Settore della Gestione del 2° livello Screening

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DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
COORDINAMENTO DEI PROGRAMMI
DI SCREENING
A cura di: Silvia Brezzi, Patrizio Raggi*
Il rapporto è stato realizzato con la collaborazione di:
Angela Brachini, Gennaro Esposito,
Davide Boninsegna, Francesca Selvaggini,
Vincenza Mancini, Laura Muccio,
Annunziata Salvati, Renata Notazio.
Un caloroso e sentito ringraziamento
a tutti gli operatori impegnati
nel Programma
* U.O.C. Ostetricia e Ginecologia POC
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PRESENTAZIONE
I Programmi di Screening oncologici sono interventi di
prevenzione secondaria, di provata efficacia, che
hanno l’obiettivo di ridurre la mortalità nella popolazione bersaglio.
Allo stato attuale i programmi per i quali esistono evidenze scientifiche sono lo Screening del carcinoma
della mammella, del cervicocarcinoma e del colonretto; questi ultimi due hanno come obiettivo, oltre la
riduzione della mortalità, anche la riduzione dell’incidenza, che si ottiene riuscendo ad individuare e trattare le lesioni preneoplastiche, interrompendone quindi
l’evoluzione.
I programmi di screening sono quindi interventi di
sanità pubblica, a forte impatto sociale.
La loro attuazione è fortemente raccomandata, non
solo dalla comunità scientifica, ma anche da numerose disposizioni di legge nazionali e da raccomandazioni europee.
Nella ASL Viterbo sono attivi i tre Programmi, lo
Screening del colon-retto è in fase sperimentale da giugno 2005, lo Screening del Carcinoma della mammella, attivato da 0ttobre 2003, con alcune criticità organizzative, che da alcuni mesi sono state risolte, presenta buoni indicatori di performance.
Il programma di Screening del Cervicocarcinoma è
stato il primo ad essere attivato nella nostra ASL, sin
dal 1997, proprio per questo ha avuto un percorso
abbastanza travagliato. Tuttavia questa esperienza
quasi ”pionieristica” ha consentito di testare e sviluppare la corretta metodologia. Oggi può considerarsi un
programma consolidato.
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Questo secondo Rapporto sullo Screening del
Cervicocarcinoma nella ASL Viterbo ne illustra l’evoluzione, la metodologia organizzativa e riferisce sui principali indicatori di processo e di esito di sei anni di attività.
Mi compiaccio di ricordare che nella Regione Lazio è
l’unico programma che copre con gli inviti tutta la
popolazione bersaglio, che garantisce standard di
buona qualità e che ha completato il secondo round.
Per questi motivi il Coordinamento Screening della
ASL Viterbo è uno dei due Centri di riferimento
Regionale per la formazione degli operatori dei programmi di Screening del Cervicocarcinoma.
Ulteriore riconoscimento è rappresentato dalla partecipazione, insieme ai principali programmi italiani, ad
un importante Studio Multicentrico Nazionale “Nuove
tecnologie nello Screening del Cervicocarcinoma”, i cui
risultati preliminari sono stati presentati a convegni di
risonanza mondiale.
Uno degli aspetti più interessanti e qualificanti del
programma, che emerge dalla lettura del rapporto, è la
metodologia di lavoro.
Infatti nell’ organizzare e portare avanti il programma
si è sempre privilegiato il lavoro multidisciplinare, l’utilizzo di protocolli definiti, validati, condivisi e
aggiornati, la stesura e la continua verifica delle procedure per ogni fase del processo, l’applicazione dei controlli di qualità ed infine, ma certo non di secondaria
importanza, il costante monitoraggio degli indicatori.
Dall’analisi degli indicatori emerge un intenso e
costante impegno che ha prodotto sicuramente un
beneficio di salute nella popolazione.
Tutto ciò può anche rappresentare uno stimolo a estendere anche in altri ambiti di attività della ASL il model6
lo basato sulla ricerca continua del miglioramento
della qualità, dell’appropriatezza, della presa in carico
e del profilo assistenziale dell’utente.
Infine vorrei segnalare che tutti gli operatori coinvolti
nel Programma di Screening del Cervicocarcinoma
della ASL Viterbo hanno dimostrato, non solo di essere in grado di superare le molteplici criticità, ma
soprattutto una motivazione ed una perseveranza notevoli, una metodologia efficiente ed anche creatività e
spirito innovativo.
IL DIRETTORE GENERALE ASL VITERBO
Giuseppe Antonio Maria Aloisio
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IL PROGRAMMA DI SCREENING
DEL CERVICOCARCINOMA
NELL’ASL VITERBO
Il percorso
Il Programma di Screening del Cervicocarcinoma nella
ASL VT ha una storia lunga e un percorso piuttosto
accidentato; nel luglio 1995 iniziammo a valutare la
possibilità di progettare l’attività di Screening tenendo
conto delle condizioni locali favorevoli.
In effetti presso tutti i consultori della provincia era
presente una discreta attività di Screening spontaneo e
l’unico centro di lettura avrebbe potuto agevolmente
sostenere il carico di lavoro derivato da una popolazione bersaglio di circa 90.000 donne.
In fondo si trattava “solo” di pianificare e organizzare
un Programma secondo le Linee Guida della
Commissione Oncologica Nazionale.
Furono seguite tutte le tappe necessarie:
• Individuazione della popolazione bersaglio
• Ricognizione delle risorse
• Formazione del personale
• Progettazione di un software di gestione dedicato
• Progettazione della campagna di Sensibilizzazione
• Elaborazione dei protocolli
nel Febbraio 1997 iniziò la chiamata attiva delle
donne.
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Criticità
Le principali e più gravi criticità furono la scarsissima
attendibilità delle liste anagrafiche e la mancanza di
una gestione centralizzata; ciò comportò, per i primi
due anni di attività, la difficoltà a garantire in modo
uniforme la copertura con l’invito della popolazione.
Inoltre l’adesione delle donne si rivelò disomogenea
nei vari distretti della ASL e comunque troppo bassa.
Un ulteriore serio problema del primo periodo fu rappresentato dal sistema informativo non ancora completo in tutte le sue parti; mancava del tutto il 2° livello e trattamento.
Ciò non consentiva l’elasticità necessaria per garantire
un corretto adeguamento alle esigenze del nostro sistema organizzativo e, allo stesso tempo, il programma
informatico risultava poco vincolante per assicurare il
rispetto del protocollo.
Nonostante le difficoltà incontrate durante il percorso
riteniamo che il nostro tentativo sia comunque servito
a porre le basi per un modello operativo basato sull’appropriatezza, sul monitoraggio e la valutazione dei
risultati; inoltre ha contribuito a diffondere, tra gli operatori e tra l’utenza, la cultura della prevenzione basata sulle evidenze scientifiche.
Il Cambiamento
La DGR 4236 del 1997 si è rivelato un fattore determinante per il miglioramento della nostra attività: il
Programma di Screening del Cervicocarcinoma non fu
più avvertito come “un capriccio di pochi”, ma un preciso obbligo delle Aziende Sanitarie del Lazio.
La maggior consapevolezza nei vertici Aziendali, della
necessità di attivare i Programmi Screening, ha per10
messo la creazione del Coordinamento Screening che,
a poco a poco e con grande sforzo ed impegno personale degli operatori, si è posto come punto di riferimento per tutte le figure professionali coinvolte nello
Screening.
Ciò ha consentito di adottare un modello operativo
basato su una progettazione dinamica e partecipata.
Nel corso degli anni si è provveduto inoltre, lavorando
in stretta collaborazione con la società ISA, a testare e
migliorare il software di gestione che attualmente è
pienamente funzionale e rispondente alle esigenze del
Programma.
La creazione, nel Dipartimento di Prevenzione,
dell’Unità Operativa Coordinamento dei Programmi di
Screening, è stata determinante nel riconoscere la validità dell’operato e nel rimuovere le residue diffidenze
verso il Programma.
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MODELLO ORGANIZZATIVO
L’attuale modello organizzativo prevede:
il Coordinamento dei Programmi di Screening, che
si occupa per gli aspetti gestionali, organizzativi e di
monitoraggio anche dello Screening del Carcinoma
della Mammella e, in un prossimo futuro dello
Screening del Cancro del Colon-Retto, i Centri di prelievo, il Centro di lettura ed il Centro di secondo
livello e trattamento.
U.O. Coordinamento dei Programmi di Screening
Direttore Dr. Silvia Brezzi
E’ organizzato in cinque settori di attività, ognuno dei
quali con un suo referente.
Coordina tutte le attività necessarie per il Programma
svolte dalle diverse Unità Operative ed esplica direttamente le seguenti funzioni:
• Settore dei Sistemi informativi
Referente Gennaro Esposito
-
Pianificazione delle chiamate
Gestione inviti solleciti
Gestione dei flussi informativi
Monitoraggio degli indicatori
Coordinamento indagini epidemiologiche
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• Settore della Sensibilizzazione
Comunicazione e formazione
Referente Angela Brachini
- Coordinamento della campagna
di sensibilizzazione
- Programmazione e realizzazione
di attività promozionali
- Programmazione della formazione
e del miglioramento continuo della qualità
• Settore della Gestione del 2° livello Screening
del Cervicocarcinoma e del numero Verde
Referente Laura Muccio
Renata Notazio
- Gestione delle risposte
- Gestione organizzativa e informatica
del 2° livello e trattamento
- Informazioni all’utenza
• Settore della Gestione del 2° livello Screening
del Carcinoma della mammella
Referente Vincenza Mancini
Renata Notazio
- Gestione delle risposte
- Gestione organizzativa e informatica
del 2° livello
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• Settore del Supporto gestionale
e amministrativo
Referente Annunziata Salvati
Segreteria, approvvigionamenti, contabilità
I Centri di prelievo, ubicati capillarmente nel territorio, sono 18 consultori e 5 ospedali. Il personale, rappresentato dalle ostetriche, svolge le seguenti attività:
sensibilizzazione capillare sul territorio, accoglienza,
esecuzione dei Pap test, gestione informatica, invio dei
preparati al centro di lettura, partecipazione ad indagini epidemiologiche e progetti di ricerca.
I Centri di lettura, hanno sede a Viterbo e sono:
U.O. di Citodiagnostica e Citogenetica
Direttore Dr.Roberto Ottaviani
adempie alle attività di: allestimento e lettura dei preparati citologici, gestione informatica, controlli di
qualità.
UOC di Anatomia ed Istologia Patologica
Direttore Dr. Vito Gomes
adempie alle attività di allestimento dei preparati istologici, lettura delle biopsie e dei pezzi operatori,
gestione informatica, controlli di qualità.
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Il Centro di 2° livello e trattamento
UOC di Ostetricia e Ginecologia del POC
Direttore Prof. G. Palla
Referente Dr. Patrizio Raggi
gestito dal personale dell’Ambulatorio di Colposcopia,
con sedi: Belcolle e Montefiascone, il personale è rappresentato da ginecologi colposcopisti accreditati e
personale infermieristico dedicato, svolge le seguenti
attività: esecuzione delle colposcopie e biopsie, gestione informatica, indicazioni operative, gestione ed esecuzione dei trattamenti e dei follow-up, controlli di
qualità.
Oltre ad un costante ed informale rapporto tra gli operatori del Coordinamento e gli operatori delle altre
Unità Operative, ogni qual volta si renda necessario, il
nostro modello organizzativo prevede, come importanti strumenti di programmazione e verifica, degli incontri periodici strutturati con obiettivi mirati.
Queste riunioni, sia a piccoli gruppi che plenarie, coinvolgono tutte le figure professionali ed hanno come
scopi principali: l’esame degli indicatori di processo, la
focalizzazione delle criticità e la scelta di nuove strategie; rappresentano inoltre un arricchimento professionale e favoriscono il lavoro multidisciplinare.
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IL PROTOCOLLO
Il Programma di Screening del Cervicocarcinoma prevede il seguente protocollo:
• si rivolge a tutte le donne di età compresa tra 25 e 64
anni residenti nella provincia di Viterbo;
• spedizione a casa di una lettera d’invito ad eseguire
il Pap test, con appuntamento prefissato ma modificabile, presso uno dei 23 Centri di prelievo;
• esecuzione del Pap test;
• invio dei preparati al Centro di lettura;
• invio a casa della risposta in caso di esame nella
norma o da ripetere per inadeguato tecnico o da flogosi;
• spedizione a casa del sollecito, dopo due mesi, alle
non rispondenti;
• in caso di Pap test “anormale” telefonata a casa per
concordare l’appuntamento per gli accertamenti di
2° livello;
• esecuzione
della colposcopia ed eventuale biopsia
presso il Centro di riferimento di 2° livello;
• invio dei preparati istologici al Centro di lettura;
• appuntamento presso il Centro di riferimento di 2°
livello per il ritiro del referto conclusivo e le indicazioni operative;
• eventuale trattamento o Follow-up.
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INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO
Relativi all’attività di due round di screening
1° Round giugno 1999 - giugno 2002
2° Round luglio 2002 - giugno 2005
Premessa
Il tumore invasivo del collo dell’utero in Italia rappresenta ancora oggi una malattia che interessa un numero considerevole di donne e causa numerosi decessi.
In Italia ci sono 3418 nuovi casi l’anno, con una mortalità di 1186 donne l’anno (IARC, GLOBOCAN 2002 ).
Nel Lazio rappresenta la nona causa di morte per
tumore nelle donne.
E’ importante ricordare che è possibile prevenire l’insorgenza del cervicocarcinoma invasivo e quindi ridurne l’incidenza, diagnosticando e trattando adeguatamente le lesioni che lo precedono di molti anni,
mediante un Programma di Screening organizzato .
Obiettivo
Obiettivo del Programma di Screening è l’individuazione e il trattamento delle lesioni precancerose del collo
dell’utero, nonché la diagnosi dei tumori invasivi in
fase precoce per consentire l’adozione di adeguate
terapie, atte a migliorare la prognosi e la qualità di
vita.
Al fine di raggiungere gli obiettivi prefissati, il
Programma di Screening deve rispondere ad adeguati
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standard di qualità in ognuna delle sue fasi. E’ necessario quindi disporre di un idoneo Sistema Informativo
che consenta di monitorare specifici indicatori di processo per valutare l’andamento ed il funzionamento del
Programma, e che permette di produrre indicatori di
esito per valutare l’impatto sulla popolazione.
DIMENSIONE DELLA POPOLAZIONE BERSAGLIO
ED ADESIONE DELLE DONNE
Il Programma di Screening del cervicocarcinoma si
rivolge a tutta la popolazione femminile di età compresa tra 25 e 64 anni residente nella provincia di Viterbo,
pari a 90.948 donne nel primo round e 89.489 nel
secondo round.
Il Pap test è offerto con cadenza triennale (round).
La prima volta che il Pap test viene offerto a tutta
la popolazione bersaglio costituisce il primo round
di screening; ogni anno viene invitato circa un
terzo delle donne, completando in tre anni il
round. Tutta la popolazione viene nuovamente invitata ai successivi round ogni tre anni.
Al 30 giugno 2002 si è concluso il primo round con una
partecipazione delle donne del 40%.
Al 30 giugno 2005 si è concluso il secondo round con
una partecipazione del 40%.
Nella Tabella 1 sono presentati i dati relativi alla partecipazione delle donne
20
TABELLA 1
Per “donne escluse” si intendono le donne che pur
appartenendo alla popolazione bersaglio vengono
escluse definitivamente: per motivi di protocollo (isterectomizzate o gravi malattie), o per loro rifiuto scritto;
oppure escluse temporaneamente, rinviate ad un anno:
per loro richiesta (recente esecuzione del Pap test,
assenza temporanea).
La percentuale di adesione delle donne può considerarsi discreta. Riteniamo particolarmente significativo
il netto aumento verificatosi dopo il cambiamento
organizzativo, avvenuto a Giugno 1999, infatti nel 1998
l’adesione era del 25%. La media nazionale di adesione
è del 38,8% (GISCi: Gruppo Italiano Screening
Cervicocarcinoma, Survey 2004).
Occorre ricordare che un discreto numero di donne
esegue il Pap test dal ginecologo di fiducia. Proprio per
avere una stima attendibile della copertura delle donne
21
abbiamo realizzato una indagine campionaria, che è
stata pubblicata nel volume “Osservatorio Nazionale
per la Prevenzione dei Tumori Femminili”. Quarto
Rapporto” (Novembre 2005).
I risultati emersi hanno fornito lo spunto per nuove
iniziative mirate ad aumentare l’adesione al Programma tra la popolazione non coperta e possibili collaborazioni, in via di sperimentazione, con altre strutture
sia pubbliche che private.
N.B.
Copertura della popolazione bersaglio: % di donne
della popolazione bersaglio con almeno una diagnosi
citologica negli ultimi tre anni (GISCi, Indicatori e standard
per la valutazione di processo dei Programmi di Screening del cancro del collo dell’utero, 1999).
Analizzando il grafico della popolazione bersaglio del
primo round, stratificata per fasce d’età, si osserva un
andamento decrescente a partire dalla fascia 25-29
anni, fino alla fascia 55-59 ed un repentino incremento sull’ultima fascia 60-64 ( Fig. 1 ).
Posta a confronto con il grafico originato dalle donne
screenate, relative allo stesso periodo, emerge chiaramente il divario tra le due curve per le fasce collocate
nell’intervallo 25-45 anni (in queste zone la curva delle
screenate presenta uno scostamento verso il basso
maggiore rispetto a quello osservabile nelle fasce intermedie della popolazione bersaglio) segno evidente di
una difficoltà incontrata nel raggiungere le donne più
giovani.
Per completezza va detto che il divario tra le due curve
nell’ultima fascia indica una scarsa rispondenza anche
22
tra le donne della popolazione bersaglio dell’ultima
fascia.
Analizzando il grafico della popolazione bersaglio del
secondo round, stratificata per fasce d’età, si osserva
un andamento decrescente a partire dalla fascia 25-29
anni, fino alla fascia 60-64 ( Fig. 2 ).
Nel confronto con il grafico delle donne screenate,
relative allo stesso periodo, si evidenzia ancora, anche
se più attenuato rispetto al primo round, un forte divario tra le due curve per le fasce che si trovano nell’intervallo 25-44 anni.
Ciò evidenzia una criticità già osservata, come già
detto, nel primo round, ma al contempo un trend positivo dovuto probabilmente ad una migliorata capacità
di reclutamento tra le donne più giovani.
Un sensibile miglioramento si registra anche per le
donne della fascia 50-54.
Si mantiene costante rispetto al primo round la risposta delle donne appartenenti all’ultima fascia della
popolazione bersaglio: 60-64 anni.
Esaminando invece i grafici delle donne screenate,
stratificate per distretto ( Figg. 3-4-5 ), balza in evidenza il divario tra il distretto 2 e gli altri 4 distretti, che si
caratterizza per più di 20 punti percentuali in più
rispetto alla media della ASL in entrambi i round.
La notevole differenza di adesione nel distretto 2,
secondo la nostra analisi, è motivata dal fatto che in
questo distretto c’è sempre stata una forte integrazione
tra territorio e ospedale e una particolare attenzione
alle tematiche legate alla prevenzione. Tutto ciò ha
favorito nella popolazione la cultura della prevenzione
e quindi l’adesione allo Screening.
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Fig. 1
24
Fig. 2
25
Fig. 3
26
Fig. 4
27
Fig. 5
28
Abbiamo anche riportato la percentuale dell’adesione
per ogni Comune nella Tabella 2.
Si può notare che in alcuni Comuni situati ai confini
della Provincia la percentuale è nettamente più bassa
della media; plausibilmente perché la popolazione
trova più agevole recarsi in strutture più vicine e talvolta più raggiungibili di quella della nostra ASL.
Oltre ai Comuni del Distretto di Tarquinia, tutti con
tassi di adesione molto alti, di cui è stato già detto, si
notano come significativamente superiori alla media
alcuni Comuni del Distretto di Montefiascone.
Tabella 2
DISTRETTO 1
I° ROUND %
MONTEFIASCONE
3649 1588 44
BOLSENA
269 22
MARTA
359 42
CAPODIMONTE
438 207 47
VALENTANO
488 58
ISCHIA DI CASTRO
632 304 48
GRADOLI
171 46
FARNESE
212 52
II° ROUND %
3625 1508 42
1221 314
26
1210
887
375
42
862
417
188
45
475
58
837
655
275
42
393
203
52
375
434
199
46
404
821
29
DISTRETTO 2
I° ROUND %
TUSCANIA
1397 65
ARLENA DI CASTRO
211 155 73
PIANSANO
409 70
CANINO
896 67
CELLERE
207 68
TESSENNANO
73
II° ROUND %
2073 1270 61
2154
195
156
80
404
70
581
1273 830
65
1340
313
216
69
305
66
66
100
84
%
34
16648
33
1023
28
839
395
38
37
367
30
25
820
37
581
DISTRETTO 3
I° ROUND %
II° ROUND
VITERBO
14349 4932
5359 32
VITORCHIANO
905 297
349 34
CANEPINA
519 145
214 26
GROTTE S.STEFANO
* 1034
991 356 36
CELLENO
341 127
112 31
*Frazioni del Comune di Viterbo
ROCCALVECCE
*
119
120 23
19
SORIANO NEL CIMINO
2214
2320 860 37
30
61
DISTRETTO 4
I° ROUND %
II° ROUND
TUSCANIA
2073
1397 65
ARLENA DI CASTRO
211 155 73
PIANSANO
581
409 70
CANINO
1273
896 67
CELLERE
313
207 68
TESSENNANO
66
73
%
1270 61
2154
195
156
80
404
70
581
830
65
1340
216
69
305
66
100
84
297
33
1023
145
28
839
61
DISTRETTO 5
I° ROUND %
II° ROUND
648 5359 32
VITORCHIANO
905
349 34
CANEPINA
519
214 26
GROTTE S.STEFANO
*
991 356 36
CELLENO
341
112 31
ROCCALVECCE
*
120 23
19
SORIANO NEL CIMINO
2320 860 37
%
1034 395
38
127
37
367
119
30
25
2214 820
37
31
COMUNICAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE
Informare, sensibilizzare e comunicare sono obiettivi
imprescindibili dei Programmi di Screening.
Infatti senza la partecipazione delle donne nessun programma, per quanto progettato e realizzato con metodologia corretta, è efficace.
Anche se questa affermazione può sembrare un’ovvietà, di fatto, quando si attiva un Programma di
Screening, una delle principali criticità è rappresentata dall’insufficiente adesione delle donne.
Pertanto noi abbiamo dedicato sempre molte energie
alla realizzazione di interventi mirati alla sensibilizzazione e comunicazione “inventandoci” una metodologia rigorosa, ma anche flessibile e innovativa.
I cardini della nostra strategia sono:
• L’analisi del territorio
• Il coinvolgimento degli operatori e delle utenti
• Il monitoraggio e la “misurazione” delle attività
Il territorio della Provincia di Viterbo è abbastanza
vasto ma soprattutto è variegato; oltre al capoluogo
che ha tutte le caratteristiche di una città, vi sono 59
Comuni con una popolazione bersaglio dello Screening del Cervicocarcinoma che varia da 83 donne a
17000.
Ci sono paesi la cui economia è caratterizzata da una
forte componente agricola ed altri con prevalente attività turistica o industriale.
32
Abbiamo quindi realizzato delle schede di indagine
ambientale sulla cui analisi è basata la pianificazione
degli inviti che, tenendo conto delle attività prevalenti
sul territorio, cerca di favorire al massimo la possibilità di adesione delle donne.
Dallo studio del territorio, viabilità e collegamenti, è
scaturita anche la programmazione di Centri di
Prelievo temporanei realizzati con la collaborazione
dei Comuni, dei MMG e delle Associazioni di volontariato che hanno anche messo a disposizione i locali. In
questi casi si è ottenuta un’elevata partecipazione delle
donne favorita dalla facilità di accesso e dalla sensibilizzazione capillare.
Il coinvolgimento degli operatori del territorio (ostetriche e assistenti sociali dei Consultori), è stato da sempre prioritario nella nostra organizzazione nel programmare e realizzare interventi di sensibilizzazione
diversificati e “personalizzati”.
Dalle idee degli operatori sono scaturite diverse iniziative che, sistematizzate e coordinate, sono poi state
riproposte e realizzate anche in sedi diverse.
Alcuni esempi significativi sono:
• Punti informativi alle feste o fiere, alle manifestazioni sportive, agli spettacoli teatrali e musicali
• Incontri nelle fabbriche con le lavoratrici
• Incontri con operatori del volontariato
• Incontri di sensibilizzazione e formazione con le
estetiste e le parrucchiere
Di quest’ultima iniziativa riteniamo interessante descrivere in dettaglio il percorso.
33
L’idea di partenza è scaturita dall’osservazione che la
maggior parte delle donne è solita frequentare il parrucchiere ed in questo contesto sono predisposte sia a
“prendersi cura di sé”, sia a parlare di salute; conseguentemente dovrebbero essere più disponibili anche
ad accogliere un messaggio corretto sulla prevenzione.
Abbiamo pertanto realizzato materiale informativo,
semplice, ma esaustivo e dettagliato, che è stato utilizzato per incontri di sensibilizzazione e di formazione
rivolti alle parrucchiere stesse, le quali sono poi diventate promotrici del nostro messaggio.
Altre attività che, nella nostra esperienza, risultano
essere molto efficaci sono “le telefonate alle non
rispondenti”.
La comunicazione diretta tra la donna e l’operatrice
consente, se ben condotta, di superare alcune resistenze legate a paura, cattiva informazione o pigrizia che
sono da annoverare tra i principali motivi di non adesione.
La telefonata permette anche di acquisire informazioni utili sui motivi della non adesione e quindi di progettare iniziative mirate e specifiche.
Un progetto di cui stiamo valutando la fattibilità è l’inserimento dei ginecologi privati nel Programma di
Screening.
Poiché tutte le iniziative di sensibilizzazione, anche le
più originali, si devono avvalere di idonei strumenti,
abbiamo posto particolare attenzione alla realizzazione di manifesti, depliant informativi, lettere d’invito e
di risposta curando sia l’aspetto grafico che i contenuti.
34
Dall’avvio del Programma di Screening nel 1997 abbiamo rinnovato più volte l’immagine e rielaborato i contenuti.
Abbiamo inoltre realizzato due poster: il 1° illustra in
maniera schematica il percorso della donna nel
Programma di Screening indicando la metodologia utilizzata, le sedi e quali operatori sono coinvolti; il 2°(che
viene periodicamente rinnovato) che illustra, tramite
dei grafici, i risultati del Programma dal suo avvio, specificando il numero di donne coinvolte, gli invii al 2°
livello, gli esiti istologici ed i trattamenti.
Questi poster sono stati esposti in tutte le sale di attesa
dei 23 centri di prelievo.
Riteniamo questo uno strumento di Comunicazione
utile ed efficace tale da permettere alle donne di sentirsi parte attiva di un percorso controllato e monitorato
e di conoscere la metodologia di lavoro di chi lo gestisce.
Abbiamo ritenuto fondamentale creare un metodo per
monitorare e misurare le diverse iniziative anche per
valutarne i costi e l’efficacia.
Sono state quindi progettate, realizzate e utilizzate
schede di monitoraggio delle attività di sensibilizzazione che indicano la tipologia degli interventi, gli operatori che le realizzano, i soggetti esterni coinvolti, le
spese sostenute, i tempi ed i periodi di realizzazione,
valutandone anche le principali criticità ed i punti di
forza.
Per le telefonate alle non rispondenti sono state realizzate delle schede specifiche.
Questi dati vengono messi in relazione agli indicatori
dell’adesione, sia totale che separata, per 1°invito, sollecito, 1°Round e Round successivi.
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L’analisi dei risultati di questi dati, esaminati insieme
agli operatori coinvolti, ci consente di effettuare scelte
strategiche finalizzate alla migliore utilizzazione delle
risorse disponibili, alla progettazione di nuove iniziative e alla ricerca di soluzioni più idonee a superare le
criticità emerse.
Possiamo ritenere che il percorso intrapreso, anche se
non privo di ostacoli, sia corretto. Ci ripromettiamo
tuttavia di potenziare tutte le strategie di coinvolgimento attivo delle utenti, degli operatori, dei Comuni
e delle Associazioni di Volontariato sempre nell’ottica
del miglioramento continuo della qualità con l’obiettivo di aumentare la partecipazione consapevole delle
donne.
FASI DELLO SCREENING
Nella figura 6 vengono rappresentate graficamente le
fasi delle procedure dello Screening per i quali sono
previsti indicatori di processo e di esito più significativi, che verranno di seguito presentati e commentati.
Gli indicatori illustrati si riferiscono all’attività del programma dal 1° giugno 1999 al 30 giugno 2005, divisi
per I e II round; ovvero dal momento in cui il Sistema
Informativo consente un puntuale e preciso monitoraggio del funzionamento del Programma.
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Fig. 6
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TEMPI DELLE PROCEDURE,
QUALITÀ DEL PRELIEVO
Un importante indicatore di qualità è l’intervallo che
intercorre tra l’esecuzione del Pap test e l’arrivo a
domicilio della risposta sia nel caso di esito normale
sia quando si renda necessaria una ripetizione immediata o dopo una terapia.
Nel primo round mediamente il 75% delle risposte è
stato inviato entro 28 giorni e nel secondo round è
stato raggiunto il valore desiderabile, secondo gli standard, dell’ 85%.
L’intervallo tra l’esecuzione del Pap test e dell’approfondimento diagnostico (colposcopia) nei casi previsti è molto buono, il 93% delle donne al primo round
e il 94% al secondo round la esegue entro 60 giorni.
Uno degli indicatori più critici nel nostro Programma
è rappresentato dalla percentuale dei Pap test inadeguati; i valori ottenuti (9,4% al primo round e 7,3% al
secondo) sono al di sopra degli standard, anche se il
trend è positivo. Senza entrare in questa sede in analisi troppo approfondite del problema è opportuno
ricordare che, oltre ad intensificare i controlli di qualità, sia per i prelevatori che per il Centro di lettura,
numerose iniziative sono state intraprese per migliorare questo indicatore. Discreti risultati sono stati ottenuti attraverso incontri periodici di confronto tra prelevatori e lettori.
Nella Tabella 3 sono riportati i valori.
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TABELLA 3
Dopo il primo round di Screening, in caso di esito normale la donna riceve il successivo invito allo scadere
dei 3 anni, con uno scostamento massimo di un mese
in una piccola percentuale di casi.
Riteniamo che il rispetto dell’impegno preso con la
donna di richiamarla a 3 anni sia uno degli aspetti qualificanti di un Programma ben organizzato.
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ESITI DEI PAP TEST
Proporzione dei Pap test “anormali”
Si intende per risultato “anormale” del Pap test qualunque quadro citologico che comporti l’indicazione
all’approfondimento diagnostico di secondo livello
(colposcopia ed eventuale biopsia).
E’ importante che il Programma sia in grado di identificare un numero adeguato di lesioni citologiche,
senza eccedere negli invii al secondo livello, (standard
consigliato dal Gisci: 3,5% ottimale, 5% accettabile)
altrimenti è probabile che si invitino ad eseguire
approfondimenti diagnostici molte donne per le quali
questi non sono necessari.
E’ altrettanto importante che il numero dei Pap test
anormali non sia troppo basso altrimenti si rischia di
non individuare donne che hanno delle lesioni.
Nella Figura 8 sono riportati in grafico i valori degli
esiti citologici nei due round.
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Fig. 7
41
Fig. 7
42
Nel nostro Programma la percentuale delle donne
inviate ad eseguire la colposcopia per “pap test anormale” è stato il 3,4 % nel primo round, ed il 3,3 % nel
secondo, rientrando pertanto negli standard previsti.
Nella Tabella 4 sono riportati i valori.
TABELLA 4
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Adesione al secondo livello
Nella Tabella 5 vengono riportati i valori dell’adesione
ad eseguire la colposcopia nel Centro di secondo livello del programma.
Si osserva che i valori sono decisamente molto buoni e
nettamente superiori agli standard.
Riteniamo che ciò sia dovuto alle capacità professionali e di relazione dei Medici colposcopisti, nonché all’efficiente organizzazione ed alle modalità di invio e delle
telefonate da parte di personale dedicato, in grado di
superare anche le resistenze legate all’ansia o alle possibili difficoltà geografiche.
TABELLA 5
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IL PROTOCOLLO del nostro Programma, in accordo
con la maggior parte dei Programmi italiani, prevede
l’invio ad accertamenti di secondo livello quando la
diagnosi citologica è:
ASCUS
cellule Squamose atipiche
di significato incerto
AGUS
cellule Ghiandolari atipiche
di significato incerto
L-SIL
lesione intraepiteliale squamosa
di basso grado
H-SIL
lesione intraepiteliale squamosa
di alto grado
CTM
cellule tumorali maligne
In Figura 7 è riportata la distribuzione delle diagnosi
citologiche dei Pap test anormali.
La percentuale di diagnosi di ASCUS/AGUS è decisamente superiore allo standard consigliato (inferiore al
50 %).
Anche per il miglioramento di questo indicatore sono
stati attivati controlli di qualità inter e intra laboratorio ed incontri di revisione e discussione tra citologi,
colposcopisti e patologi.
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Fig. 8
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Fig. 8
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Conferma diagnostica
Il numero di biopsie eseguite è di 9,7 ogni mille donne
screenate al primo round e di 12,1 ogni mille al secondo round.
Non sempre durante la colposcopia si rende necessario
eseguire la biopsia, nel 73 % delle colposcopie del
primo round e nel 65 % nel secondo round, non è stata
eseguita biopsia.
Tra le donne alle quali è stata eseguita una biopsia, il
52 % nel primo round e il 61,4 % nel secondo round,
effettivamente aveva una lesione cervicale.
Nella figura 9 è mostrata la distribuzione delle diagnosi istologiche nelle donne che hanno eseguito la colposcopia.
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Fig. 9
49
Fig. 9
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INDICATORI DI ESITO:
LE LESIONI TROVATE,
LA DETECTION RATE
Nella tabella 6 sono presentati i valori delle varie lesioni identificate grazie al Programma, confermate istologicamente, nelle donne che hanno partecipato allo
Screening, sia al primo accesso al secondo livello che
al Follow-up.
Nel primo round sono state identificate 121 lesioni
CIN 1, 70 lesioni CIN 2 / CIN 3 (Neoplasia Cervicale
Intraepiteliale CIN) e 3 Carcinomi invasivi. Nel secondo round sono state identificate 188 CIN 1, 88 CIN 2 /
CIN 3 e 3 Carcinomi invasivi.
Con il termine CIN 2 e CIN3 si indicano lesioni precancerose la cui identificazione è uno dei principali obiettivi del Programma di Screening. Infatti è noto che
circa la metà dei CIN 3 e circa il 25% dei CIN 2, se non
trattati, evolvono in cancro invasivo.
Possiamo pertanto affermare che il programma ha
permesso di evitare 52 cancri invasivi del collo dell’utero, che in assenza dello Screening, si sarebbero manifestati nei prossimi anni.
Per Detection Rate (DR), o tasso di identificazione, si
intende la proporzione di “casi screen detected” sul
totale delle donne sottoposte allo Screening.
Nel primo round il valore di DR è stato del 2,24 per
mille e nel secondo round del 2,79 per mille;
il valore medio nazionale è del 2,7 per mille (GISCi
Survey 2004).
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TABELLA 6
Lesioni Diagnosticate
Le lesioni preneoplastiche diagnosticate per fascia di
età, come ben evidente nella figura 10, interessano le
donne più giovani, in accordo con i dati della letteratura e coerentemente con la storia naturale della malattia.
Aumentare ulteriormente l’adesione al Programma di
Screening delle donne appartenenti alle fasce di età più
giovani è pertanto uno degli obiettivi prioritari.
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Fig. 10
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Fig. 10
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IL TRATTAMENTO
Moltissime donne a cui è stata diagnosticata una lesione ed alle quali è stato proposto di eseguire un trattamento, hanno aderito alla terapia proposta.
I trattamenti delle lesioni preneoplastiche sono prevalentemente conservativi ( tabella 7 ) ed eseguiti in regime di Day Hospital presso il Centro di secondo livello
e trattamento del programma (UOC di Ostetricia e
Ginecologia del POC) dagli stessi ginecologi colposcopisti. A nostro avviso ciò consente un’elevata compliance al trattamento; l’utente infatti percepisce ed
apprezza che è veramente presa in carico ed accompagnata nel suo intero percorso, dal momento dell’invito
fino al trattamento ed ai successivi controlli. I carcinomi invasivi sono stati inviati per il trattamento nei centri regionali di riferimento. Nella maggior parte dei
casi, alle donne cui è stata identificata una lesione CIN
1, che in alta percentuale può regredire spontaneamente, viene proposto il Follow-Up (in accordo con le linee
guida nazionali ed internazionali). Anche in questi casi
l’adesione ai successivi controlli è molto alta; il trattamento è consigliato se c’è una persistenza della lesione
per più di 1 anno.
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TABELLA 7
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Nella TABELLA 8 vengono riassunti i principali risultati del Programma ed i valori degli standard di riferimento (GISCi)
TABELLA 8
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CONCLUSIONI
La valutazione degli indicatori del Programma di
Screening del Cervicocarcinoma della ASL Viterbo permette di confermare la validità complessiva dello sforzo
organizzativo, economico e tecnico in corso. Il
Programma ha al suo attivo più di 60.000 donne che, al 30
giungo 2005, hanno eseguito il Pap test. Nei sei anni sono
state identificate 158 lesioni precancerose di alto grado e
309 di basso grado per le quali è stato attuato un adeguato trattamento. Rispetto agli standard la qualità del
Programma può essere considerata mediamente buona,
con delle punte di eccellenza nel secondo livello e trattamento. Per quanto attiene ai “punti critici”: percentuale di
pap test inadeguati ed elevata percentuale di ASCUS, le
iniziative in corso, già ricordate, saranno rafforzate.
Dall’indagine campionaria sulla copertura sono emersi
spunti utili per realizzare iniziative mirate ad aumentare
l’adesione delle donne “non coperte” e pertanto più a
rischio. Per la riuscita di tali iniziative sarà necessario
potenziare ulteriormente la collaborazione e la “rete” con
i Distretti, i Comuni e le associazioni di Volontariato.
Infine riteniamo che il miglioramento continuo della qualità e dell’appropriatezza si possa ottenere perseguendo il
modello operativo prescelto, potenziando in particolare
le modalità organizzative di condivisione e confronto continuo tra tutte le molteplici professionalità impegnate nel
Programma di Screening.
Organizzare e gestire un Programma di Screening si è
rivelata un’ardua “sfida” che può essere affrontata e
vinta solo lavorando in sintonia, ricercando sinergie
tra donne, operatori e istituzioni, ognuno con il proprio ruolo, ma in maniera integrata ed avendo ben
chiaro l’obiettivo del miglioramento continuo.
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INDICE
PRESENTAZIONE
Pag.
5
IL PROGRAMMA DI SCREENING
DEL CERVICOCARCINOMA
NELL’ASL DI VITERBO
Pag.
9
- Il Percorso
Pag.
9
- Criticità
Pag. 10
- Il Cambiamento
Pag. 10
MODELLO ORGANIZZATIVO
Pag. 13
IL PROTOCOLLO
Pag. 17
INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO
Pag. 19
DIMENSIONE DELLA POPOLAZIONE
BERSAGLIO ED ADESIONE
DELLE DONNE
Pag. 20
COMUNICAZIONE
E SENSIBILIZZAZIONE
Pag. 32
FASI DELLO SCREENING
Pag. 36
TEMPI DELLE PROCEDURE,
QUALITÀ DEL PRELIEVO
Pag. 38
ESITI DEI PAP TEST
Pag. 40
- Proporzione dei Pap test “anormali”
Pag. 40
- Adesione al secondo livello
Pag. 44
- Conferma diagnostica
Pag. 48
INDICATORI DI ESITO: LE LESIONI
TROVATE, LA DETECTION RATE
Pag. 51
IL TRATTAMENTO
Pag. 55
CONCLUSIONI
Pag. 59
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62
63
finito di stampare nel Marzo 2006
da Graffietti Stampati - Montefiacone
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