Psichiatria di Liaison interna ed esterna

PSICHIATRIA DI LIAISON INTERNA ED ESTERNA: UN’ ESPERIENZA
A. Norsa, F. Bilone, C. Nicotra, C. A. Robotti
Premessa
La psichiatria di consultazione (e collegamento) si occupa delle applicazioni delle teorie e delle prassi
psichiatriche alla cura dei pazienti trattati in strutture (ospedali) o servizi sanitari Medici di Medicina
Generale. L’utilità di una proficua integrazione tra discipline mediche e psicologiche in un’ottica clinica fu
già avvertita nei primi anni del novecento in relazione alla necessità di mantenere una visione globale del
paziente affetto da patologie somatiche e di approfondire la conoscenza dei correlati psicologici delle
malattie o dei disturbi organici in genere.
Intorno agli anni venti, negli Stati Uniti e poi, in seguito in Francia, in Irlanda ed in Italia, con le prime
esperienze condotte in alcuni presidi del nord, nasce l’esigenza di attivare un servizio di consulenza
psicologica e/o psichiatrica presso reparti ospedalieri di varie specialità.
Nell’ultimo decennio, in particolare, si è avvertita la necessità di strutturare uno specifico servizio di
“Psichiatria di Collegamento” con équipes stabili che avrebbero garantito, nei vari reparti degli stessi
Ospedali Generali un intervento sul paziente visto nella sua ottica “bio- psico- somatica”.
Ciò ha permesso una presa in carico completa del paziente e delle sue problematiche, assicurando nel
contempo al personale sanitario e parasanitario, un adeguato supporto per la gestione delle problematiche
psicologiche relative.
L’intervento psicologico e psichiatrico, nell’ambito di un Ospedale Generale non nasce solo dalla necessità
di diagnosticare e curare un disturbo psichiatrico preesistente in pazienti affetti da patologie organiche, ma
anche dal fatto che in tali pazienti si sviluppano spesso una serie di disturbi psichici o disagi psicologici più
o meno manifesti o mascherati (F. La Rosa 1998).
Attività di Psichiatria di Liaison nell’Ospedale Civile Maggiore di Verona
Dai primi anni ’90 l’équipe di Psichiatria di Liaison del I° Servizio di Psichiatria dell’Ospedale Civile
Maggiore di Verona (responsabile dal Dott. F. Bilone), svolge la sua attività sia in un’ottica clinica che di
ricerca.
L’attività clinica consiste nella quotidiana risposta alle richieste di intervento psichiatrico dei diversi reparti
medico- chirurgici dell’Ospedale.1
1
Pubblicato in: La salute e la città, Anno II, n. 1, Azienda Ospedaliero- Universitaria di Verona, 2005
La possibilità di intervento e collaborazione del medico psichiatra con gli operatori dell’équipe medico
chirurgica dà la possibilità di individuare rapidamente la terapia più efficace per il paziente
ospedalizzato che manifesta durante il decorso ospedaliero una concomitante sintomatologia
psichiatrica o psicologica.
L’intervento è indirizzato prevalentemente a due obiettivi: indicare la terapia più efficace dopo la
diagnosi psichiatrica del paziente ed individuare la strategia operativa che possa agevolare la relazione
tra l’équipe medica ed il paziente.
Accanto all’attività clinica in questi anni è stata importante anche l’attività di ricerca orientata in
diversi ambiti come quella di prevenzione al Burn- Out degli operatori ospedalieri, (M.C. Nicotra, A. F.
Bilone 1998), condotta su 56 Operatori dell’Istituto di Malattie Infettive, 52 del Pronto Soccorso e 28
dell’Emodialisi che ha rilevato, attraverso un questionario, l’esigenza per ovviare al problema del burnout, di creare nel proprio ambiente di lavoro un momento di comune confronto di discussione dei casi
in cura e delle relative problematiche psicologiche.
In collaborazione con il Reparto di Allergologia con pazienti affetti da orticaria cronica (Bilone,
Nicotra 1995)
In collaborazione con la neurologia, è stato effettuato uno studio di “valutazione neurpsicologica nei
pazienti con emorragia da rottura di aneurisma” (Bilone 1995, Bilone 1998, Nicotra 1998, Nicotra
1990) ed uno con pazienti affetti da Alzheimer; mentre con il Servizio di Medicina Nucleare sono stati
fatti studi con metodiche di valutazione neurodiagnostica (SPET) pazienti psichiatrici (Schizofrenici e
Bipolari), che hanno dato interessanti risultati sulla funzionalità cerebrale di questi pazienti.
In ambito della terapia integrata con diverse figure professionali sono stati programmati e realizzati
studi con pazienti affetti da cefalea muscolo- tensiva ed oncologici (Bilone 1995, Bilone 1999, Bilone
2000, Norsa 2001, Norsa 2001). Per lo studio con i pazienti oncologici è stata prevista la presenza di un
sostegno psicologico oltre che di intervento farmacologico di questi pazienti volto alla diminuzione
delle reazioni ansioso- depressive alla malattia.
Altro tema di ricerca è stato quello in collaborazione con il Servizio di Ginecologia sul trattamento
psicologico- psichiatrico dei disturbi nella menopausa (Bilone 2000) e sulla Depressione postmenopausale (Bilone 1998).
Infine altro tema di ricerca è stato quello dei disturbi psichiatrici collegati con i problemi legati
all’alcooldipendenza (Bilone 2000).
Attività con Medici di Medicina Generale e Psichiatria di Liaison per i Progetti Obiettivi della
Regione Veneto.
Il Medico di Medicina Generale riveste un ruolo chiave in rapporto al riconoscimento e alla cura dei
disturbi psichici. Numerosi studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti con disturbi
emotivi presenti nella popolazione generale vengono visti dal Medico di Medicina Generale: attraverso
ricerche effettuate nell’area di Verona è stato ad esempio osservato che nel corso di una settimana i
pazienti con disturbi psichici che si rivolgono al medico di base sono circa 10 volte di più numerosi di
quelli che entrano in contatto con i Servizi Psichiatrici e 50 volte più nimerosi di quelli che vengono
ricoverati nei reparti psichiatrici ospedalieri (Tansella e Williams 1989). I disturbi emotivi più
frequentemente trattati in setting non specialistici rappresentano inoltre un importante problema di
salute pubblica. In un’elevata percentuale di casi tali disturbi presentano infatti un decorso protratto, si
associano a diversi tipi di limitazioni sul piano sociale (Mann et al 1981; Kessler et al 1985) e
all’incremento dell’utilizzazione dei servizi sanitari (Duggan et al. 1991; Johnson et al 1992; Von Korff
et al 1992). Nonostante nell’ambito della medicina generale venga riconosciuto e trattato un
considerevole numero di pazienti con disturbi emotivi, molti studi hanno dimostrato che soltanto una
parte dei pazienti viene riconosciuta. Si stima infatti che da un terzo alla metà dei pazienti sofferenti di
un disturbo emotivo non vengono identificati dal medico di Medicina Generale (Marks et al 1979;
Skuse e Williams 1984).
A lato di tutto questo, l’attività di counseling per la medicina di base si colloca, per definizione,
nell’area dedicata alla prevenzione primaria della malattia e del disagio mentale. Per questo, richiede
per la sua realizzazione uno stretto coordinamento tra Dipartimento di Salute Mentale, Servizio
Psichiatrico ed Organizzazione dei MMG.
Date queste premesse, come da progetto, sono state promosse iniziative volte ad agevolare l’incontro
tra figure professionali diverse e con lo scopo di promuovere attività di tipo informativo su tematiche di
interesse comune.
L’attesa era che da queste incontri nascessero possibilità di una migliore collaborazione tra figure
professionali diverse, con l’unico scopo di una migliore e più unitaria presa in carico del paziente
psichiatrico.
I primi incontri hanno avuto come tematica centrale la “Psichiatra di Liaison”, e come questa possa
avere valorizzare una collaborazione con i M.M.G.
In questi termini, la finalità ultima è quindi la formazione di uno staff volto alla cura in congiunto di
una situazione patologica di un paziente che presenta più di un aspetto problematico (medicopsichiatrico- sociale- familiare).
In un progetto di unificazione degli sforzi e delle risorse per la salute del paziente è quindi
indispensabile la presenza del medico curante, che può osservare l’andamento della malattia e l’apporto
tecnico dello specialista psichiatra che da parte sua può fornire nel momento più opportuno il suo
apporto tecnico.
La parte centrale degli incontri ha avuto come punto chiave la delucidazione di un modulo stilato dal
Dipartimento di Salute Mentale, progettato per rendere più chiari i rapporti tra M.M.G e la psichiatria.
Questo modulo, consiste di alcuni punti atti a specificare in modo dettagliato il motivo di invio e quale
richiesta di servizio faccia il medico. Questi moduli sono stati consegnati durante la riunione a tutti i
presenti, con preghiera di diffusione.
Per una migliore integrazione delle risorse in campo per la gestione del paziente la “Psichiatria di
Collegamento” prevede anche la possibilità di usufruire di consulenze ad orientamento psicologico.
Per descrivere in maniera più sintetica, ma nello stesso tempo esaustiva questo tipo di attività,
l’intervento è stato focalizzato principalmente su tre aspetti che derivano dall’esperienza pregressa di
collaborazione i MMG: gli invii, il tipo di servizio offerto dal I° Servizio psichiatrico, e le
problematiche dell’utenza.
Le problematiche dell’utenza secondo una statistica del Servizio sono di tre ordini diversi: 1)
sintomatologia ansioso- depressiva e problemi relazionali, 2) persone con difficoltà più marcate, e 3)
disturbi legati all’adattamento.
Le tematiche affrontate, hanno offerto spunti per numerosi interventi che hanno dimostrato il vivo
interesse da parte dei MMG per gli argomenti trattati.
Il tema che ci è parso riscuotere maggior successo e la maggior parte dei quesiti dei MMG, è stato
quello legato alla problematica delle modalità di invio dei pazienti al SPDC, con particolari riferimenti
al Trattamento Sanitario Obbligatorio, quindi, sono state fatte a tal riguardo distinzioni tra i pazienti, ed
affrontate anche in termini pratici alcune situazioni che si sono verificate o che si potrebbero verificare
e come intervenire nel migliore dei modi.
La nomenclatura psichiatrica, ricca di una terminologia che a volte non era conosciuta da tutti i
presenti alle riunioni è stata nel corso degli incontri ripresa ed approfondita.
Al fine dell’unitarietà dell’intervento, è stata importante anche la presenza degli Assistenti Sanitari che
hanno reso noto il loro operato, che si focalizza principalmente su due obiettivi: fare da supervisione e
controllo degli accompagnatori ed assistenti domiciliari ed avere un ruolo sanitario di coadiuvazione
del medico psichiatra nell’ambulatorio distrettuale.
Vista la frequenza con cui i Medici di Medicina Generale entrano in contatto con le diverse forme di
depressione dei loro pazienti, sono state condotti alcuni incontri al fine poter aumentare la sensibilità
nel discriminare le diverse forme dei Disturbi Depressivi, con un maggior interesse per i “Disturbi
Depressivi Sottosoglia e subsindromici”, che per la loro natura sono i più subdoli.
Nella relazione, si è giunti alla tematica centrale facendo alcune distinzioni tra i disturbi depressivi lievi
e quelli più gravi e resistenti; e di come, se non curati in tempo i pazienti non gravi possano poi
divenire Depressi Maggiori.
Per descrivere meglio la sintomatologia, differenziandola anche dalle altre patologie a sfondo
depressivo, sono state presentate le caratteristiche cliniche delle seguenti patologie: Depressione
Minore, Depressione Breve Ricorrente, Depressione Mista (Ansioso- Depressiva), Subsindromica,
Sintomatica, Neurastenia, Sindrome da Stanchezza Cronica, Sintomi depressivi dovuti ad uso di
farmaci o di sostanze.
Altri punti che sono stati affrontati durante le serate sono state: la comorbilità della depressione con
malattie internistiche, quali pazienti ne sono a rischio, e quali farmaci possono indurre depressione.
Anche in questo caso è stato poi lasciato spazio a domande ed interventi dove molti dei MMG presenti
hanno avuto modo di esporre le loro osservazioni dirette dei pazienti che hanno in carico, chiedere
precisazioni sulle nomenclature, ed approfondire tematiche che sentivano importanti per il loro lavoro
in relazione con la collaborazione con il I° SPDC.
Nel corso dell’anno, in riferimento a questo progetto, è stata organizzata anche la giornata di studio dal
titolo: “Il gruppo Balint verso una medicina integrata, quali strumenti di formazione.
La conferenza è stata organizzato dall’AMIGB (Associazione Medica Italiana Gruppi Balint) in
collaborazione con la Psichiatria di Liaison dell’Azienda Ospedaliera di Verona.
Per la divulgazione scientifica del lavoro precedentemente condotto per la “Psichiatria di Liaison” sono
stati preparati n° 2 lavori scientifici dal titolo: “la SPET come Marker strumentale nella diagnosi della
Schizofrenia e del Disturbo Bipolare” di cui è stata portata una relazione al Congresso Nazionale di
Medicina Psicosomatica; e “un’esperienza di terapia integrata con pazienti oncologici” di cui è stata
portata una relazione al Congresso Nazionale di Medicina Generale.
È stato inoltre preparato un foglio informativo rivolto all’utente di informazione ed orientamento per i
servizi offerti dal Servizio di Psichiatria.
Dopo un anno di lavoro ci possiamo ritenere soddisfatti per ciò che è stato fin qui svolto, che ha dato la
possibilità di diminuire quelle difficoltà nell’invio al Servizio Psichiatrico e nella gestione del paziente.
I risultati della migliore collaborazione si sono potuti leggere anche nel sensibile aumento di invii di
pazienti per consulenze di tipo psicodiagnostico o psicoterapico, segno questo, che ci fa pensare che il
Servizio Psichiatrico venga sempre più vissuto come una risorsa dai MMG.
La conoscenza dell’organizzazione del Servizio, delle sue diverse figure professionali agevola il MMG
nella scelta dell’invio alla Pubblica Istituzione, la maggiore conoscenza diretta delle persone che vi
lavorano e lo scambio di pareri professionali nel seguire il caso in cura, abbiamo visto che aumenta la
fiducia dei medici stessi e migliora la qualità delle prestazioni.
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