ISCRIZIONE AL CORSO DI PATTINAGGIO ARTISTICO N° _____

ISCRIZIONE AL CORSO DI PATTINAGGIO ARTISTICO
Il/La sottoscritto/a
N° _____
Cognome ___________________________________ Nome_________________________________________
CHIEDE al Consiglio Direttivo dell’A.S.D. GO SKATE, con sede legale in Via Del Giardino n° 24, Montella (AV)
in qualità di genitore/tutore,
di ammettere il socio minorenne (Cognome e Nome) ____________________________________________________
di essere ammesso/a (barrare se la richiesta è di un maggiorenne)
a partecipare al CORSO DI AVVIAMENTO AL PATTINAGGIO ARTISTICO A ROTELLE (settembre 2016/maggio 2017)
livello PRIMI PASSI
livello BASE,
al costo di € 280,00 (duecentottanta,00)
SALDANDO l’importo in un’unica soluzione
RICHIEDENDO la rateizzazione mensile dell’abbonamento al corso e impegnandosi a versarne le rate entro il 5 di ogni mese
e, in caso di abbandono, provvedendo a saldare quanto resta della quota così come indicato nel Regolamento n°2.
DICHIARA
 di aver letto e accettato in ogni sua parte il Regolamento n°2 di codesta associazione
 di aver consegnato il CERTIFICATO MEDICO PER ATTIVITA’ SPORTIVA NON AGONISTICA, valido fino al ____________
 di essere stato/a informato/a sulla necessità di sottoscrivere una polizza infortuni per accedere al corso e alle attività connesse e di
aver visionato Statuto, regolamenti e proposte assicurative convenzionate dell’Ente UISP (www.uisp.it)
e di accettarne il
tesseramento, tramite l’A.S.D. GO SKATE, oltre ad aderire alla seguente proposta assicurativa:
BASE
Integrativa B1
Integrativa B3 ,
al costo totale di € _______,_____ , comprensivo anche di spese di Segreteria (€ 5,00 per ogni tessera).
INFORMA
il personale tecnico responsabile del corso riguardo a ________________________________________________________________,
di cui è a conoscenza il medico che ha rilasciato il certificato di idoneità alla pratica sportiva.
(compilare se la persona è asmatica, se soffre di allergie, se utilizza plantari correttivi, se ha subito in passato infortuni di una certa rilevanza, ecc.)
INFORMA di voler ricevere eventuali comunicazioni tramite servizio SMS AL NUMERO _________________________________
INFORMA di voler ricevere le ricevute fiscali ( iscrizione e abbonamento corso) ALL’E-MAIL _____________________________
impegnandosi a comunicare eventuali cambi di numero di telefono e/o e-mail.
DELEGA, la/le seguenti persona/e di fiducia a prelevare il minore alla fine delle lezioni, nel caso il/la sottoscritto/a non potesse farlo
Cognome e Nome _________________________________________ , Cognome e Nome ___________________________________________
Cognome e Nome _________________________________________, Cognome e Nome ___________________________________________
Montella (Av), lì _____ / ______ / ________
Per accettazione
Firma leggibile
(del genitore o di chi ne fa le veci, se minorenne)
________________________________
A.S.D. GO SKATE - sede legale: Via del Giardino, 24 - 83048 Montella (Av) - C.F. 91008970641
Tel: 329 988 66 93 / 328 931 16 57 - e-mail: [email protected] – www.goskate.it