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I principi ricostruttivi fondamentali
per il protesista
Relazione del Dott. Guido Fichera
Controrelatore Prof. Simone Grandini
La presentazione del Dott. Guido Fichera si incentra attorno a queste 3 domande rivolte
dall’AIOP:
• quali fattori sono da considerare quando è necessario ricostruire il pilastro protesico?
• quando è necessario un perno endocanalare?
• esiste un materiale da ricostruzione ideale valido in ogni situazione clinica?
La relazione inizia con la definizione di restauro pre-protesico come un restauro che
rimpiazza la struttura coronale persa per carie, frattura dentale o precedente preparazione.
i restauri preprotesici vengono classificati in 3 tipi in base all’entità di sostanza dentale
residua: base, ricostruzione coronale, ricostruzione corono-radicolare.
Il restauro base non contribuisce alla ritenzione e resistenza della preparazione dentale ed
è indicato in presenza di irregolarità minori e piccoli sottosquadri del moncone; la valenza
biomeccanica del materiale impiegato non è rilevante. viceversa le proprieta’ fisiche del
materiale da ricostruzione diventano più importanti man mano che diminuisce la struttura
dentale residua cioè nella ricostruzone del core con e senza perno.
Gli obbiettivi del restauro preprotesico sono fondamentalmente di tipo
biologico,biomeccanico,estetico e naturalmente deve essere longevo e permettere il
reintervento. l’obiettivo biomeccanico è importantissimo garantisce la ritenzione del
manufatto protesico e la resistenza all’impegno funzionale. la biomeccanica in odontoiatria
si occupa dello studio delle forze (impegno funzionale) e deformazioni che esse causano a
livello del complesso dente-restauro (unità biomeccanica di resistenza).
Le forze sono rappresentate dalla funzione masticatoria ma in misura maggiore dalle
parafunzioni quali il bruxismo e il serramento. tali forze si scaricano, attraverso un
interfaccia di trasmissione rappresentata dal tavolato occlusale , sul complesso denterestauro; il progetto protesico è in grado di amplificare o ridurre queste forze .
Il trattamento odontoiatrico ha due grandi obbiettivi: il controllo dell’infezione da un lato e
dall’altro il controllo delle forze. dal momento che il bruxismo è la principale causa di forze
incidenti a livello del sistema masticatorio controllo delle forze significa contollo del
bruxismo.
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La sindrome del dente incrinato, la frattura coronale,frattura verticale di radice, frattura
del materiale di restauro, usura o frattura del rivestimento e decementazioni sono tutti
problemi relativi al controllo delle forze.
Fornire al restauro protesico un occlusione favorevole è molto più importante del tipo di
perno usato per la sopravvivenza di denti compromessi e devitali. in occlusione statica è
importante garantire il supporto posteriore della masticazione, in dinamica è necessario
evitare interferenze a livello dei settori posteriori e guide anteriori troppo ripide.
Il piano di trattamento protesico dovrebbe prevedere l’uso di impianti per evitare ponti
troppo lunghi (≥4unità) soprattutto se i pilastri protesici sono monconi trattati
endodonticamente; quindi i pilastri devitali di ponti estesi o con estensioni e pilastri
devitali distali di edentulie distali sono tutte situazioni a rischio da evitare nel progetto
protesico al fine di ridurre l’impegno funzionale dei monconi strutturalmente
compromessi.
Per quanto riguarda l’utilizzo del perno endodontico, il punto fondamentale da tenere in
considerazione è la quantità di sostanza dentale sana residua. il perno endocanalare va
usato solo quando necessario in quanto:
• la alesatura del canale riduce la resistenza alla frattura
• la presenza di un perno è associata ad una maggiore incidenza di lesioni endodontiche
• in caso di ritrattamento il perno costituisce un ostacolo che può portare a maggiore
rimozione di dentina radicolare e rischio di perforazione
• il suo impiego aumenta tempi e costi.
le indicazioni all’utilizzo del perno sono:
• ritenzione
• resistenza agli stress con componenti laterali.
Dopo il trattamento endodontico il fattore più importante da considerare per decidere che
tipo di ricostruzione scegliere abbiamo già detto essere la valutazione della sostanza
dentale residua ma dobbiamo considerare anche altri aspetti come la possibilità di ottenere
cerchiaggio cervicale, la parete e la camera pulpare.
il cerchiaggio cervicale rappresenta la sostanza dentale verticale coronale al margine di
finitura in grado di opporsi parzialmente alle forze dislocanti con componente laterale. per
avere cerchiaggio è necessario avere almeno 1,5- 2 mm di dente sano oltre il margine del
resturo con lo spessore di parete superiore al millimetro e l’inclinazione di circa 10°-12°.
occorre poi fare un’ attenta valutazione delle pareti residue.
Per definizione parete è la sostanza dentale coronale al margine di finitura.
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Per poter parlare di parete residua, questa deve avere un altezza pari al 75-80% dell’altezza
del moncone e lo spessore ≥ 1mm e un inclinazione di circa 11°-12°.
Un’ altra valutazione da fare è la camera pulpare che nei pluriradicolati rappresenta un
importante fattore di ritenzione. il relatore ci fornisce una tabella riassuntiva su l’utilizzo
dei perni nei pluri e nei monoradicolati in base alla quale i molari con 4-3-2 pareti residue
non richiedono un perno, molari con una o nessuna parete residua necessitano di perni
canalari. mono e bi-radicolati con 4 o 3 pareti residue possono essere ricostruiti senza
l’impiego del perno, mentre se hanno 0, 1, 2 pareti residue necessitano di perno
endocanalare.
Per quanto riguarda il materiale ideale in ogni situazione clinica questo ovviamente non
esiste ma da una attenta analisi dei fallimenti emerge che questi spesso dipendono da una
negativa distribuzione degli stress occluso-masticatori al complesso dente-perno- restauro.
numerosi fattori relativi al perno possono concorrere nel realizzare sfavorevoli
sollecitazioni funzionali sul dente devitale restaurato in particolare le proprietà fisicomeccaniche(modulo di elasticità).queste considerazioni hanno portato nell’88 duret alla
realizzazione del perno in fibra di carbonio con l’obiettivo di realizzare un monoblocco
dente-perno-restauro biomeccanicamente omogeneo.
Il relatore fa una comparazione tra questo tipo di restauro e il perno moncone fuso. tra i
vantaggi del perno in fibra emerge che questo tipo di restauro consente il massimo
risparmio di sostanza radicolare , crea un complesso dente-restauro biomeccanicamente
omogeneo, garantisce il massimo rispetto del sigillo endodontico e ha una grande
versatilità d’impiego clinico, si realizza in una sola seduta,è estetico e ha costi ridotti.
Il perno fuso ha dalla sua il fatto di essere un moncone protesicamente guidato,
indipendente dall’asse radicolare, consente di realizzare monconi in serie, è anatomico ed
ha una maggiore rigidità.
Attualmente la migliore scelta per il restauro preprotesico è rappresentata dal composito
con o senza perno. da un punto di vista biomeccanico la valenza del perno in fibra di vetro
è di conferire ritenzione al core coronale e resistenza agli stress tangenziali il build-up in
composito conferisce invece volume al moncone protesico e geometria alla preparazione
dentale; il composito ci permette infatti di correggere la morfologia di preparazioni troppo
coniche o monconi troppo bassi o ancora di ridurre spalle eccessive grazie alla tecnica
additiva.
Il relatore conclude ribadendo che il successo dei nostri trattamenti lo costruiamo
innanzitutto impostando correttamente il piano di trattamento che specie nei casi
complessi è multidisciplinare mirando a ridurre le forze incidenti , controllando l’abitus
bruxista del paziente, dando un ‘occlusione funzionale ottimale ai nostri
restauri,pianificando adeguatamente il progetto restaurativo protesico poi quando
parliamo di unità biomeccanica di resistenza cioè il complesso dente restauro sicuramente
il punto cardine è il risparmio di sostanza dentale , poi il fatto di avere a disposizione
materiali biomeccanicamente simili alla dentina indubbiamente rappresenta un vantaggio.
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