Visite domiciliari per mamme e bambini: razionale,evidenze, modelli

Articolo speciale
Visite domiciliari per mamme e bambini: razionale,
evidenze, modelli e ipotesi di attuazione
GIORGIO TAMBURLINI
Centro per la Salute del Bambino (CSB) - onlus, Trieste
Un programma, realistico nel contesto italiano, di visite domiciliari per mamme in gravidanza e bambini nei primi
mesi di vita può produrre risultati importanti e contribuire a ridurre le diseguaglianze. Pensiamoci!
L
a storia delle visite domiciliari (VD)
per donne e bambini inizia nel diciannovesimo secolo in Inghilterra e si
espande in tutta l’Europa, sia dell’Ovest
che dell’Est, nel corso del secolo successivo. Negli Stati Uniti un primo
esempio di programma di VD risale al
programma Head Start, esplicitamente
finalizzato alla promozione dello sviluppo del bambino e quindi alla preparazione per la scuola1. Pochi anni dopo
David Olds inizia il celeberrimo programma di VD per madri a rischio sociale2, poi ulteriormente sviluppato nel
programma Family Nurse Partnership,
che sarà in seguito adottato progressivamente anche nel Regno Unito, dove
è in corso un monitoraggio continuo
per valutarne l’efficacia in differenti siti
e condizioni di realizzazione3.
Nel corso delle ultime due decadi,
mentre in alcuni Paesi è proseguita la
ricerca e la sperimentazione sulle VD,
in altri i processi di riforma e razionalizzazione portano a ridimensionare se
non a cancellare tali servizi. È il caso
dell’Italia dove i programmi di VD,
orientati prevalentemente a obiettivi di
tipo igienico-sanitario e spesso affidati
alla figura della Assistente Sanitaria Visitatrice (ASV), vengono progressivamente abbandonati, e solo in qualche
caso vengono riproposti con contenuti
più orientati al sociale.
L’emergere di nuovi bisogni nelle
attività di promozione e prevenzione ri-
Medico e Bambino 8/2014
HOME VISITING FOR MOTHERS AND YOUNG INFANTS:
RATIONALE, EVIDENCE, PROPOSED MODELS AND IMPLEMENTATION OPTIONS
(Medico e Bambino 2014;33:
)
Key words
Home visiting, Mothers, Children, Health promotion, Risk approach
Summary
Home visiting for mothers and children have a great potential to improve health and developmental outcomes and to mitigate disparities, by acting early, working with families
and being proactive in reaching out for all. There is substantial evidence about the health
and social benefits achieved through home visiting, although contextual factors and the
quality of the service, including its connection with the health, social and education services
of the community, are crucial factors for success. The currently preferred model of home visiting is a blended model which combines a universal approach with a risk approach.
Options for implementing a home visiting program in Italy are discussed, as well as their
costs and implications for the selection and training of the home visitors. An experimental
approach is recommended.
spetto a quelli tradizionali4,5, l’evidenza
che il progresso negli esiti di salute è
tutt’altro che omogeneo in particolare
per i bambini5,6, che gli investimenti nei
primi anni di vita sono i più efficaci per
ridurre il gap socio-economico7 e i risultati degli studi sulle VD hanno condotto alla rivalutazione di programmi
basati sulle VD, che vengono oggi raccomandati da agenzie internazionali,
esperti di salute pubblica e da associazioni professionali pediatriche8-10. Nel
Regno Unito i programmi di VD sono
stati progressivamente ampliati, si è
data autonomia culturale e organizzativa al servizio, e si è approvato un importante aumento del numero delle
health visitors, da 8000 a 12.000. In Europa, l’UNICEF in particolare ha messo le VD al centro della propria azione
sviluppando linee guida e fornendo
supporto ai Paesi per rivedere o rilanciare i programmi di VD, proprio allo
scopo di contrastare le problematiche
sociali e di salute emergenti e le diseguaglianze9.
Vengono qui sinteticamente presentati il razionale, le evidenze, i contenuti tecnici e i requisiti culturali e organizzativi di programmi basati su VD
per mamme e bambini, con l’intento di
proporne una reintroduzione, inizialmente sotto forma sperimentale, nella
realtà italiana.
1
Articolo speciale
IL RAZIONALE
Nati per rispondere all’esigenza di
por tare nelle famiglie elementi di
prevenzione basica (igiene, alimentazione, cura della gravidanza, vaccinazioni) i programmi di VD sono oggi
mirati a rispondere a un razionale
molto più complesso, riassumibile in
tre punti.
1. L’esigenza di raggiungere tutte le famiglie, superando le barriere socioculturali che a volte impediscono
l’accesso ai ser vizi pubblici o comunque lo rendono poco efficace.
Anche in Paesi dove il servizio pubblico ha una buona accessibilità,
Italia compresa, le evidenze dimostrano come la penetrazione dei
messaggi di salute non sia eguale,
contribuendo alle diseguaglianze
negli esiti di salute per mamme e
bambini11. La visita domiciliare consente di adattare tempi, modi e stili
comunicativi, di coinvolgere altri
membri della famiglia e di “cercare” le persone piuttosto che attenderle nei servizi.
2. L’importanza della precocità dei
messaggi di promozione e prevenzione e della tempestività nell’individuazione di eventuali problemi,
sia in gravidanza che nel primo anno di vita. Le VD possono essere
programmate in momenti chiave,
che consentano il coordinamento
con la tempistica prevista per i controlli prenatali, per le vaccinazioni
e i bilanci di salute, e con le finestre
di opportunità per l’individuazione
precoce di problemi12, assicurandosi che nessuno resti fuori o arrivi
troppo tardi.
3. La centralità del ruolo genitoriale e
quindi l’importanza di una conoscenza dell’ambiente familiare, elemento decisivo per dar modo di considerare eventuali fattori di contesto
che possono indirizzare il modo di
porsi, e della necessità di offrire un
supporto alle competenze dei genitori, coinvolgendo, quando necessario, altri servizi e figure professionali, come recentemente raccomandato anche dal Rapporto CRC sull’attuazione della Convenzione per i
diritti dell’infanzia in Italia13.
2
BENEFICI A BREVE E LUNGO TERMINE PER I BAMBINI,
LE MADRI, LE FAMIGLIE E LA SOCIETÀ
Bambini
Migliori esiti neonatali
(riduzione di basso
peso, parto pretermine
e di alcune malformazioni
congenite)
Genitori e famiglie
Migliore accesso e utilizzo
di cure prenatali, prevenzione
di alcune complicanze
ostetriche
Società
Ridotti costi sanitari
per cure perinatali
Identificazione del percorso
nascita più appropriato
Preparazione alla nascita
e alla genitorialità
Migliore stato
nutrizionale
Migliori conoscenze
e pratiche riguardanti
la nutrizione del bambino
Migliore capitale biologico
con implicazioni positive
a breve e lungo termine
Ridotta morbidità
post-neonatale
Migliori conoscenze sulla
prevenzione delle malattie
infettive
Migliori coperture vaccinali
Ridotti costi sanitari
per visite, ricoveri, farmaci
Utilizzo più appropriato
dei servizi sanitari
Migliore sviluppo
cognitivo, sociale
ed emotivo
Migliore attaccamento
e migliori pratiche relative alla
promozione dello sviluppo
Maggiore fiducia nelle
proprie capacità come genitori
Migliore capitale umano con
implicazioni sia sul
rendimento scolastico che
a più lungo termine
Riduzione della dispersione
scolastica e di alcuni disturbi
comportamentali
Ridotte conseguenze da
disabilità, condizioni
e malattie croniche
Migliore supporto per le
famiglie con bambini affetti da
disabilità e malattie croniche
Ridotti costi per
l’assistenza e la disabilità
Riduzione dei casi di
maltrattamento nelle sue
diverse tipologie
Riduzione della violenza
domestica, della depressione
materna, dello stress parentale
e delle loro conseguenze
Riduzione di costi per la
presa in carico sanitaria,
sociale e giudiziaria con
implicazioni a distanza
relative ad abuso di sostanze
e microcriminalità giovanile
Segnalazione più
tempestiva ai servizi
Tabella I. Da voci bibliografiche 8, 9, 17-27.
Accanto a questo razionale, i programmi di VD si fondano oggi su quadri di riferimento concettuali già affermati da tempo: l’approccio ecologico14
che enfatizza l’importanza del contesto
sociale nel determinare lo sviluppo
umano; la teoria dell’attaccamento15
che attribuisce molta importanza all’instaurarsi precoce di relazioni sicure tra il bambino e la/le figura/e di riferimento; e la self efficacy theory16 che
punta sul potenziamento della capacità
dell’individuo di perseguire e raggiungere i suoi obiettivi.
Risulta evidente da questa breve
ricognizione del razionale e delle basi concettuali delle VD che queste richiedono competenze complesse e
una attenta organizzazione.
I BENEFICI ATTESI E LE EVIDENZE
I benefici che un programma di VD
può produrre sono riassunti nella Tabella I. Si tratta di benefici per il bambino, la donna e la famiglia, con ampie
ripercussioni sulla società, che si realizzano sia a breve che a lungo termine
e su più dimensioni.
È evidente che sia la scala di importanza dei diversi effetti che la misura in
cui possono essere ottenuti dipendono
dal contesto socioculturale e da quello
epidemiologico. Ne consegue che qualsiasi ipotesi di programma di VD deve
innanzitutto essere basata su una buona
analisi della situazione (bisogni, risposte dei servizi, gap esistenti) e sull’individuazione di obiettivi prioritari. Solo in
Medico e Bambino 8/2014
Visite domiciliari per mamme e bambini: razionale, evidenze, modelli e ipotesi di attuazione
parte può essere basato su modelli già
esistenti e sperimentati.
Gli studi sull’impatto dei programmi di VD che consentono di indicare i
benefici ottenibili sono molti e comprendono anche alcune revisioni sistematiche. I limiti di tali studi stanno nel
fatto che i contenuti dei programmi sono diversi, come pure gli effetti misurati, e che sono state utilizzate diverse
metodologie di valutazione. Risulta
quindi impossibile trarre delle conclusioni che valgano per qualsiasi tipologia di programma e per qualsiasi esito
considerato. Inoltre, poiché sia gli interventi che le valutazioni risentono
molto dei contesti epidemiologici organizzativi e culturali, non è immediato
poter trasferire quanto si è dimostrato
efficace negli USA o nel Regno Unito
possa valere nello stesso modo in Italia. Ci si limita in questa sede ad una
panoramica che possa dare il senso generale dei risultati che si possono ottenere, della loro dimensione, e soprattutto dei fattori che possono influenzare questi effetti.
Sul piano degli esiti di salute, sia i
singoli studi che le revisioni indicano
effetti su un largo spettro di esiti sia
materni che neonatali che di salute del
bambino, dalla promozione dell’allattamento al seno alla prevenzione del maltrattamento, dalla depressione postparto all’attaccamento, passando per
un miglioramento delle conoscenze e
dell’autostima delle madri e un migliore
supporto sociale17-22. Sono molto noti i
risultati ottenuti su mamme ad alto rischio sociale negli Stati Uniti in termini
sia di esiti di salute materni e neonatali
che di esiti scolastici, comportamentali
e sociali dei figli, con un follow up giunto a 20 anni23-25. Va rilevato che molti degli effetti positivi prodotti dalle VD sono
sinergici. Ad esempio: l’allattamento al
seno ha effetti protettivi su molte infezioni e positivi sullo sviluppo cognitivo,
l’instaurarsi di una buona relazione favorisce l’allattamento e lo sviluppo e
previene il maltrattamento ecc.
Le revisioni sistematiche condotte
negli USA, nel Regno Unito e in Australia17-19 sono utili per identificare alcuni requisiti per il successo. Tra questi, vi è ampio consenso sull’inizio prenatale dei programmi di VD, che è as-
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sociato a migliori esiti, compresi quelli
riguardanti la salute e lo sviluppo del
bambino. Le evidenze di efficacia sono
maggiori per famiglie e gruppi di popolazione a rischio, dove gli esiti di salute sono abitualmente peggiori, aspetto che sottolinea la potenzialità delle
VD per ridurre le diseguaglianze negli
esiti sociali e sanitari19,26-28.
Uno studio della London School of
Economics sul rapporto costi-benefici
delle VD ha evidenziato che questo è
più favorevole per interventi condotti
su gruppi ad alto rischio, ma che tali
programmi sono cost-effective anche
quando indirizzati a popolazioni a basso rischio29. Simili indicazioni derivano
da un’analisi molto ampia effettuata
sull’intera letteratura corredata da stime economiche sui programmi effettuati negli Stati Uniti30 e sugli interventi per gruppi a rischio30,31.
I programmi di visite domiciliari offrono un
modo per assicurare che le famiglie, in particolare quelle a maggior rischio, ricevano
supporto, siano connesse con e utilizzino
bene i servizi sanitari, sociali ed educativi
della comunità. Quando questi programmi
sono integrati in un sistema di cure di alta
qualità per il bambino e con le case della
salute pediatriche, possono ridurre le diseguaglianze in salute e sviluppo.
American Academy of Pediatrics, 20098
MODELLI DI VISITE DOMICILIARI:
UNIVERSALI, SELETTIVI, PROGRESSIVI
Una delle questioni di fondo nell’impostazione di programmi di VD è
se questi debbano essere proposti a
tutti (universali) o solo a popolazioni a
rischio (selettivi). Laddove considerazioni economiche porterebbero a privilegiare questi ultimi, ci sono diverse
considerazioni che rendono un approccio universale più appropriato. In
primo luogo, i fattori di rischio, soprattutto quelli che appartengono alla sfera
psicosociale, non sono confinati a famiglie o gruppi di popolazione in condizione di svantaggio socio-economico,
come tutti gli operatori ben sanno. Secondo, tutti i genitori oggi sentono particolarmente il bisogno di indirizzo e
supporto. Terzo, è proprio nella sfera
psicosociale e dello sviluppo che sono
richiesti un tempo, una modalità di comunicazione e una disponibilità che
spesso non possono essere assicurati
dai professionisti di area medica che
hanno in carico le famiglie. Infine, un
servizio offerto a tutti non è percepito
come stigmatizzante e quindi è più facilmente accettato dalle famiglie che
sono di fatto in una situazione di maggiore vulnerabilità. Questo è tanto più
vero se il servizio ha una connotazione
sanitaria piuttosto che immediatamente “psicosociale”.
D’altra parte non vi sono dubbi che vi
sono famiglie e comunità portatrici di
rischi e vulnerabilità particolari, per
non parlare di donne e bambini con bisogni medici e sociali ben definiti, e
che, come abbiamo visto, le VD sono
particolarmente efficaci per prevenire
e affrontare i problemi di salute in queste famiglie e questi gruppi. Questa è la
base concettuale dei programmi selettivi che hanno anche un’ottima evidenza
di costo-efficacia.
Per superare i limiti di entrambi gli
approcci sono stati messi a punto, in
particolare nel Regno Unito, i programmi cosiddetti blended, in cui alcune prestazioni essenziali sono offerte
a tutti mentre visite più frequenti e prestazioni più complesse sono fornite alle famiglie che, per problemi già noti
ai servizi o emersi attraverso le visite,
si trovino in situazioni di maggior bisogno. Vi è poi un ulteriore gruppo, limitato, di situazioni multiproblematiche dove la VD è parte, e a volte momento di stimolo e di coordinamento,
di un lavoro di rete che comprende altri servizi e operatori. Questo modello
viene anche definito come approccio
universalistico progressivo.
Le caratteristiche generalmente raccomandate per un modello di servizio
universalistico progressivo sono quindi9,16,18:
1. numero di VD da definire in base
agli obiettivi e a quanto il sistema locale dei servizi sia in grado di offrire
in tema di cure prenatali e al bambino;
2. inizio in gravidanza, non appena lo
stato di gravidanza è noto, e durata
per i primi mesi fino ai due-tre anni
di vita del bambino;
3. contenuti di ciascuna visita definiti
3
Articolo speciale
in relazione ai tempi della gravidanza
e alle fasi di sviluppo del bambino;
4. enfasi sugli aspetti concernenti il benessere sociale e psicologico, l’attaccamento e lo sviluppo del bambino;
5. servizio fornito da personale con
competenze elevate e complesse,
con una buona autonomia professionale e concepito come parte integrante della rete di servizi.
quando necessario. Tale approccio non
è limitato alla identificazione di rischi e
risorse ma include tutti gli elementi del
counselling per poter aiutare la famiglia
a sviluppare un piano che attivi le risorse disponibili. Si associa quindi all’azione per ridurre i rischi, promuovere la resilienza e affrontare gli elementi di vulnerabilità. Si tratta di un approccio altamente individualizzato e allo stesso tempo partecipativo e non
prescrittivo.
CONTENUTI E REQUISITI
2. Collaborazione intra e intersettoriale
La VD tipica è basata su un approccio di counselling (ascolta, osserva,
chiedi, valuta, incoraggia, consiglia, dimostra). La Tabella II fornisce una visione d’assieme delle diverse componenti e dimensioni della VD.
I contenuti delle visite, come si è
detto, dipendono dalla situazione e dagli obiettivi che si è dato il programma
in ciascuna realtà. Lo stesso numero
delle visite proposte per tutte le famiglie può e deve variare in relazione, ad
esempio, all’esistenza e alla qualità dei
servizi e degli operatori esistenti sul
territorio. Ad esempio, non avrebbe
senso proporre in Italia il modello inglese, che prevede un numero piuttosto elevato di visite fino ai tre anni di
vita proprio per ovviare all’assenza di
pediatri e dei consultori familiari. Nel
nostro contesto la figura dell’operatore delle visite domiciliari (d’ora in poi
definito come OVD) è da intendersi come complementare all’organizzazione
dei servizi per donne e bambini. Quanto descritto nella Tabella III va pertanto inteso come una proposta per l’Italia, a sua volta da adattare a ciascuna
situazione locale, verosimilmente su
base regionale.
Il modello descritto richiede che siano soddisfatti alcuni requisiti culturali
e organizzativi per raggiungere i suoi
obiettivi e rispondere pienamente al
suo razionale.
1. Approccio al rischio
L’OVD è chiamato ad identificare la
presenza dei fattori di rischio, a supportare la famiglia nell’identificazione
delle risorse proprie e della comunità e
delle modalità per far fronte alle difficoltà e infine a coinvolgere altri servizi
4
Gli OVD devono conoscere i meccanismi e le modalità per attivare altri
servizi sia all’interno del sistema sanitario che all’esterno (settore sociale ed
educativo e, in qualche caso, delle forze dell’ordine e del giudiziario) ed essere in grado di connettersi efficacemente con tutte le risorse che la comunità può offrire, incluse le realtà del privato sociale.
Queste collaborazioni possono richiedere sia la definizione di specifici
accordi di programma, sia l’attivazione
di reti personali. Un programma di
VD può costituire un elemento utile a
superare la frammentazione dei servizi che esiste in non poche realtà e assicurare quindi la continuità e l’efficacia della presa in carico, soprattutto in
situazioni complesse. Trovandosi all’incrocio tra diverse dimensioni e servizi, è tra l’altro nella posizione ideale
per promuovere l’attivazione di interventi sia preventivi che di presa in carico che richiedono la collaborazione
di più aree.
3. Approccio proattivo
Se è vero che sono proprio le famiglie che hanno maggior bisogno di
supporto quelle che meno accedono ai
servizi o meno ne ricavano i benefici
attesi, allora è evidente che è necessario un approccio proattivo, che non attende cioè nei servizi ma che opera
per raggiungere tutti rimuovendo le
barriere esistenti, quelle logistiche ed
economiche, ma anche quelle di carattere socio-culturale. Queste barriere
esistono in tutte le comunità ma non
sono necessariamente le stesse ovunque, né sono le stesse le modalità per
superarle.
4. Le competenze necessarie
Da quanto finora esposto è evidente
quanto le competenze richieste siano
complesse e di alto livello. La Tabella IV
indica le componenti essenziali del curriculum di formazione degli OVD.
Nella maggior parte delle esperienze
condotte a livello internazionale queste
competenze sono identificate in un profilo di infermiere di comunità e ottenute
attraverso una formazione generale di tipo socio-sanitario a cui di volta in volta
può aggiungersi una “specializzazione”
nel settore materno-infantile (o in quello
degli anziani), anche se non si può escludere una figura polivalente. In molte
esperienze sono stati utilizzati anche
operatori di livello inferiore come pure
dei volontari (peer counsellors). Una delle evidenze riproposte dagli studi è che
questi operatori sono meno efficaci, anche se meno costosi32. Possono tuttavia
essere attivati in aggiunta e sotto la supervisione degli operatori più qualificati.
Servizi forniti da mamme volontarie non
dovrebbero essere proposti se non come complemento a servizi condotti da
personale qualificato. Per comunità con
caratteristiche culturali ed etnico-linguistiche particolari è spesso il caso di identificare gli OVD all’interno di queste
stesse comunità, perché potrebbero essere più capaci di stabilire una relazione
positiva con famiglie che condividono le
stesse caratteristiche culturali (Box1).
INDICAZIONI ORGANIZZATIVE
E STIME DI IMPEGNO DI RISORSE
PER LA REALTÀ ITALIANA
Nella realtà italiana, che peraltro è
tutt’altro che uniforme, il contesto è
caratterizzato da una buona disponibilità di operatori sanitari dedicati all’infanzia rispetto a molti altri Paesi. Questi operatori, da quelli consultoriali ai
pediatri di libera scelta, hanno peraltro la necessità sia di una formazione
più adeguata ai nuovi bisogni sia di un
supporto per portare “in tutte le case”
i contenuti e gli interventi della promozione della salute, della prevenzione, e quelli dell’individuazione precoce dei problemi e dell’intervento coordinato sulle situazione di maggior rischio e vulnerabilità.
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Visite domiciliari per mamme e bambini: razionale, evidenze, modelli e ipotesi di attuazione
I CONTENUTI GENERALI DELLA VISITA DOMICILIARE
Azioni dell’operatore delle visite domiciliari
Contenuti della visita
1. Benessere materno
Ascolta, osserva, chiede, informa, consiglia
2. Benessere del bambino
Ascolta, osserva, chiede, informa, consiglia
3. Benessere degli altri membri della famiglia
e del funzionamento familiare
Ascolta, osserva, chiede, informa, consiglia
4. Tematiche discusse durante l’ultima visita
Si assicura che sia stato possibile effettuare quanto pianificato durante
l’ultima visita
5. Controlli da pianificare
Fornisce informazioni e spiegazioni su controlli che devono essere effettuati
6. Valutazione dell’ambiente familiare compresa
la sicurezza
Ascolta, osserva, chiede, informa, consiglia
7. Revisione del piano di azione
Riassume quanto è stato detto, verifica la comprensione e le cose da fare
8. Fornitura di materiali informativi e libri
per bambini
Fornisce ai genitori materiali informativi e altri materiali utili per l’interazione
con il bambino, in particolare i primi libri
9. Supporto per l’invio e i contatti con altri servizi
Fornisce informazioni e consiglia su come superare delle barriere che possono
esistere per accedere a specifici servizi o benefit di carattere sociale
10. Attivazione diretta per altri servizi
In circostanze molto specifiche, quando vi sia un pericolo per la donna
o il bambino o per la famiglia nel suo insieme, attiva immediatamente i servizi
appropriati
Al termine della visita l’operatore ringrazia ed eventualmente preannuncia i tempi, le modalità e i contenuti della prossima visita.
Tabella II. Da voci bibliografiche 9 e 18.
IPOTESI DI TEMPISTICA E CONTENUTI PER UN PROGRAMMA DI VISITE DOMICILIARI PRE E POSTNATALI
Contenuti principali
Tempistica
Commenti
Prenatale
(primo trimestre)
Valutazione dello stato di salute e di benessere
materno
Informazione e consigli sulle pratiche preventive
e sulle visite prenatali
Valutazione dell’ambiente familiare
Ulteriori visite prenatali possono essere
pianificate basandosi su eventuali rischi identificati,
bisogni e richieste specifiche da parte della madre
o su indicazione dei servizi
Prenatale
(>32 settimane)
Informazioni sul percorso nascita, incluse le diverse
modalità offerte dai servizi presenti sul territorio
Consiglio anticipatorio sulle più comuni
problematiche post-parto sia materne che neonatali
(e anticipazione della visita post-parto)
L’opportunità della visita immediatamente
pre-parto va valutata a seconda della qualità
e copertura dei servizi presenti sul territorio
(vedi le due opzioni discusse nella sezione
successiva)
Postnatale (entro 24-48
ore dalla dimissione)
Valutazione della salute e del benessere materno
Valutazione del benessere del neonato
Informazione e consigli su allattamento, cure
essenziali al neonato, segni e sintomi più comuni
Valutazione del tipo di supporto offerto dal contesto
familiare e identificazione di eventuali problematiche
socioeconomiche e psicosociali
Ulteriori visite postnatali possono essere
pianificate in base alle problematiche identificate
o a richieste specifiche da parte della madre
o ancora su indicazione dei servizi, in particolare
dei punti nascita
Postnatali
(indicativamente
2°-3° mese, 5°-6° mese,
8°-9° mese)
Valutazione della salute e del benessere materno,
del bambino, dell’interazione tra madre e bambino
e della situazione familiare complessiva
Valutazione e promozione dello sviluppo
e delle pratiche che favoriscono un buon attaccamento
e sviluppo del bambino
Informazioni e consiglio anticipatorio con
particolare riguardo alla nutrizione, alle vaccinazioni
e allo sviluppo
Consegna e illustrazione di materiali informativi
e di promozione dello sviluppo (es. primi libri)
Numero, tempistica e contenuti delle visite
postnatali da definirsi in base alle caratteristiche
dei servizi locali
Ulteriori visite da definirsi in base al bisogno
e in raccordo con gli altri servizi sanitari e sociali
e con il pediatra di famiglia
Tabella III. Da voci bibliografiche 9 e 18.
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5
Articolo speciale
Box 1 - MEDICI O INFERMIERI?
L’esperienza internazionale indica che personale con le caratteristiche dell’home visitor/community nurse può svolgere i compiti previsti a sostegno di madri, bambini e famiglie con le
modalità di contatto e comunicazione più appropriati e che i medici possono non avere o
non essere in grado di assicurare. La tendenza attuale a un passaggio dall’utilizzo di medici
a quello di infermieri di comunità per molti servizi di cure primarie è giustificata non tanto
da ragioni economiche quanto da evidenze di efficacia. Sempre che il personale abbia una
formazione adeguata, variabile, che peraltro vale anche per i medici. Nella realtà italiana
da tempo si evidenzia come un tale graduale e parziale passaggio sia probabilmente necessario, per le ragioni suddette, alle quali va aggiungendosi anche quella dell’indisponibilità
di un adeguato numero di medici.
POSSIBILE ARTICOLAZIONE DI CONTENUTI CURRICOLARI
E/O DI AGGIORNAMENTO PER UN PROFILO DI OPERATORE
DELLE VISITE DOMICILIARI
Moduli formativi
Componenti principali
Salute e benessere
della mamma
Patologie più comuni della gravidanza e misure preventive
Problematiche del postpartum
Salute e benessere
del bambino
Problematiche più comuni nel primo anno di vita e buone
pratiche di prevenzione
Lo sviluppo neuro-evolutivo: promozione e valutazione
Interazioni
madre-bambino
L’attaccamento: principi, fattori di rischio e segni
di attaccamento inadeguato
Pratiche che favoriscono un buon attaccamento
Segni di sospetto di maltrattamento o abuso
Nutrizione
Allattamento al seno e sua promozione e supporto
Alimentazione responsiva, introduzione cibi solidi ecc.
Tematiche
di salute pubblica
e prevenzione
Determinanti di salute in relazione alla gravidanza e ai primi
anni di vita
Prevenzione di malattie infettive e vaccinazioni
Sicurezza e prevenzione degli incidenti
Competenze
professionali
Lavoro in gruppo (cooperazione e condivisione di informazioni)
Case management
Comunicazione efficace con i genitori e le famiglie
Lavoro con gruppi di genitori
Problematiche interculturali relative alla salute materna e infantile
Confidenzialità e protezione dei dati
Raccolta e utilizzo dei dati anche a fini di ricerca applicata
Tabella IV. Da voci bibliografiche 9, 17 e 18.
Dal punto di vista della definizione
organizzativa del ser vizio di VD, gli
elementi fondanti sono i seguenti:
1. Il servizio è incardinato nel Distretto
di salute (o sociosanitario), nella
struttura che sovrintende alle cure
primarie (o al materno-infantile), a
seconda della organizzazione distrettuale. Mantiene in ogni caso una
stretta relazione sia con le strutture
dedicate a donne, mamme e bambini
(consultori familiari e pediatria di li-
6
bera scelta) sia con i dipartimenti di
prevenzione. Dove tali figure possano essere meglio incardinate e con
quali relazioni gerarchiche può, e
probabilmente deve, essere definito
sulla base dell’organizzazione territoriale dei servizi.
2. Il personale potrebbe essere costituito inizialmente da operatori già in
servizio che rispondano ai profili
professionali di: assistenti sanitarie
visitatrici (ASV), ostetriche e infer-
mieri di comunità, appositamente
aggiornati tramite dei percorsi che
ne integrino le rispettive competenze fino a coprire quelle indicate dal
profilo professionale dell’OVD. Indicativamente, tale profilo prevede una
formazione di tipo universitario (laurea triennale) a cui va aggiunto un
percorso aggiuntivo di specializzazione. La figura dell’ infermiere di
comunità proposta in diverse regioni
italiane è quella che più si avvicina al
profilo indicato, al quale potrebbe essere aggiunto un master specifico
sul materno-infantile. Idealmente si
dovrebbero aprire scuole specifiche
per OVD (o rilanciare quelle, poche,
ancora esistenti per ASV, rivedendone i curricula).
3. L’entità di risorse necessarie dipende dal numero di nuovi nati, dal
numero di visite previste per il programma universale, dalla proporzione di famiglie che si ritiene possano aver bisogno di un programma
più intenso o di interventi complessi. Sulla base del modello proposto
di 5 visite per il periodo che va dal
primo trimestre di gravidanza ai primi nove mesi, per 1000 nascite sarebbero quindi necessarie 5000 visite (programma universale) in un
periodo di 18 mesi circa, più ulteriori 5 visite per 100-120 famiglie (programma rinforzato), quindi 500-600
visite, più ulteriori 10-12 visite per
30-40 famiglie (300-480) per le situazioni che richiedono interventi
più intensi e multisettoriali), il che
produce un totale di 5800-6000 visite
in 18 mesi per un totale di circa
4000 in un anno. Sulla base del lavoro che gli health visitor svolgono
nel Regno Unito e altrove, si può
stimare un carico di 5-6 visite al
giorno per 5 giorni, per un totale di
1200-1440 all’anno. Secondo questa
ipotesi, e ipotizzando che circa il
30% del tempo settimanale sia dedicato ad attività di raccolta e trasmissione dati, contatti e incontri
con altri operatori, aggiornamento
ecc., sarebbero necessarie tre unità
di personale per 1000 nati, con un
costo complessivo per il sistema
pubblico di 100.000-120.000 euro/anno, quindi di 100-120 per cop-
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Visite domiciliari per mamme e bambini: razionale, evidenze, modelli e ipotesi di attuazione
pia madre-bambino. Un costo che
non pare elevato, se comparato con
i benefici attesi. Si tratta in fondo di
prevedere un “vaccino” psicosociale ad ampio spettro, senza contare
che un tale servizio potrebbe consentire di ridurre il carico di lavoro
per altri operatori.
La Tabella V può dare un’idea della
distribuzione di risorse necessaria secondo questa ipotesi.
Questa opzione, che prevede un
numero di visite molto ridotto rispetto
a quanto avviene nel Regno Unito, e
con una durata nel tempo limitata ai
primi mesi di vita del bambino proprio
in considerazione del contesto italiano, consente di restare fedeli all’approccio universalistico, può costituire
la base per formulare ipotesi diverse,
nel caso si intenda dare al servizio una
caratteristica più progressiva o decisamente selettiva. Ad esempio, una
opzione più orientata alla selettività
potrebbe prevedere un numero inferiore di visite per il programma universale, ad esempio una sola visita
prenatale (terzo trimestre) e due post-natali (immediatamente dopo la nascita e a 2-3 mesi) in modo da ridurre
il numero delle unità necessarie per
1000 bambini da tre a due, senza sacrificare il lavoro per le famiglie con
bisogni maggiori.
LE SFIDE: FORMAZIONE,
SPERIMENTAZIONE E VALUTAZIONE
La sfida maggiore da affrontare per
realizzare un programma di VD dedicato a mamme e bambini riguarda la
formazione da assicurare a un parco
operatori piuttosto vario e con background diversi. Tale formazione dovrà
coprire i contenuti essenziali attraverso
un percorso di aggiornamento modulare, consentendo ad ogni operatore di
partecipare ai moduli dedicati ai contenuti sui quali la sua formazione è incompleta.
Anche con una buona formazione,
non sarà facile ottenere qualità quali
“rispetto, genuinità, umiltà, empatia,
integrità, tranquillo entusiasmo, qualità tecniche, abilità di comunicazione e
impegno”, considerate essenziali da diversi Autori. Il processo di selezione,
così come una buona supervisione, saranno dunque altrettanto importanti.
Sulle basi di quanto delineato in precedenza, può essere immaginata una
sperimentazione, articolata su più centri, che potrebbero scegliere opzioni
organizzative anche diverse. In ogni
caso è necessario monitare i benefici
su alcuni indicatori (pratiche di salute e
di promozione dello sviluppo modificate o introdotte, coperture vaccinali, accessi all’ospedale), ponendo attenzione alle differenze tra gruppi di popola-
zione. Il rapporto costo/efficacia potrebbe essere stimato attribuendo un
valore anche ai benefici, cosa fattibile
con l’aiuto di un esperto in economia
della salute.
“Gli operatori delle visite domiciliari devono
avere le abilità comunicative personali per
stabilire buoni rapporti con le famiglie, le
capacità organizzative per fornire gli interventi previsti e nello stesso tempo rispondere alle difficoltà e ai problemi che possono
emergere, e le conoscenze per svolgere anche il lavoro amministrativo che può rendersi necessario. Non si tratta di competenze da poco, e costituiscono requisiti necessari per assicurare che il programma raggiunga i suoi obiettivi”.
Gomby, 200530
Da una tale sperimentazione, se sufficientemente sistematica e con un saldo approccio valutativo, potrebbe derivare una organizzazione dei servizi per
mamme e bambini più efficiente, consentendo probabilmente di compensare i maggiori costi del personale OVD
con una riduzione - resa necessaria anche dal previsto incompleto ricambio
di altre figure professionali - del personale medico in favore di quello non medico. E, soprattutto, con una maggiore
capacità di svolgere efficacemente attività di prevenzione, promozione di
buone pratiche e di prendersi carico di
bisogni speciali e complessi.
SCHEMA GENERALE DELLE VISITE DOMICILIARI PER INTENSITÀ
E COMPLESSITÀ DI INTERVENTO E RELATIVA DISTRIBUZIONE DI RISORSE
IN TERMINI DI PERSONALE DEDICATO ALLE VISITE DOMICILIARI
Programma rinforzato
(10-12 % delle famiglie,
20-25% delle risorse)
Programma intensivo
multisettoriale
(3-5% delle famiglie,
10-15% delle risorse)
Informazioni sui servizi
offerti dalla comunità
Risposte a bisogni specifici,
identificati tramite le visite,
segnalati dalla famiglia
o dai servizi
Raccordo con servizi
sanitari, educativi e sociali
in rapporto alle
problematiche evidenziate
Prevenzione e promozione
della salute e del benessere
della madre e del bambino
nel primo anno di vita
Identificazione precoce
di possibili problematiche
e invio a/raccordo con
i servizi competenti
Facilitazione
e coordinamento
degli interventi di più servizi
Supporto generale alle
conoscenze e alle
competenze dei genitori
Supporto specifico
alla genitorialità in base
ai bisogni emersi
Supporto specifico
professionale a situazioni
di conclamata vulnerabilità
e bisogni
Programma universale
(85-90% delle famiglie,
60-70% delle risorse)
Tabella V
Medico e Bambino 8/2014
Relazione presentata al Convegno
“Home visiting: uno strumento di promozione della salute e di contrasto
precoce delle diseguaglianze”, tenutosi a Verona il 27 settembre 2014.
Indirizzo per corrispondenza:
Giorgio Tamburlini
e-mail: [email protected]
7
Articolo speciale
MESSAGGI CHIAVE
❏ I programmi di visite domiciliari per
donne in gravidanza e bambini nei primi anni hanno un robusto razionale e
una corposa base di evidenze di efficacia e costo/efficacia - in particolare,
ma non esclusivamente, per gruppi e famiglie a rischio - e sono raccomandati
da agenzie internazionali e associazioni professionali, anche pediatriche.
❏ Il modello raccomandato è quello universale progressivo, che combina un limitato numero di visite pre e postnatali
per tutti, con interventi più frequenti e
complessi definiti in base all’indicazione dei servizi, ai bisogni e ai problemi
emersi durante le visite.
❏ La visita domiciliare richiede un alto
livello di professionalità, da assicurarsi
tramite una buona base curricolare a
cui affiancare moduli specialistici per
coprire le diverse competenze richieste,
e un’organizzazione che consenta il lavoro in collaborazione con gli altri servizi e operatori, sia del sistema sanitario
sia eventualmente di quello sociale ed
educativo.
❏ L’implementazione di tale modello in
Italia va adattata ai contesti locali e va
attuata con un approccio sperimentale
che consenta di individuarne le modalità e le condizioni di attuazione più efficaci ed efficienti.
Bibliografia
1. http://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc/hs/about
(accesso del 9.9.2014).
2. Olds DL, Henderson CR Jr, Tatelbaum R,
Chamberlin R. Improving the delivery of prenatal care and outcomes of pregnancy: a randomized trial of nurse home visitation. Pediatrics 1986;77:16-28.
3. https://www.gov.uk/government/publications/nurse-family-partnership-programme-second-year-pilot-sites-implementation-in-england-the-infancy-period (accesso 9.09.2014).
8
4. Wolfe I, Thompson M, Gill P, et al. Health
services for children in western Europe. Lancet 2013;381:1224-34.
5. Cattaneo A, Cogoy L, Macaluso A, Tamburlini G. Child Health in the European Union.
Luxembourg, European Commission, 2011.
https://webgate.ec.europa.eu/sanco/heidi/
images/b/b3/Chiled_Health_in_the_European_Union.pdf.
6. Walker SP, Wachs TD, Grantham-McGregor S, et al. Inequality in early childhood: risk
and protective factors for early child development. Lancet 2011;378(9799):1325-38.
7. Irwin LG, Siddiqi A, Hertzman C. Early
child development: A powerful equalizer. Final Report for the World Health Organization’s Commission on the Social Determinants
of Health, 2007.
8. Council on Community Pediatrics. The role
of preschool home-visiting programs in improving children’s developmental and health
outcomes. Pediatrics 2009;123:598-603.
9. Tamburlini G, Godsadze T, Schwethelm B.
Promoting young child development, health
and wellbeing: the role of home visiting. UNICEF Regional Office for CEE/CIS. Geneva,
2014.
10. Wolfe I, Tamburlini G, Thompson M, Gill
P, McKee M. Comprehensive strategies for
improving child health services in Europe. In:
Wolfe I, McKee M (Eds). European child
health services and systems: lessons without
borders. Mc Graw Hill, 2014.
11. http://www.genitoripiu.it/categorie/tags/
disuguaglianze (accesso 9.09.2014).
12. Davidson A, Guzzetta A, Prosperi D, et al.
Valutazione neuroevolutiva e promozione dello sviluppo psicomotorio 0-3 anni. Quaderni
acp 2012;19(4):169-74.
13. I diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in italia. 7°Rapporto CRC, 2014. http://www.gruppocrc.net/IMG/pdf/7o_rapporto_CRC.pdf (accesso 9.09.2014).
14. Bronfenbrenner U. Ecologia dello sviluppo
umano. Il Mulino, 2002.
15. Bowlby J. Attaccamento e perdita. Bollati
Boringhieri, 1999.
16. Bandura, A. Self-efficacy: toward a unifying
theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;
84(2):191-215.
17. Sweet MA, Appelbaum MI. Is home visiting an effective strategy? A meta-analytic review of home visiting programs for families
with young children. Child Dev 2004;75(5):
1435-56.
18. Cowley S, Whittaker K, Grigulis A, et al.
Why Health Visiting? A review of the literature about key health visitor interventions, processes and outcomes for children and families. UK Department of Health Policy Research Programme. National Nursing Research
Unit, 2013.
19. Moore TG, McDonald M, Sanjeevan S, Price A. Sustained home visiting for vulnerable
families and children: A literature review of effective processes and strategies. Prepared for
Australian Research Alliance for Children and
Youth. Parkville, Victoria: Murdoch Chil-
dren’s Research Institute and The Royal Children’s Hospital Centre for Community Child
Health, 2012.
20. Bashour HN, Kharouf MH, Abdulsalam
AA, El Asmar K, Tabbaa MA, Cheikha SA. Effect of postnatal home visits on maternal/infant outcomes in Syria: a randomized controlled trial. Public Health Nurs 2008;25(2):11525.
21. Armstrong KL, Fraser JA, Dadds MR,
Morris J. A randomized, controlled trial of
nurse home visiting to vulnerable families
with newborns. J Paediatr Child Health 1999;
35(3):237-44.
22. McCurdy K. Can home visitation enhance
maternal social support? Am J Community
Psychol 2001;29(1):97-112.
23. Eckenrode J, Ganzel B, Henderson CR Jr,
et al. Preventing child abuse and neglect with
a Program of nurse home visitation the limiting effects of domestic violence. JAMA 2000;
284(11):1385-91.
24. Izzo CJ, Eckenrode J, Henderson C, et al.
Reducing the impact of uncontrollable stressful life events through a program of nurse home visitation for new parents. Prev Sci 2005;
6(4):269-74..
25. Kitzman H, Olds, D, Sidora, K, et al. Enduring effects of nurse home visitation on maternal life course: A 3-year follow up of a randomized trial. JAMA 2000;283(15):1983-9.
26. Holzer PJ, Higgins JR, Bromfield LM, Richardson N, Higgins DJ. The effectiveness of
parent education and home visiting child maltreatment prevention programs. Child Abuse
Protection Issues 2006;24:1-23.
27. Macdonald G, Bennett C, Dennis J, et al.
Home-based support for disadvantaged teenage mothers (Review). Cochrane Database
Syst Rev 2007;(3):CD006723.
28. Jones-Harden B. Home visitation with psychologically vulnerable families: Developments in the profession and in the professional. Zero to Three 2010;30(6):44-51.
29. London School of Economics. Cost Benefit
Analysis of Interventions with Parents. Research Report DCSF-RW008. UK Department
for Children, Schools and Families. 2007.
http://www.education.gov.uk/publications/
eOrderingDownload/DCSF-RW008.pdf.
30. Gomby DS. Home Visitation in 2005: Outcomes for Children and Parents. Invest in
Kids Working Paper No. 7. Committee for
Economic Sustained home visiting for vulnerable families and children: A review of effective programs. 2005. http://www.ced.org/
docs/report/report_ivk_gomby_2005.pdf.
31. Barlow J, Davis H, McIntosh E, Jarrett P,
Mockford C, Stewart-Brown S. Role of home
visiting in improving parenting and health in
families at risk of abuse and neglect: results
of a multicentre randomized controlled trial
and economic evaluation. Arch Dis Child
2007;92(3):229-33.
32. Olds DL, Robinson J, O’Brien R, et al. Home visiting by paraprofessionals and by nurses: a randomized, controlled trial. Pediatrics
2002;110(3):486-96.
Medico e Bambino 8/2014