La vita di John Snow - Il Pensiero Scientifico Editore

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Una breve vita di John Snow
John Snow, fotografia del 1857.
Wellcome Historical Medical
Museum and Library, Londra.
John Snow (1813-1858) nacque nella famiglia di William
Snow (1783-1846) e Frances Askham (1789-1860) a York. I
mestieri del padre sono riportati in maniera variabile come
bracciante, carrettiere, contadino e proprietario terriero. Ciò
che appare chiaro è che le fortune della famiglia migliorarono costantemente e che William morì da possidente abbastanza agiato.
Dopo aver frequentato elementari e medie a York, John
trascorse un primo periodo di apprendistato a Newcastle
upon Tyne fra il 1827 ed il 1833, presso William Hardcastle,
un chirurgo-speziale, a cui seguì un altro periodo nel vicino
Burnhop Field fra il 1833 ed il 1834 (sotto la guida di John
Watson) e infine un ultimo periodo della durata di due anni
a Pateley Bridge.
Nella parte conclusiva del suo apprendistato con Hardcastle, Snow poté assistere di persona alla devastazione della prima epidemia di colera asiatico in Inghilterra (1831-32),
quando assisteva i malati nel vicino piccolo paese di minatori di Killingworth, parte del territorio di Hardcastle.
Leggendo l’eccellente biografia di Snow scritta da Peter
Vinten-Johansen e colleghi, emergono alcuni tratti dell’originale personalità di Snow: fu ad esempio durante questi anni di formazione che Snow adottò uno stile di vita che prevedeva la moderazione nel consumo di alcol prima (probabilmente intorno ai 17 anni) e in seguito l’astinenza totale e
il vegetarianismo (verso la prima parte del 1836). Snow
manterrà la promessa di astinenza bevendo solo acqua pura
(spesso distillata) fino alla morte. Solo una volta nel corso
della sua vita berrà un po’ di vino e assaggerà un po’ di carne
su consiglio del suo medico e amico personale Marshall di
Greek Street.
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Great Windmill Street, 16;
nella pagina a destra
Bateman Street, 11
dove Snow visse.
Nel 1836 all’età di 23 anni Snow andò a piedi da York a
Londra per compiere i due anni di studi formali per raggiungere la qualifica di chirurgo-speziale. Si iscrisse alla Hunterian
School of Medicine al numero 16 di Great Windmill Street e
visse in una stanza al numero 11 di Bateman Street nel quartiere londinese di Soho.
La Hunterian School offriva un corso di istruzione valido
per ambedue le qualifiche professionali, e ospitava un famoso museo anatomico, una biblioteca e stanze anatomiche.
Dopo il completamento del corso di istruzione, Snow raggiunse la qualifica di Membership of the Royal College of
Surgeons of England (MRCS) nel maggio 1838 e di Licentiate of the Society of Apothecaries (LSA) nell’ottobre dello stesso anno. Si trasferì quindi al numero 54 di Frith Street dove
aprì un ambulatorio come chirurgo-speziale.
Durante la sua formazione, Snow sembra essersi concentrato sulla osservazione clinica, sugli esperimenti, sui dibattiti
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pubblici (era divenuto membro della Westminster Medical Society) e sulla pubblicazione dei suoi studi e del suo
lavoro. Il dibattito aperto era
destinato ad essere una delle
passioni della sua vita.
Durante le sessioni della
Westminster e della London
Medical Society delle quali
era membro (divenne presidente della seconda nell’anno della sua morte), Snow, come molti suoi contemporanei,
fu in grado di proporre le proprie teorie e discuterle apertamente con i suoi colleghi. I dibattiti delle società mediche
venivano di solito riportati sulla stampa medica, ad esempio
sul Lancet.
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In due casi a noi noti, mentre era ancora uno studente
(ambedue riguardanti l’avvelenamento da arsenico a causa di
esalazioni provenienti da preparati cadaverici e da candele all’arsenico in commercio), Snow rivelò un’attitudine a organizzare esperimenti, spiegare i possibili meccanismi di trasmissione e sottoporre a prova empirica le sue teorie in materia.1
Snow ipotizzò giustamente che l’avvelenamento da arsenico di cui erano vittime gli studenti di medicina che sezionavano cadaveri preparati iniettando una soluzione di arsenico
nelle vene (per rallentarne la decomposizione) originava dai
cadaveri stessi. Disegnò un esperimento per provarlo e pubblicò i suoi esperimenti nel 1838 sul Lancet.
Vi è un’altra caratteristica che spicca in questo giovane figlio di un bracciante: la sua disposizione a seguire il percorso
delle prove scientifiche, anche quando questo percorso lo porterà a schierarsi con membri della comunità invisi alla maggioranza o a proporre teorie impopolari. Nel 1843 conseguì la
laurea come MBBS (Bachelor of Medicine and Bachelor of
Surgery) e l’anno seguente quella di MD (Medical Doctor),
potendo così fregiarsi del titolo di dottore.
Nei successivi 15 anni Snow produsse una serie di lavori
che lo resero una autorità internazionalmente riconosciuta
nel campo della nascente anestesia e lo portarono ad unire
per sempre il suo nome a quello del colera.
Il suo “metodo” di ricerca (o di discussione) prevedeva all’inizio la formulazione di una chiara ipotesi a cui seguiva la
revisione delle prove con l’ausilio della letteratura, o di una
rete di informatori, amici e corrispondenti, per poi disegnare
uno o più esperimenti per testare la sua ipotesi. In certi casi
1 Riportiamo dalla biografia di Vinten-Johansen: “Dieci anni dopo articolerà i principi secondo i quali l’etere ed il cloroformio circolano nel corpo
umano e causano i loro effetti specifici; poco dopo ipotizzerà la modalità
di circolazione del colera nell’approvvigionamento idrico di un vicinato,
di una città e di una metropoli. Questa abilità ad immaginare la circolazione e la trasmissione sistemica in termini di disegni e percorsi rappresenta
l’orientamento concettuale unificante della produzione di Snow”.
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Il primo inalatore di Snow, che è stato presentato alla Westminster
Medical Society il 23 gennaio 1847: consisteva di una scatola di latta
rotonda della profondità di due pollici e del diametro di 4 o 5 pollici
dotata di un tubo di metallo bianco flessibile di mezzo pollice
di diametro e di un piede e mezzo di lunghezza saldato alla scatola
e arrotolatogli intorno. Sul centro del coperchio vi era un’apertura
per introdurvi l’etere e dopo per collegarvi il tubo attaccato al boccaglio.
Dentro vi era una spirale di metallo saldata al coperchio che arrivava
quasi fino al fondo (Lancet 1847; 1: 120-1).
Il numero 18 di Sackville Street,
dove Snow visse
fino alla morte.
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addirittura inventò egli stesso delle apparecchiature pratiche.
Ad esempio disegnò e di seguito modificò strumenti per la
somministrazione di etere o per drenare la cavità toracica senza violarne l’integrità pneumatica. Nel fare questo era solito
usare tutte le discipline che conosceva (ad esempio anatomia,
medicina del capezzale, botanica, chimica, biologia e fisica).
Negli anni 1846-47 furono fatte due scoperte importanti
che segnarono la nascita della disciplina che diverrà l’anestesia.
L’etere fu usato per la prima volta nel 1846 dal dentista americano William Morton durante una estrazione dentaria, mentre il cloroformio fu utilizzato dall’ostetrico James Simpson
nel 1847. Nell’euforia che seguì queste scoperte, Snow rapidamente divenne prominente applicando all’uso di queste
due nuove sostanze tutte le qualità mostrate in precedenza.
Elaborò delle tabelle per la somministrazione della concentrazione corretta dei due anestetici in relazione alla temperatura dell’aria e disegnò rapidamente degli inalatori portatili
in grado di erogare il gas in condizioni costanti. Comprese
anche che l’anestesia e la coscienza avevano diversi livelli nello stesso continuo e produsse una serie di definizioni dei 5 livelli di anestesia (o di narcotismo), associandoli alla concentrazione ematica dell’agente. Come sempre il lavoro di Snow
era basato su una eterogenea combinazione di osservazioni ed
esperimenti.
Secondo i suoi biografi nessuno prima di lui aveva adottato un approccio così sistematico nella valutazione delle opportunità e dei rischi connessi all’uso dei farmaci.
La fama di Snow, il suo giro di conoscenze ed i suoi introiti crebbero tutti in proporzione ma la cosa che forse più sorprende è che, a differenza di Morton, non brevettò mai gli
strumenti da lui inventati. Nel 1852 traslocò in una casa in un
vicinato più alla moda, al numero 18 di Sackville Street (dove
pare impiegò una domestica per la prima volta) e fu promosso
all’esame di LRCP (Licentiate of the Royal College of Physicians) nel 1850. Nell’aprile del 1853 somministrò il cloroformio alla regina Vittoria che stava partorendo il figlio Leopoldo
e fece la stessa cosa alla nascita della figlia Beatrice nel 1857.
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L’inalatore e la maschera
modificati per cloroformio
del novembre 1848.
Da: Snow J. On chloroform
and other anaesthetics.
London: John Churchill, 1858.
Durante il 1848 l’attenzione di Snow si distolse dall’anestesia per dirigersi su un
altro problema ricorrente: il
colera asiatico. Nessuno conosce per certo il motivo dell’interesse di Snow per il problema colera ma è probabile
che le relazioni sul trattamento delle vittime del colera con
il cloroformio acuirono l’interesse di Snow. Nel periodo
che va dal 1848 al 1855 Snow dedicò le sue notevoli facoltà a
risolvere il problema delle cause del colera asiatico.
Tre pubblicazioni importanti segnano l’evoluzione del suo
pensiero e la rifinitura della sua ipotesi causale in materia. La
prima edizione di On the Mode of Communication of Cholera
era un fascicoletto di 31 pagine pubblicato nel 1849. Nella
pubblicazione egli descrive le due epidemie a Horsleydown e
ad Albion Terrace e presenta tutte le prove a lui disponibili
sul diffondersi del contagio. Snow propose qui la prima versione della sua ipotesi causale nella quale scartò la teoria dei
miasmi e propose la presenza di un agente specifico che, una
volta ingerito (e non inalato come postulato dagli altri), si riproduceva nei corpi delle vittime, causava la malattia e si diffondeva per via oro-fecale.
Due mesi dopo Snow pubblicò On the Pathology and Mode of Communication of Cholera che conteneva più dati sulle
diverse epidemie localizzate nel paese.
I due lavori furono accolti con cortesia ma l’atteggiamento comune fu quello di scetticismo o addirittura rifiuto di accettare l’ipotesi di Snow, che si rese conto della necessità di
accumulare prove ulteriori a favore della sua ipotesi che, sebbene avesse una prospettiva molto più ristretta di quella dei
suoi rivali, era basata su una logica completamente diversa.
La seconda edizione di On the Mode of Communication of
Cholera conteneva le stesse argomentazioni della prima edizione e due componenti in più.
La più famosa è l’indagine svolta da Snow e Whiting (e
poi da Snow e dai direttori distrettuali del registro) sull’epidemia di Broad Street e sulle sue conseguenze fra l’agosto ed il
settembre del 1854. Sotto questo aspetto l’ispezione superficiale del pozzo-pompa avvenuta nel novembre 1854 risulta
essere stata dannosa per l’accoglienza immediata della teoria
di trasmissione di Snow. Quando finalmente nell’aprile 1855
su incitamento del reverendo Whitehead furono eseguiti uno
scavo e un’ispezione dettagliate del pozzo-pompa, della fogna
e del pozzo nero davanti al numero civico 40, che offrirono la
prova visiva della contaminazione del pozzo-pompa con il liquame, la pubblicazione era già in circolazione da 4 mesi.
La seconda componente aggiuntiva, che Snow probabilmente intendeva come prova principale, era l’indagine della
mortalità nella parte meridionale di Londra che confrontava
i tassi di mortalità per sottodistretto in base alla fonte di rifornimento idrico, cioè o di una o dell’altra delle due società di
acquedotto privato. Ambedue gli studi sono corredati da cartine dettagliate ed esaustive. Come prima, la pubblicazione fu
accolta con cortese scetticismo dalla professione medica ma
fu scartata completamente nel rapporto della General Board
of Health. In un periodo di 3 anni, che vanno cioè dalla pubblicazione della seconda edizione di On the Mode of Communication of Cholera alla sua morte, Snow presentò o pubblicò
diverse ulteriori rifiniture dei suoi dati e della sua ipotesi,
compreso un modello matematico predittivo della mortalità
per colera; stava lavorando ad un importante saggio sull’anestesia quando la sua domestica lo rinvenne sul pavimento del-
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la sua stanza, colpito da ictus. Morì sei giorni dopo (16 giugno 1858).
Nel 1856 John Simon, il medico del consiglio dei ministri, pubblicò una analisi della recente epidemia di colera.
Alcuni esperti hanno confrontato il testo del rapporto di
Simon con quello del lavoro di Snow ed hanno identificato
delle somiglianze lessicali molto strette ed una ripetizione
quasi completa dello studio di Snow sull’approviginamento
idrico dei sobborghi meridionali di Londra. Nel testo di Simon il lavoro di Snow non è mai citato.
Il lavoro di Snow sul colera fu presto dimenticato e non citato in altri lavori fino alla seguente epidemia, quella del 1866,
dopo la quale sia William Farr che John Simon riconobbero il
valore del lavoro di Snow. Da quel momento, come per altri
grandi pensatori in epidemiologia, il lavoro di Snow fu gradualmente riconosciuto e promosso negli USA da William
Thompson Sedgwick (1855-1921) e da Wade Hampton Frost
(1880-1938), il primo professore di epidemiologia alla Johns
Hopkins School of Medicine. A quest’ultimo è attribuita l’elevazione di John Snow
al rango odierno di “eroe”.
John Snow è sepolto al
Brompton Cemetery di Londra. La sua stele tombale è
stata restaurata due volte, la
seconda volta nel 1951 dopo
aver subito danni in un bombardamento durante la seconda guerra mondiale.
Stele tombale di Snow,
Brompton Cemetery, Londra.
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Nota su ordini, lauree ed abilitazioni
alla pratica della medicina e della chirurgia
nel Regno Unito ai tempi di Snow
Durante il periodo di apprendistato e di esercizio della medicina di Snow, le qualifiche, i titoli di studio e le funzioni di quelli che noi oggi chiamiamo medici erano in via di definizione.
Il cambiamento fondamentale stava avvenendo nella regolazione e nella giurisdizione delle tre branche mediche che
storicamente si erano evolute dal medioevo inglese.
Il primo di questi tre ordini era quello dei medici interni,
così chiamati perché assistevano pazienti con problemi interni alla persona (e prescrivevano medicine o altri rimedi chiamati “physics” da cui il titolo di “physicians”). Essendosi formati alle università ed essendo di numero molto ridotto (circa il 5% dei medici di Londra all’epoca di Snow) erano considerati (o si consideravano) la fascia più alta dei tre ordini. I
physicians erano tutti Fellows, o membri del Reale Collegio
dei Medici Internisti (Royal College of Physicians) che era
stato fondato da Enrico VIII nel 1518 ed a cui si accedeva solo attraverso un esame. Il gradino massimo a cui un medico
che non si fosse laureato a Oxford o Cambridge come Snow
poteva aspirare era quello di Licentiate of the Royal College
of Physicians (LRCP), una specie di membro associato. Gli
esami, e quindi la licenza per esercitare, potevano essere rilasciati solo dal Collegio.
Il secondo ordine era quello dei chirurghi: separatisi solo
nel 1745 dai barbieri, avevano fondato nel 1800 il proprio
Collegio (Royal College of Surgeons). Il Collegio dopo la legge del 1815 legiferava in materia di formazione. I chirurghi
erano considerati dai physicians come una specie di manovali
della medicina e trattavano solo problemi esterni alla persona.
In fondo alla piramide c’erano gli speziali (apothecaries)
che dal 1815 detenevano l’esclusiva per la preparazione e la dispensa di pozioni e farmaci e che comunque formulavano dia-