La medicina nucleare nel carcinoma della mammella

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IMAGING
Scintigrafia della mammella
LA MEDICINA NUCLEARE
È IN GRADO DI OFFRIRE
UN IMPORTANTE CONTRIBUTO
ALLA DIAGNOSI, STADIAZIONE
La medicina
nucleare
nel carcinoma
della mammella:
E TERAPIA DELLE NEOPLASIE
MAMMARIE.
prospettive applicative
I
l carcinoma della mam-
alterazioni anatomiche, ma biochimi
mella è la neoplasia più
che e funzionali: è dunque una metodi-
frequente nella popolazione femminile
ca di medicina nucleare applicabile nei
dei paesi occidentali e industrializzati.
Viene affrontato con una attenta poli-
casi di lesioni palpabili in cui la mammografia e l’ecografia non riescano a
porre una diagnosi di certezza. Viene
attualmente effettuata utilizzando radiofarmaci come il Tc-99m MIBI o la
Tc-99m Tetrofosmina, che si fissano
nella parte vitale del tumore e non in
zone necrotiche. Nella pratica clinica,
tica di screening, al fine di favorire una
diagnosi precoce e un eventuale approccio chirurgico più conservativo.
Lo screening strumentale del carcinoma mammario viene abitualmente effettuato tramite la mammografia, validissima metodica che, tuttavia, presenta dei limiti in alcuni casi. È infatti
dotata di un'ottima sensibilità in
mammelle ad alto contenuto di tessuto adiposo, mentre in pazienti relativamente giovani, con parenchima
mammario più denso, omogeneo e con
un minor contenuto di tessuto adiposo, oppure nelle pazienti in menopausa in trattamento con estrogeni, la
sensibilità di questa metodica si riduce
sensibilmente. Per questo motivo, viene spesso associata all’ecografia mammaria, al fine di ridurre il numero di
biopsie non necessarie. A volte però
anche l’impiego associato di mammografia e ecografia, non fornisce in modo certo la natura di alcune lesioni
mammarie. In questi casi la Medicina
Nucleare è in grado di offrire un importante contributo alla diagnosi, alla stadiazione, al follow-up e al monitoraggio della risposta terapeutica
delle neoplasie mammarie. Le metodiche utilizzate comprendono la scinti-
l’84%.La scintimammografia ha pertanto un ruolo clinico nella diagnosi
del carcinoma mammario primitivo e
delle recidive, (soprattutto per lesioni
≥ 1 cm), riducendo il numero delle
biopsie inutili del 34%.
LINFOSCINTIGRAFIA PER LA
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA:
L'approccio chirurgico al carcinoma
della mammella prevede la mastectomia o la quadrantectomia accompagnate dalla linfoadenectomia ascellare. L'interessamento linfonodale al
momento della diagnosi sembra però
essere presente nel 50-60% delle pa-
SCINTIMAMMOGRAFIA:
La scintimammografia si caratterizza
per la capacità di identificare lesioni
mammarie maligne non sulla base di
zienti e scende al 10% per neoplasie di
diametro inferiore al centimetro. Inoltre, la linfoadenectomia ascellare di
routine non migliora la prognosi e la
sopravvivenza delle pazienti, ma ha finalità esclusivamente di stadiazione.
L'utilità clinica della linfoadenectomia resta quindi da confermare, soprattutto se praticata con il solo scopo
temente dovevano essere rimossi entro cinque anni. Dal 1965 migliaia di
pazienti sono stati trattati con successo, prima in Svezia e successivamente nel resto del mondo, utilizzando impianti osteointegrati secondo il
Sistema Branemark. Questo metodo
è stato introdotto per la prima volta
negli Stati Uniti nel 1982 ed in Italia
nel 1984, ed è attualmente utilizzato
con successo in numerose Università e
centri privati tra cui il Centro Diagnostico Italiano.
Il trattamento è suddiviso in due fasi:
la fase chirurgica e la fase protesica.
1) L’inserimento degli impianti,
consiste nel posizionamento di un
adeguato numero di impianti in tita-
nio nelle zone edentule delle ossa mascellari. Dopo l’inserimento, i tessuti
gengivali vengono suturati nella loro
posizione originale in modo tale che
gli impianti rimangono totalmente
sommersi.
La prima fase chirurgica generalmente viene eseguita ambulatorialmente in anestesia locale, ma a richiesta del paziente può essere eseguita
anche in anestesia generale.
Un periodo di guarigione di circa 8
mesi nella mandibola e di 12 mesi nel
mascellare superiore è necessario per
ottenere la osteointegrazione dell’impianto. In casi particolare (osteoporosi, innesti ossei, atrofie delle ossa
mascellari) il tempo di guarigione
mammografia, la linfoscintigrafia per
la ricerca del linfonodo sentinella, la
scintigrafia ossea e la tomografia a
emissione di positroni (PET).
NOVITÀ I CENTRO
la sensibilità raggiunge il 95% per lesioni palpabili, mentre risulta insoddisfacente (54%) per lesioni minori di
1 cm. La specificità si attesta invece su
valori superiori al 90% della lesione
primitiva, ma è meno sensibile per la
diagnosi di coinvolgimento linfonodale ascellare, con sensibilità fra il 50 e
D I I M P L A N TO LO G I A
Impianti Osteointegrati
Trent’anni fa, il chirurgo e ricercatore svedese Prof. P.I. Branemark M.D.,
Ph.D., ha scoperto il fenomeno dell’osteointegrazione ovverosia la connessione diretta tra osso vitale e la
superficie in titanio puro di un impianto. Utilizzando un intervento in
due fasi chirurgiche ed una tecnica
atraumatica, il Prof. Branemark ha
dimostrato che questa connessione
tra l’osso ed il titanio è in grado di
conferire un ancoraggio stabile e duraturo, che può essere utilizzato per
supportare protesi dentali, facciali ed
ortopediche.
Prima dell’avvento di questa tecnica,
gli impianti dentali erano caratterizzati da risultati incostanti e frequen-
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referto anatomo-patologico si deciderà se procedere con una linfoadenecto-
che: infatti per evidenziare una lesio-
straordinario sviluppo della Tomogra-
PET all’interno del corpo del pazien-
fonodale clinicamente evidente. Risul-
ne ossea con un esame radiologico
fia a Emissione di Positroni (PET) in
te, in sezioni sottili (da 5 a 10 mm).
ta pertanto fondamentale la metodica
mia totale o con un semplice follow-up
convenzionale è necessaria una ridu-
ambito oncologico. Attualmente l’85-
Questa metodica sta cambiando il
che ci consenta di valutare l'interessamento metastatico linfonodale, e selezionare le pazienti da sottoporre a linfoadenectomia ascellare. La linfoscintigrafia consente di studiare le vie di
drenaggio linfatico di una lesione
mammaria per determinarne i distretti linfonodali di competenza e, nel-
clinico. Questa metodica, di facile ese-
90% dell’attività clinica nei centri
Lo scheletro rappresenta la sede più
zione del contenuto di calcio del 3540%, mentre con un esame scintigrafico è sufficiente una modesta variazione (circa 2%). La specificità della
metodica non è altrettanto buona, in
quanto qualsiasi alterazione scheletrica che provochi una reazione osteoblastica (ad es. un trauma o impor-
protocollo di stadiazione dei pazienti
neoplastici, consentendo significativi
risparmi economici nella gestione
delle varie patologie tumorali, evitando o riducendo il numero di procedure diagnostiche invasive di secondo livello, di terapie chirurgiche o mediche non necessarie, ottimizzando
l'ambito di questi, individuare il linfonodo "sentinella". Si definisce linfonodo "sentinella" il primo linfonodo
o gruppo di linfonodi che riceve linfa
direttamente dal tumore primitivo e
quindi il primo a essere interessato da
eventuali metastasi. L'assenza di malattia nel linfonodo sentinella dovreb-
frequente (60-80%) di metastatizzazione da carcinoma mammario dopo
quella linfonodale. Anche l'incidenza
di metastasi scheletriche al momento
della ripresa di malattia è elevata (3234%). La scintigrafia ossea è una metodica che identifica al 95% le metastasi scheletriche. Consente inoltre di
tanti fenomeni artrosico-artritici) si
manifesta come un aumento di fissazione alla scintigrafia. Pertanto, nei
casi dubbi, alla scintigrafia vengono
associate indagini morfologiche mirate (RX, TC, RM). L'acquisizione delle
immagini scintigrafiche viene effettuata a 2-3 ore dall'iniezione, tramite
be quindi garantire la stessa condizione nei restanti linfonodi distrettuali,
non rendendo più necessaria, in tal caso, la linfoadenectomia ascellare. La
linfoscintigrafia viene effettuata utilizzando particelle colloidali radioattive marcate con Tc-99m, che vengono
iniettate per via intradermica in corri-
valutare con un unico esame tutto lo
scheletro, con un carico dosimetrico
per il paziente inferiore rispetto ad un
equivalente studio radiografico; L'indagine scintigrafica dello scheletro
utilizza difosfonati marcati con Tc99m iniettati per via endovenosa. I difosfonati hanno la capacità di adsor-
scansioni che consentono di visualizzare tutto l'apparato scheletrico. La
prima scintigrafia ossea in pazienti
affette da carcinoma mammario viene
di solito effettuata poco tempo prima
o poco tempo dopo l'intervento chirurgico, al fine di effettuare una prima stadiazione. Si è visto infatti che
spondenza della lesione primaria. Tramite gamma-camera è possibile individuare il linfonodo sentinella, che appare sotto forma di area ipercaptante
in sede ascellare. La proiezione del linfonodo sentinella sulla superficie cutanea viene marcata tramite un segno
tracciato con inchiostro indelebile sulla cute della paziente. Nella stessa
birsi ai cristalli di idrossiapatite e di
legarsi al collagene presente nella matrice organica ossea normale. In corrispondenza delle sedi di metastatizzazione l'erosione ossea causata dal processo sostitutivo produce un incremento dell'attività osteoblastica intorno
alla lesione secondaria (tentativo da
parte dell'osso di autoriparsi). Le aree
nel primo stadio di malattia la percentuale di metastatizzazione allo
scheletro varia dallo zero al 2,5%, per
passare al 3-10% nel secondo stadio,
al 7-28% nel terzo e salire fino al 47%
nel quarto. Il follow-up scintigrafico
scheletrico non dovrebbe essere interrotto dopo pochi anni: è stato infatti
dimostrato che il numero di scinti-
giornata o al massimo nelle 15-18 ore
successive, la paziente viene inviata all’intervento chirurgico. In sede chirurgica l'impiego di una sonda ad alta
sensibilità, in grado di rivelare le radiazioni gamma, consente di individuare il linfonodo sentinella che viene
quindi escisso chirurgicamente e esaminato istologicamente: sulla base del
di ipercaptazione visibili alla scintigrafia ossea in corrispondenza delle
sedi di metastatizzazione derivano
quindi dalla precoce iperattività legata alla risposta dell'osso sano attiguo
alla lesione. L’esame è in grado di individuare le metastasi scheletriche con
alcuni mesi di anticipo rispetto alle
convenzionali metodiche radiografi
grafie ossee positive in pazienti affette
da carcinoma mammario aumenti con
il trascorrere degli anni, assestandosi
ad un plateau solo a dieci anni di distanza dal primo trattamento.
to messo a punto un radiofarmaco
analogo del glucosio, ampiamente utilizzato per l’imaging PET, il 18Ffluorodesossiglucosio (FDG), fisiologicamente identico al suo substrato
biologico naturale (il glucosio appunto), di cui mima il comportamento.
Iniettato endovena, entra nella cellula
per trasporto facilitato del glucosio e
viene trasformato da un enzima speci-
TOMOGRAFIA A EMISSIONE
DI POSITRONI (PET):
Negli ultimi anni si è assistito a uno
fico in FDG-6-fosfato. Gli atomi del
tracciante radioattivo iniettato emettono fotoni che vengono misurati e localizzati precisamente dal tomografo
può essere più lungo (8-12 mesi).
2) la fase protesica ha luogo dopo il
periodo di guarigione. Questa fase
consiste nella connessione degli impianti con pilastri protesici sui quali
vengono costruiti i denti mancanti.
Questa fase è indolore e permette di
ripristinare anche intere arcate dentarie in poche sedute odontoiatriche.
Utilizzando le nuove tecniche implantologiche è oggi possibile evitare
l'uso di protesi mobili o il posizionamento di protesi a ponte che richiedono l'appoggio sui denti naturali."
ciononostante si possono verificare
negli anni alcuni inconvenienti di carattere infiammatorio o meccanico.
Il reparto di odontoiatria del Centro
Diagnostico Italiano ha avuto un notevole sviluppo sia dal punto di vista
dell’ampliamento degli spazi, sia per
quanto riguarda le nuove tecniche introdotte. La possibilità inoltre, di
eseguire gli interventi di chirurgia
orale in regime di “Day Surgery”
comporta un notevole beneficio per il
paziente.
Per informazioni:
Reparto di Odontoiatria CDI
tel. 02.48317.425
oppure e-mail: [email protected]
Coordinatore del Reparto di Odontoiatria CDI: prof. Andrea Casasco.
preventivo e in assenza di malattia lin-
Le complicanze delle protesi supportate da impianti osteintegrati secondo il Sistema Branemark sono rare,
cuzione, risulta sicura da un punto di
vista radioprotezionistico offrendo
una maggior accuratezza nella stadiazione e nella prognosi delle pazienti.
SCINTIGRAFIA OSSEA:
PET nel mondo si basa su quesiti oncologici. La PET è rapidamente divenuta uno strumento indispensabile
nella valutazione diagnostica iniziale e
nel monitoraggio/follow-up di molte
neoplasie. Nelle sue principali applicazioni oncologiche la PET possiede
una sensibilità, una specificità e una
accuratezza diagnostica vicine al 90%
e nella stadiazione e ristadiazione di
pazienti oncologici può cambiare le
scelte terapeutiche in circa il 30% dei
casi. Ciò dimostra quanto la PET, attualmente tecnologia costosa e disponibile in maniera ancora limitata sul
territorio nazionale, sia assolutamente “cost-effective”ove inclusa nei protocolli diagnostici oncologici. In molte situazioni la PET ha anche dimostrato una superiorità in termini di
sensibilità e accuratezza diagnostica
rispetto alle tecniche di imaging radiologico morfologico (TC e RM). In
molte neoplasie, le cellule tumorali
presentano un aumentato metabolismo glucidico rispetto alle cellule sane. Sfruttando questo principio è sta-
l’impostazione dei percorsi terapeutici e portando una migliore qualità di
vita ai pazienti. Per quanto riguarda
le neoplasie della mammella, la principale indicazione alla PET è la ristadiazione in pazienti con sospetto di
recidiva (es: aumento dei markers tumorali circolanti) e reperti dubbi o
negativi all’imaging morfologico, in
particolare per la elevata accuratezza
nell’identificare le metastasi linfonodali e a distanza. Altre applicazione
riguardano il monitoraggio della risposta alla chemio-radioterapia terapia e la valutazione prognostica del
carcinoma mammario localmente
avanzato. La PET non è un esame di
screening oncologico e non va eseguita in pazienti senza evidenza di lesioni
mammarie (la sola famigliarità oncologica non basta) o in pazienti con lesioni mammarie di cui sia già documentata la natura tumorale, ad esempio mediante biopsia o escissione.
Prof. Paolo Gerundini Gherardi,
Speciaista in Radiologia e
Responsabile servizio di Medicina
Nucleare al CDI