domanda di ammissione agli esami

ENTE ITALIANO TECNICI DELLA DANZA
Costituzione 4 Dicembre 1951 N. 58304 Rep. - Dott. Luigi Anderloni Notaio in Milano
Riconoscimento GIURIDICO del Ministero dell’Interno e della Prefettura di Varese n. 2275/01 del 21-06-01 - Accreditato presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri
Sede uffici - Via G. Bruno, 7 - 21013 Gallarate (Va) - Tel. +39 0331 783168 - Fax +39 0331 249469 - Cod. Fisc. 97142440151
Sede legale - Via N. Tommaseo, 5 - 21013 Gallarate (VA)
www.fipd.it - segreteria@fipd.
DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI
da inviare a mezzo fax +39 0331 249469 oppure tramite e-mail [email protected]
COPIA IN ORIGINALE DA CONSEGNARE DURANTE L’ESAME - SCRIVERE IN STAMPATELLO
Cognome/Nome
Tessera n.
In caso di nuovo tesserato allegare modulo DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
Residente a
C.A.P.
Provincia
Via / Piazza
N. Civico
Nato/a a
Provincia
Data di nascita
Codice Fiscale
Ex competitore
NO
TESSERAMENTO FIDS
Tessera n.
SI
(Allegare Curriculum Artistico)
Data iscrizione
/
/
Validità anno
OBBLIGATORIO per invio eventuali comunicazioni
Tel.
Fax
Cel.
E-mail
CHIEDE di essere ammesso alla Sessione d’esame che l’Ente ha in programma a
Località
Data
per le seguenti discipline
Il livello Licentiate (1) sostituisce ed integra il livello “bronzo” e “argento”. Il livello Fellowship (2) sostituisce l’ex livello “oro” integrato di una parte speciale di tecnica avanzata.
1
1
2
2
unico
ST
LA
LU
BS
Danze Standard
Danze Latino Americane
Liscio Unificato
Ballo da Sala
1
2
1
2
unico
unico
unico
unico
unico
unico
TA Danze Argentine
CB Danze Caraibiche
CW Danze Country Western
DO Danze Orientali/Belly Dance
HU Disco Fox/Hustle
JZ Danze Swing
MD Mix Dance
DTI Danze Tradizioniali Internaz.
unico
unico
unico
unico
FK
LL
LP
FZ
Danze Folk
Liscio Ligure
Liscio Tradizionale
Danze Filuzziane
unico
CL Danza Classica
unico
DM Danza Moderna
unico
DC Danza Contemporanea
unico
CT Choreographic Team
unico
HH Hip Hop
unicoTD Tap Dance
unico
DD Disco Dance
1
1
2
2
PD Pole Dance
FM Acropole Flag Man
unicoGF Gestualità Femminile
unico
FL Flamenco
unico
DE Danze Etniche e Popolari
unico
unico
AE Aerobica/Fitness
PL Pilates
unico
DA Danza Ability
FIGURE PROFESSIONALI
ETEducatore Sportivo
ES Esaminatore
SB Istruttore di Società
TR Istruttore di Disciplina
(Trainer)
.................................................
Indicare la Disciplina
Il candidato dovrà versare in sede d’esame la somma di:
Euro 200,00 per Istruttore di Società
Euro 200,00 per il livello Licentiate (ex bronzo e argento)
Euro 200,00 per il livello Fellowship (ex oro)
Euro 200,00 per il livello Unico
Euro 100,00 per Istruttore di Disciplina
Euro 200,00 per Educatore Sportivo
Euro 400,00 per Esaminatore
Data
Firma
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