modulo iscrizione bimbi

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modulo iscrizione bimbi
Modulo d’Iscrizione Giugno -Settembre
Il/La Sottoscritto/a…………………………………. ……..
( ) Madre
( ) Padre
( ) Chi esercita la patria potestà
Del/della bambino/a:
Cognome e nome………………………………………………………………………………………….
Nato/a a…………………………………………………………………………………………………….
Il……………………………………………………………………………………………………………..
Residente a …………………………………………Prov……………………………………………….
In Via………………………………………………..Cap…………………………………………………
Telefono casa………………………………………………………………………………………………
Telefono Cellulare madre/padre…………………………………………………………………………
Telefono Lavoro o altro numero reperibile……………………………………………………………..
CHIEDE:
di iscrivere il/la prorpio figlio/a al Centro Scuola Estivo per la settimana del:
( ) 13 -17 GIUGNO - ( ) 20 -24 GIUGNO – ( ) 27 giugno -01 Luglio ( ) 4 -8 Luglio
(
) 11 – 15 Luglio – ( ) 18- 22 Luglio ( ) 25 – 29 luglio – ( ) 5 -9 Settembre
Entrata ore 8.30 – uscita ore 16.30
Per eventuali necessità di orari differenti mettersi in contatto con la Segreteria: Tiziana Gurrisi
tel 335/1372872.
Il /La bambino/a……………………………………………………………………………………..
Verrà ritirato/a da……………………………………………………………………………………
AUTORIZZAZIONI
Il Genitore o chi ne fa le veci autorizza, il proprio figlio/a a partecipare alle attività del Centro
Scuola, alla pratica dell’equitazione e all’avvicinamento degli animali dell’Azienda,alle escursioni
sul territorio ed altre gite programmate,utilizzando ove necessario, mezzi di trasporto sia
pubblico che privato.
Il Genitore autorizza,inoltre, l’utilizzo di macchine fotografiche e/o telecamere,da parte degli
Educatori del Centro nell’ambito dei progetti e delle attività svolte.
FIRMA DEL GENITORE……………………………………..
Dichiaro di essere informato,ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
FIRMA DEL GENITORE……………………………………..
RANCH O.K. CORRAL Circolo Ippico New Hobby Horse, Str. Candiolo ,3 -10043 –Orbassano
(TO)
TEL 335/1372872 -335/1372873 –FAX 011/2738531 [email protected] –
www.ranchokcorral.com
COMUNICAZIONI PERSONALI
Allo scopo di assicurare un buon funzionamento ed un’adeguata vigilanza a tutti i bambini, i
Genitori sono pregati di voler compilare la seguente scheda:
NOME_________________________COGNOME____________________________
INDIRIZZO_____________________TEL___________________________________
DATA DI NASCITA________________CF___________________________________
RECAPITO A CUI RIVOLGERSI IN CASO DI NECESSITA’
Nome e Cognome__________________________________________________
Grado di parentela__________________________________________________
Indirizzo___________________________tel:_____________________________
MEDICO CURANTE DEL BAMBINO/A
Nome e Cognome___________________________________tel_________________
All’arrivo del primo giorno è necessario consegnare il certificato medico di sana e
robusta costituzione.
ALCUNE DOMANDE DI CONOSCENZA
Il bambino/a ha sofferto di patologie gravi in passato? (se si quali e quando)
Ha subito interventi chirurgici? (se si, quali e quando)
E’ portatore/ce di patologie croniche? ( se si, quali)
ASMA ( ) SVENIMENTI ( ) CONVULSIONE ( ) DIABETE ( ) DISTURBI CARDIACI ( )
ALLERGIA____________________________
ALTRO:______________________________
Fa uso abitudinario di farmaci?
Quali e con quale dosaggio?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
E’ attualmente sotto cura medica? (Motivi e da quando?)
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E’ intollerante o allergico a qualche farmaco?
E’ intollerante a qualche alimento?
E’ allergico a punture di insetto? Se si a quali?
Ha effettuato la vaccinazione antitetanica?
Ha degli alimenti che preferisce e alcuni che non gli piacciono?
______________________________________________________________________
Sa
nuotare?_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
E’ già andato a
cavallo?_____________________________________________________________________
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Si informa che il titolare del trattamento dei dati personali è RANCH O.K. CORRAL, circolo
Ippico New Hobby Horse, Str. Candiolo 3 –Orbassano (TO)
Data_____________________
Firma del Genitore
_________________________________
PROGRAMMA
Attività,regolamenti e costi
Innanzi tutto vediamo in sintesi che cosa faranno I vostri bambini.
Il nostro Ranch si prefigge di far si che i nostri ospiti passino il periodo di permanenza all’aria
aperta e in campagna, dopo nove mesi di scuola la voglia di giocare e di vivere in libertà, per
loro e secondo noi e fondamentale.
Il nostro scopo è quello di far avvicinare i bimbi agli animali e di riscoprire i giochi di campagna,
con escursioni, passeggiate a piedi nel Parco di Stupinigi, avvicinarsi al cavallo, vivere la vita di
scuderia con la preparazione della vita quotidiana degli animali che la popolano.
Gli alimenti che verranno forniti sono tutti naturali e cucinati in casa, tutti prodotti da orto e
nostro allevamento bovini o di aziende agricole limitrofe.
Nella mattina, la vita nel ranch e scuola di equitazione
Lasceremo prima di pranzo un’ora di giochi presso il parco Piscina, poi subito dopo pranzo,
nelle ore più calde li intratteniamo nella club house con disegni della giornata e film sui cavalli.
Nel pomeriggio verranno fatti giochi all’aperto e passeggiate.
Raccomandiamo per tutti i bimbi un abbigliamento comodo e di un cambio di abiti
Per la Piscina: ciabatte, cuffia, costume, accappatoio e asciugamano
Dato il clima estivo, consigliamo un cappellino che evita insolazioni.
Ci raccomandiamo di non dare materiali che possono diventare pericolosi, come vetro e altri.
Verranno rilasciati attestati della frequenza e del battesimo della sella.
COSTI:
il costo per la permanenza settimanale comprensivo di colazione, pranzo,merenda è di € 150,00
costo iscrizione al corso e assicurazione € 10,00
E’ richiesto il versamento del 50% al momento dell’Iscrizione e il saldo all’arrivo del primo giorno
di permanenza al centro estivo.
SI prega di Inviare il modulo compilato in tutte le sue parti al numero di fax : 011/2738531
oppure via e mail a: [email protected]
Per ulteriori informazioni:
Tiziana: 3351372872
Ranch O.K. CORRAL circolo Ippico New Hobby Horse,
Str. Candiolo 3 – Orbassano
Tel: 3351372872 – 3351372873
Fax 011/2738531
www.ranchokcorral.com
[email protected]