere • gestione delle lesioni da pressione • adesione al trattamento nutrizionale • adesione al trattamento nutrizionale • aggiornamento del database (compilazione scheda di follow up per quanto riguarda i parametri il cui monitoraggio è di propria competenza); • organizzazione degli appuntamenti per visite specialistiche e accertamenti strumentali • rilevazione eventuali disagi che il paziente ha difficoltà a comunicare al MMG • rapporto dell’ esito della visita al medico PAZIENTE • apprendimento dei sintomi di allarme e dell'uso appropriato dei servizi di emergenza • autovalutazione della pressione arteriosa e del peso. • aderenza alla terapia • compilazione questionari su qualità di vita e soddisfazione DIETISTA Attivazione da parte del MMG per il trattamento nutrizionale dei pazienti con ictus e disabilità e per quei pazienti che risultano ad alto rischio cerebrovascolare; attivazione da parte dell’infermiere che esegue screening del rischio nutrizionale. Il processo di assistenza nutrizionale fornito dal dietista comprende le seguenti fasi: • valutazione nutrizionale • diagnosi nutrizionale. • intervento nutrizionale. • monitoraggio nutrizionale e valutazione. • valutazione dell’efficacia della prestazione, in team NEUROLOGO • attività di consulenza in ogni fase del percorso FIASIATRA • pianifica il percorso riabilitativo dopo condivisione degli obiettivi col MMG, i membri del team professionale, il paziente e la famiglia FISIOTERAPISTA • pratica (pianifica ed effettua)interventi riabilitativa a domicilio o nella strutture ambulatoriali • educa paziente e famiglia al mantenimento di posture, atteggiamenti e movimenti corretti • insegna al paziente, alla famiglia, al caregiver le strategie per raggiungere e mantenere il più alto grado di autonomia possibile • individua il fabbisogno, valuta insieme al paziente, alla famiglia e al Fisiatra l’opportunità di impiegare ausili per la mobilità, la posturao l’ambiente e ne addestra all’uso • verifica e valuta insieme al paziente, alla famiglia, al fisiatra e al MMG i risultati raggiunti Monitoraggio dell’assistenza Per ogni fase del percorso gestionale è prevista l’adozione di specifici indicatori e relativi standard per processi di audit clinico e miglioramento della qualità assistenziale (vedi tabella). La definizione degli standard deve essere flessibile, in funzione dell’età del paziente, delle comorbilità e della situazione socio-sanitaria e del danno funzionale LEGENDA (1) Misura multidimensionale del rischio (Essen Stroke Risk Score (ESRS) > = 3, rischio di stroke >4%/anno (Stroke, 2009; 40:00-00) - età 65-75 aa 1p - età >75aa 2p - ipertensione art. 1p - diabete mellito 1p - pregresso infarto miocardio 1p - altre m.cardiovascolari (eccetto IM e FA) 1p - arteriopatia periferica 1p - fumo 1p (2) (NICE, 2006) (3) Stroke, 1988;19;604-607 (4) LEGENDA MMG : medico di medicina generale I : infermiere N : neurologo F: fisiatra K: fisioterapista D: dietista MC : medico di comunità AS : assistente sociale Score ABCD 2 Identifica: - 0-3 rischio basso (1% rischio ictus a 2 gg) - 4-5 rischio moderato (4% a 2 gg) - 6-7 rischio alto (8.1% a 2 gg) (Lancet 2007; 369: 283-292) ABCD2 -A,età >=60aa 1p -B, PA >=140/90 1p -C, clinica: deficit linguaggio senza ipostenia 1p ipostenia unilaterale -D, durata: 10-59’ 1p >=60’ 2p -D, diabete 1p 2p Table — ABCD Score2 Age older than 60 years 1 point Systolic blood pressure • 140 mm Hg 1 point Diastolic blood pressure • 90 mm Hg 1 point Unilateral weakness 2 points Speech impairment without weakness 1 point TIA duration • 60 minutes 2 points TIA duration 10 - 59 minutes 1 point Diabetes 1 point TIA, transient ischemic attack.