N° 3 - Salute per tutti

Transcript

ISSN 2035-0686
Vol. 4, n. 3, September-December 2008
Nanostructured products: technology and future
Pierfrancesco Morganti, Lee Yuanhong, G. Morganti
308 nm monochromatic excimer light in the treatment of psoriasis
Steven P. Nisticò, Rosita Saraceno, Catia Schipani, Antonio Costanzo, Sergio Chimenti
Superficial chemical peeling with a lipophilic derivative salicylic acid
in chrono and photoaging
Gabriella Calabrò, Emanuela Fiammenghi, Viviana Lo Conte, Serena La Bella, Fabio Ayala
Long-term instrumental evaluation
of skin compatibility of a shaving treatment for sensitive skin
Claudia Cartigliani, Adriana Bonfigli, Fernanda Distante
Nanosilicon spray is a novel alternative treatment for mild plaque psoriasis
Catia de Felice, Sergio Chimenti
Laugier-Hunziker syndrome
Miroslava Kadurina, Borislav Dimitrov, Slava Bojinova, Antoaneta Jordanova,
Ivan Litov, Vesel Kantarjiev, Stoyan Tonev
Percutaneous collagen induction (needling): critical evaluation
Daniela Beretta, Matteo Tretti Clementoni, Silvia Pinelli, Massimo Signorini
Immunopathogenesis of psoriasis
Maria Michela Lavieri, Alessandra Frezzolini, Ornella De Pità
Ethno-cosmesis: Argan oil in Berber cosmetic culture
and possible development in modern dermatology
Giuseppe Imprezzabile
Periorbital rejuvenation with fractional CO2 laser
Dvora Ancona
Poly-L-lactic acid: pharmacodynamics, clinical use and tolerability
Delia Colombo
Four years of hard work...
Antonio Di Maio
Indexed in: EMBASE, EMNursing, Compendex, GEOBASE
Nel 2009 l’ISPLAD compie 10 anni di vita. Sono stati dieci anni di grandi successi, di traguardi raggiunti, di progetti
importanti, di crescita per la dermatologia. Da otto Soci fondatori siamo arrivati ad oggi a circa 2000 iscritti.
Nessun’altra Associazione dermatologica è riuscita in questa impresa. L’età media dei soci è di circa 40 anni e per questo vuol dire che si tratta di una Società che raccoglie soprattutto i giovani, la forza del futuro. È una Associazione trasversale, infatti è composta da dermatologi libero - p rofessionisti, ambulatoriali, ospedalieri, universitari, questo è stato un
altro elemento di successo. È stata la prima Associazione a valorizzare la figura del dermatologo come regista e portavoce di tutte le problematiche legate all’aging cutaneo. In questi dieci anni è stata svolta una intensa attività didattica-formativa con oltre 200 corsi di aggiornamento e due Congressi Internazionali. Molti giovani dermatologi hanno appreso
i primi insegnamenti sull’uso dei laser, dei peeling, dei filler, ecc…; hanno compreso l’importanza della cosmetologia e
degli integratori. Ma il merito più grande che sarà riconosciuto all’ISPLAD sarà quello di aver dato la possibilità ad un
medico di non farsi
e t i c h e t t a recome “estetista laure a t o”, di aver
In 2009, ISPLAD will celebrate its 10th birthday. It has been 10 years of great success, of
fatto di tutto per sostituire il brutto e
achieved goals, of important projects, and of immense progress in the field of dermatology.
declassante termine di “Dermatologia
Starting with only 8 founding members, today, we have evolved into an ever-growing associaEstetica” con “Dermatologia Plastica” .
tion of approximately 2,000 registered members. No other dermatological association has ever
L’ISPLAD avrà sempre il merito di aver
been so successful in such a huge undertaking.
fatto capire che il medico non deve “riemThe average age of our members is estimated to be about 40. This clearly shows that ISPLAD
pire” la ruga ma la deve “curare”; mai parattracts and appeals to young professionals, the true driving force of our future. We are a
l a re di una terapia antiaging ma di una
dynamic association comprised of dermatologists who work as liberal professionals, in out“strategia” antiaging. L’ISPLAD ha sempre
patient clinics, in hospitals, and at universities. And we are extremely proud of this diversity.
sostenuto che la prima cosa da considerare
We were the first association to emphasize the role of the dermatologist as a director of and
nella scelta di una terapia antiaging sono
spokesperson for issues related to cutaneous aging. In these 10 years, an intensive educationgli effetti collaterali e non i risultati che si
al program with over 200 refresher courses and 2 international congresses has been developed.
possono ottenere, perché non ci si trova a
Many young dermatologists have mastered the use of lasers, peeling, fillers, e.t.c; they have
combattere una malattia ma ad aiutare un
understood the importance of cosmetology and supplements. But perhaps ISPLAD’s biggest
soggetto sano che tale deve re s t a re.
achievement is to have given doctors a way to avoid the label “graduated aesthesists”, and to
Adesso bisogna pensare ai prossimi dieci
have done everything possible to replace the degrading term “Aesthetic Dermatology” with the
anni dell’ISPLAD e credo che una buona
term “Plastic Dermatology”.
strada da percorrere sia quella che porterà
ISPLAD will always be known for having clearly demonstrated that a doctor’s main job is not
alla nascita e allo sviluppo della “Dermato fill the wrinkles, but to cure; that it is better to concentrate on an anti-aging strategy than
tologia Rigenerativa” cioè di tutti quei mezzi
an anti-aging therapy. ISPLAD’s has always maintained that the very first things to consider
e terapie capaci di stimolare le cellule cutawhen choosing an anti-aging therapy are the possible side-effects and not the results that can
nee e rigenerarsi a sostituire i tessuti invecbe achieved. We are not fighting a disease, but rather, helping healthy subjects that must
chiati. Per questo da adesso la “Dermatoremain so.
logia Rigenerativa” diventerà la nuova misIt is now time to plan the next 10 years of ISPLAD and I think that a good path to explore
sione della Dermatologia Plastica.
would be the one leading to the birth and development of “Regenerative Dermatology”. That
L’ISPLAD sarà la Società Scientifica che si
is, all the methods and therapies that are capable of stimulating cutaneous cells to regenerate
occuperà a 360° di “D e rmatologia Rigenerathemselves to substitute old tissues. Therefore, “Regenerative Dermatology” shall become the
tiva” e di tutti quei mezzi che potranno reanew mission of Plastic Dermatology. ISPLAD will dedicate itself to “Regenerative
lizzarla: dall’alta tecnologia strumentale alla
Dermatology” and pursue all of the measures necessary to perfect our understanding of it.
cosmetologia, alla dermonutrologia, ai filThese measures include instrumental technology, cosmetology, dermonutrology, fillers, and the
ler, all’uso delle cellule staminali, ecc..
use of stem cells e.t.c.
Sono sicuro che ancora una volta l’ISPLAD
indicherà una strada che molti seguiranno
I am convinced that ISPLAD will once again pave an innovate path that many will follow and
e altri imiteranno.
others will adopt as a benchmark of standard.
Antonino Di Pietro
Journal of Plastic Dermatology 2008; 4, 3
249
Sommario
Journal of Plastic Dermatology
Editor
pag. 253 Nanostructured products: technology and future
Pierfrancesco Morganti, Lee Yuanhong, G. Morganti
pag. 263 308 nm monochromatic excimer light in the treatment of psoriasis
Antonino Di Pietro (Italy)
Steven P. Nisticò, Rosita Saraceno, Catia Schipani, Antonio Costanzo, Sergio Chimenti
Editor in Chief
Francesco Bruno (Italy)
Co-Editors
Bernd Rüdiger Balda (Austria)
Salvador Gonzalez (USA)
Pedro Jaen (Spain)
Associate Editors
Francesco Antonaccio (Italy)
Mariuccia Bucci (Italy)
Franco Buttafarro (Italy)
Ornella De Pità (Italy)
Giulio Ferranti (Italy)
Andrea Giacomelli (Italy)
Alda Malasoma (Italy)
Steven Nisticò (Italy)
Elisabetta Perosino (Italy)
Andrea Romani (Italy)
Nerys Roberts (UK)
pag. 271 Superficial chemical peeling with a lipophilic derivative salicylic acid
Gabriella Calabrò, Emanuela Fiammenghi, Viviana Lo Conte, Serena La Bella, Fabio Ayala
pag. 277 Long-term instrumental evaluation of skin compatibility
of a shaving treatment for sensitive skin
Claudia Cartigliani, Adriana Bonfigli, Fernanda Distante
pag. 281 Nanosilicon spray is a novel alternative treatment for mild plaque psoriasis
Catia de Felice, Sergio Chimenti
pag. 285 Laugier-Hunziker syndrome
Miroslava Kadurina, Borislav Dimitrov, Slava Bojinova, Antoaneta Jordanova,
Ivan Litov, Vesel Kantarjiev, Stoyan Tonev
pag. 291 Induzione percutanea del collagene (needling): valutazione critica
Daniela Beretta , Matteo Tretti Clementoni, Silvia Pinelli, Massimo Signorini
Editorial Board
Lucio Andreassi (Italy)
Kenneth Arndt (USA)
H.S. Black (USA)
Lucia Brambilla (Italy)
Günter Burg (Switzerland)
Michele Carruba (Italy)
Vincenzo De Sanctis (Italy)
Aldo Di Carlo (Italy)
Robin Eady AJ (UK)
Paolo Fabbri (Italy)
Ferdinando Ippolito (Italy)
Giuseppe Micali (Italy)
Martin Charles Jr Mihm (USA)
Joe Pace (Malta)
Lucio Pastore (Italy)
Gerd Plewig (Germany)
Riccarda Serri (Italy)
Adele Sparavigna (Italy)
Abel Torres (USA)
Stefano Veraldi (Italy)
Umberto Veronesi (Italy)
pag. 305 Immunopatogenesi della psoriasi
Maria Michela Lavieri, Alessandra Frezzolini, Ornella De Pità
pag. 309 Etnocosmesi: l’olio di Argan (Argania spinosa (L.) Skeels) nella cultura
cosmetica berbera e possibile sviluppo nella dermatologia moderna
pag. 315 Ringiovanimento contorno occhi con laser frazionato
Dvora Ancona
pag. 321 Acido L-polilattico: farmacodinamica, clinica e tollerabilità
Delia Colombo
pag. 341 Quattro anni di duro lavoro...
Antonio Di Maio
Managing Editor
Antonio Di Maio
English editing
Rewadee Anujapad
Direttore Responsabile
Direttore Generale
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Impaginazione
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Edizioni Scripta Manent s.n.c.
Via Bassini, 41 - 20133 Milano
251
Nanostructured products:
technology and future
Pierfrancesco Morganti1
Lee Yuanhong2
G. Morganti3
SU M M A R Y
Nanostructured products:
technology and future
Nanotechnologies are the set of methods and techniques for processing matter on an
atomic and molecular scale to create products presenting special and improved chemical-physical features as compared to conventional ones. With the current technological
know-how, it is already possible to build different types of nanostructures (DNA, proteins, cells or viruses, etc.) on special chips that can help to better understand the function performed by proteins in cells. Thanks to nanotechnology, it is now possible to modify the chemistry and the topography of the substratum of cell cultures so as to enable
them to mime the extracellular matrix, in such a way that the same signals used by cells
in vivo are released. With the use of other technological platforms, it is possible to obtain
thin nanostructured films organized as nets, capable of providing a huge surface that is
available for interaction with the skin tissue and the external environment. An example
of this is the production of 240 nm chitin nanofibrils capable of accelerating in a physiological manner the reparation of damaged skin. Chitin nanofibrils can also be used as
c a rriers for pharmacological or cosmetic use.
KEY WORDS: Nanotechnologies, Chitin nanofibrils
is
Whatnanotechnology
1Professor
of Applied Cosmetic Dermatology,
II Università di Napoli
Head of R&D, Mavi Sud s.r.l., Aprilia (LT)
Visiting Professor of China Medical
University Shenyang
Secretary general of I.S.C.D.
2No.1 Hospital of China Medical
University Shenyang (PRC)
3Technical Director Mavi Sud s.r.l., Aprilia (LT)
Nanotechnology is understood as the characterization, type, production and use
of structures and systems the
exact size and shape of which
must be measured on a nanometric scale. 1
Nanotechnologies are the set of
methods and techniques for
processing matter on an atomic and molecular scale to create
p roducts presenting special
and improved chemical-physical features as compared to Figure 1. The nanometric scale.
conventional ones.
What size is a nanometer (nm)?
A nanometer corresponds to one billionth of a
for the industry to work with such scales!
meter (Figure 1).
Nevertheless, it is common knowledge that
Considering that a bacterium measures 1000
nanomaterials present mechanical, optical,
nm and that the distance between two carbon
chemical, magnetic or electric properties that
atoms of an organic molecule is 0.15 nm, one
are completely different from the raw material
can easily comprehend how difficult it must be
from which they are generated. 2
253
P. Morganti, L. Yuanhong, G. Morganti
Industry,andnanotechnology
market
For these reasons, the ability to handle
selectively materials of nanometric size has led
the industry to develop raw materials with new
p roperties and significant advantages as comp a red to the macroscopic world.
New products are being designed, or have been
designed, which present such innovative feat u res, also in terms of their applications, as to
have already influenced our current lifestyle.
A case in point is the wireless telephone!
Other examples of innovative nano-products p resent on the market are: sunscreens, some plastic
materials with higher eco-efficiency, coating
materials that are more resistant to corrosion,
and, naturally, microchips for cell phones, etc.
How large is this market?
A c c o rding to the US National Science
Foundation, the global nano-products market
will register a turnover of over 1,000 billion dollars a year in the next 10-15 years! (Figure 2).
platforms
The technological
Thanks to current technological
know-how, it is already possible to build different types of nanostructures (DNA, proteins,
cells or viruses, etc.) on special chips that can
help to better understand the function performed by proteins in cells.
One need only bear in mind that histones are
proteins which the DNA ribbon contained in
every cell winds around (Figure 3), and that
Figure 3. Graphic representation of DNA.
254
Figure 2. Nanotechnology investment forecasts.
chromosomes are huge DNA molecules wound
up tidily around themselves like balls of yarn
(Figure 4). Since a mistake in winding can prevent, for instance, cell reproduction, the simple
de-regulation of protein activity represents an
essential etiological factor in the pathogenesis of
many diseases.
Thanks to nanotechnology, it is now possible to
modify the chemistry and the topography of
the substratum of cell cultures so as to enable
them to mime the extracellular matrix, in such a
way that the same signals used by cells in vivo
are released (Figure 5). With the use of other
technological platforms, it is possible to obtain
thin nanostructured films organized as nets,
capable of providing a huge surface that is available for interaction with the skin tissue and the
external environment (Figure 6).
Figure 4. DNA ribbon wrapped around histones.
Figure 5. The cell with its antennae that send out signals indispensable to its daily life.
Figure 6. Nanostructure of a chitosan film.
nanofibrils
ChitinChitin
nanofibrils (Figure 8), of an
Figure 7. Skin repair through the use of a particular gel containing chitin nanofibrils.
This was achieved by MAVI with the production of 240 nm chitin nanofibrils capable of
accelerating in a physiological manner the reparation of damaged skin (Figure 7).
average size of 240 nm, can also be used as carriers, since they can release in a controlled manner active principles for pharmacological or
cosmetic use, such as lutein, for instance.
Chitin is a known natural polyglucoside that is
easily recognized and hydrolized by the skin’s
cutaneous enzymes, while lutein, a natural oxicarotenoid, is an antioxidant capable of enriching the skin’s antioxidant system. If these two
molecules are properly treated, the complex
resulting from their bonds can surely perform
an interesting protective role on the skin and
mucosae. In fact, it is capable of penetrating
very easily through the skin’s layers, if well
dosed and vehicled, without causing toxic side
effects and serving, on the contrary, as an energy deposit (Figure 9).
It is interesting to underscore the ease with
which these chitin nanofibrils can be included
both in the natural and in the artificial fibers to
generate entirely innovative tissues (Figure 10).
and development
Nanotechnology
This growth will be determined by the
Figure 8. Chitin nanofibril, a natural product obtained from the chelae of shellfish.
development and type of technology capable of
generating products which, being unique for
their features and properties, will be able to
255
Figure 9. Transcutaneous penetration of chitin nanofibrils.
Figure 10. Chitin nanofibrils for innovative tissues.
reach the global market after being developed
in a laboratory.
Thus, the different technologies, from electronics
to optics, from information technology to biological sciences, which are all geared towards the
creation of products, when nanostructured, have
generated products so innovative as to be distributed at world level in very little time.
Nanotechnology will therefore be able to spearhead innovation, giving new impetus to a globalized and… ever faster trade!
While some metals, such as Ti, Cu, Ni and Sn,
have proven to be more pliable and stronger
when nanostructured, many nano-assembled
products have revealed exceptional efficiency
features. These include many substances used
in catalysis, various superconductors, batteries
with a higher energy charge and longer duration, membranes with higher permeation features, as well as some biomedical structures or
particular microcircuits to be used in the field
of security and for brand protection. 3
energy sensors that have made it possible to
create wireless sensors, which are useful in various applications, from CBRNE (the Chemical,
Biological, Radiological, Nuclear and Explosives
industry) to medical diagnostics.
Furthermore, in the area of security, particular
nano-sensors have been introduced which,
inserted in particular systems of fluids, are
starting to be used to protect and alert infrastructures in case of natural disasters or terrorist-related events. 6
Also crucial for our growth is the ability to capture, file and analyze a great deal of information.
Thus, the development of these new systems of
sensors associated with the use of state-of-the-
nanotechnologies
Innovative
Some examples of such innovative
technologies are electronic nano-tubes, structures used in information technology and in
many medical fields like molecular diagnostics
based on nanostructured biosensors (Figure
11), or nanostructures capable of transporting
drugs or active principles for cosmetic use 4, or
polymers used for diagnostic or monitoring
purposes, etc. 5
Nanotechnology has there f o re inspired the
development of exceptionally small and low-
256
Figure 11. EAP sensors designed with Electroactive Polymers.
Figure 12.
Competitiveness classification
2004
2005
2004
2005
Finland
1
1
Canada
15
14
United States
2
2
Germany
13
15
Sweden
3
3
Portugal
24
22
Denmark
5
4
Ireland
30
26
Taiwan
4
5
Singapore
7
6
Spain
23
29
France
27
30
35
45
Iceland
10
7
Switzerland
8
8
Jordan
Norway
6
9
Greece
37
46
Australia
14
10
Italy
47
47
Netherlands
12
11
Botswana
45
48
Japan
9
12
China
46
49
Great Britain
11
13
India
55
50
Figure 13.
art information technology will step up our
ability to quickly perceive, understand and
process complex messages that are hard to
interpret.
nano-structured
Marketing
products
The ability to market nano-structured
products will depend on the ability of companies to produce and control this new class of
products, meeting the needs of both man and
the environment, on the ability of governments
to regulate their production and use quickly
and effectively, and on the ability of the products themselves to meet the needs and expectations of consumers.
That is why it is necessary for all these nanoproducts to be designed and sold in a way that
fully respects the health of consumers and the
environment; in other words, they must be bio
and ecocompatible.
In order to reach these objectives, industries
must create new plants, investing the necessary
capital, while governments must support adequately and with rapid decisions these industrial efforts also by introducing new services.
On the other hand, both industries and the
Italian government should significantly increase
investments in research and development to
keep pace with more virtuous European countries and with the US (Figure 12). In fact, Italy
must be more competitive at the international
level to maintain the level of wellbeing reached
by its citizens (Figure 13).
of nanoproducts
Risks/benefits
Any production process that generates profit inevitably entails risks and benefits.
Naturally, this also applies to all nanostructured
processes. When assessing the risks/benefits of
these new chemical structures, the products
must be distinguished according to two main
categories: nanoderivatives present in nature
and manmade ones.
It is therefore necessary to determine whether
they can be absorbed through the skin or
mucosae, controlling their possible topical
and/or systemic toxicity; needless to say, this
should be done after studying their physicalchemical properties, such as for instance: (a)
the state of distribution of the single nanoparticles; (b) the state of agglomeration and size of
their crystal structure; (c) the composition and
chemical features of the developed surface; (d)
the electrical charges present in their structure;
and (e) their possible porosity.
Synthetic nanostructures include, for instance,
fullerene which, depending on whether or not
it includes OH groups in its structure, displays
completely different chemical/physical properties and behaviours, also developing a different
tendency for transcutaneous penetration.
Another example of a product “created” in the
lab is the carbon nanotube which is also used in
the biomedical field.
257
These, like other synthetic nanostructures, penetrate inter- or intracutaneously in the conventional way (Figure 14). Trials showed that nanotubes can be inserted in the keratinocytes at
different levels, remaining intact within biological structures (Figures 15 and 16).
A completely different behaviour was observed
in natural nanostructures like chitin nanofibril 7,8 (Figure 17), which, like polyglucoside, is
rapidly catabolized and reduced to glucose and
glucosamine by the enzymes of the skin or of
the mucosae following the normal catabolic
process 9 (Figure 18).
In fact, these nanofibrils, on which chemicalFigure 14. Skin penetration as a target for studying the possible toxicity of active principles.
Figure 15. Penetration of nanotubes through the skin layers. Detail.
physical as well as biological studies have
already been conducted, appear to be useful as
active carriers to be employed in cosmetics as
well as in the area of smart bio tissues. 10
Naturally, in order to be applied to the skin for
pharmaceutical or cosmetic purposes, all these
nanostructures must be introduced in suitable
vehicles capable of transporting them through
the cell layers by means of penetration.
It is therefore possible to create macro, micro or
nanoemulsions made up of different sized particles, the shape and size of which must be
known (Figure 19).
Figure 16. Penetration of nanotubes through the skin layers. Detail.
Chitina
Figure 17. Chitin nanofribril.
258
Sol. Fisiologica
Figure 18. The cell activity carried out by chitin nano fibtrils corresponds perfectly
with the activity carried out by a normal vehicle.
Figure 19.
Naturally, it is necessary to prove by means of
trials the types and features of the emulsion
considered and the size of the particles obtained
(Figures 20 and 21) following the model, for
instance, of NANOCREAM® by Sinerga. 11
In any event, it is important to underscore that
nanotechnologies can surely offer new benefits
to society, be a source of new progress and create new jobs, thus improving also the quality of
our life.
However, it is necessary for research to dedicate
more resources to assess their safety and determine the impact that nanomaterials will have
on the environment and on health.
Therefore, it is important that EU Member
States focus their resources on developing the
methodologies to be followed, while industries
monitor their products and pro d u c t i o n
methodologies, verifying the impact they have
on human health and the environment.
To this end, European chemical industries have
actively participated in and supported specific
national and international projects involving
nanoproducts (Nanocare: www.nanopartikel. info
and NanoSafe2: www. n a n o s a f e . o rg) to verify
their potential effects on man and the enviro nm e n t. 12
There are many challenges to be overcome in
the initiatives against and in the ones in favour
of the more or less rapid distribution of
nanoproducts (Figure 22).
Conclusions
In order to market nanostructure d
Figure 20. Characterization of the micelles of a SINERGA nanocream (Nanocream).
Figure 21. Characterization of the micelles of a SINERGA nanocream (Nanocream).
products and develop the related production
processes, in the short term both the industry
and governments shall have to invest on building new infrastructure and utilize venture capital. On the other hand, the implementation
and long-term success of nanotechnologies
shall depend on a rational, informed and transp a rent dialogue among all the parties involved,
which shall have to try to understand both the
potential for developing a green and sustainable chemistry and the potential negative
effects on human health and the environment
that may arise.
Side effects must be reduced and aspects that
may help to improve the effectiveness of the
p roducts must be enhanced as much as possible.
The constant and factual collaboration of governments, universities and industries will lead
to organizing new technological platforms and
new products capable of enhancing the quality
of life of individuals and of society as a whole.
This project is part of the 7th European
Framework Programme (FP7) in which platform
259
4 is devoted entirely to nanotechnologies
(Theme 4: Nanoscience, Nanotechnologies, Materials and New Production Technologies) with
special projects targeted especially to European
SMEs (Small and Medium-sized companies). 13
This important opportunity should be seized by
presenting research projects financed by the EU
with some 10 billion Euros in the next 6 years.
Another opportunity has been the 8th Conference
of the International Society of Cosmetic
Dermatology (I.S.C.D.) held this year in Beijing
from 20-23 October. This important meeting
organized by the Associations of dermatologists
and Chinese Doctors has been attended by the
world’s leading experts in Dermatology,
Cosmetology and Wellbeing in general (Figure
23). Indeed, many sessions have been dedicated to Food Supplements and special foods,
health tissues and, naturally, Cosmeceuticals
and Natural Cosmetics.
In a completely globalized world, it is necessary
now to compete also with the Chinese people,
not only in the area of nanotechnologies but in
all rapidly expanding sectors.
Figure 22. The commercial challenges and initiatives typical of nanotechnologies.
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(www.cefic.org) [email protected]
14. Draft Working Document Theme 4. Nanosciences, nanotechnologies, material and new production, 2006
308 nm monochromatic excimer light
in the treatment of psoriasis
Steven P. Nisticò
Rosita Saraceno
Catia Schipani
Antonio Costanzo
Sergio Chimenti
SU M M A R Y
308 nm monochromatic excimer
light in the treatment of psoriasis
Background: Various reports showed the efficacy of Narrow Band UVB (311-313
nm) and excimer laser (308 nm) in the treatment of psoriasis.
Objective: To prove the efficacy of light produced by xenon-cloride excimer at 308
nm (Monochromatic Excimer Light, MEL) in the treatment of stable forms of
localized plaque psoriasis.
Patients and methods: This study was an open trial with 152 patients affected with
stable mild to moderate plaque psoriasis (PASI score between 4 and 12) were
treated with a weekly session of MEL A total number of 6-16 sessions was
performed with a dose increase according to patient phototype and response.
Results: 152 patients were enrolled in the study and 149 completed the protocol.
Patients were followed up every two weeks, 57 patients for one-year and 92 patients
for 6 months. After 4 months there was complete remission in 87 patients, partial
remission in 37 and moderate improvement in 25 patients.
Conclusions: These pre l i m i n a ryresults suggest that MEL can be considered as a
valid option for treatment of selected forms of localized plaque psoriasis.
KEY WORDS: Psoriasis, MEL, 308 nm
Introduction
Psoriasis is a distressing, chronic skin
disease characterised by keratinocyte hyperproliferation with the presence of acute and chronic inflammatory cells. Treatment for psoriasis
include topical corticosteroids, tar, anthralin,
vitamin D analogues, tazarotene and salicylic
acid. 1 UVB phototherapy and PUVA photochemotherapy are also effective and well documented therapeutic options for psoriasis. In particular Narrow Band phototherapy involves irradiation on the UVB spectrum at a wavelength
between 300 and 313 nm. In this spectrum, the
UVB activity is effective and safe, and offers
long term remission.
Use of 308 nm excimer laser for psoriasis has
been reported since 1997. 2 Furthermore the
efficacy of the light produced by xenon-cloride
excimers at 308 nm has been reported by several authors 3-10 in the treatment of stable forms of
localized plaque psoriasis with a satisfactory
benefit/risk profile.
Some investigators showed that repeated treatments may achieve a prolonged and stable relapse free disease, 7 through a modulation of the
local immune response 6, T cell depletion and
alterations in apoptosis related molecules. 11
To confirm a previous study we performed an
open trial in 152 patients affected by localized
psoriasis.
and methods
Materials
The “excimer” is an excited dimer, a
molecule formed by the combination of two
atoms, a noble gas Xenon and Cloride. The
excitation of the molecule emits an ultraviolet
photon at 308 nm.
The excimer light (MEL, Excilite TM Deka
Medical Lasers, Florence, Italy) is a monochromatic non coherent laser; it releases a power
density of 48 Mw/cm2 at the distance of 15 cm
Department of Internal Medicine
Chair of Dermatology
Policlinico Tor Vergata
University of Rome, “Tor Vergata”, Italy
263
S.P. Nisticò, R. Saraceno, C. Schipani, A. Costanzo, S. Chimenti
from the source and it has an irradiation area of
512 cm2.
In this study, conducted in the Dermatology
Department of University of Rome “Tor Vergata”,
were recruited 152 patients of Fitzpatrick skin
type 2-3 (80 men and 72 women) with stable
mild to moderate plaque psoriasis, age range
25-71 (mean age of 48) years. All patients
signed informed consent to therapy, and were
instructed to avoid any topical or systemis
medication for psoriasis during the treatment
period. Stable plaques were defined as those
that had been present and unchanged for a
minimum of 2 months. Disease duration was 130 years. Patients were affected from localized
plaque psoriasis (Table 1) with an involvement
of < 15% of the body surface, with a PASI score
from 4 to 12. All patients gave informed consent, and were instructed to avoid session of
any topical medication during MEL treatment.
Patients with a history of skin cancers or photosensitivity related disorders were excluded.
Patients who had been on systemic medication
for less than 8 weeks, phototherapy for 4 weeks
or had used topical treatments within the past 2
weeks were also excluded. Photographs were
taken at baseline, on clearing if clearing occurred, and after 4 months of treatment.
Minimal Erythemal Dose (MED) was determined before treatment on healthy and unexposed
skin on the dorsal area of the arms. MED was
evaluated at increasing light dosage. The following doses were obtained (Tables 1, 2).
The initial dose of MEL was calculated according to patient phototype, thickness of the
squamous component of the psoriatic plaque
and the anatomical area.
A double MED dose was used for the lesions on
the dorsal and posterior arms and a threefold to
fourfold MED dose for more infiltrated lesions
with a thicker squamous component localized
in more photoresistant cutaneous regions such
as elbows, knees, dorsal hands and palmo-plantar areas.
Single plaques were irradiated protecting the
surrounding non affected skin and petrolatum
ointment was applied on the scaly patches to
minimize light reflection prior to irradiation.
Treatment was reported every 7 days with a
dose increase of 250-500 mJ/cm2 at each session according to patient phototype and
response to previous session as observed with
the flattening of the plaques and their reduction
in size, erythema, scaling and pustules.
264
Clinical examination was evaluated before
every session and the PASI score 7 calculated
every 2 weeks. A maximum of 16 sessions was
performed and usually phototherapy was
discontinued when all lesions had completely
cleared.
Response rate was defined as complete (an
improvement in the PASI score between 75 to
100%), partial (50 to 75%) and slight (25 to
50%).
ResultsIn our study 152 patients were enrolled and 149 patients completed treatment with
6-16 (mean 11) weekly sessions; 57 patients
had one year and 92 patients 6 months of follow up. After 4 sessions of MEL all patients
showed a PASI improvement. In those patients
who had a complete remission we carried out a
maintenance session of 2 J/cm2 every 14 days
until we reached a 120day follow-up.
Site
Number
of patients
(%)
Number
of session
(mean)
Mean Cumulative
UV dose
(J/cm2)
Knees
Elbows
Legs
Palmoplantar areas
55%
58%
17%
45%
10
9
13
12
14
13.5
9.25
15.5
Table 1.
Phototype
I
II
III
IV
MED
4
5
4
7-8
sec 200 m J/ cm2
sec 250 m J/ cm2
sec 300-350 m J/ cm2
sec 350-400 m J/ cm2
MED: Minimal Erythematous Dose
Table 2. MED at 308 nm.
% patients
Complete remission
Partial remission
Moderate improvement
Table 3. Clinical results.
58%
25%
17%
308nm monochromatic excimer light in the treatment of psoriasis
BEFORE
AFTER
Figure 1a and b.
Localized psoriasis before
and after MEL
1a
1b
Figure 2a and b.
Palmar psoriasis before
and after MEL
2a
2b
Figure 3a and b.
Plantar psoriasis before
and after MEL
3a
3b
After 4 months 87 patients (58%) showed a
complete remission, 37 patients (25%) had partial remission and 25 patients (17%) only
moderate improvement.
(Table 3).
A ≥ 75% improvement in the PASI score (PASI
75) was considered as the primary efficacy endpoint. This result was achieved in 98 patients
after the fourth session, at week 4 and in 130 at
week 8.
This benefit was mantained at a 16-week follow-up in 125 patients, whereas all the patients
that completed treatment maintained the achieved result.
A prolonged erythema (24-48h) was observed
in 52 patients after the first and second session
with a mild pruritic sensation in 39. These
common side effects were well tolerated.
Transient hyperpigmentation in the tre a t e d
areas was noticed in 3 patients; this effect resolved spontaneously 2 weeks after the end of
treatment. Formation of vesicles and oedema
were observed in 1 patient after 3 treatments,
which resolved following topical application of
hydrocortisone 1% ointment for 3 days.
However, the patients responded to the following sessions and completed successfully the
treatment
265
S.P. Nisticò, R. Saraceno, C. Schipani, A. Costanzo, S. Chimenti
Discussion
308-nm excimer light and laser treatments appear to offer relapse-free periods and a
prolonged stabilization of localized psoriasis .
Bonis et al. 2 and other authors 3-5 showed that
308 nm excimer light and laser therapy appear
to be safe and effective for localized plaque psoriasis, comparable or better than that offered by
standard topical therapy regimes and by 311nm
UVB treatment.
Feldman et al. 6 in 2002 reported results of a
multicenter study in 80 patients which showed
that monochromatic 308-nm excimer laser has
been effective and safe for psoriasis.
Cappugi et al. 7 and Campolmi et al. 8 in recent
reports showed an improvement ranging from
75% to 100% with MEL in patients with palmoplantar psoriasis with no relapse in an over 16week follow-up.
Gupta SA et al. 9 in 2002 and Gupta SN et al. 10 in
2004 showed M.E.L to be safe and effective in
t reating patients with recalcitrant scalp psoriasis.
Cappugi suggested that 308 nm MEL (Excilite)
plays an essential role in dramatically decreasing cytokine expression in psoriatic skin
accompanied by clinical remission.
In addition, Bianchi et al. 11 confirmed the efficacy of MEL in 2003 showing that light therapy
with monochromatic excimer laser on psoriatic
skin is associated with significant T cell depletion and alterations in apoptosis-related molecules, accompanied by a decreased proliferation
index and clinical remission.
In our opinion, further data are required to
determine how the MEL remission rate can be
maximized in order to provide patients with a
good long-term control of their disease. In this
study we demonstrated the benefits of MEL
such as the selective use of high doses with a
partial or total remission in over 50% of the
patients. Furthermore we showed a reduction of
the number of sessions and few patient visits vs
Narrow Band UVB and traditional phototherapy.
We also showed that dose variation represents
the most important feature in the variability of
clinical responses. The results we obtained were
encouraging although the costs and the small
266
number of centres, which can provide this
treatment modality, are a limiting factor.
More studies will be necessary to evaluate different therapeutical schemes and to evaluate any
long-term side effects.
In conclusion, this preliminary study proposes
the use of MEL as a valid choice in the treatment of selected variants of psoriasis with a
good overall efficacy even in the absence of
topical/systemic drugs as well as the efficacy of
combined therapies.
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Superficial chemical peeling
with a lipophilic derivative salicylic acid
Gabriella Calabrò
Emanuela Fiammenghi
Viviana Lo Conte
Serena La Bella
Fabio Ayala
SU M M A R Y
Superficial chemical peeling with a
lipophilic derivative salicylic acid in
chrono and photoaging
Chronoaging, photoaging and mechanical stress induce profound alterations of skin
structure. The intrinsic aging also known as chronological aging is due to genetic factors and metabolic processes, including hormonal alteration that induce dermal and
hypodermal atrophy in elderly. Extrinsic aging or environmental aging is prevalently promoted by sun exposure. Therefore the improvement of fine lines, wrinkles and
hyperpigmentation marks is one of the most important field of interest of dermocosmetology. Since several years chemical peelings are used to improve the appearance
of damaged skin. In this study was evaluated the effectiveness of a salicylic acid
derivative known as !-lipohydroxy acid (LHATM, BIOMEDIC LHA-PEEL®) on the
face of marked signs of aging.
Were enrolled 20 volunteers women aged between 45 and 65 years; 5% LHATM was
applied once weekly for two weeks and 10% LHATM was used once every 14 days
for three steps. To evalue the efficacy of the peeling were carry out clinical examination, photographic study and cutaneous non invasive evaluations, such as colorimetry (Spectrocolorimeter X-Rite®) and corneometry (Corneometer CM 820®).
The results have showed a significant increase of skin hydration middle and an
improvement in complexion clearness. The volunteers experienced cosmetic benefits
in the clinical parameters like reported by a self-evaluation questionnaire.
Therefore, the lipophilic derivative salicylic acid has showed an elevated tolerance
without minimal adverse erythematous events.
KEY WORDS: Peeling, !-lipohydroxy acid (LHA), Chronoaging, Photoaging, Complexion
clearness
Introduction
Human skin, like all other organs,
undergoes chronological aging. In addition,
unlike other organs, skin is in direct contact with
the environment and there f o re undergoes aging
as a consequence of environmental damage.1
Chronoaging, photoaging and mechanical
stress contribute to modify deeply the structure
of the skin altering its colour and texture. The
mechanisms of skin ageing involve intrinsic and
extrinsic factors.2, 3 Intrinsic factors are hereditary, and comprise the skin phototype, which is
responsible for natural photoprotection, and
the bone structure, which plays a role in tissue
resistance and the distribution of facial fat.2
The skin is an organ that is affected by hormones, especially oestrogens, androgens and progesterone. Modification of the hormonal balance at the menopause also plays a role in skin
Section of Clinical Dermatology
Department of Systematic Pathology
University Federico II of Naples
271
G. Calabrò, E. Fiammenghi, V. Lo Conte, S. La Bella, F. Ayala
ageing like a progressive atrophy of derma of
ipoderma and of the structures of support.3
Extrinsic factors are mainly UV radiation,
which is a major cause of skin ageing 4 and also
of actinic keratoses, skin carcinomas and melanomas. The primary environmental factor that
causes human skin aging is UV irradiation from
the sun. This sun-induced skin aging (photoaging), like chronological aging, is a cumulative
process. However, unlike chronological aging,
which depends on the passage of time per se,
photoaging depends primarily on the degree of
sun exposure and skin pigment.5 Therefore, the
most appropriate treatments may then be offered to the patient. This comprehensive approach to care requires knowledge of the mechanisms of skin ageing and the advantages and
drawbacks of the different therapeutic approaches available, in order to arrive at the best therapeutic strategy and to meet patient expectations. The use of chemical peeling agent, laser
resurfacing or topical retinoids can reverse same
of the signs of photoaging. Chemical peeling
continues to be the gold standard in cosmetic
enhancement of facial skin. The word ‘p e e l s’2, 6, 7, 8
covers several kinds of treatment that, by application of a chemical agent, causes destruction
of a part of entire epidermidis, with or without
the dermis, leading to exfoliation and removal
of superficial lesions, followed by regeneration
of new epidermal and dermal tissue. These are
classified as superficial, medium-depth or deep
peels.9 The level of penetration, destruction and
inflammations determines the level of peeling.
All types of peels may produce mild irritation or
predispose to herpes infection. The agents most
often used for superficial peels are the alphahydroxy acids, such as glycolic, lactic, malic,
tartaric, citric and salicylic acids. They are
widely used of their exfoliating and rejuvenating effect on photo-aged skin. Although the
literature is replete with the use of alphahydroxy acids, there is dearth of published data
regarding the efficacy and safety of salicylic
used.10 Salicylic acid is an excellent “keratolitic
agent” because of its exfoliating and rejuvenating effect on photoaged skin. It is though to
function through solubilisation of intercellular
cement, thereby reducing corneocyte adhesion.
It is a beta-hydroxy acid, an hydroxyl derivative of benzoic acid and represent a carboxylic
acid attached to an aromatic alcohol, phenol.
Recently, a lipophilic derivative of salicylic acid
known in the literature as 2-hydroxy-5-octa-
272
noyl benzoic acid or !-lipohydroxy acid (!LHA) (Figure 1), has been tested as a superficial
peel at concentrations of 5% to 10% LHATM .11
Developed by an advanced research team, the
LHATM molecule (lipo-hydroxy-acid) is a lipophilic derivative of salicylic acid that incorporates a
fatty chain for improved affinity with the epidermis allowing for faster skin regeneration.
The aim of the study has been to evaluate the
cosmetic efficacy on ageing skin (chrono- and
photo-damaged) of !-LHA, a new superficial
peeling.
and Methods
Material
A total of 20 volunteers women aged
between 45 to 65 years who attended our dermatological clinic in Naples with marked signs
of chrono and photoaging including presence,
on the face, of fine lines and wrinkles, dry skin
and mottled pigmentation, constituted the
subjects for this study. Before starting therapy,
for all patients, anamnesis was carried out and
the following factors evaluated: age, sex, eventual pathologies and therapies in progress, photoageing and chronoaging status and skin
typing according to Fitzpatrick’s classification.
Pregnant and lactating ladies, patients having
known sensitivity to acetylsalicylic acid and
other salicylates (like aspirin), wounds skin and
impracticable photoprotection, and those with
a known keloidal tendency or having active or
past herpes simplex infection, were excluded.
The volunteers applied a solution containing 5
and 10 % salicylic acid derivative, !-lipohydroxy acid (LHATM, BIOMEDIC LHA-PEEL®)
(Figure 1) to the face. The face is previously
degreased by scrubbing with a cotton gauze
piece soaked with a solution with absolute ethanol and acetone (50%/50% v/v).
Figure 1.
Chemical structure of
!-lipohydroxy acid (!-LHA).
Superficial chemical peeling with a lipophilic derivative salicylic acid in chrono and photoaging
Five peeling sessions were carried put in each
patients: the product containing 5% LHATM was
applied once weekly at first and second session,
whereas in the remaining sessions 10% LHATM
was used once every 14 days. Two layers of
application were employed in first and second
session, but three layers or four, if it was necessary, were applied during the remains weeks.
No neutralization was required and also moisturizing creams were applied after the application of chemical peel. We always prescribed a
high SPF level sunscreen (50+) product with
UVA/UVB protection to be applied immediately
after the procedure and on a daily basis over the
following 2 weeks.
To value the efficacy of the peeling were carry
out clinical examination, photographic study
using standard positioning, and cutaneous noninvasive evaluations, such as colorimetry
(Spectrocolorimeter X-Rite®) and corneometry
(Corneometer CM 820®), at week 0 (baseline)
and week 8 (completion of study). Tolerance to
the procedure and any undesirable effects noted
during sessions were recorded. Finally, a self-
Figure 2.
Distribution of skin types.
Figure 3.
Values of skin hydration in our 20 patients at the beginning (T0) and at the end
(T1) of the treatment and average of the increase expressed in arbitrary units.
evaluation questionnaire was administered to
all patients.
ResultsAll the 20 patients included in the trial,
completed the study. Sixteen patients (80%) had
skin of Fitzpatrick phototype III and the remaining four (20%) phototype II (Figure 2).
We have obtained in all patients a significant
increase of skin hydration (middle 53%) measured using Corneometer CM 820® (Figure 3).
The clarifying power of the LHA was confirmed
by an increase in average of 2 in the luminosity
index (L*) with the spectrocolorimeter (X-Rite®
968) (Figure 4); this results was more evident
for patients with skin phototype III.
At the end of the treatment the dermatologists
indicated the % ameliorations for a number of
cosmetic parameters (Figure 5).
The dermatologists considered that the main
improvement was in decreasing order: clearness
complexion (100%), wrinkles (70%), smooth-
Figure 4. Values of clearness complex in our 20 patients at the beginning
(T0) and at the end (T1) of the treatment and average of the luminosity index
(L*) increase.
Figure 5. % improvement of the skin for a number of cosmetic parameters
examined before and after the treatment by the dermatologists.
273
G. Calabrò, E. Fiammenghi, V. Lo Conte, S. La Bella, F. Ayala
ness (58%) and firmness
(20%). They didn’t observed
any effect on fine lines, confirming the instrumental results.
F rom data reported by the
self-evaluation questionnaire ,
it was valued the % ameliorations assessed by the volunteers for a number of cosmetic
parameters (Figure 6).
The patients found that clearness complexion was mostly
i m p roved (100%), followed
by smoothness (66%), healthy
complexion (58,3%), softness
(50%), than firmness (33%).
The procedure was very tolerated by almost all the patients
(Figg. 7-10).
Only two patient (10%) experienced mild burning and irritation immediately after application of the peeling agents
that lasted for a few minutes
and gradually settled down
within half an hour.
Figure 6.
% improvement of the skin
after the treatment assessed
by the panellists.
Figure 7.
Fifty-one years old patient: before (a1, b1) and after (a2, b2)
LHA peeling treatment.
Figure 8.
Sixty-four years old patient, before (a)
and after (b) LHA peeling treatment.
274
Superficial chemical peeling with a lipophilic derivative salicylic acid in chrono and photoaging
stent with other members of the
h y d roxyl acid family. However,
with its lipophilic nature and its
relatively slow penetration in the
skin, its exfoliating effect appears
more efficient and therefore lower
concentrations remain effective.10
So this LHA peel can be considered
very tolerable and easy manageable. Therefore, chemical peeling
continues to be an integral part of a
facial rejuvenation program because
of its popularity with patients and
minimal costs to the physician.
References
Figure 9.
Fifty-eight years old patient, before (a1, b1) and after (a2, b2) LHA peeling treatment.
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elderly. Clin Cornerstone 2001; 4: 39-44.
Figure 10.
Fo r t y-eight years old patient,
before (a) and after (b)
LHA peeling treatment.
Conclusions
All our patients belonged to skin type II
and III and tolerated the procedure very well.
They experienced cosmetic benefits in the clinical
parameters, in decreasing order: complexion
c l e a rness, smoothness, healthiness, softness and
firmness. None of the patients found it unacceptable or painful. The desquamation was usually
minimal and well accepted, targeted and effective.
These benefits translate into an improved quality of life, without jeopardizing the relationship
life of the patients.
In conclusion, on the basis of clinical and
instrumental parameters, we need that the
lipophilic salycilic acid derivative (LHATM) is a
safe and effective exfoliant agent for the treatment of ageing skin with minimal associated
infiammation.12 It induces exfoliation and stimulation of epidermal renewal that are consi-
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275
Long-term instrumental evaluation
of skin compatibility of a shaving
treatment for sensitive skin
Claudia Cartigliani
Adriana Bonfigli
Fernanda Distante
SU M M A R Y
Long-term instrumental evaluation of
skin compatibility of a shaving treatment for sensitive skin
In order to evaluate the long-term skin compatibility of the treatment Vichy Homme
Sensi-Baume Ca and Mousse à Raser Anti-Irritations, 30 volunteers, having sensitive
skin, used it for the daily shave for 3 weeks. Instrumental evaluations of transepidermal
water loss (TEWL), skin redness and blood micro-flow were performed on the cheeks,
before and 30 minutes after the shaving, at the beginning and at the end of the period
of use. TEWL: the highly significant increase in the transepidermal water loss values
detected after the shaving with the habitual treatment indicated a worsening in skin barrier health. After the shaving with the new treatment, a non significant decrease in the
same parameter was detected. Furthermore, the comparison between the habitual and
the new treatment was highly significant. These results indicate that the shaving with
the new treatment preserved the barrier health and the integrity of the skin.
The comparison between the TEWL values recorded before the shaving, at the basal
control and at the end of the study, showed a statistically significant decrease in the values. This indicated that the new treatment is also effective in protecting and stre n g t hening the skin after a long-term use. Cutaneous colorimetry and blood micro-flow: a statistically significant increase in the skin redness and in blood micro-flow values was
detected after the shaving with the habitual treatment. No significant variation in the
same parameters was instead detected after the shaving with the new treatment. The
comparison between the habitual and the new treatment was statistically significant.
These results showed that the new treatment is effective in preventing the onset of skin
irritations after the shaving.
KEY WORDS: Shaving treatment, TEWL, Cutaneous colorimetry, Blood micro-flow
Aim ofThetheaimstudy
of the study is to evaluate the
skin compatibility of a shaving treatment for
sensitive skin, as for its soothing effect against
shaving rush and bumps, through measurements of transepidermal water loss, skin redness and blood micro-flow.
Materials and Methods
Selection of the volunteers
a. Criteria for recruitment and admission
At the beginning of the study each
volunteer signed the informed consent drawn
up by the technicians. 30 men (mean age 47
years) were included in this study according to
the following criteria.
b. Inclusion criteria
• Race: Caucasian;
• Age and sex: men aged from 25 to 60;
• Health state: no pathological events both for
the period immediately before and during
the test;
• Subjects with Fitzpatrick skin type I-IV;
• Subjects who shave themselves on a daily
basis;
• Subjects with sensitive and/or reactive face
skin;
• Subjects must have discontinued the use of
ISPE
Institute of Skin and Product Evaluation
Milan
277
C. Cartigliani, A. Bonfigli, F. Distante
systemic dietary supplementations for 1
month prior to study entry;
• Subjects must have discontinued the use of
topical facial medication for 15 days prior to
study entry;
• Subjects must accept not to apply any topical products to the face for at least 7 days
prior to study evaluations, nor any cosmetics
on the days of study evaluations.
c. Exclusion criteria
• Subjects who are undergoing concurrent
therapy or who are suffering from systemic
diseases or skin disorders which may interfere with the evaluation of the test articles or
increase the risks for the volunteers;
• Subjects involved in another clinical investigation within a period of 30 days prior to
admission in this study;
• Subjects must be willing and able to follow
all study directions and to commit to all follow up visits for the duration of the study;
• Subjects must have completed the informed
consent process;
• Subjects must be willing to avoid direct daily
sun exposure on the face and the use of tanning beds;
• Subjects with a history of unusual skin reactions to skin care toiletry products, cosmetics, or sensitivity to any of the test article
components.
b. Tewameter TM 210, Courage & Khazaka
The apparatus measures the water
vapour released by the skin surface, on the base
of Fick's diffusion formula. This formula is only
valid on the inside of a homogeneous diffusion
zone, obtainable by means of a cylinder open at
both ends. The evaporimeter is supplied with a
probe with a cylindrical part (inside diameter:
10 mm; height: 20 mm), open at both ends,
which contain a pair of sensors. The humidity
which evaporates from the skin surface passes
through the cylindrical part of the probe.
The saturation gradient that is formed is indire ctly measured by the pair of sensors (temperature
and relative humidity) and then transformed into
numeric values through a microprocessor.
The instrument is supplied with a digital indicator, on which appear:
• a curve of the evaporation amount with the
time;
• the single measurement value;
• the average value of the measurements carried out at set times;
• the standard deviation of the measure d
values.
TEWL values are expressed in g/h m2.
INSTRUMENTS
c. Chromameter CR-300, Minolta
This is a portable dual channel, reflecting colorimeter with incorporated microcomputer, liquid crystals display and Xenon light
source in the measuring head. The measuring
head surface is 8 mm in diameter. The colour
rating system used to read is L* a* b*:
• L* parameter refers to skin luminosity. L*
values range from 0 to 100, where 0 corresponds to black colour and 100 to white.
• a* and b* refer to two-colours axis: a* represents the red - green colour while b* the yellow - blue colour.
In the present study, only the values relating to
the skin redness (a* parameter) were taken into
consideration.
a. Fotofinder Dermoscope Ver. 2.0
Fotofinder Dermoscope is a system
that allows to carry out, memorize and process
static and/or dynamic recorded images of any
skin surface. It consists in a high-definition
colour videocamera which is able to magnify any
surface on which it is placed by means of a series
of magnifying lenses. The digital images are
shown on the screen in their real colours. This
d. Flowmeter Periflux PF4001, Perimed
The blood micro-flow is measured by
means of a computerized laser Doppler device
named Periflux PF4001.
A laser light, carried by an optic fibres probe, is
partially reflected and partially absorbed by the
examined tissue. The light, hitting the moving
haematic cells, is subjected to wavelength varia-
d. Drop-out
The following reasons were considered sufficient cause for interrupting the subject’s
participation in the study:
• free choice of the subject;
• medical reasons not correlated with the treatment (ex. onset of disease, surgical operation);
• reasons correlated with the treatment (ex.
irritant or allergic reactions).
Details of any cases of drop-out are anyway
included.
278
allows the observer to view the smallest details.
Long-term instrumental evaluation of skin compatibility of a shaving treatment for sensitive skin
tion (Doppler effect) while the light hitting static bodies does not change its wavelength. The
power and frequency distribution of the wavelength variations is correlated to the number
and the speed of the haematic cells, but not to
their direction.The relative information are
picked up by a return optic fibre, turned into
an electronic signal and analyzed.The perfusion
is expressed in Perfusion Units (P.U.), that are
arbitrary units of the laser Doppler-device.
are calculated for the instrumental values related to the habitual and to the tested shaving
treatment, recorded before and 30 minutes after
the shaving. Furthermore, it is calculated:
T30min – T0 = Variation of the parameter
METHOD
This difference is reported as percentage of
variation too.
where:
T30min = mean value 30 minutes
after the shaving
T0
= mean value before the shaving
a. Method of evaluation
The study was carried out in a bioclimatic room (24 ± 2 °C; 50 ± 10% rh) and all the
instrumental evaluations were performed after
a 30-minute acclimation period. Subjects were
asked not to apply any product on the face the
day of the basal visit. At the basal control the
volunteers were asked to shave themselves in
the laboratory with their habitual shaving treatment (razor, shaving foam and aftershave).
The instrumental evaluations of transepidermal
water loss, skin redness (a* parameter) and
blood micro-flow were performed on the
cheeks, before (T0) and 30 minutes after the
shaving (T30min). After the shaving digital images of the shaved area were also taken.
After the basal measurements, the Vichy Homme
(shaving foam and aftershave, new treatment) was
given to the volunteers who used it for the daily
shave, for 3 weeks. During this period they shaved themselves with their habitual razor.
At the end of the period of application, the
volunteers returned to the laboratory and shaved themselves with the new treatment and their
habitual razor. The final instrumental measurements were taken before (T0) and 30 minutes
(T30min) after the shaving.
Digital images of the shaved area were also
taken 30 minutes after the shaving.
a. Transepidermal water loss
(Table 1, Figure 1)
b. Mathematical elaboration
Mean values and standard deviations
Habitual: a highly significant increase
in the mean basal values of transepidermal
water loss was detected after the shaving.
The obtained values and the variations are compared by means of paired samples t-test.
The differences between the groups of values
are considered significant when the probability
p is < 0.05. The statistical comparison is performed between the following groups of values:
• the values recorded before and 30 minutes
after the shaving, in order to evaluate if the
shaving modifies the skin parameters (T0 vs
T30min);
• the basal values recorded before each shave
made in laboratory, at the basal control and at
the end of the study (T0 Hab vs T0 New treatment), in order to evaluate if the new treatment improves the skin conditions after the 3
weeks of use;
• the variations occurred after the shaving
with the habitual and with the new treatment (T30min Hab – T0 Hab vs T30min New
t reatment – T0 New treatment) in order to
compare the two treatments.
Results
Table 1.
T0
T30min
Variation
T30min–T0
%
variation
t-test
T0 vs T30min
Habitual
mean 14.1
mean 16.2
2.1
14.9%
p<0.001
std. dev. 3.2
std. dev. 4.0
mean 13.1
mean 12.7
-0.4
-3.0%
p>0.05
std dev. 2.9
std. dev. 3.3
New treatment
T0 Habitual vs T0 New treatment: p < 0.05
T30min – T0 Habitual vs T30min – T0 New treatment: p < 0.001
279
C. Cartigliani, A. Bonfigli, F. Distante
New treatment: a non significant decrease in TEWL values was
re c o rded. The comparison between
the variations obtained after the shaving with the habitual treatment and
with the new treatment showed a
highly significant difference.
The comparison between the values
recorded before the shaving, at the
basal control and at the end of the tre a tment, showed a statistically significant
decrease in the considered parameter.
Figure 1.
b. Cutaneous colorimetry
(a* parameter: skin redness index)
(Table 2, Figure 2)
Habitual: a statistically significant increase in the mean basal
values of skin redness was detected
after the shaving.
Table 2.
Habitual
New treatment
T0
T30min
Variation
T30min–T0
%
variation
t-test
T0 vs T30min
mean 13.88
mean 14.52
0.64
4.6%
p<0.05
std. dev. 2.18
std. dev. 2.51
mean 13.77
mean 13.81
0.04
0.3%
p>0.05
std dev. 2.06
std. dev. 2.25
T0 Habitual vs T0 New treatment: p > 0.05
T30min – T0 Habitual vs T30min – T0 New treatment: p < 0.05
New treatment: a non significant increase in the same parameter was
recorded. The comparison between the
variations obtained after the shaving
with the habitual treatment and with
the new treatment showed a statistically significant difference.
The comparison between the values
recorded before the shaving, at the
basal control and at the end of the tre a tment, resulted non significant.
Figure 2.
c. Cutaneous blood micro-flow
(Table 3, Figure 3)
Habitual: a statistically sigTable 3.
Habitual
New treatment
T0
T30min
Variation
T30min–T0
%
variation
t-test
T0 vs T30min
mean 80.39
mean 87.46
7.07
8.8%
p<0.05
std. dev. 31.01
std. dev. 34.06
mean 75.85
mean 74.50
-1.35
-1.8%
p>0.05
std dev. 22.07
std. dev. 20.49
T0 Habitual vs T0 New treatment: p > 0.05
T30min – T0 Habitual vs T30min – T0 New treatment: p = 0.05
280
Long-term instrumental evaluation of skin compatibility of a shaving treatment for sensitive skin
Figure 3.
nificant increase in the mean basal values of
cutaneous blood micro-flow was detected after
the shaving.
New treatment: a non significant
decrease in the same parameter was recorded.
The comparison between the variations obtained after the shaving with the habitual treatment and with the new treatment showed a statistically significant difference.
The comparison between the values recorded
before the shaving, at the basal control and at the
end of the treatment, resulted non significant.
Conclusion
In order to evaluate the long-term
skin compatibility of the treatment Vi c h y
Homme Sensi-Baume Ca and Mousse à Raser
Anti-Irritations, 30 volunteers, having sensitive
skin, used it for the daily shave for 3 weeks.
Instrumental evaluations of transepidermal
water loss, skin redness and blood micro-flow
were performed on the cheeks, before and 30
minutes after the shaving, at the beginning and
at the end of the period of use.
Those evaluations showed the following results:
TEWL: the highly significant increase in the transepidermal water loss values detected after the
shaving with the habitual treatment indicated a
Figure 4.
worsening in skin barrier health. After
the shaving with the new treatment, a
non significant decrease in the same
parameter was detected. Furthermore,
the comparison between the habitual
and the new treatment was highly
significant. These results indicate that
the shaving with the new treatment
pre s e rved the barrier health and the
integrity of the skin.
The comparison between the TEWL
values recorded before the shaving,
at the basal control and at the end of
the study, showed a statistically significant decrease in the values. This
indicated that the new treatment is also effective in protecting and strengthening the skin
after a long-term use.
Cutaneous colorimetry and blood micro-flow: a
statistically significant increase in the skin redness and in blood micro-flow values was detected after the shaving with the habitual treatment. No significant variation in the same parameters was instead detected after the shaving
with the new treatment.
The comparison between the habitual and the
new treatment was statistically significant.
These results showed that the new treatment is
effective in preventing the onset of skin irritations after the shaving (Figure 4).
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After habitual shaving
After new treatment shaving
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15(6):442-456
281
Nanosilicon spray is a novel alternative
treatment for mild plaque psoriasis
Catia de Felice1
Sergio Chimenti2
SUMMARY
Nanosilicon spray is a novel
alternative treatment for mild
plaque psoriasis
Background: Psoriasis is a common chronic cell-mediated inflammatory skin disease
with a strong impact on patient’s quality of life, attitude, daily physical and social
activities.
Nanosilicon, the smallest form of silicon, showed good results in the treatment of irritated skin with an anti-inflammatory and antioxidant effect.
Objectives: To assess the efficacy, tolerability and safety of nanosilicon spray in mild
plaque psoriasis involving sensitive areas.
Methods: Fifty patients with a body surface area < 35% were enrolled into a prospective open label clinical study. Patients were treated for 12 weeks with a 3-4 times a
day nanosilicon topical spray application. Efficacy and safety were assessed during
the therapy and during a 3-month follow up period.
Results: The study demonstrated a high clinical remission rate which progressively
increased throughout therapy (8% at week 2, 34.1% at week 6 and 56.8% at week
12). No serious adverse events were reported.
Conclusions: The study suggests that nanosilicon spray, applied three to four times
a day, is an effective topical treatment for mild plaque psoriasia involving less than
35% of the body surface and sensitive areas.
KEY WORDS: Nanosilicon, Plaque Psoriasis, Sensitive Areas
Psoriasis is a common chronic cell-mediated
inflammatory skin disease with a prevalence of
2% to 3% in the general population. Although
in many cases plaque psoriasis may be of mild
severity, it may have a strong impact on patient’s
quality of life and attitude towards daily physical and social activities; therefore, novel therapeutic agents are welcomed to treat this chronic
dermatosis. Up to date an important choice of
therapies, topical and systemic (e.g. new biologic agents), is currently available for the treatment of psoriasis, however they do not always
provide satisfactory remissions and may have
side-effect profiles over long term periods. 1-2
Silicon, next to oxygen, is the most prevalent
element on earth and it occurs in nature as the
oxide, silica (SiO ) or the corresponding silicic
acids formed by the hydration of the oxide.
Orthosilicic acid [Si(OH) ] is the simplest acid
and the main form which is soluble in water up
2
4
1
to about 120ppm. Silicon is a non-metallic element that belongs to group IV of the Periodic
Table with a strong affinity and very stable bond
to oxygen (Si-O-Si). The silicon atom is structurally rigid and could contribute to the structural framework of connective tissue by acting
as an important cross-linking agent and forming links within and between individual polysaccharide chains to proteins. 1-4
Daily dietary intake of silicon in the United
States ranges from 20mg to 50mg approximately, but the optimum dose is higher. The riches
sources of silicon are cereal products and unrefined grains of high fibre content. Most of the
silicon in the body is found in connective tissues, such as bone, tendons, trachea, aorta,
skin, hair and nails. The proteins in connective
tissue, notably collagen, also contain bound
silicate and the occurrence of bound silicate as
a structural component in acid mucopolysac-
San Gallicano Dermatological Institute Rome, Italy
2Dermatology Department of the University
of “Tor Vergata” -Rome, Italy
281
C. de Felice, S. Chimenti
charides opened up a number of possibilities in
biology, pathophysiology, medical research, and
therapy. 5-9
Supplementing the diet with minimum of
40mg of silica a day the skin shows an improvement of elasticity and texture. Recently, a new
form of silicon has been developed by the production method of “nanomerization” which
develops nanosilicon from quartz crystals
throughout many transformation processes.
Nanosilicon is the smallest form of silicon therefore it has a great bio-availability with rapid
tissue absorption and cell penetration. 2-3, 5-6
The use of nanosilicon showed good results in
the treatment of irritated skin with anti-inflammatory and anti-oxidant effect. 8
A study conducted by de Felice et al., from
March 2004 to August 2004, at the
Dermatology Department of “Tor Vergata”
University of Rome on 50 patients affected by
mild-to-moderate plaque psoriasis indicates
that the combination of nanosilicon spray
(Nanosan® spray), topically administered 3-4
times a day, and nanosilicon capsules
(Nanosan® cps), 1-2 cps a day for 3 months, is
an effective alternative treatment for psoriatic
chronic plaques which involve also sensitive
areas. 11
The 50 patients (26 males and 24 females),
aged 9-80 years (mean age: 44.9), suffered of
plaque psoriasis for a minimum time frame of 9
months to 41 years and 16/50 patients had a 1st
degree familiarity with psoriasis. Some patients
had previously experienced other conventional
therapies, including calcipotriol, tacalcitol,
dithranol, tazarotene, and PUVA among others
and achieved only temporary responses.
Children, pregnant women and elderly patients
with severe alterations in their general parameters applied the product 3-4 times/day as well
as the rest of patients but introduced only one
capsule/day. All patients were submitted to an
objective and a subjective evaluation, respectively throughout the use of Psoriasis Area and
Severity Index (PASI) and Dermatology Quality
of Life Index (DLQI). PASI score at baseline ranged from 1.8 to 11.7 (mean PASI: 4.6). After
approval of the local ethic committee, informed
consent was obtained from all patients. PASI
and DLQI assessments as well as clinical and
photographic documentation were performed
before treatment and after the 2nd and 6th week
of therapy. 11
After two weeks of treatment, 40/50 patients
282
achieved partial clinical remission with a significant reduction of the itching and scaling, a slight reduction of the erythema but no change in
the thickness. Four patients showed complete
remission (PASI75), 6 progression of psoriasis
and therefore interrupted therapy. After 6 weeks
of treatment, 23/44 patients achieved partial
remission (PASI50) with a clear reduction of
itching, scaling, erythema, thickness; 11/44
patients were stable and did not reach PASI50;
10/44 showed a complete clinical remission.
After a follow up period of 6 weeks, during
which they continued to apply nanosilicon
spray 3-4 times a day, 3 of the 10 patients who
achieved complete remission had recurrences
while the rest of patients maintained their clinical results. No serious side effects occurred
during therapy. Itching was documented in 3
patients who immediately interrupted therapy.
An important data was the great acceptance of
the treatment that was easy to administer, well
tolerated by most of patients and reduced the
strong impact that psoriasis had on patients’
quality of life in more than 90% of cases. 11
Treatment with nanosilicon (Nanosan®) is a
new therapeutic option worthy of consideration
for the treatment of mild-to-moderate plaque
psoriasis that involves sensitive sites, such as
folds, genitals and face, and that affects particular patients, such as children, pregnant women
and elderly patients with severe alterations in
their general parameters.
References
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patients with psoriasis and their clinicians: what defines
mild, moderate, and severe psoriasis? What constitutes a
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Nazionale SIDeMaST. Castellaneta Marina (Ta), Italy. 2629 Maggio 2004.
283
Miroslava Kadurina
Borislav Dimitrov
Slava Bojinova
Antoaneta Jordanova
Ivan Litov
Vesel Kantarjiev
Stoyan Tonev
SU M M A R Y
Laugier-Hunziker syndrome (LHS) was initially described in 1970 as acquired,
benign hyperpigmentated macules of the lips and buccal mucosa frequently associated with longitudinal melanonychia. Extended mucocutaneous features have been
observed since that original description, including macular pigmentation of the genitalia. No underlying systemic abnormalities are associated with LHS, and no malignant predisposition exists. When associated with nonclassic body locations or atypical features, the name idiopathic lenticular mucocutaneous hyperpigmentation has
been used. We present a 54 - year old woman with longitudinal brown nail hyperpigmentaion and pigmented macules on the lips and genitalia. Peutz-Jeghers syndrome was excluded by appropriate investigations and the diagnosis of Laugier –
Hunziker syndrome was made. The etiology of melanosis in LHS is unknown. A lack
of family members with LHS is characteristic in most cases. The pigmented macules
of LHS are not lentigines. They demonstrate mild-to-moderate acanthosis in most
cases.The predominant finding is basal cell hypermelanosis. The melanin deposition
in the basal layer is dense and uniform. Rete ridges may be normal in size, or they
may be elongated. Numerous melanophages are often present in the papillary dermis. The basement membrane has been found to be intact. Pigment incontinence may
also be present. Laugier-Hunziker syndrome affects usually women with an average
age of 42 and no spontaneous resolution has been described.We describe the first
case in Bulgaria with good prognosis, not associated with systemic symptoms. The
patient is left under observation.
KEY WORDS: Laugier-Hunziker syndrome
Introduction
Laugier-Hunziker syndrome (LHS) was
initially described in 1970 as acquired, benign
hyperpigmentated macules of the lips and buccal mucosa frequently associated with longitudinal melanonychia. 1 Extended mucocutaneous features have been observed since that
original description, including macular pigmentation of the genitalia. No underlying systemic abnormalities are associated with LHS, and
no malignant predisposition exists.
When associated with nonclassic body locations or atypical features, the name idiopathic
lenticular mucocutaneous hyperpigmentation
has been used. 2
Recognition of the syndrome is important
because the development of new areas of pigmentation in midlife, especially on mucosal
surfaces, may be worrying. The differential dia-
gnosis includes that of melanoma and
underlying systemic disorders such as PeutzJeghers syndrome and adrenal insufficiency.
Case report
We report a 54 - year old woman who
was referred to our clinic with a 5-month history
of brown pigmentation in her mouth, on the lips
and genitalia. At the same time, the patient had
noticed vertical brown lines running along a
number of fingernails. The patient was systemically well with no history of preceding skin
lesions, gastrointestinal problems, or anaemia.
She was not on medications and had never
smoked. There was no family history of mucocutaneous pigmentation or intestinal polyps.
Department of Dermatovenereology
and Allergology – Military Medical Academy,
Sofia, Bulgaria
285
M. Kadurina, B. Dimitrov, S. Bojinova, A. Jordanova, I. Litov, V. Kantarjiev, S. Tonev
General examination revealed diffuse melanotic pigmentation of the buccal mucosae, palate,
gingivae and lower lip (Figures 1, 2, 3).
Longitudinal pigmented streaks were present
on the thumbnails (Figure 4) and on four other
fingers of both hands. Her toenails were unaffected. Pigmented macules were observed in the
genital region (Figures 5, 6).
Laboratory investigations, including a full
blood count, hematinic levels, serum chemistry,
and inflammatory markers, were all within the
normal range.
The patient underwent an upper gastrointestinal study, barium enema, and sigmoidoscopic
study, which revealed no evidence of polyps.
To rule out Addison’s disease, the serum cortisol and adrenocorticotropic hormone (ACTH)
levels were measured, and the values were normal.
Punch biopsy from genital macules revealed
increased melanin pigmentation of basal keratinocytes, high numbers of melanophages and
areas of melanin incontinence; the appearance
and number of melanocytes present appeared
normal (Figures 7, 8).
Figure 1
Figure 2
Discussion
The spontaneous occurrence of macular hyperpigmentation on the lips and oral
mucosa in the absence of associated systemic
lesion was first reported by Laugier and
Hunziker in 1970. 1
In LHS, pigmentary changes usually begin in
the third to fifth decade of life.2, 3 Women are
affected more frequently than men. The pigmentation consists of macules, which are usually round or oval and are occasionally linear and
which may vary in color from brown to slate
gray or black. Classically, the areas affected
include the lips, especially the lower lips, and
oral cavity. 4
The buccal mucosa is commonly aff e c t e d ;
reports also include pigmentation of the hard
and soft palate, gingiva, palatoglossal arch, floor
of the mouth, and tongue. 3, 5
Some cases have been described in which the
neck, thorax, abdomen, fingers, and soles have
been involved. The fingernails are more frequently involved than the toenails. 3, 5, 6
Our patient was also a woman in whom LHS
developed during middle age. She had pigmentation of the lower lips, buccal mucosa, and fin-
286
Figure 3
Figure 4
Figure 5
Figure 6
Figure 7
Figure 8
gernails, which are common sites for LHS, but
also in genital region that is less frequent.
The cause of this benign condition remains
undetermined. No significant systemic pathological association has been recognized and the
pigmentary lesions carry no risk of malignant
degeneration.
Histologically, there is increased basal keratinocyte melanin without expansion of the melanocytic population and superficial pigmentary
incontinence with dermal melanophages.
Mild to moderate acanthosis may also be
noted. 1,2,6
Electron microscopy reveals increased numbers
of mature, isolated or grouped melanosomes of
variable sizes within the cytoplasm of keratinocytes and melanophages. 1,3
None of the histological features of Laugier–Hunziker syndro m e (acanthosis, basal
hypermelanosis and dermal pigmentary incontinence) is specific, and thus any one feature is
insufficient to establish the diagnosis.
However, when in association and accompanied by a typical clinical setting, these histological features are characteristic. 7
Several conditions may induce abnormal mucocutaneous and/or nail pigmentation resembling
the clinical picture of LHS. 8
These include adrenal insufficiency, exposure to
systemic agents, especially tetracyclines and
chemotherapy, and Peutz–Jeghers syndro m e
(PJS). Primary adrenal insufficiency was eliminated on a clinical and biological basis. Drug
ingestion did not appear relevant in the absence of prior or current drug intake likely to cause
such pigmentation.
Peutz-Jeghers syndrome features mucocutaneous
pigmentation associated with hamartomatous
polyps of the bowel that show malignant potential and often occurs in patients with a family
history.
The pigmentation generally occurs at birth, in
infancy, or in early childhood. It consists of
brown to black pigmentation of the buccal
mucosa, the fingers, and especially the lower
lip. Cutaneous pigmentation tends to fade after
adolescence, whereas that in the oral cavity persists. However, our patient had no hamartomatous polyps of the bowel on endoscopy and no
positive family history.
Pigmentation first appeared when she was
middle-aged and was not associated with any
other abnormalities.
Many patients with LHS want treatment for
287
M. Kadurina, B. Dimitrov, S. Bojinova, A. Jordanova, I. Litov, V. Kantarjiev, S. Tonev
cosmetic reasons because lesions appear on
their lips.
However, it has been reported that few patients
actually receive treatment for this syndrome
because it is a benign condition. Treatment
using the Q-switched neodymium:
yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laser, 9
Q-switched alexandrite laser (QSAL), 10
and cryosurgery 11 has been reported in only a
small number of patients.
Our patient refused any treatment and was left
under observation.
References
1. Laugier P, Hunziker N. Pigmentation
melanique lenticulaire, essentielle, de la muqueuse jugale et
des levres. Arch Belg Dermatol Syphilol 1970; 26:391-9.
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atypical features. Arch Dermatol 1996; 132:844-5.
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Am Acad Dermatol 1991; 25:632-6.
6. Fisher D, Field EA, Welsh S. Laugier-Hunziker syn-
288
Conclusion
Laugier-Hunziker syndrome is essentially a benign disorder of undetermined etiology. It
should always be kept in mind when confronted
with a patient with such pigmentations. It is very
important to consider a complete differential diagnosis of mucocutaneous pigmentation and to
undertake thorough investigations before attributing the diagnosis of LHS. We describe the first
case in Bulgaria with good prognosis, not associated with systemic symptoms.
drome. Clin Exp Dermatol 2004; 29:312-3.
7. Kanwar AJ, Kaur S, Kaur C, Thami GP. LaugierHunziker syndrome. J Dermatol 2001; 28:54-7.
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treatment with cryosurgery. J Eur Acad Dermatol Venereol
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Induzione percutanea del collagene
(needling): valutazione critica
Daniela Beretta
Matteo Tretti Clementoni
Silvia Pinelli
Massimo Signorini
SU M M A R Y
Percutaneous collagen induction
(needling): critical evaluation
The percutaneous collagen induction (needling) is a simply surgical technique born in
South Africa. The skin is closely punctured with a special tool that consists of a rolling
b a rrel with needles at regular intervals. By rolling backward and forward with some
pressure in various directions one can achieve an even distribution of the holes. The
skin bleeds but this initiates the complex cascade of growth factors that results in collagen production. The Authors used this technique on severe photodamaged patients
and on patients with acne scars. The mean downtime was of 4.8 days. All patients
were clinically and photographically evaluated before the treatment and 6 months
after by 2 physicians. The photodamaged patients were evaluated using a modified
Dover scale while the acne scars patients were evaluated using the qualitative and the
quantitative Goodman scale. The data comparision in both the categories shown a
statistically significant improvement of the features of the patients.
KEY WORDS: Percutaneous collagen induction, Needling
Introduzione
Recenti dati statistici hanno chiarito
come negli ultimi 10 anni le procedure estetiche
siano aumentate del 446%. 1 Una analisi più dettagliata dei dati ci permette di osservare come le
procedure chirurgiche siano aumentate del 98%
mentre quelle non chirurgiche siano aumentate
del 747%. Un tale incremento nel numero di procedure e soprattutto di quelle non-chirurgiche è
probabilmente da imputare ad una società nella
quale “l’apparire” ha assunto un ruolo fondamentale. Nello stesso tempo un sempre maggior
numero di pazienti richiede trattamenti con minimo o nullo downtime. Se la chirurgia estetica mantiene un ruolo insostituibile nelle modificazioni
volumetriche poco può fare nelle modificazioni
dell’aspetto della cute. Storicamente il miglioramento dell’aspetto della cute è stato inizialmente
ottenuto utilizzando i peelings. È dagli anni 80
che ai peelings si sono aggiunti i lasers sia ablativi che non ablativi. Il razionale scientifico, se pur
differente nelle modalità, alla base di queste metodologie è quello di creare una lesione che dopo
una iniziale fase di infiammazione determini
deposizione di collagene. Entrambe queste meto-
dologie hanno però, con il passare degli anni,
dimostrato come un danno eccessivo del derma
papillare e dell’epitelio di superficie possa determinare un peggioramento a lungo termine della
funzionalità di barriera e dell’aspetto della cute. A
ciò si aggiunga che queste procedure non sono
scevre da rischi presentando, a volte, effetti collaterali gravi. 2-7 Nel 1989 Desmond Fernandes (Cape
Town - South Africa - Africa) comincia a studiare
gli effetti istologici e clinici di una nuova tecnica
chirurgica che, con un ridottissimo downtime e
con minime lesioni epiteliali, induce, per via percutanea, la formazione di collagene.
La tecnica
L’induzione percutanea del collagene
(needling) è una semplice tecnica chirurgica
nella quale un rullo (di differenti dimensioni per
adattarsi alle diverse regioni anatomiche) sul
quale sono montati molteplici aghi, viene ripetutamente passato sulla cute con un movimento di
va e vieni (Figura 1 e Figura 2). I movimenti
Istituto Dermatologico Europeo, Milano
291
D. Beretta, M.T. Clementoni, S. Pinelli, M. Signorini
Figura 1. Needling full-face eseguito per esiti cicatriziali da acne.
Si notino le maggiori dimensioni del rullo utilizzato rispetto alla Figura 2.
Figura 2. Needling eseguito sul labbro superiore per attenuare
il codice a barre.
vitamina A
della vitamina C
Il ruoloedella
292
Figura 3. Istologico della cute che mostra la sede della
penetrazione degli aghi (frecce nere); si noti come il tragitto
dei fori sia curvilineo, lo strato epiteliale sia indenne eccetto
che nelle zone di passaggio degli aghi e come il passaggio
degli stessi sembri aver separato le cellule tra loro.
(Per gentile concessione di Desmond Fernandes).
Il needling deve essere considerata
una tecnica chirurgica indissolubilmente legata
ad una accurata preparazione della cute con
vitamina A e C. L’acido retinoico risulta carente
nella cute con grave photoaging. 9 Un suo adeguato reintegro quindi non solo risulta necessario per combattere gli effetti dell’esposizione ai
raggi UV 10 ma permette di stimolare la pro l i f erazione cellulare, il rilascio dei fattori di crescita,
l’angiogenesi 11 e la produzione di nuovo collagene. 8,12 Al pari della vitamina A anche la vita-
devono essere ripetuti il più possibile e con angolazioni diverse onde ottenere una uniformità di
trattamento. Poiché gli aghi sono montati su di
un rullo la loro penetrazione nella cute sembra
e s s e re curvilinea. Le indagini istologiche eseguite
da F e rn a n d es8 hanno chiarito come l’epidermide
e soprattutto lo strato corneo rimangano intatti
(Figura 3). Questa manovra provoca naturalmente numerosissime piccole emorragie che rapidamente lasciano il posto alla fuoriuscita di siero.
Tale sierosità deve essere regolarmente eliminata
lavando la regione corporea trattata. Se questa
manovra chirurgica è preceduta e seguita dalla
regolare applicazione topica di alte dosi di vitamina A e vitamina C si assiste ad una notevole produzione e ri-arrangiamento di collagene. Al termine del trattamento la cute trattata apparirà edematosa e ricchissima di piccole petecchie (Figura
4). Diverrà nei giorni successivi eritematosa mentre l’edema tenderà rapidamente a scomparire.
Figura 4. Aspetto di una paziente al termine
del trattamento chirurgico.
Induzione percutanea del collagene (needling): valutazione critica
Fase 1
Liberazione Fattori di crescita, ecc.
Lesione
Rigenerazione epidermica
Chemiotassi dei fibroblasti
Emorragia
e attivazione piastrinica
Proliferazione dei fibroblasti
Neutrofili
Monociti
Sintesi della matrice extracellulare
Figura 5. Fase 1 della guarigione delle ferite (Per gentile concessione di DesmondFe r n a n d e s ) .
Figura 6. Immagine al microscopio confocale della fuoriuscita
di globuli rossi e piastrine dalla sede di penetrazione degli aghi.
Fase 2
Rigenerazione epidermica
Proliferazione
tessutale
Proliferazione dei fibroblasti
Collagene III, IV e I
Continua la liberazione
dei fattori di crescita
dai fibroblasti, dai
cheratinociti
e dai monociti
Elastina
Proteoglicani
Glicosoaminoglicani
Angiogenesi
Fase 3
Chiusura dei lembi cutanei
Fibroplasia
e rimodellamento
tessutale
maturazione dei vasi
Collagene III
Collagene I
mina C è estremamente importante nella sintesi
di collagene 13,14 attraverso l’idrossilazione di
prolina e lisina. 15
alla formazione
L’induzione
di collagene
L’induzione percutanea del collagene
deve essere intesa come una stimolazione ed una
esacerbazione dei normali processi riparativi della
cute. Come si può evincere dal lavoro di Falabella
e Falanga 16 la guarigione delle ferite può essere
suddivisa in 3 stadi:
Fase 1
(Figura 5) o dell’infiammazione: la penetrazione
degli aghi determina rottura dei vasi sanguigni e
spargimento di piastrine e globuli rossi nei tessuti circostanti (Figura 6). Le piastrine attivate
dal contatto con collagene e trombina liberano
fattori chemiotattici che attirano altre piastrine,
leucociti (soprattutto neutrofili) e fibroblasti.
Mentre i leucociti sono destinati ad eliminare i
tessuti danneggiati ed gli eventuali batteri le piastrine oltre a liberare fattori chemiotattici determinano un aumento della permeabilità dei vasi.
I fattori chemiotattici di maggior interesse sono:
Fibroblast growth factor (FGF): induce proliferazione dei fibroblasti e dei cheratinociti. Stimola
inoltre la produzione di nuovi vasi sanguigni.
Poiché la vit. A è essenziale nella differenziazione di fibroblasti e cheratinociti si può comprendere come la sua presenza sia fondamentale in
questa fase. 17-19
Platelet-derived growth factor (PDGF): chemiotattico per fibroblasti. Stimola inoltre la loro proliferazione e la sintesi di collagene e elastina.
Poiché la vit. C è essenziale nell'inclusione di
prolina e lisina nel collagene si può comprendere come la sua presenza sia fondamentale in
questa fase. 20, 21
Transforming growth factor !‚ (TGF-!): potente
agente chemiotattico per i fibroblasti. Stimola
produzione di collagene I e III, elastina, glicosamminoglicani e proteoglicani. Allo stesso
tempo il TGF-! inibisce le proteasi che digeriscono la matrice extracellulare.22,23
Connective tissue activating peptide III (CTAPI I I ): induce produzione di sostanza interc e l l ul a re. 24,25
Neutrophil activating peptide-2 (NAP-2): effetto
chemiotattico sui neutrofili. 25
293
Fase 2
Fase 3
(Figura 7) o della proliferazione tissutale: 5
giorni dopo il trauma chirurgico i neutrofili
vengono sostituiti dai monociti. Questi diventando macrofagi non solo rimuovono le modestissime parti necrotiche e gli eventuali batteri
ma producono fattori di crescita quali il PDGF,
il TGF-!, il TGF-" e il fibroblast growth factor
(FGF). Questi fattori di crescita stimolano la
migrazione e la proliferazione dei fibroblasti e la
produzione e la modulazione della matrice
extracellulare. Il diretto contatto tra i cheratinociti ed il derma dovuto alla distruzione traumatica della lamina lucida determina il cambiamento della morfologia dei cheratinociti (dissoluzione di desmosomi ed emidesmosomi) stessi che diventano mobili. 17-19 L’iniziale rottura
dei vasi sanguigni da parte del trauma chirurgico determina ipossia tissutale che stimola,
anch’essa, la proliferazione dei fibroblasti e la
liberazione da parte di questi di TGF-!, PDGF
e soprattutto endothelial growth factor (EGF) e
insuline-like growth factor (IGF). Questi ultimi
due fattori di crescita risultano fondamentali
nella stimolazione dell’angiogenesi. 26
(Figura 8) o del rimodellamento: sin dal quinto
giorno dopo il trauma iniziano i fenomeni di
rimodellamento che sono prevalentemente costituiti dalla sostituzione del collagene di tipo III con
quello di tipo I.
Questa trasformazione è opera della metalloproteinasi. 8,17-19,26
Punteggio
globale
0
1
2
3
4
Rughe
sottili
2007 sono stati sottoposti a needling 51 pazienti.
31 pazienti presentavano photoaging mentre 20
sono stati trattati per esiti cicatriziali da acne. Tutti
i pazienti sono stati trattati per tre mesi prima del
trattamento chirurgico con applicazioni topiche
quotidiane di vitamina A e vitamina C. La vitamina A è stata applicata sia sotto forma di retinolo
allo 0,18% sia sotto forma di acido retinoico passando da una concentrazione iniziale di 0,01% ad
una finale di 0,05%. La vitamina C è stata applicata utilizzando una concentrazione del 10%. Al
termine della fase eritemato-edematosa seguente
Iperpigmentazioni
Aspetto
giallo-grigiastro
Cute liscia senza pigmentazioni
nessuna
non pigmentazioni
colore roseo
e senza rughe
1 unità estetica ruvida
rare,
piccola aree di lieve leggera sensazione
e/o di aspetto giallo-grigiastro molto separate iperpigmentazione
di aspetto
con pigmentazioni
giallo-grigiastro
e/o rughe sottili
2 unità estetiche ruvide
qualcuna,
piccole aree
cute spenta
e/o di aspetto giallo-grigiastro molto separate
di moderata
con modesto
con pigmentazioni
iperpigmentazione
aspetto
e/o rughe sottili
o aree moderate di lieve giallo-grigiastro
iperpigmentazione
3 unità estetiche ruvide
numerose,
moderate aree
cute spenta
e/o di aspetto giallo-grigiastro
vicine
di moderata
con evidente
con pigmentazioni
iperpigmentazione
aspetto
e/o rughe sottili
o grandi aree di lieve giallo-grigiastro
iperpigmentazione
o piccole aree
di severa
iperpigmentazione
4 unità estetiche
molto numerose,
grandi aree
cute opaca
ruvide e/o di aspetto
molto vicine
di moderata
francamente
giallo-grigiastro
iperpigmentazione
giallo-grigiastra
con pigmentazioni
o moderate aree
e/o rughe sottili
di severa
iperpigmentazione
Tabella 1. Grading del photoaging. Scala di Dover modificata.
294
e metodi
Materiali
Dal Novembre 2005 al Novembre
Ruvidezza
Rughe
profonde
cute liscia
nessuna
piccole rare
aree ruvide
presenti in
una unità estetica,
(es. glabella,
fronte, regione
periorbitaria, etc)
presenti in più
di una unità
estetica
leggera
sensazione
di ruvidezza
moderata
sensazione
di ruvidezza
severa
sensazione
di ruvidezza
ptosi dei
tessuti molli
Punteggio globale
Rughe sottili
Iperpigmentazioni
Aspetto giallo-grigiastro
Ruvidezza
Rughe profonde
T0
T1
T2
3,65 ± 0,52
3,40 ± 0,50
3,35 ± 0,49
3,00 ± 0,58
3,60 ± 0,66
2,94 ± 0,48
2,45 ± 0,60*
2,30 ± 0,43*
1,35 ± 0,38*
2,23 ± 0,57*
2,22 ± 0,44*
2,35 ± 0,49*
2,07 ± 0,57**
1,87 ± 0,37**
1,32 ± 0,40
1,40 ± 0,45**
1,74 ± 0,44**
2,02 ± 0,61**
Tabella 2. *p<0,05 rispetto a T0; **p<0,05 rispetto a T1 (Wilcoxon Exact test).
T1
Miglioramento insufficiente
Miglioramento discreto
Miglioramento buono
Miglioramento ottimo
T2
Tot
%
Tot
%
1
11
8
0
5,00%
55,00%
40,00%
0,00%
1
5
13
1
5,00%
25,00%
65,00%
5,00%
Tabella 3. Diversi gradi di miglioramento secondo la scala q uantitativa di Goodman
espressi per totale dei pazienti e relativa percentuale 3 mesi dopo il trattamento (T1)
e 6 mesi dopo il trattamento (T2).
T1
Miglioramento discreto/buono
Miglioramento buono/ottimo
T2
Tot
%
Tot
%
5
13
2
25,00%
65,00%
10,00%
1
16
3
5,00%
80,00%
15,00%
Tabella 4. Diversi gradi di miglioramento secondo la scala q ualitativa di Goodman
espressi per totale dei pazienti e relativa percentuale 3 mesi dopo il trattamento (T1)
e 6 mesi dopo il trattamento (T2).
al trattamento chirurgico tutti i pazienti hanno
ripreso l’applicazione topica di vitamina A e C per
un intervallo di tempo non inferiore ai 6 mesi. I
pazienti sono stati clinicamente valutati prima
dell’inizio del trattamento (tempo 0-T0), 3 mesi
(tempo1-T1) e 6 mesi (tempo 2-T2) dopo il trattamento. La valutazione si è anche avvalsa di
immagini fotografiche digitali che sono state catturate con una macchina fotografica Canon
350D. La valutazione dei pazienti con fotoinvecchiamento si è inoltre avvalsa di immagini UV
scattate con la medesima apparecchiatura. La
valutazione dei pazienti è stata eseguita da 2
medici separatamente senza poter accedere ai
valori numerici eventualmente già compilati per il
medesimo paziente. Una eventuale discordanza è
stata risolta con l’intervento e la valutazione di un
terzo medico. I pazienti con fotoinvecchiamento
sono stati valutati mediante una scala di Dover 27
(Tabella 1) modificata nella quale viene assegnato un punteggio crescente da 0 a 4 al crescere
della gravità di 6 caratteristiche della cute. I dati
raccolti sono quindi stati analizzati con il test
non parametrico di Wil c o x o n comparando i
risultati di T1 rispetto a T0 e di T2 rispetto a T1.
A T2 i pazienti hanno espresso una valutazione
soggettiva dei risultati classificando il risultato
come: insufficiente (miglioramento inferiore al
25%), discreto (miglioramento compreso tra
25% e 50%), buono (miglioramento compreso
tra 50% e 75%) e ottimo (miglioramento maggiore del 75%.
I 20 pazienti con esiti cicatriziali da acne sono
invece stati valutati utilizzando sia la scala qualitativa che quella quantitativa di Goodman. 28, 29 Le
cicatrici sono, invece, state morfologicamente
classificate utilizzando la usuale classificazione
proposta da Jacob et al. nel 2001. 30 Il grading qualitativo (Figura 9) classifica i pazienti in 4 categorie (con gravità crescente dall’1 al 4) in funzione
della visibilità delle cicatrici da una distanza di 50
cm, dalla possibilità di ridurre la loro visibilità stirando la cute e dalla possibilità di mascherare le
stesse con l’utilizzo di un make-up. Il grading
quantitativo (Figura 10) assegna invece un punteggio differente in funzione della gravità e del
numero delle cicatrici. Escludendo le cicatrici
ipertrofiche non oggetto di questo lavoro il massimo punteggio possibile è di 50. Le valutazioni a
T1 e T2 sono state eseguite utilizzando la seguente schematizzazione:
Grading quantitativo:
Miglioramento insufficiente: riduzione numerica < del 25% di quella precedente
Miglioramento discreto: riduzione numerica
compresa tra 25% e 50% di quella precedente
Miglioramento buono: riduzione numerica
compresa tra 50% e 75% di quella precedente
Miglioramento ottimo: riduzione numerica >
del 75% di quella precedente
Grading qualitativo:
Miglioramento insufficiente: nessun cambiamento di categoria
Miglioramento discreto/buono: riduzione di
1categoria
Miglioramento buono/ottimo: riduzione di 2
categorie o riduzione di 1 categoria se quella
iniziale era esiti lievi.
A T2 i pazienti hanno espresso una valutazione
soggettiva dei risultati classificando il risultato
come: insufficiente (miglioramento inferiore al
25%), discreto (miglioramento compreso tra 25%
e 50%), buono (miglioramento compreso tra
50% e 75%) e ottimo (miglioramento maggiore
del 75%).
295
Grado
Livello di malattia
Caratteristiche
Esempi di cicatrici
1.
Maculare
Segni eritematosi, appiattiti, iper
o ipopigmentati
2.
Lieve
3.
Moderata
4.
Grave
Segni eritematosi appiattiti, iper
o ipopigmentati, visibili al paziente
o all’osservatore indipendentemente
dalla distanza.
Lieve atrofia o ipertrofia che può non essere
visibile a una distanza “sociale” ≥ 50 cm
e può essere adeguatamente coperta
dal makeup o dall’ombra della barba rasata
negli uomini o dalla normale peluria
se localizzata in aree extra-facciali.
Moderata cicatrizzazione atrofica
o ipertrofica che è visibile a una distanza
“sociale” ≥ 50 cm e non è facilmente
copribile con il makeup o dall’ombra della
barba rasata negli uomini o dalla normale
peluria se localizzata in aree extra-facciali,
ma è ancora passibile di appiattimento
mediante stiramento manuale della cute.
Grave cicatrizzazione atrofica o ipertrofica
che è visibile a una distanza “sociale” ≥ 50
cm e non è facilmente copribile con il
makeup o dall’ombra della barba rasata
negli uomini o dalla normale peluria se
localizzata in aree extra-facciali, e non è più
passibile di appiattimento mediante
stiramento manuale della cute.
Piccola, soffice, papulare e lievemente
arrotolabile
Significativamente maggiore
arrotolabilità, cicatrici da lievemente
a moderatamente ipertrofiche o papulari
Cicatrici notevolmente atrofiche,
depresse, a ponte e a tunnel,
distrofiche, ipertrofiche o cheloidi
Figura 9. Grading qualitativo delle cicatrici da acne.
Tratto da Goodman G.J., Baron J. A. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol Surg 2006; 32:1458-1466.
(Grado) Tipo
(A) Cicatrizzazione lieve (1 punto ciascuna)
Maculare eritematosa o pigmentata
Lievemente atrofica concava
(B) Cicatrizzazione moderata (2 punti ciascuna)
Moderatamente atrofica concava
Piccole cicatrici (< 5 mm) incavate con basi appiattite
Appiattite ma con ampie aree atrofiche
(C) Cicatrizzazione grave (3 punti ciascuna)
Piccole cicatrici (< 5 mm) incavate,
con basi profonde normali
Piccole cicatrici (< 5 mm) incavate,
con basi profonde anormali
Cicatrizzazione dermica lineare o incavata
Aree atrofiche ampie e profonde
(D) Cicatrizzazione iperplastica
Cicatrici papulari
(D) Cicatrizzazione iperplastica
Numero di lesioni
1 (1-10)
Numero di lesioni
2 (11-20)
Numero di lesioni
3 (> 20)
1 punto
2 punti
3 punti
2 punti
4 punti
6 punti
3 punti
6 punti
9 punti
2 punti
4 punti
6 punti
Area < 5 cm2
6 punti
Area 5-20 cm2
12 punti
Area > 20 cm2
18 punti
Cheloidi/cicatrici ipertrofiche
Figura 10. Grading quantitativo delle cicatrici da acne.
Tratto da Goodman G.J., Baron J. A. Postacne scarring - a quantitative global scarring grading system. J Cosmet Dermatol 2006; 5:48-52.
296
Figura 11. B.S. 57 anni. Pre (immagini agli estremi) e post (immagini al centro) needling 6 mesi dopo il trattamento eseguito
per ptosi tissutale e rughe profonde in regione peri-orale.
i
RisultaI trisultati
inerenti i pazienti con fotoinvecchiamento sono sommarizzati nella Tabella 2.
Al tempo zero (T0) il punteggio globale di fotoinvecchiamento era di 3,65 ± 0,52 ed è diminuito
a 2,45 ± 0,60 al T1; a T2 il valore era di 2,07 ±
0,57. A T0 il punteggio per le rughe sottili era di
3,40 ± 0,50; a T1 tale valore era diventato 2,30 ±
0,43 mentre a T2 era di 1,87 ± 0,37. A T0 il punteggio delle iperpigmentazioni era di 3,35 ±
0,49; a T1 tale valore era diventato 1,35 ± 0,38
rimanendo pressoché invariato a T2 (1,32 ±
0,40). L’aspetto giallo-grigiastro della cute aveva
un punteggio di 3,00 ± 0,58 a T0; a T1 tale valore era diventato 2,23 ± 0,57 mentre a T2 il valore era di 1,40 ± 0,45. La ruvidezza della cute è
passata da un valore di 3,60 ± 0,66 a T0 ad un
valore di 2,22 ± 0,44 a T1 ad un valore di 1,74 ±
0,44 a T2. Le rughe profonde avevano un punteggio di 2,94 ± 0,48 a T0; tale risultato è sceso a
2,35 ± 0,49 a T1 ed a 2,02 ± 0,61 a T2. Per tutti
questi risultati il test di Wilcoxon ha dimostrato
una differenza statisticamente significativa tra T1
e T0. Simile risultato statistico si ottiene comparando T1 e T2. Non esiste diff e renza statisticamente significativa comparando T1 e T2 per
quanto riguarda le iperpigmentazioni (Tabella 2).
Tutti i pazienti hanno riferito assenza di dolore al
termine dell’anestesia tronculare o locale praticata per eseguire il trattamento chirurgico. L’edema
Figura 12. B.A. 47 anni. Iperpigmentazione periorale
apparsa 1 mese dopo il trattamento.
post-operatorio ha avuto una durata media di
4,8 giorni con un massimo di 9 giorni; l’eritema
13,6 giorni con un massimo di 28 giorni. Nessun
paziente ha valutato il risultato ottenuto come
insufficiente (miglioramento < del 25%), 4 pazienti (12,9 %) hanno valutato il proprio risultato come discreto (miglioramento compreso tra
297
80%
70%
70%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
1
Miglioramento
insufficiente
2
Miglioramento
discreto/buono
Miglioramento
buono/ottimo
Grafico 1. Diversi gradi di miglioramento secondo la scala
qualitativa di Goodman.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Valutazione medica
Valutazione paziente
Grafico 3. Diversi gradi di miglioramento secondo
la valutazione medica e quella dei pazienti.
25% e 50%), 22 pazienti (70,97%) hanno valutato il proprio miglioramento come buono
(miglioramento compreso tra 50% e 75%) e 5
pazienti (16,13%) hanno valutato il proprio
miglioramento come ottimo (miglioramento >
del 75%) (Figura 11). Abbiamo osservato un
caso di eritema da retinoidi che si è spontaneamente risolto sospendo la terapia topica con vit.
A per 10 giorni. Alla ripresa della terapia topica
questo effetto collaterale non si è più manifestato. Abbiamo inoltre osservato un caso di iperpigmentazione transitoria (Figura 12) che, insorta
298
1
Miglioramento buono
2
Miglioramento discreto
Miglioramento ottimo
Grafico 2. Diversi gradi di miglioramento secondo la scala
quantitativa di Goodman.
30 giorni dopo il trattamento chirurgico, si è
spontaneamente risolta dopo 45 giorn i .
I risultati inerenti i pazienti con esiti cicatriziali
da acne sono sommarizzati nelle Tabelle 3 e 4
(vedi anche Grafici 1 e 2).
La valutazione qualitativa ha portato ai seguenti
risultati: miglioramento insufficiente a T1 in 5
pazienti (25%) e a T2 in 1 paziente (5%); miglioramento discreto/buono a T1 in 13 pazienti
(65%) e a T2 in 16 pazienti (80%); miglioramento buono/ottimo a T1 in 2 pazienti (10%) e
a T2 in 3 pazienti (15%). La valutazione quantitativa ha portato ai seguenti risultati: miglioramento insufficiente a T1 e a T2 in 1 paziente
(5%), miglioramento discreto a T1 in 11 pazienti (55%) e a T2 in 5 pazienti (25%), miglioramento buono a T1 in 8 pazienti (40%) e a T2 in
13 pazienti (65%), miglioramento ottimo solo a
T2 in 1 pazienti (5%).
Anche nel caso di pazienti trattati per esiti cicatriziali da acne non è stato segnalato dolore al termine dell’efficacia dell’anestesia. L’edema postoperatorio ha avuto una durata media di 4,4
g i o rni con un massimo di 8 giorni; l’eritema
14,9 giorni con un massimo di 32 giorni. 2
pazienti (10%) hanno valutato il risultato come
insufficiente, 7 pazienti (35%) (Figura 13) hanno
valutato il risultato come discreto mentre 11
pazienti (55%) hanno valutato lo stesso come
buono (Figura 14 e Figura 15); nessun paziente
ha valutato il risultato come ottimo. Abbiamo
o s s e rvato 2 casi (10%) di recrudescenza acneica
risoltasi dopo trattamento orale con azitromicina
ed abbiamo osservato 2 casi (10%) di milia spontaneamente risoltasi dopo modificazione del veicolo di somministrazione della vitamina A.
e conclusioni
Discussione
I risultati ottenuti permettono agli
Figura 13. D.R. 26 anni. Pre (a sinistra) e post (a destra) needling 6 mesi dopo il trattamento
eseguito per esiti cicatriziali da acne Goodman 3A2B.
Figura 14. S.M. 28 anni. Pre (a sinistra) e post (a destra) needling 6 mesi dopo il trattamento
eseguito per esiti cicatriziali da acne Goodman 3B1A.
Figura 15. B.A. 36 anni. Pre (a sinistra) e post (a destra) needling 6 mesi dopo il trattamento
eseguito per esiti cicatriziali da acne Goodman 3B2B.
Autori di esprimere un giudizio positivo sulla
induzione percutanea di collagene. Sia i risultati
dei pazienti trattati per fotoinvecchiamento che
quelli dei pazienti trattati per esiti cicatriziali da
acne hanno dimostrato come questa tecnica
possa scatenare la produzione endogena di collagene. Una analisi più attenta dei medesimi risultati (valutazione sia statisticamente che perc e ntualmente eseguita a T2 rispetto a T1) permette
inoltre di aff e r m a re come il processo di deposizione di collagene e il suo rimodellamento raggiungano il massimo 6 mesi dopo il trattamento.
Se da un lato, però, l’entità di questo miglioramento è stata globalmente considerata buona sia
dagli operatori che dai pazienti bisogna altresì
dire come questo intervallo di tempo sia stato a
volte considerato dai pazienti troppo lungo. Gli
Autori segnalano inoltre come questa metodica
non sia scevra da rischi. Le complicanze osserv ate sono state modeste sia come numero che come
gravità, si sono risolte spontaneamente o dopo
brevi periodi di terapia appropriata ma costituiscono nella casistica oggetto di questo lavoro ben
l’11,76% del totale dei pazienti trattati. L’87,1%
dei pazienti trattati per fotoinvecchiamento della
cute ha espresso un giudizio finale buono o ottimo; gli Autori imputano questo dato non solo al
successo della terapia ma anche (e a volte soprattutto) alla brevità del downtime a questa corre l ata. La valutazione finale espressa dai pazienti trattati per esiti cicatriziali da acne è stata globalmente leggermente inferiore sia della valutazione
qualitativa che di quella quantitativa (Grafico 3).
Gli Autori sostengono come questo fenomeno sia
sempre presente nel trattamento di questo tipo di
pazienti e di come i risultati ottenuti siano assolutamente similari a quelli ottenibili con altre tecniche. 31-33
In ultima analisi gli Autori considerano l’induzione percutanea di collagene una tecnica valida
per i risultati ottenibili, il ridotto downtime e la
facilità di esecuzione. Ritengono altresì questa
tecnica come non scevra da rischi e, soprattutto,
come la stessa richieda una alta compliance da
parte dei pazienti.
299
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Immunopatogenesi della psoriasi
Maria Michela Lavieri
Alessandra Frezzolini
Ornella De Pità
SU M M A R Y
Immunopathogenesis of psoriasis
Several pathogenetic and therapeutic aspects of
psoriasis have been investigated during the last decades of 1900s. Genetics, environmental and immunological factors determine skin lesion, but the trigger factor is
still unknown. Now psoriasis is believed to be an immune-mediated disease and both
innate and adaptive system are key players in the pathogenesis of skin lesion.
KEY WORDS: Psoriasis, Immunity reaction, Keratinocytes, T-cells, Cytochines
La psoriasi è una patologia cutanea infiammatoria cronica ad eziologia multifattoriale descritta
per la prima volta circa 3000 anni fa nel Vecchio
Testamento nel III libro di Mosè, ma i primi tentativi di ricerca su questa patologia risalgono al
1960.
Considerando che il microscopio era l’unico
mezzo a disposizione, non deve sembrare riduttivo se in base all’iperplasia e all’ipercheratosi
osservate all’esame istologico la psoriasi inizialmente fu definita come patologia da alterata
proliferazione e ridotto differenziamento dei
cheratinociti.
Partendo da questo presupposto, le successive
ricerche degli anni ’70 si concentreranno sull’analisi dei meccanismi di crescita e di differe n z i amento dei cheratinociti.
Negli anni ’80, con l’acquisizione di nuove
conoscenze sulla risposta immunitaria, l’attenzione dei ricercatori si sposta prima sull’analisi
dell’infiltrato linfocitario e poi sulla tipizzazione
delle citochine prodotte dai linfociti. 1,2
Successivamente, considerando i risultati degli
studi di genetica, la psoriasi è stata definita
come una malattia geneticamente determinata,
probabilmente scatenata dall’attivazione dell’immunità innata cutanea in risposta a un fattore non ancora identificato.
A questa esagerata risposta dell’immunità innata (NK, T-cell, cellule dendritiche, cellule di
Langerhans, neutrofili macrofagi, cheratinociti)
segue la risposta dell’immunità acquisita con il
richiamo e l’attivazione delle cellule T di tipo
1e il rilascio delle relative citochine.
La risposta infiammatoria della psoriasi è di tipo
cronico, ciò indica da un lato una alterazione
dei meccanismi di down-regulation della risposta immune locale e dall’altro la persistenza di
uno o più fattori antigenici non noti che attivano una risposta immunitaria di cui alcuni meccanismi sono geneticamente alterati. 2
A partire dal 1991, considerando i primi successi terapeutici ottenuti con farmaci biologici a
base di Ac anti TNF-alpha, l’attenzione si è spostata sulle citochine e sul TNF-alpha, considerato un fattore chiave nella immunopatogenesi
della psoriasi. 1 IL TNF-alpha è prodotto da cellule residenti a livello cutaneo (soprattutto da
macrofagi e in minore quantità dai cheratinociti e dalle cellule di Langherans) e nella psoriasi
ha come target diversi tipi cellulari (monociti,
cheratinociti e cellule endoteliali). 3-5
La psoriasi, già considerata una patologia
infiammatoria cronica dovuta all’attivazione
delle cellule T, è oggi meglio definita come una
patologia con infiltrato infiammatorio cronico
di tipo Th1. Nella fase di iniziazione le cellule
presentanti l’antigene (APC) nell’epidermide e
le cellule dendritiche nel derma catturano e
processano l’antigene con successiva attivazione
e maturazione delle stesse APC che esprimono
recettori di membrana necessari per la stimolazione, a livello linfonodale, delle cellule T naive.
La differenziazione delle cellule T naive verso
una proliferazione di tipo Th1 o Th2 e la successiva migrazione nell’epidermide dipendono
dalla presenza di citochine e chemochine prodotte da cellule dell’immnunità innata (macrofagi, APC, cellule dendritiche, cheratinociti,
monociti, neutrofili, natural killer).
Laboratorio di Immunologia e Allergologia
Istituto Dermopatico dell’Immacolata IDI, IRCCS
Roma
305
M.M. Lavieri, A. Frezzolini, O. De Pità
Il risultato della reazione infiammatoria è ipercheratosi, paracheratosi, perdita dello strato
g r a n u l a re e iperproliferazione endoteliale. 6,7
Recentemente, come per altre patologie infiammatorie prima considerate di tipo Th1, anche
nell’infiltrato infiammatorio della psoriasi è
stato identificato un altro subset di cellule Th:
Th17 che si caratterizza per la capacità di produrre IL-17 e Il-22, citochine espresse ad alto
livello nella placca psoriasica. 8
Circa 10 anni fa, quindi prima dell’indentificazione delle cellule Th17, fu scoperto che solo le
cellule T CD4+ e CD8+ isolate da lesioni psoriasiche producevano IL17 (che stimola la chemiotassi dei neutrofili), questo non si rilevava
in cute sana suggerendo che le cellule Th17
sono solo a livello dell’infiammazione. È stato,
inoltre, dimostrato che IL23, ampiamente
espressa a livello delle lesioni psoriasiche, è prodotta da cheratinociti, cellule dendritiche, cellule di Langerhans e macrofagi induce il differenziamento funzionale delle cellule T CD4+ in
Th17 9,10 (Figura 1).
È stato dimostrato che la somministrazione sottocute di IL-23 nel topo induce alterazioni cutanee molto simili a quelle osservate nella cute
psoriasica (eritema, iperplasia, paracheratosi,
accumulo di neutrofili nelle papille dermiche,
infiltrato dermico di cellule immunitarie come
CD4 Th, cellule dendritiche, macrofagi, neutrofili ma non di CD8 e mastociti). 11
Il-17 amplifica e mantiene la risposta infiammatoria autoimmune, induce la produzione di citochine pro-infiammatorie da parte di cellule
endoteliali e macrofagi e agisce in sinergia con
INF-gamma nello stimolare i cheratinociti a produrre citochine infiammatorie. 9 È stato dimostrato che a livello della cute psoriasica i livelli di
alcune citochine sono maggiori rispetto a quelli
r i t rovati in cute sana degli stessi pazienti.
Essendo le citochine prodotte da vari tipi cellulari si può ipotizzare che più mediatori, in
diversi momenti e con differenti meccanismi
agiscono sui cheratinociti determinandone una
iperproliferazione o un diminuito differenziamento. L’aumentata espressione di IL23 e IL17
nella chiazza psoriasica indica che l’asse
IL23/IL17 è iperattivato in corso di reazione
infiammatoria cutanea. 9,10
Nuovi mediatori come IL-22, IL-20, INFgamma, e IL-12 IL-6, IL-19 identificati nella
sede lesionale e prodotti localmente da diverse
cellule e correlati con il processo di proliferazione e di infiammazione sono oggi ritenuti
306
responsabili delle modificazioni cellulari
riscontrate nella psoriasi.
IL-22, prodotta da Th e NK, è espressa a elevati livelli nella cute psoriasica e nel sangue circolante e i livelli correlano con il grado di malattia; i cheratinociti esprimono recettori per questa citochina che ne inibisce la differenziazione,
ne accelera la mobilità e la migrazione e stimola la produzione di proteine anti-microbiche di
membrana (toll-like receptors). 12-14
IL-20 è prodotta da monociti, cellule dendritiche e cheratinociti e agisce sui cheratinociti. 14-16
IL-12, prodotta da cellule dendritiche e macrofagi, induce la differenziazione di CD4 naive in
Th1 e attiva le NK che a loro volta producono
INF-gamma, IL-2 e TNF-beta.
INF-gamma richiama cellule T nell’epidermide
e induce la proliferazione dei cheratinociti.
(3)IFN-gamma, pur essendo una citochina antiproliferativa e pro-differenziamento cellulare,
risulta aumentata nella placca psoriasica.
Questo apparente paradosso può essere spiegato pensando che i cheratinociti psoriasici o sono
resistenti all’INF-gamma o hanno una ridotta
espressione dei recettori per INF-gamma. 17
I cheratinociti sono una fonte di citochine e di
chemochine che amplificano la risposta infiammatoria, producono IL8, MCP1, RANTES
eIP10, IL 15, VEGF, IL18. Anche le cellule residenti a livello cutaneo controllano la proliferazione dei cheratinociti, per esempio i fibroblasti
producono IL1 che stimola KGF. 17
Alterazioni intrinseche del cheratinocita e altera-
Figura 1.
immunopatogenesi della psoriasi
te funzioni di altre cellule residenti nella cute
(fibroblasti, cellule endoteliali) contribuiscono
alla patogenesi della psoriasi.
Alcuni autori sostengono che la reazione Th1 sia
attivata da antigeni che su base genetica il cheratinocita esprime sulla superficie cellulare (per
esempio corneodesmosina, keratina 17, keratina
13, derivati virali o batterici).
L’architettura dell’epidermide dipende dalla proliferazione e diff e renziazione dei cheratinociti ed
è regolata da fattori alterati in caso di psoriasi:
KGF induce proliferazione ma non differe n z i azione dei cheratinociti, TGF a induce iperplasia e
ipercheratosi. 17
Alla luce di tutte le conoscenze relative alla patogenesi della psoriasi fino ad oggi acquisite, la
psoriasi può essere considerata come una reazione immunitaria articolata in tre fasi: fase di sensibilizzazione, fase silente e fase di attività (l’unica fase clinicamente evidente con la comparsa
delle lesioni cutanee).
Nelle tre fasi, vengono consecutivamente attivati
diversi tipi cellulari con la produzione di un
ambiente citochinico che amplifica la risposta in
corso e prepara alla fase successiva.
Un efficace trattamento terapeutico permette il
passaggio dalla fase di attività alla fase di silente. 6
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onclusioni
Al di là delle varie acquisizioni, ancora
oggi la patogenesi della psoriasi è controversa.
Forse è dovuta ad una anomalia intrinseca dei
cheratinociti o forse è frutto di una alterazione
del sistema immunitario (acquisito o innato), ma
comunque tutti i tipi cellulari ritrovati nella cute
3a
lesionale, cheratinociti, cellule dell’immunità
acquisita e innata con citochine e chemochine
sono, a vari livelli, coinvolti nella patogenesi.
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307
Etnocosmesi: l’olio di Argan (Argania
spinosa (L.) Skeels) nella cultura
cosmetica berbera e possibile sviluppo
nella dermatologia moderna
SU M M A R Y
Ethno-cosmesis: Argan oil in Berber
cosmetic culture and possible
development in modern dermatology
Argania spinosa is an endemic tree of Morocco. Its is the only region in the world
where this tree is growing. The main zone extends South East from Essaouira to the
Souss plain. The forest of Argans covers about 830,000 ha. The Argan is mainly
known for its oil, which is used by Berber women for skin, hair and nail care and is
found in hundreds of different beauty recipes. It is normally obtained manually from
the fruits using traditional methods.
KEY WORDS: Argan oil, Cosmetic active ingredient, Sustainability
Introduzione
L’albero di Argania spinosa (L.) Skeels,
dal cui frutto si estrae l’olio, è una pianta endemica della regione del sud-ovest del Marocco,
nella Valle del Souss (Arganier).
Il piccolo frutto ovale che a maturazione diventa bruno, contiene all’interno della polpa una
noce estremamente dura, dalla quale estraiamo
da uno a tre mandorle, e dalle quali viene ottenuto per macinazione artigianale o pressione
meccanica l’olio di Argan.
Appartenente alla famiglia delle Sapotaceae, è
presente nel suolo marocchino da oltre 80
milioni di anni ed occupa oggi una vasta superficie di terreno, attualmente circa 830.000 ettari. Oggi la regressione di questa specie è causata da un disequilibrio ecologico di origine
umana.
La mancata politica di protezione nel passato e
l’odierno avanzare della desertificazione ha portato l’Argania ad essere una tra le specie vegetali a più alto rischio d’estinzione. L’importanza
dell’Argan per la popolazione meridionale del
Marocco si manifesta sia sull’aspetto economiErborista
Esperto in Medicina Erboristica
ed Etnobotanica del Mondo Arabo
Consigliere Nazionale Federazione
Erboristi Italiani - F.E.I.
co-culturale che umano-territoriale. Simbolo
dell’emancipazione femminile nella comunità
rurale, l’Argan è preparato secondo un metodo
tradizionale molto antico; questo metodo
necessita di molte ore di lavoro per produrre un
solo litro di olio e di una tradizione tramandata
da generazioni. Nel 1996 nasce la prima
Cooperativa femminile di produzione
dell’Argan e nel 1998 l’UNESCO dichiara la
Valle del Souss patrimonio dell’umanità.
Lo sviluppo e l’esigenza di una maggiore stabilità del prodotto ha imposto un’evoluzione dei
processi di estrazione che ne aumentino resa e
stabilità chimica nel tempo, nonché un metodo
di arricchimento dell’olio estratto che ne
aumenti la frazione insaponificabile, processo
questo che vedremo dopo e già attivato da laboratori di cosmetica di livello mondiale.
Oggi lo sviluppo delle conoscenze sull’olio di
Argan ha portato a dimostrare scientificamente
le proprietà farmacologiche (olio alimentare) e
cosmetiche attribuite all’olio dalla tradizione
berbera.
309
G. Imprezzabile
Etnocosmesi
Da sempre utilizzato dai medici tradizionali del Marocco sia nel campo alimentare che
cosmetico, l’olio di Argan veniva e viene ancora
adesso raccomandato dalle levatrici alle donne
dopo il parto; per ammorbidire la pelle e impedendo così la comparsa delle smagliature. Viene
prescritta ai bambini affetti da varicella per far
s p a r i re le cicatrici lasciate da questa malattia.
L’olio di Argan rinforza inoltre capelli e unghie. Le
caratteristiche chimiche di quest’olio gli conferiscono un’importante proprietà di anti-disseccamento cutaneo e di azione preventiva sull’invecchiamento fisiologico della pelle, con una non
trascurabile azione antirughe, per mezzo di una
stimolazione del metabolismo cellulare. Indicato
anche nel trattamento dell’acne giovanile e nella
psoriasi.
Gli ultimi studi scientifici dimostrano che l’applicazione cutanea dell’olio di Argan ridinamizza la
vita cellulare dell’epidermide, restaurando la barriera cutanea e neutralizzando i radicali liberi
responsabili dell’invecchiamento cutaneo.
L’azione protettiva indicata dalla tradizione oggi si
presenta come ottima barriera nei confronti di
raggi UV, ozono ed esposizione al fumo da sigaretta.
Il tutto per un effetto nutritivo e idratante della
pelle.
L’olio di Argan sembra contrastare la devitalizzazione della pelle conseguente al disseccamento di
questa causata dalla carenza ormonale in premenopausa e menopausa.
Un’appunto importante deve essere fatto sulla
possibilità di utilizzare in cosmetica l’estratto delle
foglie, aumentando così l’attenzione verso questa
specie botanica. Nelle foglie sono state recentemente isolate notevoli quantità di flavonoidi.
L’estratto flavonoidico totale delle foglie di Argan
possiede un’attività antimicrobica, antiradicalica,
antiossidante e di protezione dai raggi UV-A e UVB. L’estratto delle foglie potrebbe dunque essere
utilizzato in cosmesi come protettivo nella pelle.
chimica dell’olio di Argan
MappaLa composizione
chimica dell’Argan è
costituita per il 99% dalla frazione gliceridica,
dove i trigliceridi sono presenti al 95%. Le analisi sugli acidi grassi mostrano una predominanza degli acidi oleico e linoleico per circa
l’80% e un valore trascurabile di acido linoleni-
310
Fasi del processo tradizionale di estrazione dell’olio di Argan.
Etnocosmesi: l’olio di Argan (Argania spinosa L. Skeels)
I tocoferoli, di cui l’olio di Argan è relativamente ricco (620 mg/kg), sono costituiti per il 69%
da ·-tocoferolo (Vit.E), 16% ‚-tocoferolo, 13%
Á-tocoferolo e 2% ‰-tocoferolo.
e qualità
Identificazione
Utilizzando la mappa chimica sono
Albero dell’argania spinosa in due diverse tipologie di ambiente, sintomo di adattabilità
della pianta.
co. La quantità elevata di acido linoleico caratterizza quest’olio.
La frazione insaponificabile, elemento importante e caratterizzante degli oli vegetali, può
variare da specie a specie, vi si trovano carotenoidi, tocoferoli, steroli, triterpeni, isoflavoni,
alcoli grassi a lunga catena, idrocarburi.
Tali sostanze, applicate sulla cute, esercitano
un'attivita' idratante, emolliente, antinfiammatoria e fotoprotettiva.
L’olio di Argan contiene idrocarburi e caroteni
37,5%, tocoferoli 7,5%, alcool triterpenici 20%,
metil steroli e steroli 20% e infine xantofille
6,5%. Il tenore in tocoferoli dell’olio di Argan è
due volte superiore a quello dell’olio di oliva; in
particolare l’olio di Argan contiene una percentuale elevata di gamma-tocoferolo, il più importante nella lotta ai radicali liberi.
stati fatti notevoli passi avanti sull’autentificazione dell’olio di Argan, processo necessario alla
certificazione della qualità. Bisogna affrontare
due aspetti fondamentali.
La prima questione è quella dell’identificazione
dell’olio vegetale, assicurandone l’origine e la
provenienza, con un controllo accurato sull’intera filiera. La seconda questione è quella che permetterà di controllare se la produzione e la cons e rvazione vengano fatte sotto rigide restrizioni
igenico-sanitarie, che ne pre s e rvino le caratteristiche organolettiche e dermocosmetiche.
Gli organi in questione hanno provato a risolvere questi problemi attuando dei markers di cont rollo all’interno della mappa chimica
dell’Argan, cercando di mettere in atto tecniche
di controllo veloci da attuare, affidabili e riproducibili.
Come detto prima l’origine botanica è garantita
da un attento controllo sulla filiera di raccolta
del frutto, invece per quanto riguarda i markers
utilizzeremo le percentuali di tre acidi grassi
contenuti nell’olio di Argan, acido oleico, linoleico e palmitico, contenuti rispettivamente
nelle seguenti percentuali: 43-45%, 28-36%,
10-15%. Una quantificazione negativa di uno
dei tre porterebbe a pensare ad una sofisticazione. Un ulteriore analisi approfondita viene svolta utilizzando come markers il campesterolo,
sterolo contenuto raramente e in piccolissime
quantità nell’olio di Argan.
L’olio di Argan si conserva relativamente bene, e
dimostra una resistenza maggiore all’autossidazione dell’olio di oliva, questo per la presenza
dei polifenoli e tocoferoli. Tra i polifenoli identificati, l’acido caffeico e l’oleuperina.
moderna
Cosmetologia
La composizione chimica e i risultati
delle ricerche, hanno indotto molti laboratori di
livello mondiale ad inserire nelle proprie formulazioni l’olio di Argan, orientando l’interesse
maggiore sull’azione di idratazione della pelle e
311
G. Imprezzabile
la lotta all’invecchiamento cutaneo fisiologico.
Tra le formule più interessanti sicuramente da
segnalare quelle dove viene usato un olio di
Argan arricchito, aumentando la frazione insaponificabile e di conseguenza l’attività antiradicalica. Sembre rebbe invece che l’azione di
restauro della barriera epidermica sia dovuta
alla parte gliceridica.
Molti studi oggi dimostrano che l’utilizzo dell’olio di Argan vergine e l’olio di Argan arricchito (che mantiene le caratteristiche org a n olettiche dell’olio vergine) permettono di interv e n i re con successo sugli effetti cutanei della
menopausa, restituendo il film idrolipidico,
aumentando l’apporto nutritivo alle cellule; stimolando l’ossigenazione cellulare e neutralizzando i radicali liberi e proteggendo il tessuto
connettivale.
Conclusioni
In conclusione possiamo dire che gli
aspetti fondamentali delle nuove ricerche sull’olio di Argan si debbano orientare su tre punti
principali e senza dei quali sarà difficile sviluppare un mercato e un utilizzo fuori dai confini
marocchini. Il primo è quello di dimostrare
scientificamente le proprietà farmacologiche
attribuite alla pianta dalla tradizione; e questo è
un percorso che ormai avviene da circa due
decenni ed seguito con cura e professionalità
dalla Pr.sa Zoubida Charrouf dell’Università
Mohammed V-Agdal di Rabat. Il secondo la
valorizzazione dell’olio di Argan, studiando
tutti i fattori influenzanti la qualità dell’olio, il
miglioramento dei processi di preparazione e
produzione, di conservazione, di identificazione qualitativa e delle eventuali sofisticazioni,
i n o l t re l’influenza d’origine del frutto sulle
caratteristiche organolettiche dell’olio. Il terzo
punto è quello della salvaguardia della specie
botanica e della tradizione cosmetica culturale
312
del popolo berbero-marocchino, tesoro senza il
quale ogni appunto moderno non sarebbe mai
stato redatto.
letture consigliate
Abdelhai Sijelmassi, Les plantes médicinales du
Maroc, Casablanca, Ed. Le Fennec, 2005
Abdelhai Sijelmassi, Recettes de beauté des femmes du
Maroc, Casablanca, Ed. Le Fennec, 2007
Chabha Djourder, Secret de beauté d’Orient, Parigi, Ed.
Flammarion, 2006
Charrouf Zoubida, El Kabouss A., Nouaim R.; Bensouda Y.
Et Yaméogo R. Etude de la composition chimique de l’huile
d’argane en fonction de son mode d’extraction. Rev.
Mar.Pharm. (1997) tome 13, 1, 35-39
Charrouf Zoubida. L’Arganier, levier du développement
humain du milieu rural marocain. Colloqui international,
27-28 Avril 2007, Rabat
D.Guillaume, M. Hilali, A. El Aziz Soulhi, L.Hachimi, Z.
Charrouf. Authenticité de l’huile d’argane et influence de
l’origine sur sa composition chimique. Actes du Colloqui
International sur les Ressources Vegétales, 23-24-25 Avril,
1998
Gilles Pauly, Florence Henry, Zoubida Charrouf. Activité
cosmétologique de l’huile d’argane et des dérivés de l’arganier. Actes du Colloqui International sur les Ressources
Vegétales, 23-24-25 Avril, 1998
Giuseppe Imprezzabile, Argania spinosa, Salsapariglia n.2
Marzo - Aprile, Roma, 2007
Jamal Bellakhdar, Le Maghreb a travers ses plantes,
Casablanca, Ed. Le Fennec, 2003
Jamal Bellakhdar, Plantes Médicinales au Maghreb et soins
de base, Casablanca, Ed. Le Fennec, 2006
P. Fabre. L’interet de l’huile d’Argan vierge eenrichie en
insaponifiable ainsi que les peptides exstaits de tourteaux
en cosmetologia. Actes du Colloqui International sur les
Ressources Vegétales, 23-24-25 Avril, 1998
Stussi I., F.Henry, Ph. Moser, L.Danoux, Ch. Jeanmaire, V.
Gillon, I.Benoit, Z.Charrouf, G.Pauly. Argania spinosa –
How Ecological Farming, Fair Trade and Sustainability
Can Drive the Reaserch for New Cosmetic Active
Ingredients, SOFW-Journal – 131 – 10-2005
Ringiovanimento contorno occhi
con laser frazionato
Dvora Ancona
SU M M A R Y
Periorbital rejuvenation
with fractional CO2 laser
Background and objective: Fractional resurfacing was performed with a fractional
CO2 laser (SmartXide DOT) which spreads energy with a scanned bean. It creates
small impulses or micro spots with the distance of 350 nm between them which are
distributed over the cutaneous surface and, thus, causes less thermal damage.
Heating dermis produces an immediate collagen contraction, collagen deposition and
remodeling. The object of this study was to examine the potential for eyelid tightening and eye aperture opening in patients treated with fractional CO2 laser for periorbital rejuvenation.
Materials and methods: 200 subjects with superficial rhytides, skin laxity and photo
aging problems received an average of 2 treatments at 3 to 4 week; time per session:5
minutes. For all patients photographic evaluation (Canfield Omnia System was
utilised); 1 year follow up; patient satisfaction; tolerance index.
Results: The results are a significant reduction of eye wrinkles and an improvement
of the cutaneous surface tightening and texture. This process results in a considerable rejuvenation of the periorbital zone. Down time with Fraxel is between 2 to 3
days.
Conclusion: This soft treatment is very effective and repairs the periorbital zone
from aging and photo damage. After 1 to 4 sessions the benefits are long lasting.
Fractional CO2 really gives a more youthful appearance to the aging skin by tightening and increasing the eyelid aperture.
KEY WORDS: Periorbital rejuvenation, Fractional CO2 laser
Il laser CO2 rappresenta il gold standard per lo
skin resurfacing.
Quando il raggio va a contatto con l’epidermide
produce calore e vaporizzazione sul tessuto. Lo
strato superficiale della pelle si rinnova ed il
calore stimola la produzione di nuovo collagene
nel derma.
Per questa ragione trova indicazione in trattamenti di rughe, pori dilatati e macchie.
I risultati sono sicuramente incredibili ma ne
limitano l’uso gli svantaggi che possono derivare, quali: down time prolungato, rischio di iperpigmentazione o depigmentazione, cicatrici,
cura post operatoria alquanto delicata, lunga
permanenza dell’eritema, e non da ultimo, effetti dell’anestesia per evitare il dolore.
Nel 2003 è stato introdotto il concetto di foto
termolisi frazionale per superare tutti i suddetti
problemi indotti dai laser CO2 standard. Oggi
sul mercato possiamo trovare una grande quantità di laser frazionati ablativi e non ablativi. La
nostra scelta deve cadere però su di un laser che
ci permetta di ottenere il massimo risultato con
il minimo rischio e con il minimo tempo di
recupero.
Il laser frazionato CO2 ha tutti i vantaggi dell’ablazione: perché determina, per il suo effetto
termico, una grossa stimolazione di fibroblasti e
delle fibre elastiche in assenza di effetti collaterali.
Il trattamento è personalizzato. La scelta dei
parametri quali potenza, tempo, dot spazio e
pausa, dipendono dalla situazione iniziale e
dallo stato della pelle dei singoli pazienti.
La potenza massima è di 30 Watt e lo scanner è
maneggevole, facile da usare non crea disturbi o
Medico Chirurgo, Milano
315
D. Ancona
fastidi al paziente. Lo scanner, inoltre, permette
di selezionare 3 differenti modalità di emissione
degli spot: normale, interlacciato e smart track.
Per la zona trattata lo scanner si è rivelato
importante in quanto è possibile direttamente
dallo stesso, modificare forma, dimensione e
rapporto lato-lato dell’area del trattamento. Ciò
significa miglior precisione e tempi molto brevi
di re c u p e ro, circa 4-5 giorni per trattare
entrambi gli occhi, la possibilità di selezionare
piccole aree di trattamento, la distanza tra gli
spot, il tempo di permanenza, la potenza impostabile ed ancora la possibilità di selezionare la
modalità di emissione.
Per tutte queste ragioni, trovo che il laser frazionato CO2, sia l’unico, ad ora, in grado di trattare una regione così piccola e delicata come la
zona perioculare.
SmartXide DOT emette impulsi diversi: un
picco alto di potenza per l’ablazione rapida dell’epidermide e dei livelli superiori del derma, ed
una bassa potenza per determinare un effetto
termico nei tessuti in profondità per la stimolazione di nuovo collagene.
Lo scanner, inoltre, mantiene il più a lungo possibile l’intervallo fra i 2 spot adiacenti permettendo di minimizzare l’accumulo termico attorno all’area trattata. Ciò riduce enormemente il
dolore durante il trattamento.
e metodi
Materiali
È stato condotto uno studio sulla
regione perioculare con 200 pazienti dal
Dicembre 2007 ad oggi, di età compresa tra i 35
e 60 anni affetti da problemi comuni quali:
Presenza di rughe perioculari
Lassità del tessuto
Fotoaging
Moderata dermatocalasi
Presenza di occhiaie
Il consenso informato scritto, nonché un modulo per poter valutare dolore, down time ed eritema, è stato dato a tutti i pazienti.
Punteggio
Descrizione
Pazienti
Obiettivo del nostro studio è ringiovanire con
una tecnica non chirurgica, una zona difficile
come quella perioculare.
0
1
2
3
4
5
non avvertito
scarsamente
avvertito
45%
tollerabile
facilmente
35%
tollerabile
scarsamente
tollerabile
0
insopportabile
15%
Tabella 1. Scala punteggio dolore.
316
Rimanevano esclusi dallo studio tutti i pazienti:
Esposti al sole poco prima del trattamento
Con possibilità di vacanze in luoghi caldi
subito dopo il trattamento
Sottoposti a peeling, filler o laser
recentemente
Ipersensibili alla luce
Che hanno assunto anti coagulanti
ed immunosopressori
Sottoposti a trattamenti concomitanti
Il protocollo prevedeva da 1 a 4 trattamenti
nelle zona perioculare senza anestesia (crema
anestetica) ma con l’utilizzo di un cooling (raffreddatore).
Ciascun paziente è stato sottoposto ad una visita iniziale di arruolamento, in cui si decideva se
il soggetto fosse il candidato idoneo per questo
trattamento.
Infatti è importante comprendere l’anatomia
periorbitale per fare una corretta diagnosi sul
problema da trattare e, specialmente, capire se
il paziente trova la giusta indicazione nell’utilizzo di tale metodica con il laser SmartXide DOT.
Ciascun paziente è stato fotografato con macchina digitale (Cannon Power Shot Pro 1 da 8.0
Megapixel, con sistema Confield), prima del
trattamento e durante ogni visita di follow up
seguente.
Alla documentazione fotografica si sono
aggiunti il follow up ad un anno, il grado di
soddisfazione e la valutazione del dolore, questi
ultimi realizzati con un questionario fatto compilare al paziente.
Il numero delle sedute dipende dal soggetto, e
quindi da :
Area da trattare
Profondità della ruga
Età (compresa fra 35 e 60 anni)
Fototipo (I-IV)
Tipo di pelle (sensibile, normale, sebacea
o secca)
5%
0
Ringiovanimento contorno occhi con laser frazionato
Prima
Dopo 1 seduta
Figura 1.
In cosa consiste il trattamento?
Dopo un’accurata analisi del paziente, si deterge la zona con acqua e sapone neutro, quindi si
asciuga bene l’area, si proteggono gli occhi con
occhiali metallici di protezione, ed a questo
punto passiamo con laser SmartXide DOT 1 o 2
volte nella zona perioculare su entrambe le palpebre.
Punteggio
1
2
3
4
Totale pazienti
1
Numero di trattamenti
2
3
20
15
85
8
128
6
15
9
18
48
1= < 25%, 2= 25%-50%, 3= 51%-75%, 4= >75%
Tabella 2. Punteggio miglioramento clinico.
0
7
6
11
24
4
0
0
0
0
0
Il trattamento dura circa 5 minuti. Al termine
dello stesso applichiamo un unguento antibiotico sulla zona che dovrà essere idratata.
Al paziente si consiglia di non esporsi al sole
per almeno un mese dal trattamento.
Trattamento pazienti
200 trattamenti perioculari
Range di trattamento
power 10 – 14 W
spacing 500 – 900 µm
pulse lenght 500 – 1000 ms
time per session 5 – 7 minuti
Risultati
I risultati sono riassunti nelle Tabelle
1 e 2 e nella Figura 1. Tutti i pazienti hanno
dimostrato un significativo miglioramento della
textura, del colore, ed una riduzione significati-
317
D. Ancona
Indice di soddisfazione
Medio
Molto
buono
Vuole ripetere
il trattamento?
Buono
Poco
Può valutare l’efficacia
dei trattamenti?
Sì
Aspettative
di risultati
Figura 2.
va delle rughe nella zona perioculare ad un
effetto open eyes importante (Figura 2).
Gli effetti post trattamento immediati sono rappresentati da eritema per 1/3 giorni ed edema
per 1-2 giorni. Abbiamo avuto solo due casi di
iperpigmentazione, dovuti al fatto che le
pazienti si fossero esposte al sole non curanti
delle indicazioni, nella seconda settimana successiva al trattamento.
Il rossore, che permane per 2-3 giorni, può esser
risolto con make up.
Tutti i pazienti sono stati soddisfatti del trattamento ed hanno consigliato ai conoscenti di farlo.
Discussione
I cambiamenti nella regione perioculare dovuti al “Aging”, sono i primi percepiti dal
paziente.
Vorrei assolutamente mettere in chiaro che il
laser frazionato CO2 SmartXide DOT non vuole
sostituire la blefaroplastica quando si hanno
problemi di borse (accumulo di grasso) o di
altre indicazioni chirurgiche, ma con SmartXide
DOT siamo in grado di offrire a tutti i pazienti
un ringiovanimento della regione perioculare
con apertura dello sguardo, miglioramento
della textura, riduzione o scomparsa delle
rughe, in assenza di effetti collaterali.
La mia scelta è ricaduta su SmartXide DOT proprio per la maneggevolezza dello scanner che
mi permette di muovermi rapidamente, senza
esser di alcun fastidio al paziente, quando devo
appoggiarlo nella zona da trattare, inoltre è da
rilevare la precisione necessaria data l’area, non
solo piccola, ma incava.
La distanza tra un singolo spot e l’altro (percezione della fluenza) mi impediscono di com-
318
mettere errori di bruciatura possibili con altri
laser.
Non da meno è bene ricordare l’effetto di questo laser sull’epidermide :
Ablazione ! Rinnovamento
Derma ! Shrinkage del collagene con formazione di nuovo collagene quindi, maggior
tensione ed elasticità.
Profondità di ablazione controllata ed integrità
dei tessuti non trattati.
Potrebbe esser messo in discussione il fatto che
si abbia un’apertura millimetrica dell’occhio ma
i nostri dati lo confermano!
Questa apertura è stata descritta anche da Roy
Geronemus (2008).
Tutto ciò permette la duttilità di questo laser
che può esser usato su altre zone come :
Volto
Collo
Nevi
Decolletè
Cicatrici acneiche
Rughe
Pori dilatati
Case report
Donna di 42 anni con segni di invecchiamento dovuti all’age nella zona del contorno occhi, che presenta:
discesa del sopracciglio
lassità del tessuto
presenza di rughe
Il laser frazionato CO2 usato è SmartXide DOT.
Sono state effettuate 2 sedute a distanza di 3
settimane.
La tecnica è stata quella di fare 2 passaggi in over-
Ringiovanimento contorno occhi con laser frazionato
lapping nella zona del contorno esterno mentre
sulle palpebre superiore ed inferiore è stato fatto
un solo passaggio.
Dopo il trattamento è stato applicato un unguento antibiotico.
La durata del trattamento è stato di circa 5 minuti per entrambi gli occhi.
I parametri di questo trattamento sono stati sia
nella 1° che nella 2° seduta: power 14 W, µm 600,
ms 600.
Gli effetti estetici si sono visti fin dalla prima settimana, il paziente era già contento del risultato
ottenuto.
Questo caso rappresenta il paziente con le necessarie caratteristiche per fare questo trattamento.
Il risultato di notevole importanza, è stato convalidato anche da fotografie, follow up ad un anno.
Conclusioni
Sicuramente siamo di fronte ad una
nuova frontiera. 200 pazienti trattati lo dimostrano: abbiamo infatti un significativo miglioramento della textura e delle rughe con un’apertura dell’occhio non indifferente .
I tempi del trattamento sono incredibili: 5-7
minuti per tutta la zona, tempi di recupero di
2/3 giorni circa, con mancanza di effetti collaterali. Ancora più incoraggiante è il fatto che il
paziente sopporti il trattamento anche in assenza di anestesia locale (crema).
Non escludo che per i pazienti con soglia del
dolore più bassa, si possa usare oltre al raffreddamento, una crema anestetica prima di procedere al trattamento stesso.
Letture consigliate
Sukal SA, Chapas AM, Bernstein LJ, Hale EK,
Kim KH, Geronemus RG. Eyelid tightening and improved
eyelid aperture through nonablative fractional resurfacing.
Dermatol Surg. 2008 Sep 15.
Hantash BM, Bedi VP, Chan KF, Zachary CB. Ex vivo histological characterization of a novel ablative fractional
resurfacing device. Lasers Surg Med 2007; 39(2):87-95
Hantash BM, Bedi VP, Kapadia B, Rahman Z, Jiang K,
Tanner H, Chan KF, Zachary CB. In vivo histological evolution of a novel ablative fractional resurfacing device.
Laser Surg Med 2007; 39(2):96-107
Geronemus Rg. Fractional photothermolysis: current and
future applications. Lasers Surg Med 2006; 38(3):169-176
Fischer GH, Geronemus RG. Short – term side effects of
fractional photothermolysis. Dermatol Surg 2005; 31(9 Pt
2):1245-1249; discussion 1249
Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR.
Fractional photothermolysis: A new concept for cutaneous
remodeling using microscopic patterns of thermal injury.
Lasers Surg Med 2004; 34(5):426-438
G e ronemus RG, Alster TS, Brandt FS, Dover JS,
Fitzpatrick RE. Tabletalk : Common questions about laser
resurfacing. Dermatol Surg 24:121-130, 1999
Roberts TL. Laser blepharoplasty and laser resurfacing of
the periorbital area. Clin Plast Surg 25:95-108, 1998
Bernstein LJ, Kauvar AN, Grossman MC, Geronemus RG.
The short- and long- term side effects of carbon dioxide
laser resurfacing. Dermatol Surg 1997; 23 (7):519-525
Fitzpatrick Richard E. Laser resurfacing of rhytides.
Dermatologic Clinics 15 (3):431-447, 1997
Fitzpatrick RE. Facial resurfacing with the pulsed CO2
laser. Facial Plast Surg Clin 4:231-240, 1996
Fitzpatrick RE, Goldman MP. Advances in carbon dioxide
laser surgery. Clin Dermatol 13:25, 1995
319
Acido L-polilattico: farmacodinamica,
clinica e tollerabilità
Delia Colombo
SU M M A R Y
Poly-L-lactic acid: pharmacodynamics,
clinical use and tolerability
Poly-L-lactic acid (PLLA) (Sculptra™) is a biodegradable polymer for the correction of aesthetic and
pathologic defects of the face. The mechanism of action of PLLA allows to return volume to a whole facial
area with a minimal invasive treatment and provides an effective and prolonged (18-to 24 month) facial
enhancement correction with a low rate of side effects.
KEY WORDS: Poly-L-Lactic-Acid, Pharmacodynamics, Face, Neck, Hands, Tolerability
Acido L-polilattico (PLLA)
Biomateriale sintetico sviluppato dal CNR francese
negli anni ‘60
È stato approvato come impianto iniettabile (classe III)
a lento riassorbimento:
nel 1999 in Europa per l’aumento dei volumi del viso,
per cicatrici, rughe e pieghe profonde;
nel 2004 dall’FDA per l’aumento dei volumi del viso
in caso di lipodistrofia nei pazienti HIV
Caratteristiche chimiche
Membro degli alfa - idrossi - acidi
Polimero dell’acido lattico
Sintesi chimica
Biocompatibile
Bioriassorbibile
Biodegradabile
Immunologicamente inattivo
Forma cristallina per la massima durata
Peso molecolare > 170.000 D
Dermatologa, Milano
321
D. Colombo
Metabolismo
La metabolizzazione si verifica in 4 fasi:
Idratazione
Rottura dei legami covalenti
Perdita di peso molecolare
Solubilizzazione
Degradazione ed eliminazione come CO2 (29%)
PLLA: totalmente bioriassorbibile
Farmacodinamica - 1
Quando il PLA è iniettato nel derma sottocutaneo profondo,
causa un’immediata espansione del tessuto
e un miglioramento della cute (meccanico).
Una volta che il carrier viene riassorbito inizia un lento processo
di biodegradazione delle microsfere di PLLA.
I processi di idratazione, perdita di coesione e di peso molecolare,
solubilizzazione e fagocitosi da parte dei macrofagi, degradano
lentamente il PLLA in acido lattico eliminando CO2
(via lattato/piruvato).
Farmacodinamica - 2
Nel frattempo i cristalli di PLLA stimolano la sintesi di collagene
grazie ad un processo infiammatorio che porta
ad un riassorbimento delle fibre di collagene danneggiate
e ad una ricostituzione di nuovo tessuto connettivo risultante
in una fibroplasia dermica responsabile del risultato estetico.
Questo processo può continuare per una media di 10/12 mesi,
con un minimo di 7 ed un massimo di 2 anni.
322
Acido L-polilattico: farmacodinamica, clinica e tollerabilità
Farmacodinamica - 3
Il meccanismo d’azione è stato studiato “in vivo” nel topo.
Gogolewsky ha eseguito impianti di PLLA (con viscosità media
con peso molecolare di 700.000, 320.000, o 93.000)
e biopsie a 1, 3 e 6 mesi.
A 6 mesi gli impianti erano duri ed integri senza necrosi,
infiammazione acuta o formazione di ascessi nei tessuti
circostanti, in più non c’erano mobilizzazioni cellulari
o reattività tissutali in regioni lontane dal sito di impianto.
Farmacodinamica - 4
Dopo 1 mese, l’impianto era circondato da una capsula
vascolarizzata formata da fibroblasti proliferanti, linfociti,
macrofagi mononucleati, mastociti e cellule da corpo estraneo.
Dopo circa 3 mesi, la capsula era diminuita del 20% in spessore,
con una riduzione significativa del numero di cellule
(tranne i mastociti) e con un aumento delle fibre collagene.
Dopo circa 6 mesi, la capsula è costituita esclusivamente da fibre
collagene con pochi fibroblasti e macrofagi mononucleati
e un’ulteriore riduzione delle cellule (ad eccezione dei mastociti).
Preparazione del PLLA
Ricostituire (preferibilmente 24 ore prima) con acqua distillata
sterile per iniezioni: il volume di acqua varia da 3 a 8 o più ml
a seconda delle indicazioni e del sito di intervento.
Si ottiene un idrogel per sospensione iniettabile.
Il liofilizzato sterile è costituito da:
PLLA (0.150 g con microparticelle diametro da 40µ a 60µ)
Carbossimetilcellulosa sodica (0.090 g)
Mannitolo apirogeno (0.1275 g)
Acqua distillata sterile (volume variabile)
Totale 0.3675 g
323
D. Colombo
Clinica - 1
La correzione avviene in una serie di sedute (da 2 a 5)
con almeno 30 giorni fra una seduta e l’altra.
Il numero di sedute - e la diluizione usata - dipendono dal tipo
di derma, dal distretto trattato e dal difetto da correggere.
Infiltrare nel derma profondo o nel grasso sottocutaneo;
se più superficialmente insistere con il massaggio.
Nel derma reticolare è consigliabile una diluizione maggiore.
Possono essere trattati quasi tutti i difetti cutanei
(reticoli di rughe, rughe, solchi, volumi e cicatrici);
trattare comunque i distretti non la ruga singola.
Clinica - 2
Dal 1999 al 2004 Woerle ha studiato 300 pazienti
(70% donne; età: 45-74 anni; 3% con lipoatrofia)
trattati con PLLA per complessivi 819 trattamenti.
Diluizione da 3 a 5 ml.
Persistenza dei risultati dai 1 2 ai 24 mesi.
Tra il 1999 e il 2002 il 10% dei pazienti svilupparono noduli.
Dal 1999 al 2002 la diluizione era di 3 ml,
ricostituita dalle 2 alle 12 ore prima, senza aggiunta di lidocaina.
Tra il 2002 e il 2004 meno dell’1% dei pazienti svilupparono noduli.
Dal 2002 al 2004 la diluizione era di 5 ml,
ricostituita dalle 36 alle 48 ore prima, con aggiunta di lidocaina.
Dal 2002 Woerle ha iniettato più profondamente:
nella parte superiore del grasso sottocutaneo,
piuttosto che nel derma profondo.
La maggior parte dei noduli erano palpabili, ma non visibili.
Senza trattamento i noduli si risolvevano nel giro di 12/24 mesi.
Quelli trattati con iniezioni intralesionali di triamcinolone (10 mg/ml)
o con5-fluoro-uracile ogni 2-6 settimane, si risolvevano
nel giro di 3 mesi in tutti i pazienti.
Woerle conclude: la maggior parte dei pazienti era
molto soddisfatta dei risultati ottenuti, anche in presenza di noduli.
Il trattamento con PLLA potrebbe essere paragonato
all’infiltrazione di grasso autologo, ma con risultati più duraturi
nel tempo e con una procedura meno invasiva.
In genere il PLLA non è adatto per pelli molto sottili.
324
Sicurezza - 1
Noduli palpabili, più raramente visibili
Sono dovuti ad accumuli localizzati di microparticelle intorno
alle quali si è sviluppata una maggiore attività dei fibroblasti
In genere si riassorbono nel lungo periodo.
Per accelerare l’assorbimento: cortisone pomata.
Non danno luogo ad infezioni o ad estrusioni.
Per evitarli: eseguire adatte diluizioni, infiltrare profondamente
e in piccole quantità, eseguire accurato massaggio.
Sicurezza - 2
Lemperle ha descritto le modificazioni istologiche
dovute ai vari filler.
Per il PLLA sono le seguenti:
Gli impianti sono ben palpabili fino a 3° mese,
ma scompaiono in genere intorno al 4° mese.
Istologicamente potrebbe essere osservata una capsula sottile
intorno all’impianto.
A 3 mesi, le microsfere sono circondate da macrofagi
e da alcuni linfociti.
A 6 mesi, sono porose sulla superficie e deformate, circondate
da macrofagi e piccole cellule giganti.
Il PLLA viene probabilmente dissolto da un processo di idrolisi
e da enzimi extracellulari, quindi distrutto dai macrofagi.
A 9 mesi, la degradazione del PLLA è completa
e non si osservano residui di fibrosi cicatriziale.
Questi dati dimostrano l’eccellente biocompatibilità del PLLA.
325
D. Colombo
Casi clinici
Prima PLLA
326
Dopo PLLA
Cicatrici da acne e varicella
Beer ha condotto uno studio in aperto su 20 pazienti affetti
da cicatrici da acne e varicella il cui l’obiettivo principale
era la risoluzione delle cicatrici.
L’obiettivo secondario era la valutazione dei risultati
da parte dei medici e dei pazienti.
Test di valutazione con “The Beer Global Scarring Appearance Index”.
La diluizione usata era di 5 ml.
Riduzione delle dimensioni delle cicatrici acneiche dopo PLLA
7
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
Riduzione della gravità delle cicatrici acneiche dopo PLLA
7
6
5
4
3
2
1
0
2
3
4
5
6
7
327
D. Colombo
Collo
Il collo va trattato solo se il sottocutaneo è ben rappresentato,
se la cute è sottile con molta mimica è meglio usare altre tecniche.
Trattare tutto il distretto e non solo le rughe.
Le bande platismatiche molto accentuate non trovano indicazione.
Nel collo la diluizione del PLLA deve essere molto alta.
L’ago utilizzato è il 27 G.
Ai soliti 8 cc di acqua bidistillata e lidocaina,
si devono aggiungere da 4 fino a 8 cc di acqua bidistillata.
La tecnica è a tunnel, il più profonda possibile.
Le quantità iniettate devono essere molto piccole
(0,05 ml al massimo per iniezione).
È assolutamente necessario un energico massaggio.
Prima PLLA
Dopo PLLA
Zona orbitale
La zona orbitale in assoluto è la più difficile.
I risultati, se si è corretti con la tecnica,
sono particolarmente brillanti e i pazienti molto soddisfatti.
La diluizione è maggiore di quella del collo.
Di solito 8 + 8 cc di acqua bidistillata.
La quantità iniettata: al massimo 0,05 ml per iniezione.
Due iniezioni per orbita. L’ago 27G.
Massaggio delicato.
328
Casi clinici
Prima PLLA
Dopo PLLA
329
D. Colombo
Mani
Le mani sono un ottimo distretto
per l’applicazione di PLLA.
Può sostituire validamente il lipofilling,
con meno trauma.
La diluizione è di 8 cc, come per il viso,
per ottenere ottimi risultati.
La tecnica lineare retrograda è la migliore.
Al massimo iniettare 0,05 cc
Cicatrici profonde ed esiti cicatriziali
Il PLLA è utile per gli esiti di interventi chirurgici plastici,
post traumatici o per errori di esecuzione.
La diluizione utilizzata va da 6 a 8 cc,
a seconda del distretto.
La quantità iniettata è variabile in relazione
all’ampiezza della lesione.
Si utilizza in genere l’ago 25 G.
Per grosse cavità o per gli esiti ascessuali
si utilizza in genere tutta la confezione.
Le sedute possono essere numerose, in genere
dai 5 ai 7 trattamenti.
Il massaggio deve essere particolarmente vigoroso.
In genere bisogna far passare più tempo tra un trattamento
e il successivo, in media 45 giorni.
Ralston et al. hanno trattato una paziente di 40 anni
con un’ampia escissione chirurgica per melanoma
con notevole perdita di massa tissutale.
Già dopo un solo trattamento la zona ha mostrato
un notevole aumento di volume che è perdurato per 10 mesi.
Gli Autori consigliano quindi l’uso di PLLA
per riempire grosse perdite di volume.
330
Precauzioni
Speciale attenzione deve essere posta
nell’evitare di iniettare il PLLA nei vasi sanguigni,
perché la loro occlusione può essere responsabile
di infarto o di embolia.
I pazienti devono essere informati
di non esporsi a lampade UV e al sole
subito dopo il trattamento in caso
di edema ed ecchimosi.
Conclusioni
Eseguire un’adeguata diluizione del PLLA
a seconda del distretto trattato.
Importante è la tecnica di esecuzione
per non favorire la formazione di noduli visibili.
Infiltrare profondamente
e far massaggiare adeguatamente.
Il PLLA scompare dalle zone infiltrate
dopo circa 9-10 mesi senza residui.
In media i noduli si riassorbono
nell’arco di 1 anno.
Il PLLA è una sostanza
in grado di stimolare
la sintesi di collagene portando
a un rimodellamento del viso
molto naturale e completo.
La durata del rimodellamento
può persistere da 2 a 3 anni.
L’esecuzione del trattamento
è semplice e veloce,
molto poco invasiva.
331
Quattro anni di duro lavoro...
Carissimi tutti,
un altro anno è passato per noi e il JPD, nel 2009 entreremo nel quinto anno di
pubblicazione.
Sono stati anni straordinari, pieni di entusiasmo, una continua sfida.
Anni densi di soddisfazione: solo dopo 9 mesi dall'uscita del primo numero
la rivista è entrata a far parte delle pubblicazioni scientifiche recensite e inserite
nella biblioteca del CNR e diventando di fatto consultabile a livello internazionale.
Successivamente, dopo 13 mesi dall'uscita ha ottenuto l'index di EMBASE; EMNursing,
Compendex, GEOBASE.
Nel corso del 2008 ha ottenuto ISSN, questo numero identifica la rivista in tutte le biblioteche scientifiche nel mondo, e l'importante index internazionale di SCOPUS.
Nessuna pubblicazione italiana di Dermatologia ha ottenuto traguardi così ambiti in così
poco tempo!
Questo è stato possibile grazie allo straordinario intuito e lungimiranza del Presidente
ISPLAD Antonino Di Pietro, allo straordinario impegno del Editor in Chief Francesco
Bruno, al Comitato Editoriale, al Board Scientifico dell'ISPLAD, alla Segreteria ISPLAD
(un nostro grazie doveroso alla signora Titti Longobardo)
e, consentitemelo, anche all’impegno delle Edizioni Scripta Manent.
Vorrei ringraziare tutti i Medici che hanno voluto onorarci con i loro contributi scientifici,
le aziende che così puntualmente hanno sostenuto la rivista e soprattutto voi, cari lettori!
Per il prossimo anno avremo grandissime novità, a cominciare dal numero speciale di
Marzo, che verrà presentato in anteprima al First International Meeting "High Technology
in Dermatology", che si svolgerà il 27/28/29 Marzo a Roma.
Sono orgoglioso di ribadire il nostro assoluto impegno nel fornirvi
uno strumento puntuale, rigoroso e di grande qualità.
Il Journal of Plastic Dermatology sarà sempre più
"La rivista di Dermatologia per eccellenza"!
A tutti voi e alle vostre famiglie il nostro augurio
di Buon Natale e di un Felice Anno Nuovo.
Antonio Di Maio
Managing Editor
341
Obiettivo della rivista
Articoli in supplementi al fascicolo
Il Journal of Plastic Dermatology, organo
u fficiale dell’International-Italian Society of PlasticAesthetic Dermatology, si rivolge a tutti i dermatologi (e cultori della materia) che vogliono mantenersi aggiornati sia sugli aspetti patogenetici degli
inestetismi e dell’invecchiamento della cute, sia
sull’uso delle nuove tecnologie (laser, radiofrequenza, luce pulsata, ecc), delle sostanze esfolianti,
dei materiali iniettivi per la supplementazione dermica, dei dermocosmetici, degli integratori, ecc.
Il Journal of Plastic Dermatology pubblica, articoli
originali, casi clinici, rassegne, report congressuali
e monografie.
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.
Women’s psychological reactions to breast cancer.
Semin Oncol 1996; 23 (Suppl 2):89
Preparazione degli articoli
Gli articoli devono essere dattiloscritti
con doppio spazio su fogli A4 (210 x 297 mm),
lasciando 20 mm per i margini superiore, inferiore
e laterali.
La prima pagina deve contenere: titolo, nome e
cognome degli autori, istituzione di appartenenza e
relativo indirizzo. La seconda pagina deve contenere un riassunto in italiano ed in inglese e 2-5
parole chiave in italiano ed in inglese.
Per la bibliografia, che deve essere essenziale, attenersi agli “Uniform Requirements for Manuscript submitted to Biomedical Journals” (New Eng J Med
1997; 336:309). Più precisamente, le referenze
bibliografiche devono essere numerate progressivamente nell’ordine in cui sono citate nel testo (in
numeri arabi tra parentesi). I titoli delle riviste devono essere abbreviate secondo lo stile utilizzato da
PubMed (la lista può essere eventualmente ottenuta
al seguente sito web: h t t p : / / w w w.nlm.nih.gov).
Articoli standard di riviste
Parkin MD, Clayton D, Black RJ, Masuyer
E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in
Europe after Chernobil: 5 year follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006
Articoli con organizzazioni come autore
The Cardiac Society of Australia and New
Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and
performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282
342
Libri
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skill for nurses. 2nd ed. Albany (NY):
Delmar Publisher; 1996
Capitolo di un libro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management.
2nd ed. New York: Raven Press; 1995, p.465
Figure e Tabelle
Per favorire la comprensione e la memorizzazione del testo è raccomandato l’impiego di
figure e tabelle. Per illustrazioni tratte da altre pubblicazioni è necessario che l’Autore fornisca il permesso scritto di riproduzione.
Le figure (disegni, grafici, schemi, fotografie)
devono essere numerate con numeri arabi secondo
l’ordine con cui vengono citate nel testo ed accompagnate da didascalie redatte su un foglio separato.
Le fotografie possono essere inviate come stampe,
come diapositive, o come immagini elettroniche
(formato JPEG, EPS, o TIFF).
Ciascuna tabella deve essere redatta su un singolo
foglio, recare una didascalia ed essere numerata
con numeri arabi secondo l’ordine con cui viene
citata nel testo
Come e dove inviare gli articoli
Oltre al dattiloscritto in duplice copia, è
necessario inviare anche il dischetto magnetico
(formato PC o Mac) contenente il file con il testo e
le tabelle.
Gli articoli vanno spediti al seguente indirizzo:
Antonio Di Maio
Edizioni Scripta Manent
Via Bassini 41
20133 Milano
E-mail: [email protected]
[email protected]

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