PROGETTO MELTIN POT SCHEDA RICHIESTA INTERVENTO
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PROGETTO MELTIN POT 2012/2013 SCHEDA RICHIESTA INTERVENTO Ist.Comprensivo/Dir.Didattica:............................................................................................................................... Scuola: elementare media Via:............................................................................. Comune di:............................................................................ Telefono:................................... Fax:.......................... Mail:.................................................................................. Insegnante referente/coordinatore di classe:................................................................................................................ Referente d’Istituto:................................................................................................................................................... RICHIEDE INTERVENTO DI: □ facilitazione linguistica □ corso mamma - bambino □ mediazione culturale: □ finalizzato al rapporto con la famiglia □ finalizzato al primo inserimento □ finalizzato alla ricostruzione del progetto migratorio MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA (qual è il problema/difficoltà?) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DATI ALUNNA/O Nome:.................................................................Cognome........................................................................................ Genere: Femmina Maschio Nazionalità:................................................................................... Nata/o il:................................................ Data di arrivo in Italia:................................................................................. E’ arrivata/o in Italia tramite ricongiungimento? SI NO Comune di residenza in Italia……………………………………………Via/piazza ……………………………………………………………. Scolarizzazione pregressa1:........................................................................................................................................ Data di inserimento scolastico in Italia:.............................................................classe………………………………………………. E’ stata/o inserita/o tenendo in considerazione l’età anagrafica? SI Ha già usufruito di interventi di mediazione culturale e/o facilitazione linguistica? NO SI 2 NO ................................................................................................................................................................................ INFORMAZIONI GRUPPO FAMILIARE d’ORIGINE Stato di origine genitori: Madre................................................................................................................................... Padre................................................................................................................................. Data di arrivo in Italia: Madre.................................................................................................................................. Padre............................................................................................................................... Ha sorelle e/o fratelli? SI NOME ETA’ Vive con altri componenti? SI3 NO SCUOLA NO Indicare il/i tipo/i di scuola/e frequentata/e e segnalare la durata complessiva in anni. Se sì, indicare la data e la durata dell’attuazione dell’intervento 3 Se sì, indicare il tipo di parentela e/o affiliazione. 1 2 Inviare a TECUM - Azienda Territoriale per i Servizi alla Persona Via E.D’Adda, 17 Mariano Comense tel. 031 749378 - fax 031 747282 DATA ARRIVO IN ITALIA