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LINFONODO SENTINELLA PER CA DIFFERENZIATO TIROIDE
Il Linfonodo Sentinella nel Tumore della Tiroide M. Grosso - G. Boni Centro Regionale di Medicina Nucleare Università di Pisa INTRODUZIONE (I) La rimozione del Linfonodo Sentinella (LS) si basa sul concetto che esso riflette lo status linfatico regionale Questa tecnica, ormai validata nel melanoma cutaneo maligno e nel tumore della mammella, è stata applicata ad altri tipi di neoplasie solide tra cui il carcinoma della tiroide INTRODUZIONE (II) - Il carcinoma differenziato della tiroide è l’unica neoplasia maligna in cui la presenza di malattia linfonodale locoregionale non è correlata con la sopravvivenza. - AMES,AGES,MACIS non usano lo status linfonodale per predire la sopravvivenza - Invasione extracapsulare linfonodale è un indicatore di metastasi a distanza e di cattiva prognosi - TNM considera (N) > 45 aa - Meccanismo alternativo di metastasi a distanza Il ruolo del LS nel carcinoma tiroideo è pertanto dibattuto e controverso Incidenza di metastasi linfonodali nel carcinoma tiroideo 50% Adulti -90% presentazione iniziale -10% follow-up 80% Bambini (ottima prognosi) 90% N+ 51 - 100% N+ VI 10 - 52% N+ Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide Not related to the tumor’s site Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide 85% Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide Initial skipped nodal spread 15% Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SEDE Isthmus cancer Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SEDE Isthmus cancer recidive Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SEDE Upper lobe cancer 18% mts controlaterali Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SEDE Lower lobe cancer Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SIZE <10 mm Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SIZE >10 mm Linfoadenectomia nel management del carcinoma tiroideo - Il beneficio della linfoadenectomia sopravvivenza è controverso sulla - Necessaria in caso di impegno linfonodale evidente (US) - Il management dei linfonodi apparentemente normali è spesso conservativo - Non vi sono infatti dati in letteratura che dimostrino benefici da una dissezione linfonodale profilattica di routine Linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale - Riscontro di elevate percentuali di linfonodi micrometastatici (82% Noguchi et al 2000, 70% Hamming 1989). - Riscontro di minori recidive loco-regionali ma non influenza sulla sopravvivenza. - Aumento della morbilità (lesioni ricorrenziali ipocalcemia) LS nel carcinoma della tiroide: confronto tra traccianti La tecnica con il tracciante radioattivo appare superiore a quella con il colorante vitale per alcuni motivi: - permette l’imaging preoperatorio - non risente di complicazioni intraoperatorie che inficiano la tecnica con il colorante: → rottura dei capillari linfatici → “colorazione” delle paratiroidi Procedure Preoperative phase : lymphoscintigraphy Radiotracer: A nanocolloidal solution labelled with 99m-Technetium (Nanocoll, GE Healthcare) 5.5 MBq (range 4 - 7 MBq) in a volume of 0.1-0.3 ml of saline Injection: Tubercolin syringe, 25 gauge needle Intratumoral Under US guidance in the Nuclear Medical Unit 3 hours before surgery Fig 1: the injection under US guidance Fig 2: the intratumoral injection Procedure Preoperative phase : lymphoscintigraphy A sequential acquisition was obtained in anterior and lateral views The early images were recorded within 10’-15’ The delayed images were recorded within 60’ –90’ delayed images were 1. Intra nodular injection 2. Lymphatic drainage 3. SLN Fig 3: The early image Procedure Preoperative phase : lymphoscintigraphy A sequential acquisition was obtained in anterior and lateral views The early images were recorded within 10’-15’ The delayed images were recorded within 60’ –90’ delayed images were Procedure Intraoperative phase: hand held gamma probe (After thyroidectomy) The central and the lateral compartments of the neck were scanned for hot spot detection on the basis of lymphoscintigraphic map. The hottest node (SLN) and all nodes with a count rate of more than 10% of the hottest node were removed. The SLN were sent to immediate pathological analysis and the surgeon performed an enlarged node dissection on the corresponding compartment only when the SLN showed metastasis. Procedure Intraoperative phase : hand held gamma probe 1) “in vivo” localization of the SLN 2) “ex vivo” counting of the SLN 3) The activity of the lymphatic bed is monitored with the probe to verify completeness of surgical extirpation Conclusioni (I) La tecnica del LS può essere un utile strumento per la valutazione delIo status linfonodale nel carcinoma tiroideo. Sono necessari ulteriori studi su larga scala per ottenere una migliore accuratezza, riducendo il numero di Falsi Negativi legati al complicato sistema linfatico della tiroide. Il ruolo del LS nel management chirurgico del carcinoma tiroideo deve ancora essere determinato, in quanto l’impatto dei linfonodi sulla prognosi è ancora discusso. Conclusioni (II) In ambito pediatrico non vi sono dati di letteratura sull’impiego del LS nel management chirurgico del carcinoma tiroideo. Il rilievo di micrometastasi linfonodali con la tecnica del LS potrebbe cambiare il piano terapeutico chirurgico (conservativo o radicale) di pazienti in età pediatrica. IL LS associato ad indagini di biologia molecolare potrebbe infine giocare un ruolo importante nel management di alcuni sottogruppi di pazienti pediatrici con varianti istologiche ad alto rischio.
