Malattie dei Viaggi: Rossanese

BAMBINI
IN VIAGGIO
Andrea Rossanese
MD, PhD, CTH, DTM(Glasg), FFTM RCPS(Glasg)
Genova, 12 giugno 2013
2 200 000
< 18 anni
dati USA, 2010
Rischi non diversi da quelli dei genitori
MA
Minor accesso a suggerimenti pre-viaggio:
- 59% adulti
- 51% bambini
- 32% bambini VFR
The Continuum of Travel Medicine
Pre-Travel
Preventive Medicine
Visitors
Contingency During Travel Planning
Treatment & Post-Travel
Rehabilitation
Incontro pre-viaggio
Vaccini: le 3 “R”
Profilassi antimalarica
Consigli specifici (malattie croniche, adolescenti, ...)
VFR
Vaccinazioni per i viaggiatori
internazionali
• Routine
• Requested
• Recommended
Vaccinazioni di routine
Aggiornamento del calendario vaccinale
Bambini: tutte le vaccinazioni incluse nel
calendario vaccinale ministeriale
DTaP – HepB – eIPV – MMR - Hib
Vaccinazioni obbligatorie
 Febbre
gialla (viaggiatori diretti
in Africa inter-tropicale e in
America del Sud amazzonica)
 Meningococcica
(pellegrini
diretti a La Mecca)
Vaccinazione anti-febbre gialla
Controindicazioni
Comuni:  Malattie acute in atto (Febbre oltre 38,5°C)
 Immunodepressione (rischio di encefalite)
 Ipersensibilità al vaccino
Specifiche:
 reazioni anafilattiche alla ingestione di uova o alla
neomicina (attenta valutazione)
 immunodeficienza (tumori solidi o degli organi emopoietici
immunodeficienza congenita; terapia immunosoppressiva)
 età inferiore ai 6 mesi
 età compresa tra i 6-9 mesi attenta valutazione rischibenefici, ricordando che l’OMS ha licenziato questo
vaccino per l’uso nei bambini al di sopra dei 6 mesi d’età
Vaccinazione anti-febbre gialla
Precauzioni
 gravidanza, HIV positivi
Nessun evento avverso nella
mamma o nel feto è stato mai
segnalato in donne vaccinate
durante la gravidanza
False controindicazioni
 patologie del sistema nervoso centrale, anche a carattere
evolutivo
 età inferiore ad un anno
Vaccinazione anti-meningococco
Esistono 13 sierogruppi
di meningococco
A, B, C, D, 29E, H, I, K,
L, W135, X, Y, Z
 Epidemie da dicembre a
giugno (stagione secca)
 Generalmente sierogruppo A
(in misura minore C, W135)
 in Burkina Faso la piu alta
incidenza della malattia
Circa 100000 casi/anno
Cintura della meningite
Vaccinazione anti-Epatite A
Fra tutte le malattie prevenibili mediante vaccino è la più
frequente nei viaggiatori
• 40 volte più della febbre tifoidea
• 800 volte più del colera
Epatite A (Vaccini)anti-Epatite A
Vaccinazione
 Somministrazione
 dosaggi:
intramuscolare
da 5 mesi a 15 anni
Dose pediatrica 720 UE
 16
Dose adulti 1440 UE
 protezione
anni
Dopo 15 giorni
Dopo 4 settimane
 88-93%
 95-99%
 efficacia: 94-100%
 2° dose di rinforzo
 Durata = 10
anni
a vita
Dopo 6-12 mesi
Altre vaccinazioni
Febbre tifoide
Rabbia
Colera
LA CHEMIOPROFILASSI
ANTIMALARICA
Aggiornamenti
.
Mancanza di consenso tra esperti in travel medicine (1)
Calleri G, et al. Variability in malaria prophylaxis prescribing across
Europe: a Delphi method analysis. J Travel Med. 2008;15:294–301
Raccomandazioni di esperti in travel medicine a VFR
1. Male 50 y, from Cameroon, in Europe for 2 years, healthy, travelling to Cameroon for 1 week per
month (rural and urban) for years
2. Female 20 y, from India (Rajastan), in Europe for 2 years, VFR for 4 weeks, in rural area
3. Female 45 y, in Europe for 2 years, VFR in Thailand (Bangkok) for 2 weeks.
Calleri G et al. Malaria chemoprophylaxis recommendations for immigrants to Europe,
visiting relatives and friends--a Delphi method study. TropNetEurop. Malar J. 2011;10:137
Linee guida italiane
Le Società Scientifiche
So.I.Pa.
Il Gruppo
Il percorso
Identificazione “zone
grigie”
2 rounds di risposte on
line
Riunione/discussione
Suddivisione stesura
capitoli
Riunione/discussione
Stesura pre-finale
Discussione on line
Stesura finale e
presentazione
Indicazioni per la Profilassi Antimalarica nei Viaggiatori in Area Endemica
Società Italiana Di Salute Internazionale E Medicina Tropicale (SIMET)
In collaborazione con
Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT)
Società Italiana di Medicina dei Viaggi (SIMViM)
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM)
Società Italiana di Parassitologia (SoIPa)
Società Italiana di Igiene (SItI)
28 gennaio 2013
Malaria nel mondo







40% della popolazione a rischio World Malaria Report 2011
circa 250 milioni di casi/anno
circa 7-800 000 decessi/anno
principale causa di mortalità <5 aa (80%)
81% dei casi e 91% dei decessi in Africa (WHO AFRO)
13% dei casi e 6% dei decessi in SEA (WHO SEARO)
5% dei casi e 3 % dei decessi nel EastMed (WHO EMRO)
Malaria nel mondo
CASI DI MALARIA DI IMPORTAZIONE NEL 2010
USA circa 1500
 UK circa 1800
 Italia circa 600
GENERALITÀ
La trasmissione è condizionata da diversi fattori:
temperatura
umidità
altitudine
Cinque specie di plasmodi patogene per l’uomo:
Non recidivanti
Recidivanti
P. falciparum (80% in Africa)
P. vivax (70% in Asia-Pacifico)
P. malariae
P. ovale
P. knowlesi
Il concetto di base
Il costo e gli effetti collaterali di
qualsiasi farmaco antimalarico
devono essere bilanciati con il
rischio reale della malattia
(e delle sue conseguenze)
Valutazione rischio : beneficio
nella prevenzione della malaria
Tossicità
Efficacia
Profilassi
Tasso di attacco
Malaria
Gravità
Quali opzioni per la profilassi
antimalarica?
A wareness
• B ite prevention
• C hemoprophylaxis
• D iagnosis (rapid) & treatment
•
Quali opzioni per la profilassi
antimalarica?
B ite prevention
• C hemoprophylaxis
• D iagnosis (rapid) & treatment
Quali opzioni per la profilassi
antimalarica?
B ite prevention
C hemoprophylaxis
• D iagnosis (rapid) & treatment
•
Interventi non farmacologici preventivi
verso patologie a trasmissione vettoriale
Efficaci

zanzariere impregnate
Efficacia intermedia
aria condizionata
 indumenti impregnati
 repellenti topici
 indumenti protettivi
 fumo

Efficacia sconosciuta
insetticidi per aerosol
misure di controllo
biologico
Croft, BMJ 2000; 321: 154-60
Repellenti
Quale formulazione utilizzare?
CREME, LOZIONI, LATTI, SPRAY, GEL………
Non vi sono particolari preferenze!
CIO’ CHE CONTA E’ LA
CONCENTRAZIONE
DEET 35-50%
EED 30-50%
DMP
40%
35/35
20%
CITRIODIOL 30-40%
CITRIODIOL
Principio attivo: estratto naturale
di Eucalyptus citrodiora)
Concentrazione ottimale: 30-40%
Accettabile per gravide e neonati
Efficacia protettiva: 4-6 ore
Buona efficacia cosmetica: profumo
naturale al limone forte
Quali opzioni per la profilassi
antimalarica?
B ite prevention
• C hemoprophylaxis
D iagnosis (rapid) & treatment
Malaria Life Cycle
Oocyst
Sporozoites
Mosquito Salivary
Gland
Zygote
Liver stage
Gametocytes
Red Blood Cell
Cycle
Pros e cons per Mf
Pros
Quasi
universalmente
efficace quando
assunta
Settimanale
Può essere assunta
dai bambini piccoli
La meno costosa
Cons
Rischio di effetti
collaterali
Ristretto range
terapeutico
Pros e cons per D
Pros
Assai efficace se
assunta regolarmente
Efficace contro alcuni
altri microrganismi
Può essere usata in
caso di gravidanza
programmata
Cons
Giornaliera
Effetti collaterali, es
fotosensibilità (poco
freq)
No bambini < 8 anni
Pros e cons per A/P
Pros
Efficace se assunto
Breve ciclo di
assunzione
Effetti collaterali pochi
e leggeri
Dubbia efficacia sulle
forme tardive da P.vivax
e P.ovale
Cons
Giornaliera
Costosa
Ancora non
formalmente licenziato
per l’uso in gravidanza
Profilassi antimalarica nei bambini
Meflochina
Doxiciclina
Atovaquone
+ Proguanile
Non raccomandata sotto 5 Kg di peso
5-15 kg = < ¼ cpr settimana (compressa=250 mg)
15-19 kg = 1/4 cpr settimana
20-30 kg = 1/2 cpr settimana
31-40 kg = 3/4 cpr settimana
controindicata in bambini < 8 anni
1,5 mg/Kg/die
11-20 kg = 62,5/25 (1 cp ped.)
21-30 kg = 125/50 mg/d (2 cp ped)
31-40 kg = 187,5/75 mg/d (3 cp ped)
Si ritiene etico consigliare
un farmaco per la profilassi
della malaria quando il
rischio di sviluppare un
effetto collaterale di una
certa entità è maggiore del
rischio di contrarre la
malattia?
Quali opzioni per la profilassi
antimalarica?
B ite prevention
• C hemoprophylaxis
• D iagnosis (rapid) & treatment
• E mergency stand-by treatment
•
(SBET)
Quali opzioni per la profilassi
antimalarica?
A wareness
• B ite prevention
• C hemoprophylaxis
• D iagnosis (rapid) & treatment
• E mergency stand-by treatment
•
Come stimare il
rischio?
Annual parasite incidence (API) =
a quante persone per 1000 nella
popolazione locale è stata
diagnosticata una qualsiasi
forma di malaria in 1 anno
API 1 = all’1 ‰ di una data
popolazione viene diagnosticata
la malaria ogni anno
Il rischio reale è molto più ridotto
Quando l’API è ≤ 1, il rischio per il
viaggiatore medio in S-E Asia è
< 1:100.000
Behrens et al. Malaria Journal 2010, 9:266
OPERATIVAMENTE:
Tutti i viaggiatori diretti in aree malariche devono
essere istruiti affinché si sottopongano ad un
controllo per malaria lo stesso giorno della
comparsa di una febbre durante il viaggio (almeno
7 gg dall’arrivo) e nei 3 mesi successivi al rientro
Se vivono stabilmente in aree non malariche,
devono fornire dettagli sul recente viaggio
OPERATIVAMENTE:
La chemioprofilassi antimalarica
non dovrebbe essere presa in
considerazione MAI per aree con
API < 1
OPERATIVAMENTE:
La chemioprofilassi antimalarica
si consiglia SEMPRE se API > 10
OPERATIVAMENTE:
Nelle aree con API tra 1 e 10
si potrà prendere in considerazione,
secondo il singolo viaggiatore,
la SBET o la profilassi
REGIONE
NOTE
ASIA SUBCONTINENTE INDIANO
Bangladesh (regione di Chittagong),
India (Assam e Orissa, in particolare
nella stagione dei monsoni)
AB
PRIMA
SCELTA
SECONDA
SCELTA
si
C
E-D
C
ASIA SUBCONTINENTE INDIANO
Bangladesh (eccetto regione di
Chittagong), India (eccetto Assam e
Orissa), Nepal (Terai), Pakistan, Sri
Lanka.
-India (nelle zone centrali il
rischio è lievemente più alto
rispetto a quelle settentrionali e
meridionali)
-Sri Lanka 96% P.vivax
-Pakistan 70% P.vivax
si
E-D
ASIA SUBCONTINENTE INDIANO
Nepal (Kathmandu, Pokhara)
Nessun rischio oltre i 2000 m
sì
D
REGIONE
NOTE
SUD-EST ASIATICO
Myanmar, Cambogia (eccetto Phnom Penh,
Angkor Wat e Tonle Sap), Indonesia (Lombok,
Sumba, Sumbaya, Timor, Flores, Molucche, Irian
Jaya), Laos (parte meridionale), Thailandia
(regioni al confine con Myanmar e Cambogia),
-Segnalata la
presenza di
P.vivax
resistente alla
clorochina e di
P.knowlesi
si
C
SUD-EST ASIATICO
Brunei, Cambogia (Phnom Penh, Angkor Wat e
Tonle Sap), Filippine, Laos (parte settentrionale),
Malesia, Vietnam, Indonesia (eccetto Lombok,
Sumba, Sumbaya, Timor, Flores, Molucche, Irian
Jaya)
-Segnalata la
presenza di
P.vivax
resistente alla
clorochina e di
P.knowlesi
si
E-D
sì
D
SUD-EST ASIATICO
Singapore, Thailandia (escluse regioni al
confine con Myanmar e Cambogia)
AB
PRIMA
SCELTA
SECONDA
SCELTA
C
REGIONE
NOTE
AB
PRIMA
SCELTA
SECONDA
SCELTA
AFRICA AUSTRALE
Botswana (regioni settentrionali),
Namibia (regioni settentrionali e lungo
i fiumi Kavango e Kunene), Sud
Africa (Kruger e zone limitrofe),
Swaziland
Stagionalità della
malaria tra novembre e
aprile: la chemioprofilassi
è di prima scelta solo in
questo periodo
si
C
E-D
si
D
AFRICA AUSTRALE
Botswana (escluse le regioni
settentrionali), Namibia (esluse le
regioni settentrionali e lungo i fiumi
Kavango e Kunene), Sud Africa
(escluso Kruger e zone limitrofe)
REGIONE
NOTE
AB
PRIMA
SCELTA
SECONDA
SCELTA
AFRICA SUB-SAHARIANA
-No rischio in capitale a Gibuti
-Rischio più elevato da ottobre
a maggio nel resto di Gibuti
si
E-D
C
Zanzibar, Mafia, Gibuti
REGIONE
SUD AMERICA
Guyana, Guyana francese, Suriname
NOTE
-rischio nullo lungo la
fascia costiera
SUD AMERICA
Bolivia (regione amazzonica), Brasile
(eccetto fascia costiera a sud di Fortaleza),
Colombia (regione amazzonica), Ecuador
(regione amazzonica), Perù (regione
amazzonica), Venezuela (parte orientale)
-rischio basso presente
nella parte amazzonica
di tutti questi paesi
-Venezuela (rischio
minimo nelle zone
costiere)
-Perù solo P.vivax
SUD AMERICA
Argentina, Bolivia (eccetto regione
amazzonica), Brasile (eccetto fascia
costiera a sud di Fortaleza), Colombia
(eccetto regione amazzonica), Ecuador
(eccetto regione amazzonica), Paraguay,
Perù (eccetto regione amazzonica),
Venezuela (parte occidentale)
-Argentina: rari casi di
malaria solo da P.vivax
nel nord-ovest del
Paese
-Paraguay: rari casi
nella zona orientale del
Paese ottobre-maggio
AB
PRIMA
SCELTA
SECONDA
SCELTA
si
C
E-D
si
E-D
C
si
D
Le malattie più comuni riportate nei
bambini al rientro da un viaggio in
paesi tropicali
• Malattie diarroiche
• Condizioni dermatologiche (compresi morsi di animali)
• Malattie febbrili
• Malattie respiratorie
Diarrea al rientro
Diarrea al rientro
• Rotavirus!
• Acuta, “tanta”, con febbre = batterica
• Persistente/Cronica, fastidi addominali, no febbre =
parassitaria (spt giardiasi)
• Occhio alla disidratazione
• Azitromicina
Definizione di TD
1. Tre o più scariche di feci acquose o non formate nelle 24h
O
2. Qualsiasi nr di scariche se associate ad almeno uno dei
seguenti sintomi enterici:
• Nausea
• Vomito
• Febbre
• Dolore addominale o crampi
• Tenesmo rettale
• Dissenteria o feci con muco
1. Gascón J. Digestion. 2006: 73 (Suppl.1): 102 -8
2. Diemert . Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19(3):583-594
Classificazione della TD
in base alla clinica e alla gravità
Lieve TD
• 1-2 scariche non formate in 24h
• No altri sintomi
Maggior
gravità di
malattia
Moderata TD
• 1-2 scariche non formate in 24h
• 1 sintomo di malattia enterica
‘Classica’ TD
• ≥ 3 scariche non formate in 24h
• ≥1 sintomi di malattia enterica
• Grave TD
• ≥ 6 scariche non formate in 24h
o inabilità
TD: quando?
• 1^ settimana dall’arrivo
• Si risolve in 3-4 gg senza trattamento1
• ≈ 2-10% dei viaggiatori  diarrea persistente che
dura > 2 sett2
• ≈ 1-2% dei viaggiatori  diarrea cronica che può
durare ≥ 30 gg2
• TD può portare a importanti cambiamenti dei piani3
• ≈ 40% deve modificare le attività previste
• ≈ 20% è costretto a letto per 1 o 2 gg
• ≈ 1% necessita di ricovero ospedaliero
• ≈ 7 – 18% necessita di un medico fin che è all’estero4
1. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Ed).
2. DuPont HL. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005; 2: 191–198
3. Diemert DJ. Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19(3):583-594.
4. Wang . J Travel Med. 2008; 15: 110-8.
Caratteristiche delle due forme di TD
classificate secondo la patogenesi
1
Diarrea
secretoria Diarrea dissenterica
coleriforme
Caratteristiche delle feci
Acquose
Ematiche, purulente
Grande
Piccolo
Dolore
Periombelicale, diffuso
Fossa iliaca sinistra
Vomito
Comune
Raro
Tenesmo
Assente
Comune
Febbre
Occasionale
Comune
Sede anatomica del danno
Piccolo intestino
Colon, ileo
Volume singole scariche
Caratteristiche cliniche
1. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition)
Fattori di rischio per TD
Fattori di
rischio
correlati al
viaggio e alla
destinazione
Fattori di
rischio
correlati al
viaggiatore
Legenda.
Forza dell’evidenza
per i diversi fattori di
rischio:
Forte
Debole
Nessuna
Destinazione
e igiene
ambientale
Fattori di
rischio
correlati al
viaggio e alla
destinazione
Durata
della
esposizione
Stagione
Legenda.
Forza dell’evidenza
per i diversi fattori di
rischio:
Forte
Debole
Nessuna
Fattori
genetici
Comorbidità
Fattori di
rischio
correlati al
viaggiatore
Età
Struttura
ricettiva e
attività
Paese
di origine
Eziologia della TD
Agenti eziologici identificati in
casi di TD nelle diverse regioni del
2
globo
Gli agenti eziologici identificati nei viaggiatori riflettono le
prevalenze dei patogeni nei paesi di destinazione
1. Shah N et al. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):609-14
2. DuPont HL. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 187-196
Gestione efficace della TD
Prevenzione
• Comportamenti
• Vaccinazioni
• Chemioprofilassi
• Trattamento acqua
Trattamento
• Sintomatici
• Antibiotici
• ORS
Pratiche comportamentali nella prevenzione
della TD
Precauzione
Consiglio
Evidenza
“Boil it, cook it, peel it, or forget it”
Misure
dietetiche
No cibo da venditori di strada
Standard di
hotel e
ristoranti
Evitare standard bassi
Igiene
personale
Abitudini quotidiane
es. lavarsi le mani
1. Hoge CW et al. JAMA 1996; 275:533-8
2. Merson MH et al. N Engl J Med. 1976; 1:529-31
3. Steffen R et al. Clin Infect Dis. 2005; 41:S536-40
4. Boulware DR. J Travel Med. 2004; 27-33
5. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition) Ch 19
Vaccinazioni nella prevenzione della TD
V. cholerae/cholera toxin (CTB)
(vaccino anticolerico orale)
1
protegge <7% dei viaggiatori (range 1.2-6.6%)
vaccino percutaneo con tossina LT
efficacia < 5%
2
(vaccino epatite A e febbre tifoide)
1.
Hill DR, et al. Lancet Infect Dis 6:361, 2006
2. Behrens et.al. Unpublished (personal communication)
Chemioprofilassi della TD
Composti contenenti
bismuto subsalicilato
Non-antibatterici
Tannino aluminato
+ etacridina lattato
Probiotici
Farmaci profilattici
Prebiotici
Antibatterici
Fluorochinolonici,
azitromicina,
(tetracicline)
Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition) Ch 20
Probiotici e prebiotici nella TD
Saccharomyces boulardii; Lactobacillus acidophilus ±
Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus rhamnosus GG:
riduzione ~8 % (95% CI −6 to 21%; p=0.235)
1
Galatto-oligosaccaridi come prebiotici:
vi sono dei report secondo cui danno qualche riduzione
nella incidenza (26%) e nella durata (50%) della diarrea
2
1. Sazawal S, et al. Lancet Infect Dis 6:374, 2006
2. Drakoularakou et al. Eur J Clin Nutr. 2010
Trattamento della TD
Sintomatici
Agenti anti-motilità
es.loperamide
Agenti anti-secretori
es.racecadotril
Antibiotici
es.
fluorochinolonici,
azitromicina e
rifaximina
+ Soluzioni Reidratanti Orali (ORS) per
individui a rischio, es bambini piccoli e
anziani2
1. Robins GW and Wellington K. Drugs. 2005; 65 (12); 1697-1713
2. DuPont et al. J Travel Med. 2009; 16: 161-171
Manifestazioni cutanee al rientro
Larva migrans cutanea
Patologia autolimitante da
penetrazione di larva di nematodi
(Ancylostoma braziliensis, caninum,
ceylanicum)
 La larva nell’uomo può sopravvivere
mesi, ma non completa il ciclo vitale
 Rischi:
- Sovrainfezione
- “Maltrattamento” (ustioni, interventi
chirurgici…)

Larva migrans cutanea: terapia
Topici
 (tiabendazolo)
 (flubendazolo)
 albendazolo
Orali
 (tiabendazolo : 50 mg/kg/g x2-4 gg)
 albendazolo : 400-800 mg/g x 3 gg
 ivermectina : 12 mg singola dose
(adulti)
Albendazolo topico e CLM: 2 pts

2 bambini, 10 kg, 2 anni

Ritornati da paesi tropicali (Senegal, Rep
Dominicana)

1 lesione cutanea/pt

Ivermectina e Albendazolo controindicati

Tiabendazolo non disponibile sul mercato

Albendazolo unguento 10% (3 compresse, =
1,2 gr mescolate a 12 gr crotamitone*) 2 volte/g
per 10 gg
*Eurax
(Caumes E ; Clin Inf Dis 2004; 38: 1647-1648)
Bambina di otto anni, lesioni
comparse dopo soggiorno di tre
settimane in Perù (visita a siti
impero Inca)
QUANDO SOSPETTARE UNA
LEISHMANIOSI CUTANEA
1. ritorno da area endemica
2. esposizione a morsi di Phlebotomidae
3. periodo di incubazione medio-lungo
4. localizzazione sulle aree scoperte
5. assenza di dolore
6. meno di 10 lesioni cutanee
7. inefficacia della terapia antibiotica
Febbre al rientro
Malaria non complicata
Caratteristiche aggiuntive più
comuni nei bambini
Clinica nell’adulto
•
•
•
•
•
Febbre
Malessere e cefalea
Brividi e sudorazione
Mialgie e dolore addominale
Vomito e diarrea acquosa
•
•
•
Tosse
Tachipnea
Convulsioni febbrili
Segni
•
•
? •
Splenomegalia
Epatomegalia
Pallore
• Ittero
• Urine scure
La malaria non complicata non pone immediatamente a rischio di vita
ma deve essere trattata prontamente
(il ritardo può condurre rapidamente ad una malaria grave)
IL
messaggio fondamentale
Febbre dopo un soggiorno
tropicale?
NON PERDERE TEMPO!!!
Caso clinico






Un bimbo di 10 anni di origine ghanese, ma
nato in Italia, si presenta con febbre elevata e
brividi dopo un soggiorno in Ghana (1^ volta)
senza profilassi antimalarica
Lamenta anche tosse secca persistente
Ricerca plasmodio: negativa
Emocromo: GB 11.000/mmc con eosinofili 25%
Ricerche parassitologiche: negative
Diagnosi?
SINDROME DI KATAYAMA
- 4-12 settimane dopo il contatto
- tipica delle forme da S.mansoni e S.japonicum
- in soggetti non precedentemente esposti
- reazione da ipersensibilità immediata e da i.c.
- sintomi aspecifici (anoressia, mialgia, cefalea ….)
febbre
- sintomi e segni patognomonici:
tosse secca
eosinofilia
…e anamnesi positiva per bagno in acqua dolce!
SCHISTOSOMIASI
LA SCHISTOCLINICA
• I (12-96 ore) “dermatite del nuotatore”
• II (4-12 sett.) schistosomiasi acuta o
“sindrome di Katayama”
• III (mesi) schistosomiasi recente
• IV (anni) schistosomiasi cronica
Viaggiatori con febbre

In generale la malaria è la causa più frequente di
febbre senza sintomi d’organo
I^ causa di febbre in Africa sub-sahariana
Nelle tre prime cause di febbre nel resto dei Paesi

F. tifoide I^ causa in Asia (Sub-continente indiano)

Dengue supera la malaria ovunque a parte Africa
sub-sahariana

Rickettsiosi  Africa australe (e sub-sahariana)


Malattie respiratorie al rientro
Donna di 43 anni in
crociera di 8 gg ai Caraibi
con partenza da Martinica,
dove vengono fatte le
provviste delle cibarie
4 gg dopo il rientro in Italia: tosse stizzosa
Trattamento iniziale: anti-istaminicino beneficio
Un mese dopo: amoxicillinano beneficio
Due Rx torace (un mese l’una dall’altra): normali
Sospetto di GERD: trattamentono beneficio
Due episodi di emottisi: CT scannella norma
TOSSE CRONICA
DD
Asma
Bronchite cronica
Bronchiectasie
Scomp card sin
Neoplasia polm
Sarcoidosi
Micosi sistemiche
Granulom di Wegener
Tubercolosi
Pertosse
Allergie
Reaz a farmaci (ACEI)
Se anamnesi di viaggio
suggestiva:
Schistosomiasi
Paragonimiasi e altre
distomatosi
Migrazione di larve di
nematodi
Fibrobroncoscopia:
individuazione e rimozione di un oggetto
rossiccio a forma di Y in corrispondenza
di un bronco subsegmentario inferiore dx
Angheben A et al. BMJ Case Reports 2009;
2009:bcr.12.2008.1305
Maschio e femmina di Mammomonogamus laryngeus in copula
Nel cerchio: la testa della femmina
dalla caratteristica forma a coppa
Screening dell’asintomatico
o dell’immigrato
Se viaggio < 3 mesi
nulla
Screening dell’asintomatico
o dell’immigrato
Se viaggio > 3 mesi in paesi poveri
(Parametri di crescita)
(Screening sviluppo)
(Adattamento psi/scol/cult)
Emocromo con formula
Es. coproparassitologico
Test cutaneo TB (o quantiferon)
Screening dell’asintomatico
o dell’immigrato
Se anamnesi positiva per bagni in
acqua dolce in zona endemica,
aggiungere
Es. uroparassitologico
Sierologia per schistosoma
Screening dell’asintomatico
o dell’immigrato
Se rapporti sessuali a rischio o
pratiche di dubbia sterilità (piercing,
tatuaggi, cure mediche), aggiungere
Sierologia per HIV, HBV, HCV
Caso clinico

Paula, 9 anni, argentina con origini italiane;

1999 sviluppa una leucemia acuta linfoblastica;
chemiotrattata in Argentina nel 2001  completa
remissione;

2004 sviluppa una leucemia acuta mieloide,
chemiotrattata con remissione completa

2004 dicembre: pz candidata al trapianto di midollo 
viene in Italia

Viene fatto il trapianto
Post-trapianto



Buon attecchimento
26ma giornata:
- GVHD cutanea grado II  cortisone
- Positiva PCR per EBV (trattamento con Rituximab).
46ma giornata
- febbre (40 °C); obiettività negativa
- anemia (Hb 7.9 g/dl), neutropenia (180/mmc) e
piastrinopenia (12000/mmc)
- aumento indici di sofferenza epatica (LDH 1330, ALT 120)
- VES 38 mm/h, PCR 59
- emo- ed urinocolture negative
- non segni di ripresa della leucemia
- antibiotici + antifungino

56ma giornata:
- febbre persistente
- peggioramento delle condizioni generali
- epatomegalia con rialzo degli indici di funzionalità (Bil 4.8
mg/dl, GGT 425U/L, ALP 830U/L, LDH 11526 U/L)
- striscio periferico:
tripomastigoti di Trypanosoma cruzi
Conclusioni

Nonostante terapia con benznidazolo la paziente è morta dopo tre giorni (MOF)
Discussione
-
-
-
T. cruzi è endemico nelle aree rurali dell’America latina da cui proveniva la
paziente.
La paziente può aver acquisito l’infezione dalla madre o con trasfusioni
L’immunosoppressione può aver favorito la riattivazione della malattia
I movimenti migratori verso l’Europa impongono di migliorare le capacità del
medico di diagnosticare malattie non comuni sul proprio territorio ma
potenzialmente gravi e diffusibili (Italia secondo Paese per immigrati dall’America
Latina).
La migrazione di individui affetti da malattia
di Chagas pone un PROBLEMA DI SALUTE
PUBBLICA NEI PAESI NON ENDEMICI…
Malattia di Chagas – aree non endemiche
Canada, Australia e Giappone (2005), USA (2006), Spagna (2008), altri paesi europei (2004-2006)
La malattia di Chagas
La malattia di Chagas o
tripanosomiasi americana
è una zoonosi complessa
originaria ed esclusiva del
continente americano,
scoperta nel 1909 dal
medico brasiliano Carlos
Chagas.
È causata da un protozoo
flagellato denominato T.
cruzi che si trasmette
all’uomo principalmente
per via vettoriale
attraverso diverse specie di
triatomine (cimici
ematofaghe).
Aree Geografiche
Prevalenza
1%
Endemica in 18 Paesi
8 milioni di persone
infettate (45000 decessi
per anno)
1-5%
18-22%
1-5%
1.3%
100 milioni di persone a
rischio (25% della
popolazione LA)
5-10%
Importanti variazioni
endemicità tra Paesi
Migrazioni
Modalità di trasmissione
Rischio di trasmissione da:
•contatto con Triatomina infetta: 0,1%
•singola trasfusione di sangue (500 ml): 12-20%
•trapianto renale da donatore in fase indeterminata: 35%
• riattivazione in corso di immunodepressione: 30%
• materno-fetale: 0,1-12%
Malattia di Chagas:
focolai di trasmissione orale




Numerosi sono gli outbreak di trasmissione orale
riportati ad oggi;
Prima descrizione in Brasile nel 1965
Il 50% dei casi di Chagas in Amazzonia sono
dovuti a tale modalità (Alberto Toso 2011)
NB implicazioni per i viaggiatori (Amazzonia)
Malattia di Chagas:
focolai di trasmissione orale
 alimenti
Sebastião Aldo da Silva Valente et al. Analysis of an acute Chagas disease outbreak in the
Brazilian Amazon: human cases, triatomines, reservoir mammals and parasites
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009;103(3):291-297
TRAVEL MEDICINE
Negrar (VR)
30 settembre – 4 ottobre 2013