istituto nazionale per la guardia d`onore

ISTITUTO NAZIONALE PER LA GUARDIA D’ONORE
ALLE REALI TOMBE DEL PANTHEON
00186 Roma – Via della Minerva, 20 – Tel.: 066793430 Fax 0669925484
c.c.p. 59325001
DOMANDA DI AMMISSIONE
Tessera n°___________________
Io sottoscritto, presa conoscenza dello Statuto, chiedo di essere ammesso a far parte della GUARDIA D’ONORE.
COGNOME E NOME: ___________________________________________________________________________________________
NATO A: _______________________________________________________________
IL _____________________________
INDIRIZZO: ____________________________________________________________
CAP: ___________________________
LOCALITA’: ___________________________________________________________
PROVINCIA: ___________________
TEL. ABITAZIONE: ______________________ TEL. UFFICIO: _______________________ FAX: __________________________
CELLULARE: ___________________________ E-MAIL: _____________________________________________________________
GRADO MILITARE: ____________________________________________________________________________________________
TITOLI ACCADEMICI: __________________________________________________________________________________________
PROFESSIONE: ________________________________________________________________________________________________
Sotto la mia responsabilità dichiaro di non aver riportato condanne e di non avere procedimenti penali in corso.
Autorizzo l’Istituto Nazionale Per la Guardia d’Onore alle Reali Tombe del Pantheon al trattamento dei miei dati
personali (L. 31 dicembre 1996 n. 675).
DATA: _____________________________
FIRMA: __________________________________________
SOCIO PRESENTATORE: __________________________
VISTO DEL DELEGATO: ___________________________
APPROVAZIONE DEL PRESIDENTE: ________________
Allego n. 2 foto formato tessera ed Euro 50,00 quale quota (minima) di ammissione e contributo associativo annuale.