Mariangela Rondanelli - Gruppo di Ricerca Geriatrica

Firenze, 11 Aprile 2014
La farmaconutrizione
per le ulcere da decubito:
risultati di uno studio controllato e
randomizzato
Mariangela Rondanelli
Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate,
Sezione di Scienza dell’Alimentazione e Nutrizione Umana,
Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Servizio Endocrino-Nutrizionale,
Azienda di Servizi alla Persona di Pavia
2013-2014
Pulizia dell’ulcera
Strumenti per valutazione rischio
Mobilizzazione
Conseguenze cliniche delle UP:
– aumento da 4 a 6 volte della mortalità
– Infezioni locali e sistemiche
ospedalizzazione
– Impatto sulla qualità di vita
Conseguenze economiche delle UP:
Trattamento multidisciplinare dell’ulcera
Intervento
Nutrizionale
Mobilizzazione
• Cambio posizione
• Sistemi di
riduzione della
pressione
Cura della cute e delle ferite
•Intake proteico-energetico
adeguato
•Ridurre il catabolismo
•Positivizzare il bilancio
azotato
•Conservare la massa
magra
•Evitare deficit subclinici di
micronutrienti
• Medicazione
• Pulizia e asportazione dei tessuti necrotici
• Protezione della cute con creme e presidi sanitari
I pazienti con ulcera da pressione:
- presentano un aumento del fabbisogno energetico (con
conseguente sottostima dei fabbisogni mediante le
normali metodiche)
- non soddisfano i fabbisogni energetici con la normale
alimentazione (un deficit di circa 400 kcal/die per
un individuo di 50 kg)
INDICAZIONE INDIRETTA AL SUPPORTO
NUTRIZIONALE PROTEICO-ENERGETICO
Linee guida internazionali per le ulcere da
decubito (2009)
1. Assess nutritional status for each individual with a pressure ulcer (Level of
Evidence = C )
2. Provide sufficient calories (Level of Evidence = B )
3. Provide adequate protein for positive nitrogen balance (Level of
Evidence = B )
4. Provide and encourage adequate daily fluid intake (Level of Evidence = C)
5. Offer vitamin and mineral supplements when dietary intake is poor or
deficiencies are confirmed or suspected (Level of Evidence = B )
Il processo di cicatrizzazione
Vitamina C,
vitamina A
Ferita
Emòstasi
Riepitelizzazione
Infiammazione
Angiogenesi
Energia
Macronutrienti
Arginina
Glutammina
Zinco, ferro,
magnesio,
selenio, rame
Riparazione del
tessuto connettivo
Tessuto di granulazione
Remodellaggio
Cicatrizzazione
Contrazione
FARMACONUTRIZIONE: nutrienti essenziali e ruoli
ARGININA
Stimola anabolismo proteico (increzione di GH).
Azione antiossidante.
Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore,
mediatore della risposta immunitaria, neurotrasmettitore, tossico per i batteri)
ZINCO
Stimola il sistema immunitario
Stimola l’espressione genica
Stimola la sintesi proteica (tra cui il collagene)
Stimola la proliferazione cellulare
VITAMINA C
Nutriente essenziale per la sintesi del collagene
Favorisce la proliferazione dei fibroblasti,
Favorisce la formazione dei capillari
Favorisce l’attività citotossica dei neutrofili.
Antiossidante
RAME,
SELENIO,
MANGANESE
Attività antiossidante (per catalisi enzimatica)
ALTRI
AMMINOACIDI
E VITAMINE
Metionina, glutammina, cisteina, lisina e
prolina Vitamina E, Vitamina A: sintesi
proteica, attività antiossidante, proliferazione
cellulare
NUTRIZIONE e FARMACO-NUTRIZIONE
J Am Geriatr Soc 2009;57:1395-402
Nutrition 2010;26:867–72
Formula arricchita in arginina, zinco e antiossidanti
SCOPO: Valutare se un supplemento nutrizionale pato-specifico apporti benefici
rispetto ad un approccio nutrizionale standard, dati per 12 settimane, nel
trattamento delle UP in pazienti anziani residenti in case di riposo, trattati al meglio
localmente
DISEGNO: Studio clinico randomizzato, controllato, a gruppi paralleli
PARTECIPANTI: 28 pazienti (età media 82 aa) con UP di grado II (n=5), III (n=8) e IV
(n=15)
INTERVENTO:
– Trattamento pato-specifico: 13 pazienti trattati con Cubitan (orale 200 ml x
2/die ; n=4) o Cubison (enterale 1.000 ml/die; n=9) + dieta standard (per
ottenere 30 kcal/kg/die)
– Controllo attivo: 15 patienti trattati con dieta orale standard (n=6) o una
formula enterale standard (n=9) (per ottenere 30 kcal/kg/die)
ENDPOINT:
– Primario: riduzione % dell’area della lesione e del PUSH score
0
PUSH score
0
-2
-4
-6
-4
-6
-8
-8
-10
-10
Control
Treatment
0
-300
-600
-900
-1200
33%
-1500
-1800
-2100
-2400
57%
*
Week
12
* P<0.05
-2
Control
Pressure ulcer area
reduction (mm 2)
PUSH score
2
Pressure ulcer area
reduction (mm 2)
Week
8
2
*
Treatment
0
-300
-600
-900
-1200
-1500
-1800
45%
-2100
-2400
72%
CONCLUSIONI:
– L’apporto energetico non è di per sè sufficiente per
garantire una rapida guarigione delle UP: è necessario
il supporto di specifici nutrienti
– Un migliore risultato clinico si osserva nel gruppo
trattato
con
un
supplemento
nutrizionale
iperproteico, arricchito di zinco, arginina e vitamina C
– Il gruppo di controllo ha sviluppato:
• Maggiori complicanze infettive (9 vs 3; p=0.07)
• Maggiore necessità di terapia antibiotica (in giorni
di terapia: 103 vs 36; p<0.001)
STUDIO OEST. In press
OligoElement Sore Trial
TRIAL REGISTRATION. ClinicalTrials.gov
Identifier: NCT01107197
STUDIO OEST. In press
studio multicentrico: 9 centri
Disease-specific nutritional support in malnourished pressure
ulcer patients: a randomized, controlled trial STUDIO OEST
(Oligo Element Sore Trial)
• DISEGNO: Studio clinico randomizzato, controllato (con osservatore
“cieco”)
• PARTECIPANTI: 157 pazienti anziani malnutriti, affetti da UP di grado II,
III e IV, trattati al meglio localmente, istituzionalizzati o in carico ai
servizi di cure domiciliari
• INTERVENTO:
• Gruppo di trattamento: 78 pazienti, trattati con un supplemento
orale pato-specifico (Cubitan, 400 ml/die)
• Gruppo di controllo: 79 patienti trattati con eguale volume di una
miscela isocalorica-isoazotata (Fortimel + Fantomalt, 400 mL/die)
• ENDPOINT:
• Primario: riduzione % dell’area della UP a 8 settimane
• Secondari: riduzione % dell’area della UP a 4 settimane,
guarigione completa della UP, incidenza di infezioni, numero
totale di medicazioni, analisi costo-efficacia
Caratteristiche dei pazienti
Caratteristiche dei pazienti
71%
Riduzione significativa dell’area della UP
dopo 8 settimane
Endpoint primario
0
%
-10
-20
-30
Control
- 43.4
CUBITAN®
-40
-50
- 62.9
-60
-70
Differenza: 19.5% [4.5, 34.4] (P=0.017)
Riduzione significativa dell’area della
UP dopo 4 settimane
Endpoint secondario
%
0
-5
-10
-15
-20
-25
Control
- 25.9
CUBITAN®
- 38.3
-30
-35
Differenza: 12.4% [3.3, 21.6] (P=0.014)
Guarigione completa
Endpoint secondario
18
%
OR= 2.21
[95%CI, 1.0-4.8]
16
14
15.4
12
10
Control
CUBITAN®
8
6
4
7.6
2
0
Difference : 7.8% [-1.1, 16.7] (P=0.087)
Incidenza di infezioni
Endpoint secondario
20
% 18
16
14
17.7
12
10
8
Control
11.5
CUBITAN®
6
4
2
OR= 1.65
[95%CI, 0.6-4.1]
0
Differenza: -6.2% [-16.3, 4] (P=0.232)
35% in meno
Numero di medicazioni
Endpoint secondario
40
N
35
30
25
35
31
Control
CUBITAN®
20
15
10
Differenza: -4 [-9, -1] (P=0.023)
Costo del trattamento
Endpoint secondario
1000
€
- 50 €
900
- 86 €
800
+ 36 €
700
689
600
500
639
531
Ulcer care costs
400
445
300
200
100
158
194
0
Control formula
ONS costs
CUBITAN®
Total costs
CONCLUSIONI
• La
supplementazione
di
specifici
nutrienti
(arginina, zinco e antiossidanti) può apportare un
beneficio ulteriore rispetto al solo raggiungimento
del target calorico-proteico.
• L’analisi costo/efficacia indica un significativo
vantaggio
che
indirizza
nella
scelta
della
2003
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[email protected]