PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO Protocollo Aziendale

Prt. – 05/S.I.T.O.R.
Protocollo Aziendale
Data Stesura: 05/2004
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REV – 1
Agosto 2004
REV – 2
Maggio 2005
Via Portuense, 332 00149 ROMA
REV – 3
Maggio 2006
AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO - FORLANINI
ROMA
Servizio delle Attività Infermieristiche
Tecniche, Ostetriche e della Riabilitazione
PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
Protocollo Aziendale
REDAZIONE
VERIFICA E VALUTAZIONE
Data
Funzione
Nome
01/08/2004
Coord. Inf.
Dip.
Coord. Inf.
A. M. Brunelli
F. Tontini
(Coordinatori
gruppo di
lavoro)
Infermiere
Infermiere
Inf. Coord.
Infermiere
Infermiere
Infermiere
Infermiere
Fisiatra
Dietista
Fisiot.
Infermiere
Infermiere
Infermiere
Dott.
R. Cesari
G. Di Laurenzi
M.G. Fantini
F. Paci
A. Riboni
G. Rossi
R. Verzari
C. Mammarella
N. Montelli
C. Lazzaretti
S. Pinna
S. Napoli
V. Mannucci
S. Miglionico
Referente
Gruppo EBN
Inf.
A. R. Marucci
Referente
Area Didattica
Inf. Coord.
C. Torretta
APPROVAZIONE
Data
Funzione
Nome
06/05/2005
Inf. Coord.
Responsabile
Verifica e
Valutazione
Protocolli
Aziendali
S.I.T.O.R.
A. Orelli
Data
Funzione
Nome
Direttore
Sanitario
Dott.ssa
A. Allocca
Direttore
S.I.T.O.R.
D.A.I.
G. Angeloni
SOMMARIO
1. PREMESSA
pag.
2-3
____________________________________________________________________________________________
2. DEFINIZIONE-OBIETTIVI-STANDARD ED INDICATORI
pag.
4
____________________________________________________________________________________________
3. INDICAZIONI E MODALITA’ OPERATIVE
pag.
4
____________________________________________________________________________________________
4. GRADO DELLE EVIDENZE
pag.
5
____________________________________________________________________________________________
5. PROCEDURA OPERATIVA – RISORSE E TEMPI
pag.
5-8
____________________________________________________________________________________________
6. BIBLIOGRAFIA
pag.
8
1
PREMESSA
… Le lesioni da decubito non sono considerate una parte accettabile della malattia in quanto sono quasi
completamente prevenibili.
Cenni epidemiologici e premesse generali
Le lesioni da decubito (L.d.D.) sono un problema clinicamente rilevante, in quanto determinano disagio e
dolore, rallentano il processo di guarigione, prolungano la degenza, aumentano la morbilità, la mortalità
e i costi. Dal punto di vista epidemiologico studi condotti in diversi Ospedali Generali d' Italia (AISLeC
1996, Mongardi,1996) e all'estero (Meehan 1994, Haalboom 1998) dimostrano che l' incidenza e la
prevalenza delle lesioni cutanee è ancora decisamente alta (11-20% della popolazione ricoverata).
L'introduzione di protocolli viene raccomandata come una misura efficace per la prevenzione delle
lesioni da decubito e vuole essere un mezzo per aggiornare ed uniformare le conoscenze teoriche e
pratiche del personale sanitario, ma anche un punto di partenza comune, da sottoporre a successivi
aggiornamenti che verranno dettati dall'esperienza e dalle acquisizioni scientifiche future, attraverso il
contributo di tutti coloro che operano in questo settore.
Eziologia e fattori di rischio
Il fattore eziopatogenetico principale, responsabile dell'insorgenza di ulcere da pressione è la
compressione del tessuto molle tra una prominenza ossea (per esempio l'anca) e una superficie esterna
(per esempio il materasso) per un periodo di tempo prolungato.
Una forte pressione esercitata per un breve periodo od una minore esercitata più a lungo possono
alterare la circolazione locale determinando una riduzione dell'apporto di ossigeno e di sostanze
nutritive ai tessuti. Con l'aumentare della pressione, ma soprattutto della durata di esposizione, si
esercita a livello capillare una controspinta che eccede i valori normali (30-32 mmHg) determinando
ischemia, l'ipossia tessutale si aggrava fino a determinare la morte cellulare. Esistono altri fattori
predisponenti che favoriscono l'insorgenza delle lesioni da decubito (LdD) che sono:
a) Forze di taglio e di frizione : il paziente scivola verso il basso e le lenzuola abradono la cute
contribuendo alla formazione di LdD.
b) Umidità: un'esposizione prolungata della cute all'umidità provoca macerazione ed alterazione del pH
e la pelle diventa più facilmente aggredibile. Questa condizione è spesso determinata dall'incontinenza
urinaria o doppia.
c) Riduzione della mobilità: qualsiasi patologia che riduce la mobilità del paziente (fratture, malattie del
SNC e periferico, malattie muscolari, riduzione della sensibilità, sedazione, coma, malattie psichiatriche)
compromette la capacità dello stesso alla messa in atto di meccanismi di difesa quando i limiti di
tolleranza tissutale vengono superati.
d) Età: modificazioni anatomiche e funzionali dell'età avanzata e la coesistenza di più patologie
concorrono alla compromissione delle condizioni generali.
2
Responsabilità professionale nella prevenzione delle lesioni cutanee
Il “legislatore” ha individuato i riferimenti e i criteri-guida che delineano il campo proprio di attività e di
responsabilità della professione dell’infermiere e del fisioterapista nella gestione delle lesioni cutanee
attraverso la seguente normativa.
• D.M. n 739/94 definizione del nuovo profilo professionale e dell’assistenza infermieristica:
a) Art.1, comma 1 e 2 (….) l’infermiere è l’operatore sanitario (….) responsabile dell’assistenza
generale infermieristica: preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, è di natura tecnica, relazionale,
educativa. Le principali funzioni sono la Prevenzione delle malattie, l’Assistenza dei malati e dei
disabili di tutte le età, l’Educazione sanitaria;
b) Art. 1, comma 3 (…) l’infermiere (….) identifica i bisogni di salute della persona e della collettività e
formula i relativi obiettivi, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico,
garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutico;
c) Art 1,comma 4 (…) l’infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre
direttamente all’aggiornamento relativo al profilo professionale e alla ricerca;
• D.L. n 42/99 abrogazione del mansionario
L’infermiere è quindi responsabile del processo di assistenza infermieristica, nelle diverse fasi di
identificazione dei bisogni, nella determinazione degli obiettivi, nella pianificazione degli interventi e nella
attuazione e valutazione dei risultati, non puo' quindi esimersi nell'attuare un piano assistenziale mirato
e personalizzato nei confronti dei pazienti a rischio di contrarre L.d.D.. La provabile coincidenza fra la
mancata, errata o carente assistenza infermieristica alla persona e l'insorgenza delle L.d.D., chiama
l'nfermiere professionale a rispondere di lesioni personali nella forma colposa (art.590 c.p.)
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee, costituiscono un’area importante dell’assistenza
infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La normativa introduce indicatori per misurare
l’efficacia delle strutture, il rispetto dei diritti dell’utente e la qualità dell’organizzazione. Uno degli
indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie (art. 14 del 30 Dic., n. 502 ripreso dal decreto
del 15.10.’96) si riferisce al numero degli utenti con lesioni da pressione per valutare la qualità delle
strutture e la qualità dell’assistenza erogata.
Numero di pazienti colpiti da lesioni da decubito
dal II° stadio durante il ricovero
Numero di pazienti dimessi in quel periodo
Numero di posti letto attrezzati con dispositivi
per la prevenzione delle lesioni da decubito
Numero di posti letto
3
Definizione
per lesione da decubito s'intende una lesione tessutale, con evoluzione
necrotica, che interessa la cute, il derma e gli stati sottocutanei, fino a
raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa (A.I.S.L.e.C).
•
Obiettivi
•
•
Migliorare le prestazioni degli operatori coinvolti nel processo della
prevenzione, attraverso l’adozione di un linguaggio comune e di una
pratica standard basata sull’evidenza disponibile;
Ridurre l’incidenza delle lesioni da pressione e la durata
dell’ospedalizzazione;
Limitare i costi mediante l’utilizzo appropriato delle risorse umane e
strumentali.
Standard di risultato
Corretta applicazione del protocollo da parte del 100% degli operatori
sanitari, responsabili della prevenzione delle lesioni da pressione.
Indicatori
•
•
•
Numero degli operatori che adottano il protocollo/Tot. operatori;
Presenza di strumenti per la prevenzione della lesione e l’identificazione
delle "categorie a rischio" ;
Presenza di modalità di intervento in sequenza temporale;
•
Indicazioni
Modalità operative e
strumenti di lavoro
E' importante identificare le possibili "categorie a rischio" di insorgenza di
L.d.D. su cui rivolgere le misure preventive al momento dell' ingresso
nelle UU.OO.:
→ soggetti costretti a letto, su una sedia o con gravi difficoltà di
mobilizzazione (traumi gravi, mielolesi, soggetti con patologie croniche e
degenerative, cardiovascolari).
I punti principali per la gestione dei pazienti a rischio si possono riassumere
nei seguenti:
→ Accoglienza del paziente;
→ Valutazione del paziente a rischio di LdD;
→ Scelta del presidio adeguato in base all' indice di Norton;
→ Valutazione dello stato nutrizionale;
→ Osservazione e cura della cute;
→ Valutazione periodica;
→ Mobilizzazione e allineamento posturale.
Alcune di queste saranno corredate di schede tecniche e/o procedure
standardizzate.
4
Grado delle evidenze
Interpretazione della forza delle raccomandazioni Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ, già AHCPR, 1994).
Validità Interpretazione
A C'è una buona evidenza fondata su basi sperimentali e ricerche per
supportare questo tipo di Suggerimento – almeno un RCT.
B C'è una ragionevole evidenza sperimentale che supporta questa
raccomandazione – studi clinici ben condotti.
C La raccomandazione è basata sull'opinione degli esperti e sul consenso
di un gruppo di consulenti. Include il parere del team – commissione di
esperti .
AZIONI
1. ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE (allegato 1)
• Tutti i malati che non sono in grado di muoversi in modo completamente autonomo
devono essere valutati per il rischio di sviluppare LDD [B].
Viene eseguita da un infermiere all'ingresso del paziente nell'U.O. Consiste
in una raccolta dati di base che vengono trascritti nell'apposita scheda in
uso nell'Azienda. Questi saranno utili al fine di una valutazione delle
condizioni generali e la rilevazione di una possibile categoria di soggetto a
rischio di LdD.
Tempo variabile dai 10' ai 20' a secondo delle condizioni fisiche e mentali del
paziente.
2. VALUTAZIONE DEL RISCHIO ( allegato 1 )
• E' consigliabile l'utilizzo di una scala di valutazione del rischio [A]
Procedura operativa
Risorse e tempi
Tutti i pazienti che rientrano nelle categorie di rischio vanno valutati, per una
quantificazione dello stesso . A questo proposito è stata scelta la scala di
Norton modificata secondo Scott.
La scala prende in esame cinque elementi della condizione umana e li
analizza in quattro livelli decrescenti di efficienza, il punteggio che risulta
dalla somma di questi definisce il paziente a:
→ rischio basso > 16
→ rischio medio tra 13 e 16
→ rischio alto tra 12 e 10
→ rischio altissimo < 10
Questo punteggio si definisce come indice di rischio sec. Norton.
Viene compilata dall'infermiere dopo l'accoglienza del paziente con tempo
che può variare dai 5' ai 10'.
5
3. SCELTA DEL PRESIDIO APPROPRIATO IN BASE ALL' INDICE DI
NORTON ( allegato 1 )
• Utilizzare un sistema di supporto dinamico se il paziente non è in grado di cambiare
la sua posizione [B].
Una volta quantificato il rischio, il paziente verrà posizionato sul presidio più
adeguato per ridurre la pressione d’appoggio.
L'applicazione di questi presidi andrà scelta in base al rischio con le priorità
elencate:
Rischio BASSO (> 16) I^) Materasso in schiuma di poliuretano espanso
II^) Materasso ad aria statico
Rischio MEDIO (16 - 13)
I^) Materasso a pressione alternata
II^) Materasso ad aria statico
Rischio ALTO (12 - 10)
I^) Materasso a bassa cessione d'aria
II^) Materasso a pressione alternata
Rischio ALTISSIMO (< 10)
I^) Materasso fluidizzato o letti fluidizzati
II^) Materasso a bassa cessione d'aria
III^) Materasso a pressione alternata
4. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE DI BASE (allegato 1)
• E' necessario individuare tempestivamente il paziente malnutrito o a rischio
nutrizionale, candidato ad un intervento nutrizionale di supporto [C].
• Se l’alimentazione è inadeguata, si dovrebbero prendere in considerazione
interventi nutritivi come la nutrizione entrale o parenterale, sempre che ciò sia
compatibile con le condizioni cliniche del soggetto [C].
Le condizioni di nutrizione del paziente, che sia in eccesso ponderale
(l’obesità aumenta il carico presso sulle prominenze ossee e riduce gli
scambi nutrizionali nei tessuti) o che sia malnutrito o denutrito, incidono
pesantemente sul rischio di comparsa di lesioni cutanee.
Ricerche epidemiologiche dimostrano come una condizione di malnutrizione
sia presente nel 70% dei pazienti con lesioni da decubito e nel 55% dei
soggetti a rischio.
Lo stato nutrizionale dei soggetti a rischio di malnutrizione deve essere
valutato periodicamente e si deve assicurare un adeguato apporto dietetico
per prevenire la malnutrizione, tenendo conto dei desideri del soggetto in
esame. La malnutrizione assume un’importanza ancora maggiore quando le
piaghe sono già presenti, poiché quando l’organismo è in fase di riparazione
aumenta il fabbisogno calorico, proteico e di una serie di alimenti spesso
carenti.
Questa valutazione viene affidata al calcolo dell' IMC (Indice di Massa
Corporea), al riconoscimento di un recente calo ponderale ed al dosaggio di
alcuni indici bioumorali ed immunologici di malnutrizione (albuminemia,
transferrinemia, prealbuminemia, conta linfocitaria). La scheda per la
valutazione nutrizionale può essere compilata da un infermiere in
collaborazione con un medico e si potrà richiedere o meno l'intervento del
dietologo in base al risultato ottenuto.
6
Tempo necessario per la compilazione della scheda di valutazione 10 -20'.
5. OSSERVAZIONE E CURA DELLA CUTE (allegato 2)
• E' bene eseguire un'ispezione completa di tutto il corpo, dedicando particolare
attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee [C].
Lo stato della cute rappresenta un altro dei fattori di rischio da considerare
nella prevenzione di LdD.
E' necessario insieme alle procedure sopra elencate eseguire:
a. L'ispezione della cute al momento dell' ingresso e almeno una volta al
giorno, con particolare attenzione alle prominenze ossee. Queste
andranno protette con membrane idrocolloidali laddove siano presenti
lesioni di I° grado o nei soggetti magri. Evitare inoltre sempre in queste
zone il massaggio.
b. Applicare prodotti ad alta protezione come creme ad OSSIDO di ZINCO
al 10% e utilizzare traverse monouso quando il paziente presenta
eccessiva umidità causata da incontinenza, sudorazione o perdita di
secrezioni dalle ferite.
c. Eseguire le cure igieniche con saponi neutri, acqua tiepida ed applicare
creme idratanti.
d. Ridurre al minimo il danneggiamento della cute causato da frizione e
forze di stiramento attraverso corrette tecniche di posizionamento,
spostamento e giramento.
6. MOBILIZZAZIONE E ALLINEAMENTO POSTURALE (allegato 2)
• Lo spostamento o i cambi di posizione nel letto del malato devono essere attuati
utilizzando appositi sistemi, per evitare che la parte a contatto con il letto venga
strofinata [C].
Il solo posizionamento di un presidio antidecubito non da la garanzia
assoluta nel prevenire le LdD , per una maggiore efficacia preventiva è
importante programmare un piano scritto di mobilizzazione e cambio
posturale che dovrà essere regolare e continuo, nel paz. allettato e/o seduto
in carrozzina nelle 24 ore.
Se il paziente è allettato:
a. Il cambio posturale deve avvenire ogni due ore compatibilmente con le
condizioni cliniche del paziente;
b. l'alternarsi del decubito supino con quello laterale destro e sinistro
dovrà avvenire mantenendo la testa sollevata di 30°. Mantenere la
posizione corretta con dei cuscini posti dietro la schiena, al bacino e
tra le caviglie;
c. Utilizzare trapezio,sollevatori e traverse per il cambio posturale ,al fine
di migliorare gli effetti negativi provocati da frizione e stiramento;
d. Mantenere i calcagni sollevati con un cuscino o appena sospesi fuori
dal letto,nel caso non sia possibile,applicare benda idrocolloide;
e. Non utilizzare ausili circolari (NON utilizzare presidi circolari, come la
ciambella, o velli);
Se il paziente è sulla sedia a rotelle:
f. Se non sono in grado di muoversi da soli, alternare i punti di appoggio
ogni ora, educare laddove è possibile a farlo da soli ogni 15';
g. Collocare un presidio in schiuma sul sedile della sedia;
h. Al termine del posizionamento controllare la distribuzione del peso ed
7
il bilanciamento.
Si consiglia la consultazione delle schede tecniche allegate al protocollo per
una corretta pasturazione del paziente.
7. SCHEDA DI VALUTAZIONE PERIODICA (allegato 3)
• Si deve svolgere educazione sanitaria per la prevenzione delle lesioni da decubito ai
pazienti in grado di comprenderla ed ai loro familiari [A].
• Il rischio di LDD deve essere rivalutato ogni 7 giorni o in caso di forte cambiamento
delle condizioni cliniche [A].
• Si devono organizzare programmi formativi sulla prevenzione delle lesioni da
decubito per tutti gli operatori sanitari [A].
Sarà importante attuare un controllo costante per poter intervenire non
appena si evidenziano tutte quelle alterazioni che potranno sfociare in una
lesione o quando vi è un peggioramento di piaghe già esistenti. La
valutazione periodica dovrà avvenire una volta a settimana con la
rivalutazione dell' indice di Norton, l'osservazione della cute e la valutazione
nutrizionale. Il paziente che presenta lesioni va segnalato nell'apposito
riquadro sede, stadio e dimensione.
Bibliografia essenziale
- C.T. Hess "Guida clinica alle lesioni cutanee" 1999, Masson Ed. Milano
- "Le tappe fondamentali della legislazione di interesse infermieristico negli
ultimi dieci anni" Suppl. n°5 del L'Infermiere, Aprile 2003, IPASVI
- ANIN "Procedure protocolli e linee guida di assistenza infermieristica" 2000
Masson Ed. Milano
- "Le lesioni da decubito: i sistemi per la prevenzione e la terapia" Appunti a
cura di Fumagalli Ricerca e sviluppo, Como.
- "Protocollo per prevenire e trattare le lesioni da decubito" Musolino F.,
Marangoni G, Gierasimowicz et al." Helios-Aggiornamenti in Wound Care
n°1, 2000, pp.4-13
- "Le lesioni da decubito" - Quaderni di Helios, Suppl. 3-41998
- "Immobilità allettamento e possibili complicanze: dalla sorveglianza
epidemiologica all'impiego di ausili" Atti del Convegno Nazionale, 2123.10.1999 Chianciano Terme
- "Profilassi delle lesioni da decubito e cambio posturale" Ricerca
Multicentrica e Linee Guida a cura dell' A.I.S.L.E.C.
- "La responsabilità infermieristica per le lesioni da decubito" Nursing Oggi,
67-68; 4, 1996
- "Linee guida per l'assistenza ed il trattamento delle lesioni cutanee
croniche" 2003 U.O. di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva , Az.Osp.
S.Camillo-Forlanini- ROMA
8
ALLEGATO 1 - SCHEDA DI VALUTAZIONE INIZIALE PAZIENTI A RISCHIO DI COMPLICANZE DA ALLETTAMENTO
DATI
PAZIENTE
Cognome
Nome
Età
Alt
Inquadramento diagnostico
Peso
Data
ingresso
SCALA DI NORTON (modificata sec. SCOTT.)
Condizioni generali
Livelli generali di assistenza
richiesti per le "azioni di vita
quotidiana" (AVQ) relativi a:
cureigieniche,alimentaz.,
movimenti, etc.
Stato mentale
Risponde alle domande
verbali relative a: tempo,
spazio e persone in modo
soddisfacente e veloce
Deambulazione
Distanza e dipendenza
Mobilità
Quantità e controllo del
movimento di una parte del
corpo
Incontinenza
Valutazione dell'insufficienza
nel controllo di urine e feci
Buone
[4]
Abile nell'eseguire le
proprie AVQ
Discrete
[3]
Necessita di assistenza
per alcune AVQ
Scadenti
[2]
Richiede assistenza per
più AVQ
Pessime
[1]
Totalmente dipendente
per tutte le AVQ
Lucido
[4]
Orientato nel tempo,
spazio e persone.
Risposta rapida
Apatico
[3]
Parzialmente orientato nel
tempo, spazio e persone con
una ripetizione della
domanda.
Cammina con aiuto
[3]
Confuso
[2]
Parzialmente orientato
nel tempo, spazio e
persone. La risposta
può essere rapida.
Costretto su sedia
[2]
Stuporoso
[1]
Disorientato, la
risposta può essere
lenta o rapida. Il pz.
può essere in coma
Costretto a letto
[1]
Deambula fino a quando
è affaticato. Cammina da
solo o con l'ausilio di
presidi
Piena
[4]
Può muovere e
controllare le estremità
come vuole. Può usare o
meno un presidio
Deambula fino a quando è
affaticato ma con una
persona che lo assiste. Può
utilizzare un presidio
Moder. limitata
[3]
Può usare o controllare le
estremità con la minima
assistenza di un'altra
persona Può usare o meno
un presidio.
Cammina o si muove
soltanto su sedia.
Confinato a letto per
tutte le 24 ore
Assente
[4]
Non incontinente di urine
e/o feci. Può avere un
catetere.
Occasionale urine
[3]
Incontinenza di urine 1-2
volte al giorno e/o di feci 1
volta al giorno.
Normale
[4]
Molto limitata
[2]
Limitatamente
indipendente nei
movimenti e nel
controllo delle estremità
Richiede maggiore
assistenza di altre persone
Immobile
[1]
Non ha indipendenza
nel movimento e nel
controllo delle
estremità. Richiede
assistenza per il
movimento di ogni
estremità.
Abituale – urine
Doppia
[2]
[1]
Incontinenza di urine più di Totale incontinenza
2 volte die, ma non
di urine e feci.
sempre, e/o feci 2-3 volte
die, ma non sempre.
TOT.
Presidio richiesto
Rischio BASSO (> 16)
I^) Materasso in schiuma di poliuretano espanso
II^)Materasso ad aria statico
I^) Materasso a pressione alternata
II^)Materasso ad aria statico
I^) Materasso a bassa cessione d'aria
II^)Materasso a pressione alternata
I^) Materasso fluidizzato o letti fluidizzati
II^)Materasso a bassa cessione d'aria
III^)Materasso a pressione alternata
Rischio MEDIO (16 - 13)
Rischio ALTO (12 - 10)
Rischio ALTISSIMO (< 10)
Presente nell'unità
operativa
Richiesta da
inoltrare
Data inizio presidio
_____/____/_______
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DI BASE
- Indice di Massa Corporea:
[ peso (kg) / statura (m)2 ]
- Calo Ponderale
:
Peso Abituale – Peso Attuale
Peso Abituale
__________
Se < a 20 consulto nutrizionale
__________
Se > 5% - 7,5% (1 mese)
> 7,5% - 10% (3 mesi)
> 10%
(6 mesi)
x 100
- Indici Bioumorali ed Immunologici di Malnutrizione:
Albumina
(g/dl) ______________
Prealbumina (mg/dl) ______________
consulto
Transferrina (mg/dl) ______________
Linfociti
(ng/dl) ______________
Compilato da_______________________________________
Data ____/____/______ 9
ALLEGATO 2 - VALUTAZIONE CUTANEA
Integra*
si
Arrossata (macerazione)***
si
no
Idratata*
si
no
Secca**
no
Lesioni
si
no
Presenti all' ammissione
Specificare provenienza_____________________________________
si
si
no
no
Sviluppate in questa U.O._____________
*Ispezione della cute una volta al giorno ed applicazione di bende idrocolloidi alle prominenze ossee
**Trattamento con pomate ed olii emollienti della cute secca
***Trattamento con creme all'ossido di zinco
DESCRIZIONE LESIONI: SEDE, STADIO, DIMENSIONI
Occipite
Scapola
destra
Scapola
sinistra
Stadio
I II III IV
Dimens.
Stadio
I II III IV
Dimens.
Stadio
I II III IV
Dimens.
Processi
Zona
spinosi
sacrale
vertebrali
Stadio
Stadio
I II III IV I II III IV
Dimens.
Dimens.
Malleolo
esterno
destro
Stadio
I II III IV
Dimens.
Malleolo
Esterno
Sinistro
Stadio
I II III IV
Dimens.
Tallone
destro
Tallone
sinistro
Stadio
I II III IV
Dimens.
Stadio
I II III IV
Dimens.
Stadio
I II III IV
Dimens.
cm._____ cm._____ cm._____ cm._____ cm._____ cm._____ Cm._____ cm._____
Profond.
Profond. Profond.
Profond.
Profond.
Profond.
Profond.
Profond.
cm._____
Profond.
cm._____ cm._____
Profond.
Profond.
_______
ABCD
________
ABCD
________ ________
ABCD
ABCD
_______
ABCD
Trocantere Trocantere
destro
sinistro
Stadio
I II III IV
Dimens.
________ ________ ________ ________ ________ ________
ABCD
ABCD
ABCD
ABCD
ABCD
ABCD
Altro
Dimensioni: specificare le tre dimensioni (lungh x larg x prof)
Note : A secrezioni di materiale purulento; B bordi sottominati; C fondo irrorato; D fondo granuleggiante.
Stadiazione delle LdD (da NPUAP):
Stadio I : eritema fisso con cute integra
Stadio II: soluzione di continuo dell'epidermide che coinvolge l' epidermide e a volte il derma
Stadio III: soluzione di continuo che presenta danno o necrosi del tessuto sottocutaneo
Stadio IV: ulcera a tutto spessore con interessamento muscolare fino alle strutture ossee
INTERVENTI DI MOBILIZZAZIONE
Il paziente può essere mobilizzato
SI
A letto*:
NO
MOTIVO ______________________________________________________
Decubito lat.destro
Decubito lat.sinistro
Supino
Altro
Mobilizzazione almeno ogni due ore
Utilizzare cuscini di supporto
In decubito laterale evitare il posizionamento ad angolo retto sul trocantere
Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione (in linea con le condizioni cliniche)
Utilizzare una traversa per mobilizzare il paziente
* (registrare il cambio posturale sulla scheda)
SI
In poltrona*:
Alternare i punti di appoggio ogni ora; educare, laddove è possibile, ad eseguirlo da soli ogni 15’
Collocare un cuscino in schiuma sul sedile della sedia
Al termine del posizionamento controllare la distribuzione del peso ed il bilanciamento
Utilizzare trapezi e sollevatori per la mobilizzazione
FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO
Malattie croniche
Paralisi
Stato di coma e/o sedazione
Malnutrizione
Diabete
Terapia steroidea
Vasculopatie
Obesità
Compilato da______________________________________ Data ____/____/______
10
ALLEGATO 3 - SCHEDA DI VALUTAZIONE PERIODICA
DATI
PAZIENTE
COGNOME
NOME
DIAGNOSI
Data Ingresso
Età
Peso Alt.
Letto n°
SCALA DI NORTON
Per ogni rilevazione della situazione del paziente, barrare la casella corrispondente
CONDIZIONE
FISICA
Buona
Mediocre
Scarsa
Molto scarsa
1° 2° 3° 4°
1° 2° 3° 4°
1° 2° 3° 4°
1° 2° 3° 4°
1° 2° 3° 4°
R R R R CONDIZIONE R R R R DEAMBULAZ. R R R R MOBILITA’ R R R R INCONTIN. R R R R
MENTALE
4 4 4 4
Pronta
4 4 4 4
Normale
4 4 4 4
Normale
4 4 4 4
Assente
4 4 4 4
3 3 3 3
Apatica
3 3 3 3
Con aiuto
3 3 3 3
Suffic.
3 3 3 3 Occasionale 3 3 3 3
2 2 2 2
Confusa
2 2 2 2
Su sedia
2 2 2 2
Limitata
2 2 2 2
Solo urina
2 2 2 2
1 1 1 1
Incosciente
1 1 1 1
A letto
1 1 1 1
Immobile
1 1 1 1
Completa
1 1 1 1
Tot. e data 1°___|____|____!_____2°___|____|____|____|3°____|___|____|____|__4°____|____|____|____
PRESENTA LESIONI CUTANEEE
SI
NO
LESIONE: SEDE – STADIO* DIMENSIONE
DATA
1° rilevamento
2° rilevamento
SEDE
STADIO
DIMENS. STADIO
DIMENS.
Scapola
destra
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
Scapola
sinistra
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
Processi
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
spinosi v.
Zona
sacrale
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
Malleolo
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
est.dx
Malleolo est.
Sin
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
Trocantere
destro
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
Trocantere
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
sinistro
Tallone
destro
1 |2 |3|4
cm.___- 1 | 2 | 3 | 4
cm.___
Tallone
sinistro
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
Altro
Firma
|
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.___
3° rilevamento
STADIO
DIMENS
4° rilevamento
STADIO
DIMENS.
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1 |2 |3|4
cm.___
1 |2 |3|4
cm.____
1° _________________ | 2°__________________ |3°_________________ |4°_________________
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