Sergio Harari - Passoni Editore

Transcript

M.D.
M E D I C I N A E
D O C T O R
Anno XIX, numero 15 - 10 dicembre 2012
Poste Italiane Spa - Sped. in abb. Postale - D.L. 353/2003 (conv. In 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano - Direttore responsabile: Dario Passoni - ISSN 1123 8631
In questo numero
Focus on
12
Accordi regionali sotto la
scure della spending review
Management
34
I protagonisti della gestione
terapeutica della gotta
Rassegna
47
I nuovi LARN:
i cambiamenti proposti
msrcom.it
Sergio Harari
Presidente Associazione Peripato
GENERICI PER SCELTA
COVER 5
Costruire un ponte tra medicina e cultura:
la mission dell'Associazione Peripato
17-12-2012 12:14:43
IT.THI.12.07.01
/idroclorotiazide
tiocolchicoside
SAMU_ADVMmg_210x280MedDoctor.indd 1
ketoprofene
zolpidem tartrato
metilprednisolone emisuccinato
26/07/12 12:18
LERCAPREL-Manchette 6x6-def.pdf
1
18/01/12
09:30
In questo numero
C
M
at t u a l i t à
Y
CM
MY
CY
CMY
K
M.D. Medicinae Doctor
Reg. Trib. di Milano n. 527 del 8/10/1994
ROC n.4120
■. Editoriale
. Siamo alla resa dei conti ................................................................................................................................................................................... 9
■. Intervista
. Costruire un ponte tra medicina e cultura: la mission di Peripato ........................ 10
■. Focus on
. Accordi regionali sotto la scure della spending review ................................................................... 12
■. Contrappunto
. Fase negoziale straordinaria e insidiosa ....................................................................................................................... 16
■. Riflettori
. Segnali preoccupanti per il futuro delle cure oncologiche ..................................................... 21
■. Indagini
. Prescrizione dei farmaci generici tra pregiudizi e criticità ..................................................... 22
Direttore Responsabile
Dario Passoni
Comitato di Consulenza di M.D.
Massimo Bisconcin, Claudio Borghi, Nicola Dilillo,
Giovanni Filocamo, Massimo Galli, Mauro Marin,
Carla Marzo, Giacomo Tritto
Redazione: Patrizia Lattuada, Anna Sgritto
Grafica e impaginazione
Manuela Ferreri, Rossana Magnelli
Produzione: Giancarlo Oggionni
Pubblicità: Teresa Premoli, Sara Simone
Passoni Editore s.r.l.
Via Boscovich, 61 - 20124 Milano
Tel. 02.2022941 (r.a.) - Fax 02.202294333
E-mail: medicinae.doctor @ passonieditore.it
www.passonieditore.it
Amministratore unico: Dario Passoni
aggiornamenti
■. Diabetologia
. Per la sua fragilità l’anziano ha bisogno di cure diverse ................................................................ 26
■. Farmaci
. Ruolo del controllo del fosforo nella malattia renale cronica ................................................ 27
■. Malattie rare
. Una terapia nutrizionale contro la fenilchetonuria . .................................................................................... 28
■. Neuropsichiatria
. ADHD: importanza di una diagnosi precoce ........................................................................................................ 29
■. Oncologia
. Tumore del collo dell’utero, lo screening è più efficace . ................................................................ 30
■. Riabilitazione
. Malattia di Parkinson: passi più sicuri grazie alla stimolazione plantare .............. 31
Abbonamento
Costo di una copia: 0,25 s
A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72
n° 633 e del DPR 28/12/72, il pagamento dell’IVA
è compreso nel prezzo di vendita.
clinica e terapia
Stampa: Tiber SpA - Brescia
Testata associata a
Testata volontariamente
sottoposta a certificazione
di tiratura e diffusione
in conformità al Regolamento
CSST Certificazione Editoria
Specializzata e Tecnica
Per il periodo 1/1/2011 - 31/12/2011
Periodicità: 15 numeri all'anno
Tiratura media: 33.349 copie
Diffusione media: 33.269 copie
Certificato CSST n. 2011-2249 del 27 febbraio 2012
Società di Revisione: Fausto Vittucci & C. s.a.s.
I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati
dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale
medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196,
in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati
o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: Passoni Editore srl, Responsabile dati,
Via Boscovich n. 61 - 20124 Milano
■. Management
. I protagonisti della gestione terapeutica della gotta ............................................................................... 35
■. Documenti
. È il nuovo gel la terapia più efficace per la psoriasi lieve-moderata ........................... 37
■. Dialoghi clinici
. Rischio cardiovascolare globale e strategie di intervento . ................................................................. 44
■. Rassegna
. I nuovi LARN: i cambiamenti proposti ............................................................................................................................... 47
■.
Monitor
................................................................................................................................................................................................................................................
50
Buone feste
a tutti i lettori di M.D.
M.D. Medicinae Doctor - Anno XIX numero 15 - 10 dicembre 2012 n 7
IN QUESTO NUMERO 7
17-12-2012 12:16:13
alendronato
disodio clodronato
$OHQGURQDWR6RGLFRFODVVH$55
'LVRGLR&ORGURQDWR/LGRFDLQDFODVVH&55
FRPSUHVVHPJ½
FRPSUHVVHPJ½
ÀDOHXVR,175$086&2/$5(PJ½
ÀDOHXVR,175$086&2/$5(PJ½
sodio neridronato
6RGLR1HULGURQDWRFODVVH$55
&ROHFDOFLIHUROR9LWDPLQD'FODVVH$55
ÀDODVROX]LRQHLQLHWWDELOHPJ½
ÁDFRQFLQRPRQRGRVH8,PO½
JRFFHRUDOL8,PO ½
ÀDOH8,PO½
ÀDOH8,PO½
(WRULFR[LEFODVVH$55
$FHFORIHQDFFODVVH$55
FRPSUHVVHULYHVWLWHFRQÀOPPJ½
VWLFNPJ
½
FRPSUHVVHULYHVWLWHPJ½
3DUDFHWDPROR&RGHLQDFODVVH&515
3DUDFHWDPRORFODVVH&55
FRPSUHVVHHIIHUYHVFHQWLGLYLVLELOL½
SDUDFHWDPRORPJFRGHLQDPJ
FRPSUHVVHHIIHUYHVFHQWLGLYLVLELOL½
SDUDFHWDPRORPJ
5LPERUVDELOHLQ7RVFDQDH/RPEDUGLD
editoriale
Siamo alla resa dei conti
I
l comparto delle cure primarie e il ruolo dei medici di medicina
generale sono stati messi a dura prova da cambiamenti epocali che hanno visto modificare sostanzialmente la domanda
di salute e le malattie croniche essere additate come la voce di
costo più preoccupante perché in continua crescita. Un costo
troppo impattante per un Ssn sempre più a risorse calmierate e
la cui sostenibilità è messa a rischio da una crisi economica i cui
effetti si ripercuotono sull’intero sistema Paese. Non deve quindi
meravigliare il fluire di grandi discussioni su come arginare la deriva di un Ssn che, secondo esperti, economisti e tecnici salvatori
della Patria, così com’è declinato non ci possiamo più permettere.
Il 2012, che sta giungendo al suo compimento, ha visto esplodere
i conflitti della lenta erosione che il comparto sanitario ha dovuto
subire in questi anni. Conflitti la cui eco si è cercata di affievolire
con veri e propri proclami di grandi e importanti innovazioni. Una
delle protagoniste di queste innovazioni annunciate sicuramente
è stata ed è l’assistenza h. 24 sul territorio la cui realizzazione
implicherebbe, secondo il ministro della Salute, uno sforzo più sul
fronte “organizzativo” che su quello delle risorse da investite.
Secondo il progetto ministeriale, infatti, il tutto si può realizzare a
costo zero. Ma se per un momento passiamo dalla teoria alla pratica, la realtà con cui impattiamo è di tutt’altro tenore. I primi
rinnovi degli Accordi collettivi regionali per la medicina convenzionata, per esempio, sono forieri di cattivi presagi. È netta la contrazione delle risorse investite per la medicina convenzionata
proprio in quelle Regioni che fino a pochi anni fa erano additate
come un esempio di eccellenza e buona gestione. Ora anche
queste sono a rischio di default. È legittimo quindi chiedersi come
faranno a sobbarcarsi il peso dei costi dell’annunciata riorganizzazione dell’assistenza h. 24. Siamo alla resa dei conti e al momento
a portare il fardello sono i cittadini, i medici e tutti i professionisti
della sanità che, malgrado le difficoltà, hanno cercato in questi
anni di far funzionare un servizio sanitario pubblico in agonia.
M.D. Medicinae Doctor - Anno XIX numero 15 - 10 dicembre 2012 ■ 9
EDITORIALE 9
17-12-2012 12:16:57
INTERVISTA
Costruire un ponte tra medicina
e cultura: la mission di Peripato
Promuovere la corretta comunicazione in tema di benessere
e salute, riavvicinando la cultura umanistica alla medicina
moderna. È questo quanto si prefigge l’associazione
Peripato, presentata di recente a Milano. Un obiettivo che,
secondo quanto dichiarato da Sergio Harari, medico
e presidente di Peripato, non è più rinviabile, perché
la medicina, che tra le scienze è la più umanistica,
oggi sembra essere sempre più ostaggio della tecnologia

L
aureato in Medicina e Chirurgia
e specializzato a Milano in Malattie dell’Apparato Respiratorio, Anestesia e Rianimazione, Chemioterapia, Sergio Harari è stato
uno dei primi medici in Italia a occuparsi di trapianti polmonari. Nel 1999
nel capoluogo lombardo ha fondato
l’Unità Operativa di Pneumologia
all’Ospedale San Giuseppe oggi tra i
Centri di riferimento nazionale per la
diagnosi e la cura di malattie polmonari rare. All’attività assistenziale-clinica associa attività didattica e di
pubblicazione e divulgazione scientifica anche su temi di politica sanitaria, sociali e ambientali.
Di recente si è impegnato in un’altra sfida: mosso dalla convinzione
della necessità di gettare “un
ponte tra medicina e cultura” ha
dato vita all’Associazione Peripato (www.peripato.org), di cui è presidente. Nell’intervista rilasciata a
M.D. ha tenuto a precisare che la
10
INTERVISTA 10
■
Anna Sgritto
missione di questa associazione
non è nuova, ma innovativa perché
l’intento è quello di rimettere in
connessione il mondo della medicina e della scienza con il mondo della cultura nella sua accezione più
vasta, in particolare con quelle cosiddette humanities messe ai margini nell’era della tecnica.

Peripato , denominazione scelta
per l’Associazione, evoca
immediatamente
il sapere filosofico…
“Quando Aristotele passeggiava lungo i peripatoi, i colonnati del suo liceo ateniese, insegnava non solo filosofia, ma biologia e anatomia. Allora scienza e filosofia sembravano un
unicum indissolubile. La medicina,
infatti, è la più umanistica tra le scienze, è nata in una tradizione culturale
di tipo filosofico, ma poi nel tempo è
andata verso l’acquisizione di sem-
pre più scientificità e tecnologie che
sicuramente hanno permesso di innovare la diagnostica e le terapie.
Ma nel frattempo abbiamo perso per
strada l’humus in cui la medicina
come scienza è nata. Oggi, nell’età
della tecnica, dobbiamo fare i conti
con il fatto che l’esame obiettivo e il
supporto della struttura tecnica hanno sovrastato l’ascolto, la cura basata sulla comprensione. Proprio per
questo motivo, leggendo l’Imperatore del Male di Siddartha Mukherrjee
- medico ricercatore e oncologo,
vincitore con questo libro del Premio Pulitzer 2011 - mi sono ritrovato a condividere in pieno un passaggio del libro in cui l’autore scrive: La medicina comincia con un
racconto. I pazienti raccontano storie per descrivere una malattia. I dottori raccontano storie per comprenderla. La scienza racconta la propria
storia per spiegare le malattie.
Peripato è nata proprio con l’inten-
M.D. Medicinae Doctor - Anno XIX numero 15 - 10 dicembre 2012
17-12-2012 11:54:00
INTERVISTA
to di ricongiungere quella che è
una parte attualmente un po’ dimenticata della tradizione medica,
riportandola alla sua completezza
originaria che le permette non solo
di curare, ma di prendersi cura di
un altro uomo: il paziente. La medicina moderna non si può disgiungere dalla qualità della comunicazione e dalla relazione tra medici e
pazienti e anche tra gli stessi medici e operatori sanitari. L’avanzamento della tecnologia al servizio
del curare, come ho sottolineato,
ha scisso questi aspetti dalla pratica medica con delle conseguenze
dai risvolti drammatici. Mi riferisco
in particolar modo a quella tragica
pagina della cura Di Bella, che ho
vissuto in prima persona e che ci
ha fatto comprendere tra l’altro
quanto l’alleanza terapeutica con il
paziente sia un fondamento della
nostra professione che non bisogna mai dare per scontato e che
implica un impegno quotidiano nella costruzione di una relazione di
fiducia tra malato e curante”.

Processo empatico e relazione
medico-paziente dovrebbero
quindi essere dei capisaldi della
formazione dei futuri medici?
“La risposta non può che essere affermativa anche alla luce di quanto è
emerso da un sondaggio che la nostra Associazione ha realizzato in
collaborazione con Corriere.it, i cui
dati sono stati di recente presentati
a Milano. I risultati mostrano che
cresce sempre più il numero degli
italiani che si rivolgono a Internet per
informarsi su problemi di salute,
mentre dal medico vorrebbero più
tempo e attenzione. Ma oltre ad aumentare l’utilizzo del web, cresce
anche il numero degli assistiti che si
presentano dal proprio curante con
Salute e informazione: tu come la pensi?
I risultati del sondaggio lanciato da Corriere.it*
1. Pensando all’ultima volta in cui
si è presentato un problema di salute
(suo o di un familiare), qual è stata
la prima mossa che ha fatto?
5. Secondo Lei, come potrebbe migliorare
la diffusione di informazioni corrette
in materia di salute?
Mi sono rivolto al medico
(di famiglia/specialista)
50.3%
Ho cercato informazioni su Internet
43.6%
Mi sono rivolto a chi aveva già fatto la stessa
esperienza (amici/colleghi/parenti)
6.2%
2. Di quali fonti di informazione si serve
abitualmente in materia di salute?
Internet
Enciclopedia medica
Giornali, radio e tv
3. Si è mai presentato dal medico
avendo già cercato informazioni
(per esempio, un articolo di giornale
o notizie scaricate da internet)?
Spesso
Talvolta
Mai
6. Pensando alla medicina di oggi,
86.6% su cosa investirebbe da subito?
7.8% Formazione dei medici al contatto umano 38.2%
5.7% Tempi più veloci e investimenti
maggiori nella ricerca
35.0%
Cure e strumenti diagnostici
davvero innovativi
26.9%
7. In generale, è soddisfatto del tempo dedicato
44.2% dal suo medico al colloquio con Lei?
41.1% Sì
14.7% Solo in parte
No
4. Pensando all’ultima volta in cui Lei è stato
da un medico (di base o specialista o
pediatra non importa), le informazioni
ricevute l’hanno soddisfatta?
Solo in parte
Sì
No
Maggiore attenzione e dialogo
da parte del medico di famiglia
61.6%
Migliori e più numerose azioni delle istituzioni
(Ministero della Salute, Servizio sanitario
nazionale, Asl, ad esempio)
26.1%
Maggiore attenzione e più informazione
corretta da parte di giornali, radio e tv 12.4%
43.7%
34.8%
21.6%
la fonte di informazione consultata. Il
medico quindi dal canto suo si trova
di frequente di fronte a persone che
riducono l’asimmetria informativa
che caratterizza il tradizionale rapporto medico-paziente e devono fare i
conti con la possibilità che tali informazioni abbiano suscitato maggiori
ansie invece che ridurle. In ogni caso, il nostro compito appare sempre
più impegnativo e ci obbliga a una
operazione di ascolto più focalizzato.
Promuovere, sostenere ed organizzare attività di formazione ed aggiornamento professionale di medici,
personale socio-sanitario è quindi
uno degli obiettivi della nostra Associazione che tra l’altro ha lo scopo di
*Numero delle risposte: 2.530.
I sondaggi online di Corriere.it non hanno un valore statistico, si tratta di rilevazioni non basate su un campione elaborato scientificamente. Hanno l’unico scopo di permettere ai
lettori di esprimere la propria opinione sui temi di attualità.
Le percentuali non tengono conto dei valori decimali. In alcuni casi, quindi, la somma può risultare superiore a 100.
tutelare salute e ambiente. Proprio
per questo sentiamo la necessità di
rifondare il rapporto tra popolazione
e cultura della salute e una delle nostre prime iniziative sarà la promozione a Milano, a settembre 2013, di
un Festival della Salute”.
www.qr-link.it /video/1512
w
ww
Puoi visualizzare
il video di
approfondimento anche
con smartphone/iphone
attraverso il presente
QR-Code
INTERVISTA 11
35.5%
32.9%
31.7%
■
11
17-12-2012 11:54:07
FOCUS ON
Accordi regionali sotto la scure
della spending review
La contrazione delle risorse
per la sanità comincia a far
vedere i suoi effetti nelle
negoziazioni regionali
per il rinnovo degli accordi
integrativi (Air) della
medicina convenzionata.
In Lombardia, dopo una
dibattuta contrattazione,
l’Air viene firmato, malgrado
il taglio di sei milioni di euro
rispetto al precedente.
In Emilia Romagna la
discussione ha assunto
toni di scontro e la trattativa
si presenta ancor più difficile
dopo l’annuncio del varo
di un Piano straordinario
regionale - da addebitare
al “definanziamento”
del Fondo sanitario nazionale
- che prevede nel 2013 per
la sanità dell’Emilia Romagna
tagli per 260 milioni di cui
20 sarebbero da recuperare
dalla medicina convenzionata
12
FOCUS ON 12
■
U
na soluzione non ottimale,
ma necessaria, vista la fase storica: così Enzo Scafuro, segretario regionale dello
Smi lombardo, ha commentato la
firma dell’Accordo integrativo regionale (Air) della Lombardia. Sulla stessa lunghezza d’onda, anche
se con una diversa enfasi, il giudizio di Fiorenzo Corti, segretario
regionale Fimmg: “Certo, è un
accordo che comporta dei tagli,
ma rispetto alla situazione prospettata all’inizio, siamo soddisfatti dei risultati ottenuti”. Il taglio a cui si riferisce Corti è di
circa 6 milioni ed è inerente la
quota che fino alla fine di quest’anno sarà riconosciuta ai medici di
medicina generale lombardi per
l’utilizzo del sistema Siss. Ma non
bisogna dimenticare che a pesare
sulla trattativa c’è stata anche la
spendig rewiev.
“Le risorse economiche disponibili entro cui ci siamo dovuti
muovere - ha infatti sottolineato
Scafuro - dovevano tener conto
oltre al Drg dell’ottobre 2012,
che tra l’altro non prevede per
l’anno 2013 l’erogazione del contributo regionale per l’uso del
Siss da parte dei Mmg, anche
della spending review. Si tratta
comunque di un accordo limitato
nel tempo che potrebbe essere
rivisitato prima della scadenza
naturale di un anno, anche in
considerazione delle prossime
elezioni regionali”.
La remunerazione per il Siss è sta-
ta tagliata, ma, in sintesi, il nuovo
Air prevede per ciascuna Asl una
“Quota Complessiva Aziendale di
Risorse Aggiuntive Regionali”
pari a 0,81 euro per ogni assistito
in carico ai Mmg per assicurare,
con accordi aziendali, la copertura
economica, con il seguente ordine di priorità:
1. riconoscimento delle forme associative attivate successivamente
alla cessazione delle forme di associazione semplice;
2. incremento dell’indennità informatica (minimo 20% pari a circa
15 euro mese/medico);
3. maggiore accessibilità allo studio dei Mmg;
4. assistenza domiciliare (ADI-ADP);
5. riconoscimento di ulteriori forme
associative e di personale di studio attivate successivamente al
31 dicembre 2010, oltre quelle
derivanti dal passaggio della forma associativa semplice ad altra
forma.

Il caso Emilia Romagna
Botta e risposta invece tra l’assessore alla Sanità dell’Emilia Romagna, Carlo Lusenti e il segretario regionale della Fimmg, Renzo Le Pera, in merito ai finanziamenti previsti per la MG e il rinnovo dell’Air. Ad innescare il contenzioso un articolo apparso su Repubblica, edizione di Bologna, venerdì 30 novembre, con il titolo
“Sanità, medici di famiglia in rivolta” in cui il segretario Fimmg so-
17-12-2012 11:52:36
P R OF SOPCEUTST I OV NE
diretta
definansanitaria conseguenza
- ha dichiaratodel
Alessandra
ziamento
del
Fondo
sanitario
naMadoni, BU
Market
Access
Director,
zionale
previsto per
2013 che
è
Chiesi Farmaceutici
- Il ilGruppo
Chiesi
inferiore
a quello
per l’anno
ha pertanto
decisovarato
di sostenere
queprecedente.
Quale contributo
di
sta ricerca nell’ambito
del suo impe“risparmio”
sarà chiamato a dare
gno a favore dell’appropriatezza,
per
ilcooperare,
comparto
della
conanche
conmedicina
il proprio patrivenzionata?
Stando aequanto
accamonio di conoscenze
competenze
duto
nelle ultime
riunioni tra Reprofessionali,
al raggiungimento
di
gione
e rappresentanti
di categopiù elevati
standard di assistenza
ai
ria,
il “taglio”
previsto
per
la medipazienti,
nel rispetto
della
sostenibilicina
convenzionata
sarebbe pari a
tà economica
del sistema”.
20
milioni infatti
di euro.
così la RegioIl progetto
si Einserisce
nel più
ne
perpanorama
il rinnovodelle
dell’Air
ha prevasto
partnership
sentato
una proposta
ai sindacati
che il Gruppo
Chiesi sta
avviando
di
raggiunda categoria
alcuni annicon
conlale quale
Istituzioni
pubgerebbe
risparmio,della
abolendo
bliche, siatale
nell’ambito
ricercai
seguenti
incentivi,
apfarmacologica
sia suiconsiderati
temi di disease
punto
superatitra
dall’Acn
2010 e dal
management
cui ricordiamo
la
decreto
Balduzzi:
collaborazione
con la Asl MI 2 e la
■
euro
annuo per
assistito ineAsl1NA
2 relative
all’ appropriatezza
rente
disponibilità
e alla lagestione
delle all’integraziopatologie rene,
l’accettazione
inspiratorie
croniche, della
con lalogica
Regione
terprofessionale
del Nucleo
di
Liguria relativa a modelli
di collaboCure
la farmacovigilanza
conoscenza inrazionePrimarie,
online sulla
formatica
necessaria
nelle patologie
rare. allo sviluppo
dell’integrazione
■ 0,30 euro per assistito all’anno
per la disponibilità all’allacciamento alla rete informatica
■ 5 euro all’anno per assistito (frazionato in 12 mensilità) per la partecipazione al progetto Sole dalla
data dell’allacciamento dello studio medico.
Eseguendo dei calcoli “spannometrici” un medico di medicina generale massimalista vedrebbe i suoi
emolumenti decurtati di circa 330380
mensili.
Centroeuro
Ricerche
Chiesi
Abiogen Pharma S.p.A. - dep. AIFA 31/07/2008
steneva
che la Regione
2013
di comunicazione
esternaper
e diilformaaveva
“l’intenzione
di tagliare
90
zione interna
ai Dipartimenti
cure primilioni
diquattro
euro alla
medicina
conmarie dei
Distretti
dell’Azienvenzionata”.
Articolo
a cui immeda Usl sull’utilizzo
degli strumenti
sia
diatamente
risposto
del “Profili diha
nucleo”
chel’assessodel “Profire
Lusenti smentendo
solo pazienti”
ad alto rischioquanto
di ricovero
stenuto
da Le
Pera
e precisando
ospedaliero.
Oltre
a queste
attività, il
che
il contributo
richiesto
meprogetto
si completa
con lo alla
sviluppo
dicina
territoriale
“per fronteggiadi un modello
di analisi
sull’approre
la situazione”
è quellofarmaceudi rendepriatezza
delle prescrizioni
re
congruente
il sistemadei
di pazienti
risorse
tiche
e sulla compliance
aggiuntive
da erogare per il rinnoanziani e cronici.
vo dell’Air con l’Acn 2010 e con il
decreto
Balduzzi.
¼ L’impegno
di Chiesi
Una risposta un po’ “sibillina”
chiarita però“Questo
dal fatto
che poco
progetto
raptempo dopopresenta
è stato annunciato
un
uno strumento
Piano straordinario
che
concretoregionale
sulla cui base
prevede
per il sviluppare
2013 tagli interventi
per 260
sarà possibile
milioni
di euro. Questa
cifra è la
volti al miglioramento
dell’assistenza
FOCUS ON 13
17-12-2012 11:58:59
0545/02
TIENOR
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE TIENOR 5 mg compresse TIENOR 10 mg compresse TIENOR 10mg/ml gocce orali, soluzione
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA TIENOR 5 mg compresse Una
compressa contiene: principio attivo: Clotiazepam 5 mg. Eccipienti: lattosio, colore E 110.
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1. TIENOR 10 mg compresse Una
compressa contiene: principio attivo: Clotiazepam 10 mg. Eccipienti: lattosio. Per l’elenco
completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1. TIENOR 10 mg/ml gocce orali, soluzione 100
ml di soluzione contengono: principio attivo: Clotiazepam 1 g. Eccipienti: alcool. Per l’elenco
completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA Compresse; gocce orali, soluzione.
4. INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche Ansia, tensione ed altre manifestazioni somatiche o psichiatriche associate con sindrome ansiosa. Insonnia. Clotiazepam è indicato soltanto quando il
disturbo è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave disagio.
4.2 Posologia e modo di somministrazione Compresse: Adulti: 1 compressa da una
a tre volte al dì. Gocce: Adulti: 12-15 gocce da una a tre volte al dì. Bambini dai 6 anni
compiuti: 0,2-0,6 mg/kg/die, cioè da 5 a 15 gocce al giorno, suddivise in 2-3 somministrazioni (5 gocce=2 mg di Clotiazepam). A causa della variabilità delle risposte individuali, la
posologia giornaliera andrà adattata all’ età, alle caratteristiche del quadro clinico ed alle
condizioni generali. Nel paziente anziano e nei casi di lieve entità, la posologia consigliata
va da 5 a 15 mg/die. Nel giovane e nei casi più gravi la posologia consigliata va da 5 a 30
mg/die, secondo il giudizio del medico. Nel trattamento dei pazienti anziani la posologia
deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un’eventuale riduzione
dei dosaggi sopraindicati. Nei pazienti con epatopatia grave o con funzione renale alterata
o in presenza di malattie organiche debilitanti si consiglia l’adeguamento della posologia
da parte del medico. Come induttore del sonno si consigliano 10 o 20 mg alla sera prima
di coricarsi. Il trattamento deve essere il più breve possibile e comprendere un periodo di
sospensione graduale. Ansia, tensione ed altre manifestazioni somatiche o psichiatriche
associate con sindrome ansiosa: il paziente deve essere rivalutato regolarmente e la necessità di un trattamento continuato deve essere valutata attentamente, particolarmente se il
paziente è senza sintomi. La durata complessiva del trattamento, generalmente, non deve
superare le 8-12 settimane, compreso un periodo di sospensione graduale. In determinati
casi, può essere necessaria l’estensione oltre il periodo massimo di trattamento; in tal caso,
ciò non deve avvenire senza rivalutazione della condizione del paziente. Insonnia: la durata
del trattamento, generalmente, varia da pochi giorni a due settimane, fino ad un massimo
di quattro settimane. In determinati casi, può essere necessaria l’estensione oltre il periodo
massimo di trattamento; in caso affermativo, non deve avvenire senza rivalutazione della
condizione del paziente. Il trattamento deve essere iniziato con la dose consigliata più bassa. La dose massima non deve essere superata.
4.3 Controindicazioni TIENOR è controindicato in pazienti con accertata ipersensibilità
al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti, miastenia gravis, grave insufficienza
respiratoria, grave insufficienza epatica, sindrome da apnea notturna, glaucoma ad angolo
stretto (i sintomi possono essere aggravati dall’ effetto anticolinergico). Bambini sotto i 6
anni di età.
4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego Tolleranza: una certa perdita di efficacia agli effetti ipnotici delle benzodiazepine può svilupparsi dopo un uso ripetuto
per alcune settimane. Dipendenza: l’uso di tieno o benzodiazepine può condurre allo sviluppo
di dipendenza fisica e psichica da questi farmaci. Il rischio di dipendenza aumenta con la dose
e la durata del trattamento: esso è maggiore in pazienti con una storia di abuso di droga o
alcool. Una volta che la dipendenza fisica si è sviluppata, l’interruzione brusca del trattamento sarà accompagnata dai sintomi di astinenza. Questi possono consistere in cefalea, dolori
muscolari, ansia estrema, tensione, irrequietezza, confusione e irritabilità. Nei casi gravi possono manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia, intorpidimento e formicolio delle estremità, ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico,
allucinazioni o crisi epilettiche. Insonnia ed ansia di rimbalzo: all’interruzione del trattamento
può presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento
con clotiazepam ricorrono in forma aggravata. Può essere accompagnata da altre reazioni,
compresi cambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno. Poiché il rischio di
sintomi di astinenza o da rimbalzo è maggiore dopo la sospensione brusca del trattamento,
si suggerisce di effettuare una diminuzione graduale del dosaggio. Durata del trattamento:
la durata del trattamento deve essere la più breve possibile (vedere paragrafo 4.2 “Posologia
e modo di somministrazione”) a seconda dell’indicazione, ma non deve superare le quattro
settimane per l’insonnia ed otto-dodici settimane nel caso dell’ansia, tensione ed altre manifestazioni somatiche o psichiatriche associate con sindrome ansiosa, compreso un periodo
di sospensione graduale. L’estensione della terapia oltre a questi periodi non deve avvenire
senza rivalutazione della situazione clinica. Può essere utile informare il paziente quando
il trattamento è iniziato che esso sarà di durata limitata e spiegare precisamente come il
dosaggio deve essere diminuito progressivamente. Inoltre è importante che il paziente sia
informato della possibilità di fenomeni di rimbalzo, minimizzando quindi l’ansia riguardo a
tali sintomi se dovessero accadere alla sospensione del medicinale. Essendo clotiazepam
una benzodiazepina con una durata breve di azione, i sintomi da astinenza possono diventare
manifesti all’interno di un intervallo di somministrazione tra una dose e l’altra, particolarmente per dosaggi elevati. Amnesia: le benzodiazepine possono indurre amnesia anterograda.
Ciò accade più spesso parecchie ore dopo l’ingestione del farmaco, e, quindi, per ridurre il
rischio ci si dovrebbe accertare che i pazienti possano avere un sonno ininterrotto di 7 -8 ore
(vedere paragrafo 4.8 “Effetti Indesiderati”). Reazioni psichiatriche e paradosse: quando si
usano benzodiazepine è noto che possano manifestarsi reazioni come insofferenza, agitazione, irritabilità, aggressività, delusione, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazione
del comportamento ed altri effetti comportamentali indesiderati. Se ciò dovesse avvenire,
l’uso del medicinale deve essere sospeso. Tali reazioni sono più frequenti nei bambini e negli
anziani. Quando il trattamento ai dosaggi massimi raccomandati fallisce o cessa di produrre i
benefici attesi, un ulteriore aumento della dose non è raccomandato a causa del rischio di un
aumento degli effetti indesiderati o di dipendenza. Gruppi specifici di pazienti: il trattamento
deve essere iniziato con cautela nei pazienti epilettici. Pazienti anziani, pazienti con disturbi
cerebrali, pazienti con insufficienza respiratoria: Gli anziani devono assumere una dose ridotta (vedere paragrafo 4.2 “posologia e modo di somministrazione”). Egualmente, una dose
più bassa è suggerita per i pazienti con disturbi organici cerebrali, insufficienza respiratoria
cronica (a causa del rischio dì depressione respiratoria) o di età molto avanzata. Pazienti con
insufficienza renale: nei pazienti con grave insufficienza renale si raccomanda un appropriato
schema posologico. Nell’insufficienza renale è infatti necessario ridurre la dose di clotiazepam. Pazienti con insufficienza epatica: le benzodiazepine non sono indicate nei pazienti con
grave insufficienza epatica in quanto possono precipitare l’encefalopatia. Nell’insufficienza
epatica moderata o lieve, è necessario ridurre la dose di clotiazepam. In caso di insorgenza
di disturbi epatici, occorre instaurare appropriate misure come l’interruzione del trattamento,
controllo degli esami del sangue ed in particolare della funzionalità epatica. Insufficienza
cardiaca: le benzodiazepine devono essere utilizzate con maggior cautela anche da persone affette da disturbi cardiaci. Bambini: le benzodiazepine possono essere somministrate
a bambini solo dopo una scrupolosa valutazione della necessità del trattamento. Il periodo
di terapia deve essere il più breve possibile. L’uso di benzodiazepine in bambini sotto i 6
anni d’età è riservato a rare e specifiche indicazioni, decise e monitorate da uno specialista
(neuropediatra, psichiatra). I bambini sono molto sensibili agli effetti delle benzodiazepine
sul SNC. L’incompleto sviluppo metabolico può impedire la formazione di metaboliti inattivi
o rendere incompleto il metabolismo del farmaco. Il TIENOR non deve essere somministrato
ai bambini al di sotto dei 6 anni di età (vedere paragrafo 4.3 “Controindicazioni”). Le benzodiazepine non sono raccomandate come trattamento primario nei disturbi psicotici. Le benzodiazepine non devono essere utilizzate da sole per trattare la depressione o l’ansia associata
alla depressione (il suicidio potrebbe essere precipitato in questi pazienti). Le benzodiazepine
devono essere utilizzate con estrema cautela in pazienti con storia di abuso di alcool o di
droghe. Le compresse di TIENOR contengono lattosio: il prodotto non deve essere utilizzato
in pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio. Le compresse da 5 mg contengono l’agente colorante
azoico E 110, che può causare reazioni allergiche. Le gocce contengono 27,33 vol.% etanolo
(alcool), ad esempio fino a 132 mg per dose, equivalenti a 3,28 ml di birra o 1,36 ml di vino
per dose. Può essere dannoso per gli alcoolisti. Da tenere in considerazione nelle donne in
gravidanza o in allattamento, nei bambini e nei gruppi ad alto rischio come le persone affette
da patologie epatiche o epilessia.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’assunzione concomitante con alcool va evitata. L’effetto sedativo può essere aumentato quando il medicinale
è assunto congiuntamente ad alcool. Ciò influenza negativamente la capacità di guidare
o di usare macchinari. Associazione con i deprimenti del SNC : l’effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di uso concomitante con antipsicotici (neurolettici),
ipnotici, ansiolitici/sedativi, antidepressivi, analgesici, narcotici, antiepilettici, anestetici e
antistaminici sedativi. Nel caso degli analgesici narcotici può avvenire aumento dell’euforia
conducendo ad un aumento della dipendenza psichica. Composti che inibiscono determinati
enzimi epatici (specialmente citocromo P450) possono aumentare l’attività delle benzodiazepine. In grado inferiore questo si applica anche alle benzodiazepine che sono metabolizzate per coniugazione. La clearance metabolica di clotiazepam non viene influenzata in modo
significativo dall’assunzione concomitante di contraccettivi orali, cimetidina o isoniazide. La
teofillina è un antagonista delle benzodiazepine.
4.6 Gravidanza e Allattamento Gravidanza: in numerosi studi con farmaci dello stesso
gruppo terapeutico, somministrati durante il primo trimestre di gravidanza, è stato riportato un aumento del rischio di difetti congeniti. Dato che questo tipo di farmaco non viene
generalmente utilizzato come farmaco d’urgenza, l’uso di TIENOR durante il primo periodo
di gravidanza deve essere evitato. Dopo tale periodo, deve essere somministrato con cautela e solo se è atteso un netto beneficio terapeutico. Se il prodotto viene prescritto ad
una donna in età fertile, ella deve mettersi in contatto con il proprio medico, sia se intende
iniziare una gravidanza, sia se sospetta di essere incinta, per quanto riguarda la sospensione del medicinale. Se per gravi motivi medici il prodotto è somministrato durante l’ultimo
periodo di gravidanza o durante il travaglio a dosi elevate possono verificarsi effetti sul
neonato quali ipotermia, ipotonia e moderata depressione respiratoria dovuti all’ azione
farmacologica del farmaco. Inoltre, neonati nati da madri che hanno assunto benzodiazepine cronicamente durante le fasi avanzate della gravidanza possono sviluppare dipendenza
fisica e possono presentare i sintomi da astinenza nel periodo postnatale. Allattamento:
poiché le benzodiazepine sono escrete nel latte materno, esse non devono essere somministrate alle madri che allattano al seno.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’ uso di macchinari La sedazione,
l’amnesia, l’alterazione della concentrazione e della funzione muscolare possono influenzare negativamente la capacità di guidare e utilizzare macchinari. Se la durata del sonno è
stata insufficiente, la probabilità che la vigilanza sia alterata può essere aumentata (vedere
paragrafo 4.5 “Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione”).
4.8 Effetti Indesiderati Gli effetti indesiderati delle benzodiazepine derivano direttamente
dalle loro proprietà farmacologiche: la loro frequenza aumenta con l’età e dipende sia dal
dosaggio che dalla durata del trattamento.
Classificazione
per sistemi/organi
Effetti indesiderati
Patologie del sistema
emolinfopoietico
leucopenia
Disturbi del sistema
immunitario
molto rare: reazioni anafilattiche
Disturbi del sistema nervoso
cefalea1, sonnolenza1, confusione1, letargia1, atassia1,
sonnolenza al risveglio1 quando il farmaco viene assunto tardi la
sera, confusione negli anziani, disturbi della memoria, alterazioni
del comportamento e sintomi paranoici.
Patologie dell’occhio
diplopia e disturbi della visione
Patologie cardiovascolari
vertigini1, ipotensione, sincope, tachicardia, ipotensione
posturale
Patologie respiratorie,
toraciche
e mediastiniche
depressione respiratoria in pazienti con insufficienza respiratoria
cronica, edema
Patologie gastrointestinali
xerostomia1, nausea, vomito, aumento dell’appetito, stipsi
Patologie epatobiliari
alterazioni della funzionalità epatica, particolarmente con ittero
ed aumento dei valori delle transaminasi (vedere paragrafo 4.4)
Patologie della cute e del
tessuto sottocutaneo
reazioni cutanee allergiche,eritema, orticaria
muscoloscheletrico
e del tessuto connettivo
diminuzione del tono muscolare, affaticamento, malessere,
debolezza, mialgia, artralgia1
riproduttivo e della mammella
cambiamenti della libido, disturbi mestruali o ovulatori,
ginecomastia
Patologie sistemiche e
condizioni relative alla sede di
somministrazione
ottundimento delle emozioni1, affaticamento1, tinnito
1
Questi effetti sono prevalenti all’inizio della terapia.
Amnesia: si può manifestare amnesia anterograda anche ai dosaggi terapeutici, il rischio
aumenta ai dosaggi più alti e l’amnesia generalmente compare dopo poche ore dall’assunzione. Gli effetti amnesici possono essere associati ad alterazioni del comportamento
(vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego”). Depressione: durante l’uso di benzodiazepine può essere smascherato uno stato depressivo preesistente. Dipendenza: l’uso di benzodiazepine (anche alle dosi terapeutiche) può condurre
allo sviluppo di dipendenza fisica: la sospensione della terapia può provocare fenomeni di
rimbalzo o da astinenza (vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e opportune precauzioni
d’impiego”). Può verificarsi dipendenza psichica. È stato segnalato abuso di benzodiazepine.
Talvolta può comparire sedazione, su base individuale e non prevedibile. Questo effetto,
comunque, è non comune e generalmente transitorio. Se necessario si può valutare una
riduzione del dosaggio. Le benzodiazepine o i composti benzodiazepino -simili possono causare reazioni come: irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delusione, collera,
incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni del comportamento. Tali reazioni possono essere
abbastanza gravi. Sono più probabili nei bambini e negli anziani.
4.9 Sovradosaggio L’esperienza di sovradosaggio di clotiazepam nell’uomo è limitata. Come
per le altre benzodiazepine, una dose eccessiva non dovrebbe presentare rischio per la vita, a
meno che non vi sia assunzione concomitante di altri deprimenti del SNC (incluso l’alcool). Nel
trattamento dell’iperdosaggio di qualsiasi farmaco, dovrebbe essere considerata la possibilità
che siano state assunte contemporaneamente altre sostanze. L’iperdosaggio di benzodiazepine si manifesta solitamente con vario grado di depressione del sistema nervoso centrale
che varia dall’obnubilamento al coma. Nei casi lievi, i sintomi includono disartria, ritenzione
urinaria, tremore, obnubilamento, confusione mentale, letargia. Nei casi più gravi, i sintomi
possono includere atassia, ipotonia, ipotensione, depressione respiratoria, raramente coma
e molto raramente morte. Trattamento: il trattamento è sintomatico, si raccomanda di indurre il vomito entro un’ora (se il paziente è cosciente) o intraprendere il lavaggio gastrico con
protezione delle vie aeree (se il paziente non è cosciente) e/o somministrare carbone attivo
per ridurre l’assorbimento gastrico (se non si osserva miglioramento con lo svuotamento dello
stomaco). Antidoto: il flumazenil è indicato in caso di intossicazione grave con coma e/o insufficienza respiratoria. La dose IV iniziale raccomandata è di 0.3 mg. Se il grado di coscienza
richiesto non viene raggiunto entro 60 secondi, possono essere somministrate ulteriori iniezioni fino alla ripresa dello stato di coscienza del paziente o fino ad un massimo di 2 mg. L’utilizzo
concomitante di farmaci triciclici o di altri farmaci che possono causare convulsioni, così come
anormalità dell’ECG (come un aumento del QRS o dell’intervallo QT), sono le maggiori controindicazioni per l’uso del flumazenil. L’intossicazione combinata con l’ingestione di alcool o
di altri farmaci o nel caso di patologie pre-esistenti, richiede un’immediata ospedalizzazione
in quanto la vita potrebbe essere a rischio. Le funzioni respiratorie e cardiovascolari devono
pertanto essere monitorate in un’unità di rianimazione.
5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Ansiolitici derivati
benzodiazepinici. Codice ATC: N05BA21 Clotiazepam è il capostipite di una nuova serie di
prodotti ansiolitici: le Tienodiazepine. Le numerose ricerche cliniche condotte a livello internazionale hanno dimostrato che clotiazepam possiede un alto rapporto ansiolisi/sedazione.
Infatti l’attività ansiolitica esercitata da clotiazepam, ai dosaggi comunemente impiegati,
permette di eliminare o ridurre gli stati di tensione, ansia, irritabilità e le somatizzazioni ad
essi correlate senza provocare marcata sedazione del paziente. L’attività anticonvulsivante
del clotiazepam è stata dimostrata sperimentalmente nel topo e nel ratto (blocco delle convulsioni da pentametilentetrazolo: DE 50 orale 0.7 mg/kg ratto); (blocco delle convulsioni da
bemegride: DE50 orale 0.6 mg/kg topo). L’effetto miorilassante di clotiazepam (coordinazione
motoria) è risultato minore rispetto al diazepam. Clotiazepam agisce attraverso l’interessamento selettivo di definite strutture cerebrali quali l’ipotalamo e il sistema limbico, migliorando la modulazione degli impulsi nervosi.
5.2 Proprietà farmacocinetiche Clotiazepam, somministrato per os nell’uomo viene rapidamente assorbito nel tratto intestinale, raggiungendo il picco ematico in 1,5 ore circa.
Da vari studi realizzati emerge che clotiazepam possiede una breve emivita di 4-6 ore ed un
volume di distribuzione di 2,47 L/Kg. Inoltre 25 ore dopo la somministrazione non si è rilevata alcuna traccia del prodotto. Gli studi sulla distribuzione del clotiazepam marcato hanno
permesso di accertare che il farmaco raggiunge principalmente fegato, rene e ghiandole
surrenali. Somministrazioni ripetute per 3 settimane non hanno fatto registrare incrementi
significativi della concentrazione del farmaco nei tessuti menzionati. Tutto ciò attesta la
mancanza di accumulo di clotiazepam in una terapia prolungata. Il clotiazepam presenta un
legame maggiore del 99% con le proteine seriche senza una correlazione con l’andamento
della concentrazione serica nel tempo. Clotiazepam viene escreto sia con le urine che con
le feci in rapporto 1:1. L’ escrezione del farmaco avviene principalmente come molecola
immodificata essendo la percentuale dei metaboliti non superiore al 10% nelle urine.
5.3 Dati preclinici di sicurezza Le prove di tossicità sull’animale hanno dimostrato che
clotiazepam è ben tollerato. Infatti la DL50 orale nel ratto è risultata > 2000 mg/kg, mentre
nel topo è risultata di 957 mg/kg nel maschio e 1011 mg/kg nella femmina. Inoltre clotiazepam non si è dimostrato teratogeno né mutageno.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti TIENOR 5 mg compresse: lattosio, amido di mais, cellulosa
microcristallina, povidone, magnesio stearato, E 104, E 110. TIENOR 10 mg compresse: lattosio, amido di mais, cellulosa microcristallina, povidone, magnesio stearato, E 132. TIENOR
10 mg/ml gocce orali, soluzione: saccarina sodica, aroma lampone, aroma ciliegia, giallo
chinolina E 104, alcool anidro, polietilenglicole 400.
6.2 Incompatibilità Non sono note incompatibilità chimico-fisiche del clotiazepam verso
altri composti.
6.3 Periodo di validità TIENOR 5 mg compresse TIENOR 10 mg compresse 3 anni. TIENOR
10 mg/ml gocce orali, soluzione 2 anni.
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare nella confezione originale
per proteggere il medicinale dalla luce.
6.5 Natura e contenuto del contenitore Compresse: blister in P.V.C. e alluminio serigrafato TIENOR 5 mg compresse - 40 compresse TlENOR 10 mg compresse - 30 compresse
Gocce orali, soluzione: flacone in vetro giallo con contagocce sigillato con sovracapsula di
sicurezza per bambini. TIENOR 10 mg/ml gocce orali, soluzione - flacone 20 ml
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare.
7. TITOLARE DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
FARMAKA S.r.l. Sede Amministrativa: Via Vetreria, 1 - Grandate (Co) Concessionaria per la
vendita: ABIOGEN PHARMA S.p.A. Via Meucci, 36 – 56014 Ospedaletto (Pisa)
8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
TIENOR 5 mg compresse - 40 compresse AIC: 025283019 TIENOR 10 mg compresse - 30 compresse AIC: 025283021 TIENOR 10 mg/ml Gocce orali, soluzione -fIacone 20 ml AlC: 025283045
9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’ AUTORIZZAZIONE
TIENOR 5 mg compresse Maggio 1984 TIENOR 10 mg compresse Maggio 1984 TIENOR 10
mg/ml Gocce orali, soluzione Luglio 1987
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Gennaio 2012
5 mg 40 cpr 9,50 ` - 10 mg 30 cpr 10,10 ` - 10 mg/ml gocce orali flacone 20 ml 9,50 ` - Classe C - RR
CONTRAPPUNTO
Fase negoziale straordinaria e insidiosa
Due i punti critici messi
nero su bianco dalle Regioni
sul rinnovo delle convenzioni
per le cure primarie, rispetto
a quanto fissato dal decreto
Balduzzi: l’aspettativa
provocata nella popolazione
per l’avvio di un’assistenza
primaria h. 24 e il nodo
risorse per le forme
aggregate di assistenza
che le Regioni sono chiamate
a garantire. Un’operazione
che, secondo le Regioni,
vale almeno un miliardo
di euro
Stefano Alice
Medico di medicina generale, Genova
16
CONTRAPPUNTO 16
■
U
na diretta conseguenza
della Riforma Balduzzi sarà la decurtazione degli
emolumenti per i Mmg. A sottolinearlo è la bozza dell’atto di indirizzo predisposto dalla Sisac in cui
si ribadisce la straordinarietà di
questa fase negoziale che interrompe il blocco contrattuale disciplinato con legge fino al 2014
compreso. Riaprire questa partita
è stata una precisa scelta sindacale il cui obiettivo, secondo me è
quello di accollare alle Regioni,
già falcidiate da tagli lineari insostenibili, il finanziamento del famoso progetto della Rifondazione
della Medicina Generale, alla cui
realizzazione l’attuale leader della
Fimmg ha deciso di legare le sue
sorti. La tattica sindacale è consistita nello scavalcamento delle
Regioni attraverso un accordo diretto col ministro della Salute,
accompagnato da alcune dichiarazioni molto forti contro il regionalismo, travolto dagli scandali. Ad
esse rispose il gelo delle Regioni,
che si guardarono bene dal replicare, ma cominciarono ad organizzare, da subito, la loro controffensiva. Per questa brillante operazione - concertata ai danni delle
Regioni dal Ministro Balduzzi con
alcuni sindacati medici e condotta
nel mezzo di una crisi economica
epocale - si è fatto ricorso allo
strumento della decretazione
d’urgenza, quando per una riforma della Sanità, degna di questo
nome, sarebbe necessario un ampio dibattito, da tenersi non solo
in Parlamento, ma nell’intera società civile.

Sordi a qualsiasi richiamo
Un’operazione che è stata segnata
da un’incredibile sequela di errori.
Fra tutti ricordiamo l’irrealistica
aspettativa che è stata creata nella
cittadinanza con la promessa di
un’assistenza no-stop da parte dei
medici di famiglia.
L’arcinoto h. 24, 7 giorni su 7 che,
oltre ad essere di non facile realizzazione, è inutile perché privo di
effetti positivi sulla salute della popolazione, è dannoso in quanto foriero di un aumento inappropriato
di spesa sanitaria per bisogni di salute solo presunti e non diminuirà
gli accessi impropri al Pronto Soccorso, come ampiamente dimostrato da diversi studi. Eppure gli
inviti alla ragionevolezza non sono
mancati, anche da parte di esponenti di spicco (Ignazio Marino) del
partito che maggiormente appoggiava il Governo. Inoltre, tanto per
buttare benzina sul fuoco, la leadership sindacale (Fimmg, Sumai,
Fimp) ha pensato bene di minacciare lo sciopero nel caso il Decreto Balduzzi fosse stato “stravolto”.
Scolpito nella pietra rimarrà l’ammonimento del duo Ivan Cavicchi Cesare Fassari, che senza dubbio,
sono dei profondi conoscitori della
palude in cui ci muoviamo: “attenti, cari medici di famiglia italiani,
che state scherzando col fuoco. Se
disgraziatamente qualcosa dovesse andare storto, ricordatevi che
sarete proprio voi a pagare un prezzo altissimo”. Sordi a qualsiasi richiamo, sembra proprio che, purtroppo, ci apprestiamo a vivere
un’esperienza “indimenticabile”.
17-12-2012 11:54:47
PANTOPAN
Prescrivibile SSN
Classe A
NOTA 1
NOTA 48
Depositato presso AIFA in data 9/11/2011
© 2012
tra i tanti pantoprazoli...
NOTA 48
20 mg
1 cpr/die
MRGE
tDi grado lieve e sintomi correlati:
1 cpr/die
t.BOtenimento e prevenzione delle
recidive: 1 cpr/die
MRGE
tDi grado moderato: 1 cpr/die
t Trattamento delle recidive: 1 cpr/die
Ulcera gastrica e duodenale
1 cpr/die
Eradicazione Helicobacter pylori
in associazione con antibiotici: 2 cpr/die
Solutions with you in mind
Cod. PAN 0113 A/12
Prevenzione danni da FANS
40 mg
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
Pantopan 20 mg compresse gastroresistenti.
Pantopan 40 mg compresse gastroresistenti.
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Pantopan 20 mg
Una compressa gastroresistente contiene 20 mg di pantoprazolo (come sale sodico
sesquidrato).
Pantopan 40 mg
Una compressa gastroresistente contiene 40 mg di pantoprazolo (come sale sodico
sesquidrato).
Eccipienti. Per la lista completa degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA
Compresse gastroresistenti (compresse).
Pantopan 20 mg
Compresse gialle, ovali, biconvesse, rivestite con film, marcate “P20” con inchiostro
marrone su un lato.
Pantopan 40 mg
Compresse gialle, ovali, biconvesse, rivestite con film, marcate “P40” con inchiostro
marrone su un lato.
4.1 Indicazioni terapeutiche
Pantopan 20 mg
Adulti e adolescenti di 12 anni o più. Trattamento della malattia sintomatica da reflusso
gastroesofageo. Trattamento a lungo termine e prevenzione delle recidive delle esofagiti
da reflusso.
Adulti. Prevenzione delle ulcere gastroduodenali indotte da farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS) non selettivi in pazienti a rischio, che necessitino di un trattamento
continuativo con FANS (vedere paragrafo 4.4).
Pantopan 40 mg
Adulti e adolescenti di 12 anni o più. Esofagite da reflusso.
Adulti. Eradicazione di Helicobacter pylori (H. pylori) in combinazione con un’appropriata
terapia antibiotica nei pazienti con H. pylori associata a ulcera. Ulcera gastrica e duodenale.
Sindrome di Zollinger-Ellison e altri stati patologici caratterizzati da ipersecrezione.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
Le compresse non devono essere masticate o frantumate, ma devono essere deglutite
intere con un po’ d’acqua, un’ora prima di un pasto.
Posologia raccomandata
Pantopan 20 mg
Adulti e adolescenti di 12 anni o più. Trattamento della malattia sintomatica da reflusso
gastroesofageo. La posologia raccomandata è di una compressa gastroresistente di
Pantopan 20 mg al giorno, per via orale. Il sollievo dei sintomi si ottiene, generalmente,
in 2-4 settimane. Se tale periodo non è sufficiente, la guarigione si ottiene, normalmente,
prolungando la terapia per ulteriori 4 settimane. Una volta ottenuto il sollievo dei sintomi, si
può controllare il ripresentarsi dei sintomi utilizzando, quando necessario, un trattamento al
bisogno con 20 mg una volta al giorno. Nei casi in cui con la somministrazione al bisogno non
può essere mantenuto un soddisfacente controllo dei sintomi, andrebbe valutato il passaggio
ad una terapia continuativa. Trattamento a lungo termine e prevenzione delle recidive delle
esofagiti da reflusso. Per il trattamento a lungo termine, si raccomanda una posologia di
mantenimento con una compressa gastroresistente di Pantopan 20 mg al giorno, aumentando
a 40 mg di pantoprazolo al giorno in caso di recidiva. Per questi casi è disponibile Pantopan
da 40 mg. Dopo guarigione della recidiva la posologia può essere ridotta nuovamente a 20
mg di pantoprazolo.
Adulti. Prevenzione delle ulcere gastroduodenali indotte da farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS) non selettivi in pazienti a rischio, che necessitino di un trattamento
continuativo con FANS. La posologia raccomandata è di una compressa gastroresistente
di Pantopan 20 mg al giorno, per via orale.
Popolazioni speciali. Bambini con meno di 12 anni di età. Pantopan 20 mg non è raccomandato nei bambini con meno di 12 anni a causa della scarsa disponibilità di dati di sicurezza ed
efficacia per questa fascia di età. Disfunzionalità epatica. Nei pazienti con funzionalità epatica
gravemente compromessa non si deve superare una dose giornaliera di 20 mg (vedere paragrafo 4.4). Disfunzionalità renale. Non è necessario un aggiustamento posologico in pazienti
con funzionalità renale alterata. Anziani. Non è necessario un aggiustamento posologico nei
pazienti anziani.
Pantopan 40 mg
Adulti e adolescenti di 12 anni o più. Esofagite da reflusso. Una compressa di
Pantopan al giorno. In casi particolari, la dose può essere raddoppiata (aumentare a
2 compresse di Pantopan al giorno), specialmente quando non si è avuta risposta con
altri trattamenti. In genere sono necessarie 4 settimane di trattamento; se non
dovesse essere sufficiente, la guarigione si raggiunge in ulteriori 4 settimane.
Adulti. Eradicazione dell’H. pylori in associazione con due specifici antibiotici. I pazienti
positivi per H. pylori e affetti da ulcera gastrica e duodenale devono essere sottoposti a
eradicazione del batterio con una terapia combinata. Vanno considerate le linee guida
ufficiali locali (es. raccomandazioni nazionali) relative alla resistenza batterica e alla prescrizione e uso appropriato di agenti antibatterici. In funzione del tipo di resistenza, si raccomanda
l’adozione di uno dei seguenti schemi di terapia per l’eradicazione di H. pylori:
1) Pantopan, una compressa due volte al dì
+ amoxicillina 1000 mg due volte al dì
+ claritromicina 500 mg due volte al dì
+ metronidazolo 400-500 mg (o 500 mg tinidazolo) due volte al dì
+ claritromicina 250-500 mg due volte al dì
+ amoxicillina 1000 mg due volte al dì
+ metronidazolo 400-500 mg (o 500 mg tinidazolo) due volte al dì
Durante la terapia combinata per l’eradicazione dell’infezione da H. pylori, la seconda
compressa di Pantopan deve essere assunta un’ora prima del pasto serale. La terapia
combinata va generalmente effettuata per 7 giorni e può essere prolungata sino ad un
massimo di due settimane. Se, per assicurare la cicatrizzazione dell’ulcera, è indicato
un ulteriore trattamento con pantoprazolo, si deve adottare la posologia raccomandata
per il trattamento dell’ulcera gastrica e duodenale. Nei casi in cui non si scelga la terapia combinata, ad es. per pazienti negativi per H. pylori, si applichino le seguenti linee
guida sulla monoterapia con Pantopan: Trattamento di ulcera gastrica. Una compressa
di Pantopan al giorno. In casi particolari, in special modo quando non si sia ottenuta
risposta con altri trattamenti, la posologia può essere raddoppiata (aumentata a due
compresse di Pantopan al giorno). Nell’ulcera gastrica la durata del trattamento è in
genere di 4 settimane. Se tale periodo non è sufficiente, la cicatrizzazione si ottiene
solitamente prolungando la terapia per altre 4 settimane. Trattamento di ulcera duodenale. Una compressa di Pantopan al giorno. In casi particolari, la dose può essere
raddoppiata (aumentare a 2 compresse di Pantopan al giorno) specialmente quando non
si è avuta risposta con altri trattamenti. Nell’ulcera duodenale, la cicatrizzazione della
lesione ulcerosa si ottiene generalmente entro 2 settimane. Se tale periodo non è sufficiente, la cicatrizzazione si verifica, nella quasi totalità dei casi, dopo altre 2 settimane
di terapia. Sindrome di Zollinger-Ellison e altre condizioni patologiche caratterizzate da
ipersecrezione. Per il trattamento a lungo termine della sindrome di Zollinger-Ellison
e di altri stati patologici caratterizzati da ipersecrezione, i pazienti devono iniziare il
trattamento con la dose giornaliera di 80 mg (2 compresse di Pantopan da 40 mg).
In seguito il dosaggio può essere aumentato o ridotto sulla base di opportune valutazioni strumentali della secrezione acida individuale. Dosaggi superiori a 80 mg al giorno
devono essere suddivisi in due somministrazioni giornaliere. È possibile incrementare
temporaneamente la dose giornaliera al di sopra di 160 mg per periodi non superiori a
quanto necessario per ottenere un controllo adeguato della secrezione acida. La durata
della terapia nella sindrome di Zollinger-Ellison e di altri stati patologici caratterizzati da
ipersecrezione non ha restrizioni e deve essere adattata secondo le necessità cliniche.
Popolazioni speciali. Bambini con meno di 12 anni di età. Pantopan non è raccomandato
nei bambini con meno di 12 anni a causa della scarsa disponibilità di dati per questa
fascia di età. Disfunzionalità epatica. Nei pazienti con funzionalità epatica gravemente compromessa non si deve superare una dose giornaliera di 20 mg di pantoprazolo
(1 compressa da 20 mg di pantoprazolo). Pantopan non deve essere impiegato in terapia combinata per l’eradicazione di H. pylori nei pazienti con disfunzione epatica da
moderata a grave poiché al momento non sono disponibili dati di efficacia e sicurezza di
Pantopan in terapia combinata in questi pazienti (vedere paragrafo 4.4). Disfunzionalità
renale. Non è necessario un aggiustamento posologico in pazienti con funzionalità renale alterata. Pantopan non deve essere usato nella terapia combinata per l’eradicazione
dell’H. pylori nei pazienti con disfunzione renale in quanto non sono disponibili dati
sull’efficacia e sicurezza di Pantopan nella terapia combinata in tali pazienti.
Anziani. Non è necessario un aggiustamento posologico nei pazienti anziani.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità verso il principio attivo, i benzimidazoli sostituiti o verso qualunque altro eccipiente, o dei farmaci assunti con terapia combinata (Pantopan 40 mg).
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego
Disfunzionalità epatica. Nei pazienti con funzionalità epatica gravemente compromessa, gli enzimi epatici devono essere monitorati periodicamente durante la terapia con
pantoprazolo, in particolare durante quella a lungo termine. In caso di aumento dei livelli
sierici di questi enzimi, il trattamento deve essere sospeso (vedere paragrafo 4.2).
Co-somministrazione di FANS. Pantopan 20 mg. L’impiego di Pantopan 20 mg nella prevenzione delle ulcere gastroduodenali indotte da farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS) non selettivi deve essere limitato ai pazienti che richiedano un trattamento continuativo con FANS e che presentino un aumentato rischio di complicanze gastrointestinali.
La valutazione dell’accresciuto rischio deve essere effettuata in base alla presenza di fattori
di rischio individuali, quali l’età elevata (>65 anni), storia di ulcera gastrica o duodenale o di
sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore.
Terapia combinata. Pantopan 40 mg. In caso di terapia combinata, deve essere osservato
quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto dei rispettivi farmaci.
In presenza di sintomi preoccupanti. In presenza di qualsiasi sintomo preoccupante (es. significativa e non intenzionale perdita di peso, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi, anemia
o melena) e in caso di ulcera gastrica sospetta o presente, è necessario escludere una patologia maligna poiché pantoprazolo, alleviandone i sintomi, può ritardare la diagnosi. Ulteriori
indagini devono essere effettuate se i sintomi persistono malgrado un trattamento adeguato.
Co-somministrazione di atazanavir. Non è raccomandata la co-somministrazione di atazanavir e inibitori di pompa protonica (vedere paragrafo 4.5). Se tale co-somministrazione è
assolutamente necessaria, è raccomandato lo stretto controllo clinico (carica virale) e l’aumento a 400 mg della dose di atazanavir con 100 mg di ritonavir.
Non superare la dose giornaliera di 20 mg di pantoprazolo.
Influenza sull’assorbimento della vitamina B12. In pazienti con la Sindrome di ZollingerEllison e altre condizioni patologiche caratterizzate da ipersecrezione che richiedono un
trattamento a lungo termine, pantoprazolo, come tutti i farmaci inibenti la secrezione acida,
può ridurre l’assorbimento della vitamina B12 (cianocobalamina) dovuto a ipo- o acloridria.
Questa eventualità deve essere considerata nella terapia a lungo termine nei pazienti con depositi ridotti o con fattori di rischio per un ridotto assorbimento di vitamina B12 o in presenza
dei rispettivi sintomi clinici.
Trattamento a lungo termine. Nel trattamento a lungo termine, specialmente quando si
supera un periodo di trattamento di un anno, i pazienti devono essere tenuti sotto regolare
sorveglianza.
Infezioni batteriche gastrointestinali. Pantoprazolo, come tutti gli inibitori di pompa (PPI)
può determinare un aumento della carica batterica normalmente presente nel tratto gastrointestinale superiore. Il trattamento con Pantopan può causare un leggero aumento del rischio
di infezioni gastrointestinali causate da batteri tipo Salmonella e Campylobacter.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme d’interazione
Effetti del pantoprazolo sull’assorbimento di altri medicinali. Per la profonda e durevole
inibizione della secrezione gastrica acida, pantoprazolo può ridurre l’assorbimento di farmaci
la cui biodisponibilità è dipendente dal pH gastrico (ad es. alcuni antifungini azolici come
ketoconazolo, itraconazolo, posaconazolo e altri medicinali tipo erlotinib).
Medicinali contro l’HIV (atazanavir). La somministrazione contemporanea di atazanavir
e di altri medicinali contro l’HIV il cui assorbimento è pH dipendente con inibitori di pompa
protonica può provocare una marcata riduzione della biodisponibilità dei medicinali contro
l’HIV alterandone l’efficacia. Ne consegue che non è raccomandata la contemporanea somministrazione degli inibitori di pompa protonica e di atazanavir (vedere paragrafo 4.4).
Anticoagulanti cumarinici (fenprocumone o warfarin). Sebbene negli studi clinici di farmacocinetica non siano state osservate interazioni durante il trattamento concomitante con
fenprocumone o warfarin, nel periodo post-marketing sono stati rilevati alcuni casi isolati di
variazione dell’INR (Rapporto Normalizzato Internazionale) durante il trattamento concomi-
tante. Quindi nei pazienti trattati con anticoagulanti cumarinici si raccomanda di monitorare
il tempo di protrombina/INR quando si inizia il trattamento con pantoprazolo, quando si interrompe o quando viene somministrato in maniera discontinua.
Altri studi di interazione. Pantoprazolo è metabolizzato nel fegato dal sistema enzimatico
del citocromo P450. Il passaggio metabolico principale è la demetilazione da parte del citocromo CYP2C19 mentre un altro passaggio metabolico è l’ossidazione da parte del citocromo
CYP3A4. Studi di interazione con medicinali metabolizzati attraverso lo stesso sistema enzimatico, quali carbamazepina, diazepam, glibenclamide, nifedipina, e un contraccettivo orale
contenente levonorgestrolo ed etinil estradiolo, non hanno prodotto interazioni clinicamente
significative. Vari studi di interazione hanno dimostrato che pantoprazolo non influenza il
metabolismo di sostanze attive metabolizzate dai citocromi CYP1A2 (quali la caffeina e la
teofillina), CYP2C9 (quali piroxicam, diclofenac, naprossene), CYP2D6 (quali il metoprololo),
CYP2E1 (quali l’etanolo) o non interferisce con l’assorbimento correlato alla P-glicoproteina
(P-gp) della digossina. Inoltre non si sono evidenziate interazioni con antiacidi somministrati contemporaneamente. Sono stati eseguiti studi di interazione somministrando contemporaneamente pantoprazolo e antibiotici (claritromicina, metronidazolo, amoxicillina) e non sono state
osservate rilevanti interazioni cliniche.
4.6 Gravidanza e allattamento
Gravidanza. Non sono disponibili dati adeguati sull’uso di pantoprazolo in gravidanza.
Gli studi sull’animale hanno mostrato segni di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Non è conosciuto il rischio potenziale nell’uomo. Pantopan non deve essere usato in gravidanza se non strettamente necessario.
Allattamento. Gli studi nell’animale hanno dimostrato il passaggio del pantoprazolo nel latte
materno. È stata riportata escrezione di pantoprazolo nel latte umano. La decisione quindi se
continuare/interrompere l’allattamento al seno o se continuare/interrompere la terapia con
Pantopan deve tenere in considerazione il beneficio dell’allattamento al seno per il bambino
e il beneficio della terapia con Pantopan per la madre.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Come effetti indesiderati sono state segnalate vertigini e disturbi visivi (vedere paragrafo 4.8)
per cui se il paziente ne è affetto non deve guidare né usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Approssimativamente il 5% dei pazienti può manifestare reazioni avverse (ADR). Le più comuni
sono diarrea e mal di testa, entrambe si verificano nell’1% dei pazienti.
La tabella seguente elenca le reazioni avverse osservate con pantoprazolo secondo la seguente classificazione di frequenza: Molto comuni (≥1/10); comuni (da ≥1/100 a <1/10); non
comuni (da ≥1/1.000 a <1/100); rare (da ≥1/10.000 a <1/1.000); molto rare (<1/10.000),
non note (non sono stimabili sulla base dei dati disponibili). Per tutte le reazioni avverse riportate nell’esperienza post-marketing, non è possibile applicare la classificazione di frequenza
di cui sopra per cui sono citate come con frequenza “non nota”. All’interno di ogni gruppo di
frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.
Tabella 1. Reazioni avverse con pantoprazolo negli studi clinici e nell’esperienza post-marketing
FREQUENZA
NON COMUNI
ORGANO/SISTEMA
Alterazioni del sangue
e del sistema linfatico
Alterazioni del sistema immunitario
RARE
Ipersensibilità (incluse reazioni
anafilattiche e shock anafilattico).
Iperlipidemia e aumento dei lipidi
(trigliceridi, colesterolo);
Variazioni del peso.
Depressione
(e tutte le forme aggravate).
Disturbi psichiatrici
Disturbi del sonno.
Alterazioni del sistema nervoso
Disturbi dell’occhio
Cefalea; Vertigini.
Alterazioni dell’apparato gastrointestinale
Diarrea; Nausea/Vomito;
Flatulenza; Gonfiore addominale;
Costipazione; Secchezza delle fauci;
Dolore all’addome superiore
e disagio.
Aumento enzimi epatici
Aumento della bilirubina.
(transaminasi, a-GT).
Rash; Esantema; Eruzione; Prurito. Orticaria; Angioedema.
Alterazioni della cute e del tessuto
sottocutaneo
NON NOTE
Trombocitopenia;
Leucopenia.
Alterazioni del metabolismo
e della nutrizione
Alterazioni del sistema epatobiliare
MOLTO RARE
Iponatriemia.
Disorientamento
Allucinazioni; Confusione
(e tutte le forme aggravate). (specialmente in pazienti predisposti
e aggravamento di questi sintomi in
caso di preesistenza).
Disturbi visivi; Offuscamento
della visione.
Alterazioni dell’apparato muscolo-scheletrico
e del tessuto connettivo
Alterazioni renali e delle vie urinarie
Alterazioni del sistema riproduttivo e del seno
Disturbi generali e alterazioni
Astenia;
del sito di somministrazione
Affaticamento e malessere.
Danno epatocellulare; Ittero;
Insufficienza epatocellulare.
Sindrome di Stevens Johnson;
Sindrome di Lyell; Eritema multiforme;
Fotosensibilità.
Artralgia; Mialgia.
Nefrite interstiziale.
Ginecomastia.
Aumento della temperatura corporea;
Edema periferico.
4.9 Sovradosaggio
Non sono noti sintomi da sovradosaggio nell’uomo. Dosi fino a 240 mg sono state somministrate per via endovenosa in due minuti e sono state ben tollerate. Poiché il pantoprazolo
è ampiamente legato alle proteine, non è facilmente eliminabile per dialisi. In caso di sovradosaggio con segni clinici di intossicazione, ad esclusione di un trattamento sintomatico e di
supporto, non sono raccomandate terapie specifiche.
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Inibitori della pompa protonica.
Codice ATC: A02BC02.
Meccanismo d’azione. Pantoprazolo è un derivato benzimidazolico che inibisce la secrezione di acido cloridrico nello stomaco, con azione specifica sulle pompe protoniche delle
cellule parietali.
Pantoprazolo viene convertito nella forma attiva nei canalicoli acidi delle cellule parietali,
ove inibisce l’enzima H+, K+– ATPasi, cioè lo stadio finale della produzione di acido cloridrico
nello stomaco. Tale inibizione è dose-dipendente e interessa la secrezione acida sia basale
sia stimolata. Nella maggior parte dei pazienti la sintomatologia si risolve in due settimane.
Analogamente ad altri inibitori della pompa protonica e ad inibitori del recettore H2, il trattamento con pantoprazolo determina una riduzione dell’acidità a livello gastrico e conseguentemente un aumento di gastrina, proporzionale alla riduzione dell’acidità. L’incremento di
gastrina è reversibile.
Poiché pantoprazolo si lega all’enzima in posizione distale rispetto al recettore cellulare,
questa sostanza può agire sulla secrezione di acido cloridrico indipendentemente dalla
stimolazione di altre sostanze (acetilcolina, istamina, gastrina). L’effetto è lo stesso dopo
somministrazione del prodotto sia per via orale sia endovenosa.
I valori di gastrinemia a digiuno aumentano durante il trattamento con pantoprazolo. In trattamenti a breve termine, nella maggioranza dei casi essi non superano i limiti superiori della
norma. Durante trattamenti a lungo termine i livelli di gastrinemia, nella maggior parte dei
casi, raddoppiano. Un eccessivo aumento, tuttavia, si verifica solo in casi isolati. Di conseguenza, durante il trattamento a lungo termine, in una minoranza di casi, si osserva nello
stomaco un aumento, da lieve a moderato, del numero di cellule endocrine specifiche (ECL)
(iperplasia da semplice ad adenomatoide). Tuttavia, in base agli studi sinora eseguiti, la formazione di precursori carcinoidi (iperplasia atipica) o di carcinoidi gastrici – come trovati
negli esperimenti sull’animale (vedere paragrafo 5.3) – non sono stati osservati nell’uomo.
Sulla base degli studi nell’animale, non si può escludere completamente l’influenza dei trattamenti con pantoprazolo a lungo termine – superiori ad un anno – sui parametri endocrini
della tiroide.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento. Pantoprazolo viene assorbito rapidamente e le concentrazioni plasmatiche massime si ottengono già dopo una singola dose orale di 20 mg o 40 mg.
Le massime concentrazioni sieriche (intorno a 1-1,5 μg/ml e intorno a 2-3 µg/ml
rispettivamente) vengono raggiunte, in media, 2-2,5 ore dopo la somministrazione e tali
valori rimangono costanti dopo somministrazioni ripetute.
Le caratteristiche farmacocinetiche non si modificano dopo somministrazione singola o ripetuta. Nell’intervallo di dosi tra 10 e 80 mg, le cinetiche plasmatiche di pantoprazolo sono lineari dopo somministrazione sia orale sia endovenosa.La biodisponibilità assoluta delle compresse è circa il 77%. L’assunzione concomitante di cibo
non influenza l’AUC, massima concentrazione sierica e, quindi, la biodisponibilità.
Solo la variabilità del lag-time è aumentata dalla contemporanea assunzione di cibo.
Distribuzione. Il legame di pantoprazolo alle proteine sieriche è di circa il 98%. Il volume di
distribuzione è di circa 0,15 l/kg.
Eliminazione. La sostanza viene metabolizzata quasi esclusivamente a livello epatico.
Il passaggio metabolico principale è la demetilazione da parte del citocromo CYP2C19 con la
conseguente coniugazione solfato; un altro passaggio è l’ossidazione da parte del citocromo
CYP3A4. L’emivita della fase terminale è di circa 1 ora, la clearance intorno a 0,1 l/h/kg.
Si sono osservati alcuni casi di rallentata eliminazione del farmaco. A causa dello specifico legame del pantoprazolo alle pompe protoniche delle cellule parietali, l’emivita di
eliminazione non si correla con la durata d’azione (inibizione della secrezione acida) che
è molto più lunga.
L’eliminazione renale rappresenta la principale via di escrezione (circa 80%) dei metaboliti di
pantoprazolo, il rimanente viene escreto con le feci. Il principale metabolita, sia nel siero sia
nelle urine, è il desmetilpantoprazolo, sotto forma di solfoconiugato. L’emivita del metabolita principale (circa 1,5 h) non è molto più elevata di quella di pantoprazolo.
Caratteristiche in pazienti/gruppi particolari. Circa il 3% della popolazione europea
accusa ridotta funzionalità dell’enzima del citocromo CYP2C19 ed è detta scarsamente
metabolizzante. Probabilmente, in questi soggetti, il metabolismo del pantoprazolo è
principalmente catalizzato dal CYP3A4. Dopo la somministrazione di una dose singola di
40 mg di pantoprazolo, l’area media sotto la curva concentrazione plasmatica – tempo è
circa 6 volte più alta nei soggetti scarsamente metabolizzanti rispetto ai soggetti con una
corretta funzionalità dell’enzima CYP2C19. I picchi medi della concentrazione plasmatica
sono aumentati di circa il 60%. Questi risultati non hanno implicazioni per la posologia del
pantoprazolo.
Non è richiesta una riduzione del dosaggio del pantoprazolo in pazienti con ridotta
funzionalità renale (compresi pazienti in dialisi). Come nei soggetti sani, l’emivita di
pantoprazolo è breve. Solo piccole quantità di pantoprazolo sono dializzate.
Sebbene l’emivita del principale metabolita sia moderatamente più lunga (2-3 h), l’escrezione
è nondimeno rapida e dunque non si verifica accumulo.
Sebbene nei pazienti con cirrosi epatica, (classe A e B secondo Child), l’emivita aumenti
fino a 3-6 ore per Pantopan 20 mg e fino a 7-9 ore per Pantopan 40 mg, e i valori di AUC
siano di 3-5 volte maggiori per Pantopan 20 mg e 5-7 volte maggiori per Pantopan 40 mg,
la concentrazione sierica massima del farmaco è solo modestamente aumentata di 1,3 volte
per Pantopan 20 mg e di 1,5 volte per Pantopan 40 mg rispetto a quella dei soggetti sani.
Il leggero aumento dei valori di AUC e Cmax che si osserva nei volontari anziani rispetto al
gruppo dei più giovani è anch’esso clinicamente non rilevante.
Bambini. L’AUC e Cmax di pantoprazolo nei bambini di età compresa tra 5 e 16 anni in seguito
alla somministrazione di singole dosi orali di 20 o 40 mg sono risultati comparabili a quelli
nell’adulto. In seguito ad una singola somministrazione endovenosa di 0,8 o 1,6 mg/kg di pantoprazolo a bambini di età compresa tra 2 e 16 anni non si è osservata alcuna associazione significativa tra la clearance del pantoprazolo e l’età o il peso. L’AUC e il volume di distribuzione
sono in accordo ai dati riscontrati nell’adulto.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
Dai dati preclinici non emergono particolari rischi per l’uomo, sulla base degli studi convenzionali di sicurezza, farmacologia, tossicità per somministrazioni ripetute e genotossicità.
Negli studi di cancrogenesi a 2 anni nel ratto sono stati evidenziati tumori neuroendocrini.
Inoltre, in uno studio sull’ampolla esofagea dei ratti, si sono trovati papillomi a cellule squamose. Il meccanismo con cui i derivati benzimidazolici inducono la formazione di carcinoidi
gastrici è stato accuratamente studiato, portando alla conclusione che si tratti di una reazione
secondaria allo spiccato aumento della gastrinemia che si verifica nel ratto nel corso del
trattamento cronico ad alte dosi.
In studi a 2 anni sui roditori, si è osservato un aumento del numero di tumori epatici nei ratti
e nel topo femmina, interpretato come dovuto alla elevata metabolizzazione di pantoprazolo
nel fegato.
Un leggero aumento di alterazioni neoplastiche della tiroide è stato osservato nel gruppo di
ratti trattati con la dose più alta (200 mg/kg). L’insorgenza di tali neoplasie è associata alle
modificazioni, indotte da pantoprazolo, nel catabolismo della tiroxina a livello epatico nel
ratto. Poiché la dose terapeutica per l’uomo è bassa, non sono da attendersi effetti collaterali
a carico delle ghiandole tiroidee. Negli studi sulla riproduzione effettuati nell’animale si sono
osservati segni di leggera fetotossicità a dosi superiori a 5 mg/kg; non hanno dimostrato
compromissione della fertilità né effetti teratogeni. Il passaggio transplacentare, studiato nel
ratto, aumenta con il progredire della gestazione. Di conseguenza, la concentrazione fetale di
pantoprazolo aumenta subito prima della nascita.
6.1 Elenco degli eccipienti
Nucleo: sodio carbonato anidro, mannitolo (E421), crospovidone, povidone K90, calcio stearato. Rivestimento: ipromellosa, povidone K25, titanio biossido (E171), ossido di ferro giallo
(E172), glicole propilenico, acido metacrilico-etilacrilato copolimero (1:1), polisorbato 80, sodio lauril solfato, trietilcitrato.
Inchiostro di stampa: gomma lacca, ossido di ferro rosso (E172), ossido di ferro nero (E172) e
ossido di ferro giallo (E172), ammoniaca concentrata.
6.2 Incompatibilità
Non pertinente.
6.3 Periodo di validità
3 anni.
6.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Pantopan 20 mg
Confezioni: Blister in ALU/ALU con o senza rinforzo.
Pantopan 40 mg
Confezioni: Blister in ALU/ALU con o senza rinforzo.
6.6 Istruzioni per lo smaltimento
Nessuna istruzione particolare. Qualsiasi prodotto non usato o materiale scartato deve essere
smaltito secondo i requisiti locali.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Almirall S.p.A. – Via Messina, Torre C – 20154 Milano
8. NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Pantopan 20 mg compresse gastroresistenti, 14 compresse in blister AIC n. 031835 022/M
Pantopan 40 mg compresse gastroresistenti, 14 compresse in blister AIC n. 031835 287/M
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Pantopan 20 mg. Prima autorizzazione: 29 maggio 2000. Ultimo rinnovo: 2009.
Pantopan 40 mg. Prima autorizzazione: 14 maggio 1996. Ultimo rinnovo: 31 luglio 2007.
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO
05/2011
riflettori
Segnali preoccupanti per il futuro
delle cure oncologiche
Oncologi, associazioni
di categoria e di volontariato
con tempi e modalità diverse
stanno lanciando
un unico grido d’allarme:
i tagli alla sanità previsti
dalla spending review
mettono a rischio
la possibilità di poter
continuare a garantire
trattamenti adeguati
per i malati
Stefania Piccolo
N
on poter più garantire trattamenti adeguati ai malati oncologici: è questa la preoccupazione che sembra accomunare
tutti gli appelli lanciati dagli oncologi
e dagli operatori del settore.
A Milano, di recente Roberto Labianca e Alberto Scanni rispettivamente presidente e past president
di Cipomo (Collegio Italiano dei Primari Oncologici Medici Ospedalieri)
in una conferenza stampa hanno
sottolineato che per colpa della
spending review sarebbero in pericolo “un terzo delle realtà ospedaliere di oncologia medica in Italia
che già attualmente stanno vivendo un difficile momento”. I disagi e
le difficoltà dei dipartimenti oncologici nel nostro Paese sarebbero
confermate dai risultati di un questionario ad hoc approntato da Cipomo per poter fotografare la situazione attuale nei diversi territori.
Blocco del turn over, reparti di oncologia medica accorpati tra loro, o
che da unità complesse diventano
unità semplici sotto il governo dei
reparti di medicina interna: è questo il quadro che emerge dai primi
risultati inerenti le risposte date ai
questionari pervenuti da Piemonte,
Liguria, Toscana, Lazio e Calabria.
Quello che si registra è una tendenza a generalizzare le specialità
con il rischio di una cancellazione
delle unità operative complesse di
oncologia che avrebbe ripercussioni gravissime nell’approccio terapeutico e assistenziale ai pazienti
oncologici.
¼¼
L’appello dei medici e pazienti
Pochi giorni dopo l’allarme lanciato
da Cipomo, gli oncologi medici
dell’Aiom, i chirurghi della Sico, i
radioterapisti di Airo assieme ai
rappresentati dei pazienti della
Favo hanno inviato un appello al
presidente del Consiglio e al ministro della Salute, al Coordinatore
degli assessori regionali alla sanità
e a tutti i Governatori delle Regioni
in cui hanno chiesto di non diminuire i fondi da destinare all’assistenza oncologica. “Comprendiamo le
difficoltà legate all’attuale situazione economica italiana - si legge
nella missiva inviata alle istituzioni
- e per questo siamo tutti pronti a
collaborare per ridurre al minimo
sprechi ed inefficienze, ma penalizzare i malati di cancro attraverso
la riduzione dei servizi non solo
non è una scelta etica e soprattutto non porta reali risparmi. Chiediamo alle istituzioni di non procedere
a chiusure e a riduzioni indiscriminate e non previamente discusse
e concordate di strutture e di servizi per i pazienti oncologici”.
w
ww
Puoi visualizzare
il video di
QR-Code
RIFLETTORI 21
17-12-2012 12:17:34
indagini
La prescrizione di farmaci generici
tra pregiudizi e criticità
Medici e pazienti
ancora scettici, farmacisti
orientati alla sostituzione.
È questo in sintesi quanto
emerge da una recente
indagine dell’Istituto
di Ricerca Medi-Pragma,
presentata di recente
a Milano
22 INDAGINI 22
■ D
ue medici su tre non intendono modificare il proprio
atteggiamento prescrittivo
verso i farmaci equivalenti, l’82%
ritiene che la nuova norma della
spending review sia una limitazione della libertà prescrittiva. I farmacisti invece incrementano la
propensione alla sostituzione da
farmaco di marca a equivalente,
anche se cresce nella categoria la
convinzione che questi prodotti
non siano tutti uguali. Nel frattempo diminuisce negli anziani il
consenso verso la norma della
spending review: un over 65 su
due preferisce continuare ad utilizzare i farmaci di marca e il 43%
considera tale normativa una limitazione al diritto di cura. Sono
questi in sintesi i risultati, di un’indagine dell’Istituto di Ricerca Medi-Pragma dal titolo “Farmaci
Equivalenti: l’impatto della spending review”. L’indagine ha infatti
cercato di focalizzare le ricadute
delle nuove norme sulla prescrizione dei farmaci, contenute nella
spending review, a quattro mesi
dalla loro introduzione, su Mmg,
farmacisti e popolazione over 65.
A tal fine sono state realizzate
1.600 interviste CATI (ComputerAssisted Telephone Interviewing):
1.000 sulla popolazione; 300 su
Mmg e 300 su farmacisti.
Secondo il Prof. Francesco Scaglione, direttore Scuola di Specializzazione di Farmacologia Clinica
dell’Università di Milano e membro del Gruppo di Studio della SIF
sui medicinali equivalenti, i risultati
della ricerca evidenziano una certa
diffidenza sui generici da parte degli “addetti ai lavori” e dei pazienti
che è da attribuire da un lato a veri
e propri pregiudizi verso questi
farmaci e dall’altro a limiti relativi
alla rigidità della nuova normativa
sulla prescrizione farmaceutica. “I
farmaci generici rappresentano
una grande opportunità - sottolinea
il Prof. Scaglione - perché offrono
cure efficaci a basso costo, ma
non bisogna dimenticare che un
farmaco può definirsi ‘bioequivalente’ rispetto all’originator quando contiene lo stesso tipo e la
stessa quantità di principio attivo,
ma non è invece necessario che ci
siano gli stessi eccipienti. La composizione farmaceutica delle formulazioni generiche può quindi
essere diversa da quella dei rispettivi prodotti di marca e comportare, ad esempio, un diverso assorbimento del farmaco. Quindi,
quando si considerano terapie già
in corso in pazienti cronici e ben
stabilizzati, sarebbe consigliabile
non modificare il trattamento”.
w
ww
Puoi visualizzare
il video di
QR-Code
17-12-2012 12:18:04
CLASSE A
PHT/RR
28 compresse rivestite con film
2
prezzo al pubblico
CLASSE A
PHT/RR
IT.CLO.12.09.01
28 compresse rivestite con film
m
prezzo al pubblico
24, 2 1
Collegati a M.D. in versione digitale
www.mdmedia.it
M.D.
ero
IX, num
Anno X
arzo
3 - 20 m
ile: Dario
responsab
o - Direttore
T O R
D O C n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milan
A E
/2004
. In 27/02
003 (conv
I C I N
M E D - Sped. in abb. Postale - D.L. 353/2
Post
Spa
e Italiane
In questo
numero
DOSSIER
O S S E R VAT O R I O
14
bre
Luci e om
zione online
sulla ricetta
ne
Prevenzio
diabetico
del piede
È... sfogliabile da PC, tablet,
smartphone nel nuovo
formato flipbook
10
ni
ralizzazio
Decreto libe
izione
sulla prescr
e querelle
ci
dei farma
RICERCHE
Passoni
2012
8631
- ISSN 1123
34
È... integrale: riproduce
fedelmente l’edizione cartacea
È... scaricabile e archiviabile
sul proprio PC in formato PDF
È... immediatamente online
dal giorno stesso dell’invio
in stampa
È... sempre disponibile
e consultabile “on demand”
È... multimediale, arricchito
da contributi video fruibili
con un semplice click
w w w. m d m e d i a . i t
Passoni Editore - Via Boscovich, 61 - 20124 Milano - Tel. 02-2022941
Aggiornamenti
di clinica e terapia
n Diabetologia
Per la sua fragilità l’anziano ha bisogno di cure diverse
n Farmaci
Ruolo del controllo del fosforo nella malattia renale cronica
n Malattie rare
Una terapia nutrizionale contro la fenilchetonuria
n Neuropsichiatria
ADHD: importanza di una diagnosi precoce
n Oncologia
Tumore del collo dell’utero, lo screening è più efficace
n Riabilitazione
Malattia di Parkinson: passi più sicuri grazie alla stimolazione plantare
Aggiornamenti di clinica e terapia
n
Diabetologia
Per la sua fragilità l’anziano
ha bisogno di cure diverse
C
irca il 60% dei soggetti che
vengono visti quotidianamente da un Centro di diabetologia è anziano, un dato che
deve far riflettere e spingere ad
essere ancora più attenti alla qualità
della cura che viene erogata.
“I dati raccolti dal Rapporto “Anziani con diabete” dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) ci
forniscono una fotografia importante, e forse unica, sulla tipologia di assistenza riservata a questa particolare categoria di persone e ai loro bisogni ancora insoddisfatti”, ha dichiarato Carlo B.
Giorda, Presidente AMD e Direttore della Struttura Complessa
Malattie Metaboliche e Diabetologie Asl Torino 5.
L’analisi mirata del database degli
Annali AMD ha avuto lo scopo di
verificare come la diabetologia italiana gestisce il paziente anziano
dal punto di vista della terapia e
dello screening delle complicanze, oltre che di evidenziare se esistono modalità di trattamento diverse rispetto alla popolazione
non anziana e, nello stesso tempo, l’appropriatezza della terapia
rispetto alle linee guida. Gestire in
maniera efficace una persona anziana con diabete, indipendente-
26 n mente dall’età di insorgenza della
malattia, vuol dire anche confrontarsi con persone più fragili, che
richiedono modalità di cura diverse rispetto alla popolazione più
giovane e che spesso presentano
altre malattie associate al diabete
e un rischio più elevato di comorbilità. Gli anziani sono, infatti, soggetti alle comuni sindromi geriatriche come le reazioni avverse da
politerapia, la depressione, il decadimento cognitivo e la demenza, i traumi da caduta, le compromissioni funzionali.
La complessità della cura di queste persone appare evidente laddove si consideri il numero dei
farmaci assunti. La politerapia,
con i rischi e le conseguenze ad
essa associate, è una condizione
tipica degli anziani e proprio per
questo risulta difficile standardizzare obiettivi e schemi di trattamento. Emerge, dunque, la necessità di attuare scelte terapeutiche estremamente personalizzate, che permettano al medico di
intervenire su ciascuno con un’associazione diversa di farmaci, in
base alle caratteristiche del singolo individuo.
Un altro dato particolarmente importante emerge dall’analisi dell’im-
piego dei farmaci. Negli anziani,
farmaci tradizionali come le sulfaniluree risultano essere ancora tra i
più utilizzati: mediamente nel 36%
degli over 65. Questi farmaci, tuttavia, espongono a un rischio di
ipoglicemia elevato e alle complicanze ad essa correlate. Per queste ragioni i trattamenti antidiabetici destinati a questa categoria di
persone devono tenere conto
dell’età e della loro fragilità, garantendo insieme all’efficacia un elevato profilo di tollerabilità.
“Le crisi ipoglicemiche influiscono in maniera significativa sulla
qualità di vita di queste persone.
Non c’è dubbio, infatti, – ha aggiunto Giorda – che l’introduzione
delle terapie innovative, come le
DPP-4, abbia portato un minor rischio di ipoglicemie e conseguentemente di disabilità. Si sospetta,
per esempio, che una percentuale
elevata di fratture del femore
nell’anziano con diabete sia riconducibile proprio a episodi di ipoglicemia. Possiamo concludere quindi che le DPP-4, riducendo le ipoglicemie e i problemi ad esse legati, siano da ritenersi farmaci
ideali per l’anziano”.
w
w
w
Puoi visualizzare
il video di
QR-Code
DIABETOLOGIA (Agg) 26
17-12-2012 12:19:07
n
Farmaci
Ruolo del controllo del fosforo
nella malattia renale cronica
N
egli ultimi anni si sono
accumulate crescenti evidenze sull’importanza del
ruolo del metabolismo calcio-fosforo nella progressione dell’insufficienza renale cronica e del rischio
cardiovascolare ad essa associata.
L’iperfosfatemia, associata inevitabilmente alla dialisi, rappresenta
una delle cause della calcificazione
dei tessuti molli, mentre i depositi
di calcio e fosforo a livello delle
valvole cardiache sono da due a
cinque volte più comuni nei pazienti in dialisi rispetto ai pazienti
non dializzati.
Il fosforo in eccesso favorisce inoltre l’insorgenza di calcificazioni vascolari, fondamentalmente attraverso la sua azione di supporto allo
sviluppo di iperparatiroidismo secondario. La somministrazione di
Vitamina D, che dovrebbe combattere l’iperparatiroidismo, ha come
effetto collaterale l’aumento dell’assorbimento di calcio e fosforo all’interno dell’intestino, con conseguente aumento della fosfatemia.
Anche la ricerca nefrologica italiana
ha contribuito a far luce sul rapporto esistente tra elevata fosforemia
e danno renale.
Una nuova analisi dei dati dello studio REIN, pubblicata nel 2011, ha
dimostrato che, in pazienti con insufficienza renale, elevati livelli di
fosforo nel sangue aumentano il
danno ai reni e il rischio di eventi
cardiovascolari, riducendo l’effetto
benefico del ramipril somministrato
ai pazienti affetti da insufficienza renale (J Am Soc Nephrol 22: 2011.
doi: 10.1681/ASN.2011020175).
Per questo motivo, il controllo dei
valori di fosforo è considerato un
aspetto fondamentale della cura
delle malattie renali. In questo senso la dieta svolge sicuramente un
ruolo importante, ma raramente è
sufficiente a regolare i livelli di fosforo, poiché a causa della perdita
di funzionalità, i reni non filtrano
più adeguatamente questo minerale e non consentono la sua regolare escrezione attraverso le urine. È
comunque utile controllare l’apporto proteico, soprattutto quello derivante da latte e formaggi.
Particolare importanza può avere in
questo contesto il ricorso a sostanze chelanti il fosforo. La ricerca in
questo senso ha portato a migliorare progressivamente l’efficacia di
questo approccio, rendendo possibile l’utilizzo di questi farmaci non
solo nei pazienti in dialisi ma anche
in quelli in predialisi. È ciò che si è
ottenuto con sevelamer carbonato,
che può essere considerato l’evoluzione della forma cloridrata dello
stesso principio attivo.
Sevelamer carbonato evita infatti il
rischio di acidosi metabolica, che
invece si poteva osservare nelle
persone in pre-dialisi durante il trattamento con sevelamer cloridrato.
Ciò è molto importante per prevenire l’evoluzione dell’insufficienza renale e delle sue complicanze, considerato che il picco della fosforemia si ha più o meno intorno al livello 4 di insufficienza renale, quando i
meccanismi di controllo del rene
non riescono più a compensare
l’eccesso di fosforo nel sangue e
consentirne l’eliminazione attraverso le urine.
Sevelamer carbonato è in grado di
legare il fosforo presente nei cibi
nell’intestino e consente di eliminarlo con le feci, aiutando a tenerne sotto controllo l’eccesso nel
sangue. La sua azione sembra
estendersi anche al metabolismo
lipidico, poiché permette di abbassare i valori del colesterolo LDL,
favorendo quindi anche un miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare, generalmente elevato nei pazienti nefropatici.
w
w
w
Puoi visualizzare
il video di
QR-Code
Farmaci 27
17-12-2012 12:19:30
n
Malattie rare
Una terapia nutrizionale
contro la fenilchetonuria
A
limenti funzionali e indipensabili e alimenti accessori: è questo in estrema sintesi il concetto di Core food
e Non core Food, che prospetta
una nuova strategia per la terapia
dei pazienti affetti da fenilchetunuria. Questi bambini oggi hanno
la possibilità di mantenere uno
stato di salute paragonabile a
quello dei coetanei senza questa
malattia rara, con un impatto sulla
vita sociale sempre meno rilevante. La terapia dietetica di questi
bambini prevede una distribuzione
degli alimenti con un basso rapporto tra quelli di origine vegetale
(frutta e verdura) e quelli di origine
animale, con quantità definite in
base alla attività enzimatica residua e quindi della tolleranza individuale. Questa dieta viene integrata con tutti i macro e micro nutrienti, potenzialmente carenziali
in una dieta priva di alimenti di
origine animale. I prodotti cerealicoli presenti negli schemi dietetici
(pane, pasta, biscotti) sono alimenti specifici a ridotto contenuto
di proteine e fenilalanina. Il paziente ha la possibilità di sostituire
tra loro gli alimenti utilizzando il
sistema degli equivalenti ponderali, uno strumento che dà facoltà di
28 n variare, mantenendo costante la
quantità di fenilalanina introdotta.
Ogni sostituzione deve essere fatta rimanendo all’interno della stessa classe di alimenti, allo scopo di
mantenere lo schema dietetico il
più bilanciato possibile.
L’ambizioso obiettivo ora non deve
essere solo quello di prevenire i
danni da accumulo di fenilalanina e
correggere le carenze nutrizionali,
ma di trasformare la “terapia dietetica” in “terapia nutrizionale”. È
quindi necessario prestare massima attenzione alla qualità degli alimenti utilizzati per la dieta a basso
apporto di fenilalanina.
Ecco quindi il concetto di Core food
e Non core food, classificazione già
utilizzata per la popolazione pediatrica sana, per creare
classi di alimenti
funzionali e indispensabili (core) e
alimenti accessori, senza specifiche peculiarità nutrizionali (non core).
Non bisogna comunque dimenticare che la funzione
di alimenti Non
core
(cioccolato,
merendina, budino aproteici, ecc.)
non va cercata in senso nutrizionale stretto, ma può essere quella di
permettere al bambino affetto da
fenilchetonuria di concedersi saltuariamente uno sfizio senza dover
ricorrere ad alimenti comuni ricchi
di proteine ed ugualmente poco
funzionali.
L’obiettivo è educare e non privare,
unendo la classificazione Core-Non
core al sistema sopracitato degli
equivalenti ponderali, dando origine ad uno strumento di libertà da
utilizzare su un sentiero ben tracciato. “L’esperienza presso il Centro per la diagnosi, la terapia ed il
follow-up delle iperfenilalaninemie
della Clinica Pediatrica dell’Ospedale San Paolo, Università degli
Studi di Milano, ci suggerisce che
per ottenere e raggiungere risultati
non è necessario avere solo le giuste conoscenze,“ afferma il professor Giovannini, “ma creare una
rete di fiducia, un’alleanza, per la
crescita collettiva tra i genitori e il
centro di riferimento”.
MALATTIE RARE 28
17-12-2012 12:19:58
n
Neuropsichiatria
ADHD: importanza
di una diagnosi precoce
Patrizia Lattuada
I
l disturbo da deficit dell’attenzione ed iperattività (o ADHD, acronimo di Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) è una sindrome
complessa di origine neurobiologica
che si manifesta tipicamente nell’età
evolutiva, presentando disattenzione, impulsività e iperattività motoria.
Purtroppo è ancora poco nota nel
nostro Paese: curare adeguatamente un bambino affetto da ADHD oggi
ha ancora i suoi limiti e le ragioni vanno ricercate principalmente nella difficoltà diagnostica.
L’ADHD non è un problema marginale e transitorio che si risolve con
l’età, contrariamente a quanto si riteneva un tempo se non riconosciuta e trattata adeguatamente la condizione può persistere nell’adolescenza e nell’età adulta, diventando
un fattore di rischio per altre patologie psichiatriche: abuso di sostanze,
esordi di disturbo bipolare, grave disadattamento sociale e relazionale.
Come ci illustra il Prof. Paolo Curatolo
dl Policlinico Tor Vergata di Roma, i
progressi della ricerca neurobiologica
hanno evidenziato che il fattore patogenetico del disturbo possa essere
costituito da un deficit nelle capacità
di inibizione delle risposte impulsive e
attentive mediate dalla corteccia prefrontale e gli studi genetici stimano
che l’80% dei casi di ADHD siano di
natura ereditaria.
I soggetti affetti da ADHD presentano difficoltà di concentrazione, si distraggono facilmente, hanno difficoltà a stare fermi, e non sono in grado
di controllare il loro comportamento
impulsivo. Molti bambini si comportano, qualche volta, in questo modo,
ma per un soggetto con ADHD i problemi si presentano per almeno 6
mesi, in modo inappropriato rispetto
ai coetanei e in diversi contesti
(scuola, casa, gioco), causando uno
stress significativo nei confronti dei
loro familiari e degli insegnanti.
La diagnosi d ADHD è sostanzialmente clinica e si basa sull’osservazione
attenta del bambino e sulla raccolta di
informazioni con il coinvolgimento di
diverse fonti (genitori, insegnanti, educatori) utilizzando interviste e questionari volti ad indagare i parametri di disattenzione, impulsività e iperattività.
Se diagnosticato precocemente si
possono mettere in atto le misure
terapeutiche più appropriate, che nel
bambino più piccolo sono basate su
rigorosi approcci psicosociali e cognitivo-comportamentali. Nel bambino
in età scolare, se gli interventi non
farmacologici non hanno mostrato il
risultato atteso, è possibile introdurre
trattamenti farmacologici con molecole che vanno a correggere il difetto
neurochimico alla base del disturbo.
Le opzioni di trattamento per l’ADHD
includono gli stimolanti (metilfenidato) e i non-stimolanti (atomoxetina),
ma è molto importante sottolineare
che i farmaci devono essere somministrati come parte di un piano di trattamento completo, che comprende
interventi di consulenza psicologica
ed educativa.
■ Per informazioni sui Centri regionali
di riferimento per il Registro Nazionale ADHD consultare: www.iss.it/adhd
w
w
w
Puoi visualizzare
il video di
QR-Code
NEUROPSICHIATRIA 29
17-12-2012 12:20:22
n
Oncologia
Tumore del collo dell’utero,
lo screening è più efficace
C
on l’introduzione del test
per la ricerca del DNA del
Papillomavirus (Test HPV
DNA), al posto del Pap test come
primo esame di screening per il
carcinoma della cervice, i protocolli diventano più efficaci rispetto al
tradizionale screening citologico,
oltre che rispondere a caratteristiche quali sicurezza clinica, economicità, appropriatezza.
Una recente pubblicazioni, che ha
tracciato un’analisi della realtà attuale e del prossimo futuro dello
screening in Italia, è il rapporto italiano di Health Technology Assessment (HTA Report), un rapporto
indipendente finanziato dal Ministero della Salute.
Il rapporto, coordinato dal dott. Guglielmo Ronco, Unità di Epidemiologia dei Tumori Centro per la Prevenzione Oncologica di Torino, ha coinvolto numerosi esperti italiani e ha
valutato tutti i risvolti di efficacia e
fattibilità legati all’introduzione del
test HPV DNA come primo test di
screening per il tumore del collo
dell’utero, che nel nostro Paese colpisce ogni anno circa 3.500 donne.
La positività al test HPV non significa che la donna è malata, ma è soltanto un indice di maggior rischio di
patologia che richiede successivi ap-
30 n ONCOLOGIA 30
profondimenti. “La comunicazione
alle donne dell’esito del test HPV di
screening – ha spiegato Mario Sideri, Unità di Ginecologia Preventiva,
Istituto Europeo di Oncologia (IEO)
di Milano , tra gli autori del Rapporto
– rappresenta un elemento totalmente innovativo e di grande rilevanza Mentre in genere negli screening oncologici il test è diretto a distinguere sani e malati, il test HPV,
sia esso negativo o positivo, individua comunque una popolazione
sana, ma con un livello di rischio differente. A un test HPV positivo non
segue infatti alcun esame di approfondimento invasivo ma solo la lettura del tradizionale Pap test eseguito all’atto del test virale; nel caso di
negatività invece, presente in più
del 90% dei casi, il Pap test non è
più necessario e il controllo successivo si sposta a 5 anni. Questa novità concettuale richiede la massima
collaborazione da parte di tutti gli
operatori sanitari coinvolti nel programma di screening, perché cambia notevolmente il paradigma seguito finora. Il test HPV, dato il suo
alto valore predittivo negativo (la capacità di individuare le donne sane),
permette di incrementare notevolmente gli intervalli tra uno screening
e il successivo, all’insegna del mot-
to “meno è meglio”. Abbiamo a disposizione un’altra importante arma
contro questo tumore, in perfetta
sintonia con la vaccinazione preventiva anti HPV; per sfruttare al meglio
le nuove conoscenze sarà importante uno sforzo comune, a partire
dall’impegno per la formazione di
tutti gli operatori sanitari coinvolti”.
Il test HPV si effettua con un prelievo simile al Pap test, facile e indolore. Il materiale prelevato viene utilizzato per la ricerca del DNA del Papillomavirus ad alto rischio mediante
un test di laboratorio, basato su tecnologie molecolari. L’avvio dello
screening basato sul test HPV DNA
dovrebbe avvenire non prima dei
30-35 anni, con un intervallo di almeno 5 anni dopo un test HPV con risultato negativo. Molto importante
è l’utilizzo di test validati e la definizione di sistemi di triage per le donne positive al test HPV DNA, dove a
oggi l’esecuzione del Pap test è il
metodo più raccomandabile.
Il (test HPV DNA) nello screening
per il carcinoma della cervice i protocolli diventano più efficaci rispetto
al tradizionale screening citologico
(Pap test) oltre che rispondere a caratteristiche quali sicurezza clinica,
economicità, appropriatezza.
17-12-2012 12:20:43
n
Riabilitazione
Malattia di Parkinson: passi più sicuri
grazie alla stimolazione plantare
S
tudi recenti hanno evidenziato
che la stimolazione meccanica di alcune aree del corpo
sembra in grado di migliorare il cammino nei pazienti con malattia di
Parkinson. Si tratta della FMS (Foot
Mechanical Stimulation), una terapia
di riabilitazione messa a punto da un
team di ricercatori svizzeri che si
basa su una stimolazione del sistema nervoso periferico mediante impulsi meccanici controllati in specifiche aree dei piedi. Costituisce una
vera e propria innovazione nel campo della terapia di riabilitazione del
Parkinson, una malattia che colpisce
circa il 3 per mille della popolazione,
incidenza che sale all’uno percento
nelle persone con più di 65 anni. In
Italia i pazienti sono circa 240mila,
per lo più di sesso maschile.
La terapia FMS ha finora permesso,
a tutti quei pazienti che hanno risposto positivamente, di ottenere sensibili miglioramenti nella velocità di
deambulazione e nella lunghezza
dei passi, a tutto vantaggio dell’equilibrio e della postura. In questi pazienti, inoltre, la stimolazione ha
consentito di ridurre gli episodi di
freezing motorio, momenti in cui i
pazienti sono quasi impossibilitati a
muoversi – molto pericolosi perchè
possono causare anche cadute, ed
ha permesso la riduzione della bradicinesia (lentezza dei movimenti).
La FMS è una terapia riabilitativa
che integra le cure farmacologiche,
che devono essere continuate
come da indicazioni e sotto la sorveglianza del neurologo curante.
Sono in corso studi indipendenti
sulla terapia FMS da parte di una
serie di Istituti tra cui il Centro Parkinson di Milano (Istituti Clinici di
Perfezionamento), l’Unità Sincopi e
Disturbi della Postura, Clinica Medica, IRCCS Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI), il dipartimento
di Bioingegneria, Laboratorio Divieti
per lo Studio dei Disturbi del Movimento, Politecnico di Milano, il Dipartimento di Tecnologie per la Salute dell’Istituto Galeazzi, l’Associazione di Ricerca sulle Neuroscienze
di Milano e la Fondazione Grigioni
per il Morbo di Parkinson.
Recentemente i risultati dei primi
studi sono stati presentati al recente
23° Simposio Mondiale sul Sistema
Nervoso Autonomo. Gli studi hanno
dimostrato che, a 24 ore dalla stimolazione, nei pazienti sono aumentate
la velocità e la lunghezza del passo
così come la velocità di rotazione; in
tali pazienti si sono misurati anche
miglioramenti nel funzionamento del
sistema nervoso autonomo, con
conseguente probabile riduzione dei
sintomi non-motori.
Fuori dal protocollo clinico si è osservato che gli effetti hanno avuto
durata maggiore, dai tre ai sette
giorni dalla stimolazione, e che i benefici appaiono aumentare con la
ripetizione delle applicazioni. Altri
studi clinici sono attualmente in corso sui diversi aspetti della terapia.
Il beneficio più immediato e apprezzabile della terapia consiste nel recupero delle funzioni motorie che
permettono ai pazienti che rispondono positivamente una maggiore
autonomia e indipendenza, con effetto positivo sulla qualità di vita. In
molti casi diviene, infatti, possibile
riprendere le relazioni sociali ed interagire in modo attivo con familiari,
amici, colleghi e caregiver. Inoltre,
grazie al miglioramento delle capacità motorie, la FMS permette di
accedere a trattamenti fisioterapici
che consentono di potenziare il tono
muscolare e le prestazioni fisiche.
La terapia FMS è ora largamente
accessibile attraverso GONDOLA®,
un innovativo dispositivo medico
personale e portatile, che apre nuove prospettive nel trattamento dei
parkinsoniani consentendo di ottenere sensibili miglioramenti nella
qualità della vita.
RIABILITAZIONE 31
17-12-2012 12:21:00
Riassunto delle caratteristiche del prodotto
275 mg capsule rigide. NAPREBEN 10% gel. 2) COMPOSIZIONE QUALITATIVA E
1) DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE - NAPREBEN 550 mg capsule rigide. NAPREBEN
mg 100 g di gel contengono: Principio attivo: naprossene betainato sodico 10 g. Per gli
550
mg
275
sodico
betainato
naprossene
attivo:
Principio
contiene:
QUANTITATIVA. Una capsula
uso cutaneo. 4) INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1. Indicazioni terapeutiche. Per
per
Gel
orale.
uso
per
rigide
Capsule
ICA.
FARMACEUT
FORMA
3)
6.1.
sezione
eccipienti, vedere
periartriti,
forme di reumatismo extra-articolare (lomboscialtagie, mialgie, nevralgie, sindromi radicolari,
capsule: osteoartrosi (artriti degenerative); spondilite anchilosante; artropatia gottosa; varie
LQÀOWUDWL
WHQGLQLWLWHQRVLQRYLWLSHULDUWULWLFRQWXVLRQLVWUDSSLPXVFRODULGLVWRUVLRQLHPDWRPLHGHPLHG
ÀEURPLRVLWLDUWULWHUHXPDWRLGH3HULOJHOPLDOJLHORPEDOJLHWRUFLFROORÀEURPLRVLWLERUVLWL
suddivisa in
somministrazione. La posologia d’attacco proposta per via orale è di 550-1100 mg/die
traumatici. Coadiuvante di terapie ortopediche e riabilitative. 4.2. Posologia e modo di
algica
durante il pasto di mezzogiorno o della sera. Per ottenere il miglioramento della sintomatologia
due dosi al mattino al momento della colazione e la seconda durante la cena o in una dose
di 275-550 mg al giorno e prolungata a seconda del giudizio medico.
dosi
con
continuata
essere
può
terapia
la
rico,
muscoloschelet
dell’apparato
croniche
e
acuta conseguente ad affezioni acute
una
(epato-nefropazienti) la dose deve essere esattamente stabilita dal medico che dovrà valutare
Via topica: 3 applicazioni giornaliere. Nei soggetti anziani e in genere nei soggetti più a rischio
RVVLELOHGLWUDWWDPHQWR
]DWLFRQO·XVRGHOODSLEDVVDGRVHHIÀFDFHGL1$35(%(1FDSVXOHSHUODSLEUHYHGXUDWDS
HYHQWXDOHULGX]LRQHGHLGRVDJJLVRSUDLQGLFDWL*OLHIIHWWLLQGHVLGHUDWLSRVVRQRHVVHUHPLQLPL]
e naprossene sodico,
non va somministrato nei pazienti con: ipersensibilità accertata o presunta verso naprossene
che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.4). 4.3. Controindicazioni. Il farmaco
DFLDQWLLQÀDPPDWRULQRQ
FLDWH1$35(%(1qFRQWURLQGLFDWRLQSD]LHQWLQHLTXDOLO·DFLGRDFHWLOVDOLFLOLFRRDOWULIDUP
XOFHUDJDVWURGXRGHQDOHLQDWWR$FDXVDGHOOD SRVVLELOLWjGLVXVFLWDUHUHD]LRQLDOOHUJLFKHFUR
trattamenti attivi o
precedenti
a
e allattamento. Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa
steroidei inducono reazioni allergiche: (asma, orticaria o rinite). Gravidanza accertata o presunta
UDLQVXIÀFLHQ]DFDUGLDFD4.4. Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Gli
LQDPHQWR6HYH
D]LRQHRVDQJX
LPRVWUDWDXOFHU
RGLGLVWLQWLGLG
GXHRSLHSLV
VWRULDGLHPRUUDJLDXOFHUDSHSWLFDULFRUUHQWH
LVLQWRPLYHGHUHVH]LRQH
5(%(1FDSVXOHSHUODSLEUHYHGXUDWDSRVVLELOHGLWUDWWDPHQWRFKHRFFRUUHSHUFRQWUROODUH
HIIHWWLLQGHVLGHUDWLSRVVRQRHVVHUHPLQLPL]]DWLFRQO·XVRGHOODSLEDVVDGRVHHIÀFDFHGL1$3
LHGXOFHUDSHSWLFD7DOL
DWLFRQQDSURVVHQHKDQQRSUHVHQWDWRHPRUUDJLHJDVWURLQWHVWLQDOLRFFDVLRQDOPHQWHDQFKHJUDY
HLSDUDJUDÀVRWWRVWDQWLVXLULVFKLJDVWURLQWHVWLQDOLHFDUGLRYDVFRODUL$OFXQLSD]LHQWLWUDWW
JDVWURLQWHVWLQDOLDVHJXLWR
HOWUDWWRJDVWURLQWHVWLQDOHLQDWWRRSUHJUHVVHRLQVRJJHWWLFKHDEELDQRODPHQWDWRGLVWXUEL
PDQLIHVWD]LRQLVRQRUDUHWXWWDYLDLQSD]LHQWLFRQDIIH]LRQLLQÀDPPDWRULHDFXWHRFURQLFKHG
UHQDOHIRUWHPHQWHULGRWWD
IIHWWXDWRVRORVRWWRVWUHWWRFRQWUROORPHGLFR,SD]LHQWLFRQIXQ]LRQDOLWjFDUGLDFDHSDWLFDR
GHOO·LPSLHJRGLDOWULIDUPDFLDQWLLQÀDPPDWRULLOWUDWWDPHQWRFROIDUPDFRGRYUHEEHHVVHUHH
clinici e di laboratorio. NAPREBEN è sconsigliato se la clearance
parametri
dei
periodico
monitoraggio
al
ricorrere
opportuno
è
prolungati,
trattamenti
devono essere trattati con cautela e, specie in caso di
$35(%(1YDXVDWRFRQ
QRFRQDEERQGDQWLGRVLGLOLTXLGR&RPHSHUDOWULIDUPDFLDQWLLQÀDPPDWRULQRQVWHURLGHL1
GHOODFUHDWLQLQDqLQIHULRUHDPOPLQ6LFRQVLJOLDGLDVVXPHUH1$35(%(1DVWRPDFRSLH
os
asma e altri fenomeni allergici. Si suggerisce di sospendere la terapia con NAPREBEN per
broncospasmo,
determinare
può
quanto
in
all’anamnesi,
o
atto
in
allergiche
manifestazioni
con
cautela in pazienti
e. Per evitare
specialmente se prolungato, del prodotto per uso topico può dare origine a fenomeni di sensibilizzazion
48 ore prima delle prove di funzionalità surrenale. Evitare l’impiego del gel sulle ferite. L’uso,
settimane successive.
solare diretta, compreso il solarium, durante il trattamento con NAPREBEN Gel e nelle due
eventuali fenomeni di ipersensibilità o di fotosensibilizzazione, evitare l’esposizione alla luce
La somministrazione di
e della cicloossigenasi, è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza.
L’uso di NAPREBEN, come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine
di FANS inibitori
concomitanza
in
sono sottoposte a indagini sulla fertilità. L’uso di NAPREBEN deve essere evitato
NAPREBEN dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilità o che
emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedi sezione
specialmente
FANS,
ai
avverse
reazioni
di
frequenza
della
aumento
un
hanno
anziani
selettivi della COX-2. Anziani. I pazienti
gastrointestinali, sono
FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi
4.2). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione. Durante il trattamento con tutti i
o perforazione (vedi
fatali. Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia
state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere
dose disponibile. L’uso
con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa
sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto
o altri farmaci
considerato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono bassa dose di acido acetilsalicilico
concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere
in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale
e,
gastrointestinal
tossicità
di
storia
con
Pazienti
4.5).
sezione
e
sotto
(vedi
i
che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinal
aumentare il rischio
Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero
inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento.
sezione 4.5). Quando
selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’acido acetilsalicilico (vedi
inibitori
warfarin,
come
anticoagulanti
orali,
corticosteroidi
come
emorragia,
o
di ulcerazione
D]LHQWLFRQXQDVWRULDGL
LOWUDWWDPHQWRGHYHHVVHUHVRVSHVR,)$16GHYRQRHVVHUHVRPPLQLVWUDWLFRQFDXWHODQHLS
VLYHULÀFDHPRUUDJLDRXOFHUD]LRQHJDVWURLQWHVWLQDOHLQSD]LHQWLFKHDVVXPRQR1$35(%(1
ed opportune
essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Un adeguato monitoraggio
malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono
6SHUXVRVLVWHPLFRVRQR
Q]DFDUGLDFDFRQJHVWL]LDGDOLHYHDPRGHUDWDSRLFKpLQDVVRFLD]LRQHDOWUDWWDPHQWRFRQL)$1
LVWUX]LRQLVRQRQHFHVVDULHQHLSD]LHQWLFRQDQDPQHVLSRVLWLYDSHULSHUWHQVLRQHHRLQVXIÀFLH
durata) può
lunga
di
trattamenti
per
e
che l’uso sistemico dei coxib e di alcuni FANS (specialmente ad alti dosaggi
stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono
ictus). Sebbene alcuni dati suggeriscono che l’uso di naprossene (1000 mg/die) può essere
o
miocardio
del
infarto
es.
(p.
arteriosi
trombotici
eventi
di
rischio
del
aumento
essere associato ad un modesto
WWLDDUWHULRVDSHULIHULFD
VLRQHQRQFRQWUROODWDLQVXIÀFLHQ]DFDUGLDFDFRQJHVWL]LDFDUGLRSDWLDLVFKHPLFDDFFHUWDWDPDOD
DVVRFLDWRDXQSLEDVVRULVFKLRDOFXQLULVFKLQRQSRVVRQRHVVHUHHVFOXVL,SD]LHQWLFRQLSHUWHQ
un trattamento di
dopo attenta valutazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare
e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con naprossene per uso sistemico soltanto
alcune delle quali fatali,
iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Sicurezza cutanea dei FANS. Gravi reazioni cutanee,
lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (p. es. ipertensione,
prime fasi della terapia i
sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi 4.8). Nelle
includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica,
(%(1GHYHHVVHUHLQWHUURWWRDOODSULPDFRPSDUVDGLUDVK
DPHQWR1$35
RPHVHGLWUDWW
VLHQWURLOSULP
RUSDUWHGHLFD
ÀFDQHOODPDJJL
UHD]LRQHVLYHUL
SD]LHQWLVHPEUDQRHVVHUHDSLDOWRULVFKLRO·LQVRUJHQ]DGHOOD
all’uso contemporaneo di
con altri medicinali e altre forme di interazione. Va posta particolare attenzione
cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. 4.5. Interazioni
OLDO·XVRFRQWHPSRUDQHR
FKHDXPHQWDQRLOWHPSRGLSURWURPELQDHGLPLQXLVFRQRO·DJJUHJD]LRQHSLDVWULQLFD6LVFRQVLJ
LSRFXPDULQLFR
WLFRDJXODQWLGLW
URLGHLHFRQDQ
PDWRULQRQVWH
QDOWULDQWLLQÀDP
1$35(%(1FR
dell’effetto degli
o i sulfamidici devono essere attentamente controllati. Non è escluso il potenziamento
di acido acetilsalicilico. I pazienti che ricevono contemporaneamente a NAPREBEN gli idantoinici
VFKLRGLXOFHUD]LRQHR
HPHQWDQGRVLJQLÀFDWLYDPHQWHLOLYHOOLSODVPDWLFLGHOIDUPDFR&RUWLFRVWHURLGLDXPHQWRGHOUL
DQWLFRDJXODQWLHGHJOLLSRJOLFHPL]]DQWLRUDOL,OSUREHQHFLGULWDUGDODFOHDUDQFHSODVPDWLFDLQFU
selettivi del reuptake
effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4). Agenti antiaggreganti e inibitori
emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4). Anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli
nelle formulazioni sistemiche possono ridurre l’effetto dei diuretici
FANS
i
II:
a
dell’angiotensin
antagonisti
e
inibitori
ACE
Diuretici,
e.
gastrointestinal
della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragia
zione di un ACE inibitore o
pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministra
e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (p. es.
VLELOHLQVXIÀFLHQ]DUHQDOH
VLSXzSRUWDUHDXQXOWHULRUHGHWHULRUDPHQWRGHOODIXQ]LRQHUHQDOHFKHFRPSUHQGHXQDSRV
ODFLFORRVVLJHQD
RLOVLVWHPDGHO
WLFKHLQLELVFRQ
VLQD,,HGLDJHQ
WDGHOO·DQJLRWHQ
GLXQDQWDJRQLV
a II. Quindi, la
che assumono NAPREBEN capsule in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensin
acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti
della funzione
pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio
combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I
della
L’inibizione
è controindicato in gravidanza accertata o presunta e allattamento. V. sezione 4.3. Gravidanza.
renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6. Gravidanza e allattamento. Il farmaco
cardiaca e
malformazione
di
e
aborto
di
suggeriscono un aumentato rischio
epidemiologici
studi
di
Risultati
embrio/fetale.
sviluppo
lo
e/o
gravidanza
la
sintesi di prostaglandine può interessare negativamente
QRDFLUFDO·ËVWDWR
HOODJUDYLGDQ]D,OULVFKLRDVVROXWRGLPDOIRUPD]LRQLFDUGLDFKHDXPHQWDYDGDPHQRGHOO·À
GLJDVWURVFKLVLGRSRO·XVRGLXQLQLELWRUHGHOODVLQWHVLGHOOHSURVWDJODQGLQHQHOOHSULPHIDVLG
di pre- e
ne di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita
somministrazio
la
animali,
Negli
terapia.
della
durata
la
e
dose
la
con
aumenta
rischio
il
ritenuto che
di sintesi
inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori
post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni,
re (con chiusura
tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a: tossicità cardiopolmona
delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza,
D
JUDYLGDQ]D SRVVLELOH
SURJUHGLUH LQ LQVXIÀFLHQ]D UHQDOH FRQ ROLJRLGURDPQLRV OD PDGUH H LO QHRQDWR DOOD ÀQH GHOOD
SUHPDWXUD GHO GRWWR DUWHULRVR H LSHUWHQVLRQH SROPRQDUH GLVIXQ]LRQH UHQDOH FKH SXz
uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7.
contrazioni
delle
inibizione
basse;
molto
dosi
a
anche
occorrere
può
che
antiaggregante
prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto
FRPXQTXHGL
HPHUVHD]LRQLDOLYHOORFHQWUDOHFKHLQÁXHQ]LQROHFDSDFLWjDWWHQWLYHHGLULÁHVVL6LFRQVLJOLD
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. 'DOOHSURYHHVHJXLWHQRQVRQR
quelli a carico
specialmente a dosi elevate. 4.8. Effetti indesiderati. Di più comune osservazione sono
l’assunzione,
dopo
macchinari,
di
nell’utilizzo
o
autoveicoli
di
guida
nella
attenzione
porre particolare
LVWUD]LRQHGLQDSURVVHQH
JDVWURLQWHVWLQDOHDYROWHIDWDOHLQSDUWLFRODUHQHJOLDQ]LDQLYHGLVH]LRQH'RSRVRPPLQ
GHOO·DSSDUDWRJDVWURLQWHVWLQDOHSRVVRQRYHULÀFDUVLXOFHUHSHSWLFKHSHUIRUD]LRQHRHPRUUDJLD
URVLJDVWULFDYHGLVH]LRQH
PLQDOHPHOHQDHPDWHPHVLVWRPDWLWLXOFHUDWLYHHVDFHUED]LRQHGLFROLWHPRUERGL&URKQSL
VRQRVWDWLULSRUWDWLQDXVHDYRPLWRGLDUUHDÁDWXOHQ]DFRVWLSD]LRQHGLVSHSVLDGRORUHDGGR
disturbi
il farmaco. Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Più raramente sono stati segnalati
4.4); generalmente di modesta entità e di spontanea remissione, riducendo la posologia e sospendendo
di Stevens-Johnson
sindrome
includenti:
angioedema, reazioni bollose
cutanee,
eruzioni
ecchimosi,
prurito,
osservato:
è
si
cute
della
carico
A
stordimento.
a carico del S.N.C. quali: cefalea, sonnolenza, vertigini,
]LRQHDOWUDWWDPHQWRFRQ
KLFDUGLDGLVSQHDHGHPDLSHUWHQVLRQHHLQVXIÀFLHQ]DFDUGLDFDVRQRVWDWHULSRUWDWHLQDVVRFLD
HQHFUROLVLWRVVLFDHSLGHUPLFDPROWRUDUDPHQWH$FDULFRGHOVLVWHPDFDUGLRYDVFRODUHWDF
HOODIXQ]LRQDOLWjUHQDOH
SHQLDJUDQXORFLWRSHQLDDQHPLDDSODVWLFDRHPROLWLFDLWWHURFDVLGLHSDWLWHJUDYHULGX]LRQHG
LFRWURPERFLWR
WHPDHPRSRLHW
LÀFD]LRQLGHOVLV
YHULÀFDWHPRG
DPHQWHVLVRQR
)$166SRUDGLF
LFRVRQRVWDWHVHJQDODWH
DPPDWRULQRQVWHURLGHLDGXVRWRSLFRFXWDQHRRWUDQVGHUPLFRGHULYDWLGHOO·DFLGRSURSLRQ
UHD]LRQHGLLSHUVHQVLELOLWjWXUEHGHOO·XGLWRHGHOODYLVWDVHQVD]LRQHGLVHWH&RQDOFXQLDQWLQÀ
Sono possibili reazioni
dermatiti da contatto. Sono stati segnalati anche alcuni casi di eruzioni bollose di varia gravità.
reazioni avverse cutanee con eritema, prurito, irritazione, sensazione di calore o bruciore e
VLVWHPLFR
UWDWLHGHPDLSHUWHQVLRQHHLQVXIÀFLHQ]DFDUGLDFD6WXGLFOLQLFLHGDWLHSLGHPLRORJLFLVXJJHULVFRQRFKHO·XVR
GLIRWRVHQVLELOLWj,QDVVRFLD]LRQHDOWUDWWDPHQWRFRQ)$16SHUXVRVLVWHPLFRVRQRVWDWLULSR
o ictus) (vedere
miocardio
del
infarto
es.
eventi trombotici arteriosi (p.
di
rischio
del
aumento
modesto
un
ed
associato
essere
può
durata)
lunga
di
trattamenti
di alcuni FANS (specialmente ad alti dosaggi e per
o volontaria,
nausea, vomito e diarrea. In caso di ingestione di una forte quantità di NAPREBEN accidentale
sezione 4.4). 4.9. Sovradosaggio. L’eventuale sovradosaggio può dare origine a dolore epigastrico,
Categoria
casi. 5) PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1. Proprietà farmacodinamiche. Capsule:
questi
in
previste
misure
normali
le
atto
in
mettere
e
gastrico
svuotamento
lo
si deve eseguire
WRSLFR SHU GRORUL
SURSLRQLFR &RGLFH$7& 0$( *HO &DWHJRULD IDUPDFRWHUDSHXWLFD )DUPDFL SHU XVR
IDUPDFRWHUDSHXWLFD )DUPDFL DQWLQÀDPPDWRUL H DQWLUHXPDWLFL QRQ VWHURLGHL 'HULYDWL GHOO·DFLGR
DFDSDFLWjGHOIDUPDFRGL
$/·DWWLYLWjDQWLÁRJLVWLFDDQWLLQÀDPPDWRULD QHOQDSURVVHQHEHWDLQDWRVRGLFRqGRYXWDDOO
DUWLFRODULHPXVFRODUL$QWLQÀDPPDWRULQRQ VWHURLGHLSHUXVRWRSLFR&RGLFH$7&0$
HJOLVWXGL
WLLQÀDPPDWRULRFLzVLJQLÀFDFKHODVXDD]LRQHQRQqPHGLDWDGDOO·DVVHLSRWDODPRVXUUHQH1
LQLELUHODVLQWHVLGHOOHSURVWDJODQGLQH7HVWDWRVXDQLPDOLVXUUHQHFWRPL]]DWLKDPRVWUDWRLOVXRHIIHWWRDQ
XHYROWHSLDWWLYR6WXGL
PHGLDPHQWHG
RLOQDSURVVHQHVLqGLPRVWUDWR
DWRVRGLFRYHUV
SURVVHQHEHWDLQ
GL)UHXQGLOQD
HGHOO·DGLXYDQWH
VWGHOO·LQLEL]LRQ
VXOO·DWWLYLWjDQWLLQÀDPPDWRULDWHVWGHOO·HGHPDGDFDROLQRHWH
assorbito dopo
azione a livello del S.N.C. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. NAPREBEN è completamente
sull’emivita analgesica confermano che il naprossene betainato sodico non esplica alcuna
plasmatiche per oltre
ore. Il naprossene betainato sodico segue la circolazione enteroepatica e si lega alle proteine
12-15
di
è
plasmatica
l’emivita
ore;
2-4
entro
ha
si
plasmatico
picco
il
orale;
ne
somministrazio
L]]DWRLQIRUPDOLEHUDH
UDOH9LHQHHVFUHWRSHUYLDXULQDULDLQSDUWHLPPRGLÀFDWRFLUFDLOHGLQSDUWHPHWDERO
LOVXSHUDUDSLGDPHQWHODEDUULHUDSODFHQWDOHPLQXWLGRSRODVRPPLQLVWUD]LRQHR
il test sul mini pig per
nel topo e nel ratto ha fatto rilevare risultati pressoché analoghi intorno a 880 mg/kg, mentre
coniugata. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. La tossicità acuta saggiata per os e per via i.p.
delle Caratteristiche del Prodotto (vedi sezione
Riassunto
questo
di
parti
altre
in
riportate
già
quelle
a
oltre
preclinici
dati
su
informazioni
os ha dato un valore di DL50 pari a 1.412 mg/kg. Non vi sono ulteriori
2VVLGRGLIHUURJLDOOR
VLRVWHDUDWR3ROLYLQLOSLUUROLGRQH&RVWLWXHQWLGHOODFDSVXOD*HODWLQD7LWDQLRELRVVLGR(
4.6). 6) INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1. Lista degli eccipienti. &DSVXOH0DJQH
tà. Nessuna. 6.3. Periodo di validità. Il periodo di validità proposto per il prodotto,
Incompatibili
6.2.
distillata.
Acqua
sodio,
di
Deidroacetato
to,
p-idrossibenzoa
Metil
osa,
(E172). Gel 10%: Idrossietilcellul
di calore e da
per la conservazione. Conservare il prodotto in luogo fresco ed asciutto, lontano da fonti
in confezionamento integro, correttamente conservato, è di 3 anni. 6.4. Precauzioni particolari
particolari
3 blister da 10 capsule ciascuno Gel: Confezione contenente un tubo da 50 g. 6.6. Precauzioni
luce solare diretta. 6.5. Natura e contenuto del contenitore. Capsule: Confezione contenente
TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO.
per lo smaltimento e la manipolazione. Nessuna particolare istruzione per l’uso. 7)
E ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. “550 mg capsule rigide” 30 capsule
MERQURIO Pharma S.r.l.Via Sagunto, 6 20159 Milano. 8) NUMERO DELL’AUTORIZZAZION
g A.I.C. 027669050. 9) DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO
A.I.C. 027669011 “275 mg capsule rigide” 30 capsule A.I.C. 027669023 “10% gel” tubo da 50
TESTO. Determinazione AIFA del 2.03.2010.
DELL’AUTORIZZAZIONE. 25.01.1993 / 30.07.2007. 10) DATA DI REVISIONE DEL
e
n
e
s
s
l
e
Napreben g Naaipnraoto sodico
al 10%!
bet
a
c
i
g
l
a
e
n
o
i
s
s
e
r
g
e
Maggiore r
www.merquriopharma.it
Napreben gel contiene naprossene
betainato sodico, un nuovo sale del
naprossene.
Il naprossene betainato sodico ha
un elevata efficacia nelle affezioni
algiche acute e croniche a carico
dell’apparato muscoloscheletrico
e legamentoso1.
da 50g
o - Tubo
10% gel
sodico
o
t
a
n
i
a
t
ne be
Naprosse
:
sologia
so cutane
gel per u
Po
zioni
3 applica re
;
o
e
ll
li
o
a
giorn
Ind ; lombalgie; torcic
mialgie siti; borsiti;
i;
it
tr
r
ia
r
fibromio tenosinoviti; peolari;
tendiniti; ni; strappi musc
contusio ni; ematomi; atici.
distorsiod infiltrati traum
edemi e
rapie .
ante di te
ve
Coadiuv iche e riabilitati
d
e
p
to
or
i:
icazion
Documentata efficacia
nelle affezioni algiche articolari:
gli indici di regressione algica in pazienti affetti
da algie articolari sono significativamente
maggiori (p<0,01) nel trattamento con
Napreben rispetto al trattamento con
Ibuprofene Gel2.
formulazione bilanciata
senza alcool e profumi
non unge e non sporca gli indumenti
Agenzia Merqurio Editore s.r.l. 800.014.863
Depositato presso l’AIFA in data 16 febbraio 2009
Napreben 10% gel , l’unico
a base di Naprossene
betainato sodico :
Bibliografia
1) Prof. Renato Lucchi et al.,
(Napreben) su pazienti con sintomatologia dolorosa e impotenza funzionale a carico
dell’apparato osteo-articolare, Ospedale Estense, Modena, 1987.
2) Prof. Giorgio Poggi et al., Valutazione del Pain Relief ottenuto con la somministrazione
topica di un nuovo derivato salino del Naproxene (Napreben), Fondazione clinica del
lavoro-Istituto Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Centro Medico di Riabilitazione
di Montescano, 1988.
management
I protagonisti della gestione
terapeutica della gotta
La Società Italiana di
Reumatologia ha promosso
un aggiornamento delle
raccomandazioni EULAR
del 2006 per la gestione
terapeutica di questa forma
di artrite. Molti sono i punti
fondamentali che sono stati
toccati: la corretta
informazione ed educazione
del paziente, il trattamento
farmacologico dell’attacco
acuto, dove la colchicina
rappresenta il presidio più
importante che si affianca
alla somministrazione
di Fans, la terapia
ipouricemizzante dopo
la completa risoluzione
dell’attacco acuto.
Il documento è stato
presentato all’ultimo
congresso della SIR
a Milano
Elisabetta Torretta
34 MANAGEMENT 34
■ L
a gotta colpisce l’1-2% della
popolazione adulta dei Paesi
sviluppati, rappresentando la
forma più frequente di artrite con
una prevalenza in aumento negli ultimi decenni. La diagnosi di malattia
è solitamente clinica, tuttavia la ricerca dei cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale, anche in
soggetti asintomatici, rimane il gold
standard diagnostico.
La gestione terapeutica della gotta
non riguarda solo la prescrizione appropriata di farmaci antinfiammatori
o di terapie mirate a ridurre i livelli di
acido urico, ma deve comprendere
una corretta informazione del paziente, oltre che del medico di medicina
generale. Considerando l’avvento
delle nuove strategie terapeutiche, la
Società Italiana di Reumatologia ha
ritenuto necessario promuovere una
Consensus per aggiornare le raccomandazioni EULAR del 2006.
I punti chiave per il trattamento della
gotta riguardano in primo luogo l’informazione e l’educazione del paziente e l’adozione di uno stile di vita
appropriato. In una malattia così tipicamente caratterizzata da andamento altalenante, dove fasi di completo
benessere di varia durata si alternano
ad attacchi acuti, cercare di migliorare la compliance del paziente è molto
importante: gli sforzi vanno indirizzati all’adozione di una sana alimentazione e alla moderazione nel consumo di bevande contenenti fruttosio e
alcool, in particolar modo di birra.
Un secondo elemento importante è
quello relativo all’identificazione di al-
tre cause di iperuricemia e di gotta
che possono essere espressione di
comorbidità, che dovrebbero essere
diagnosticate prima di iniziare il trattamento della gotta. Comorbidità e fattori di rischio quali iperlipidemia, ipertensione, iperglicemia, obesità e fumo
dovrebbero essere presi in considerazione come parte importante nella gestione dei pazienti con gotta. Per
esempio alcuni antipertensivi e diuretici possono avere effetti iperuricemizzanti mentre altri (losartan, amlodipina)
possono avere effetto uricosurico.
Nel trattamento dell’attacco acuto di
gotta, che rappresenta la forma di artrite più dolorosa che sia dato conoscere, è indispensabile il ricorso a una
terapia che abbia effetto analgesico e
azione antinfiammatoria. La colchicina
rappresenta il farmaco di prima scelta
(anche se manca un accordo unanime
sulla posologia) e la task force della
Consensus italiana consiglia bassi dosaggi, fino 2 mg/die, posologia che si
è rivelata efficace e sicura. La colchicina dovrebbe essere somministrata
precocemente e assunta a lungo a
basso dosaggio. Altro presidio farmacologico importante è costituito dai
Fans, che dovrebbero essere somministrati precocemente, non appena
insorgono i primi sintomi, con una riduzione del dolore superiore al 50%
in 2-3 giorni, ma con una durata del
trattamento il più breve possibile e
dando la preferenza ai Fans a emivita
breve. Nel trattamento acuto gli steroidi a dosaggio medio-alto per brevissimo periodo possono essere utili; da
evitare l’uso prolungato in quanto è
17-12-2012 12:21:23
Senza t
management
stato segnalato un aumento del rischio di cronicizzazione della gotta
con sviluppo di tofi. Gli inibitori dell’interleuchina 1 possono considerarsi
una potenziale opzione terapeutica
soprattutto in quei pazienti con gravi
controindicazioni o effetti collaterali al
trattamento con colchicina, Fans e/o
steroidi, quando il dolore è refrattario
al trattamento convenzionale o in
caso di gravi comorbidità.
Dopo la completa risoluzione dell’attacco acuto è consigliabile la terapia
ipouricemizzante, iniziata a basso dosaggio e gradualmente incrementata
fino a raggiungere e mantenere i livelli di uricemia al di sotto del punto di
saturazione dell’urato monosodico
(≤ 6 mg/dL). Tra questi l’allopurinolo,
un inibitore competitivo della xantinoossidasi, è il farmaco di prima scelta.
La somministrazione andrebbe inizia-
ta con dosi di 100 mg/die, incrementate di 100 mg ogni 2-4 settimane; in
caso di insufficienza renale è opportuno adattare la posologia per ridurre il
rischio di tossicità. In caso di intolleranza/allergia all’allopurinolo, o in caso
di grave insufficienza renale o di mancata risposta terapeutica, il farmaco
ipouricemizzante di seconda scelta è
il febuxostat (80-120 mg), un inibitore
non competitivo della xantino-ossidasi che viene metabolizzato prevalentemente a livello epatico.
Infine gli uricosurici (probenecid, benzbromarone, sulfinpirazone) potrebbero essere utilizzati per la riduzione
dei livelli di acido urico ma sono controindicati in pazienti con insufficienza renale e dovrebbero essere evitati
nei pazienti con calcolosi renale e in
pazienti con insufficienza epatica (in
particolar modo il benzbromarone).
Da ultimo si può citare un trattamento
che al momento è stato autorizzato
sono negli Stati Uniti, la somministrazione per via endovenosa di uricasi peghilata (pegloticasi) che risulta efficace
nel ridurre rapidamente il pool di urati e
le dimensioni dei tofi. La terapia è però
controindicata nei pazienti con deficit
della glucosio 6-fosfato deidrogenasi
in quanto la somministrazione di uricasi aumenta lo stress ossidativo.
w
ww
Puoi visualizzare
il video di
QR-Code
manidipina cloridrato
Senza titolo-1.indd 3
MANAGEMENT 35
21/04/10 10:39
17-12-2012 12:21:32
La prima webTV quotidiana
per l’informazione e la formazione
del medico italiano
Entra in M.D.webTV:
Troverai oltre 1.950 video suddivisi
in 68 diverse aree tematiche.
Nell’area FAD sono disponibili
corsi di formazione a distanza
con crediti ECM riconosciuti
a livello nazionale per tutti i medici
Aggiornamento quotidiano con VIDEO E NOVITÀ SCIENTIFICHE
Corsi FAD con crediti ECM
Servizi speciali dai principali congressi
Un archivio con oltre 1.950 video sempre disponibili on demand
Video corso di lingua inglese
COLLEGATI
➤ www.mdwebtv.it
REGISTRATI
➤ Compila il form di registrazione. L’iscrizione è gratuita.
MEMORIZZA
RICERCA
➤Annota “username” e “password”:
serviranno per i successivi accessi al portale.
➤ Trova i video di interesse inserendo una o più parole-chiave
nell’area “cerca un video”, oppure effettua la ricerca
direttamente nell’area tematica di riferimento.
w w w. m d w e b t v. i t
Vieni a trovarci su Facebook
per conoscere tutti gli aggiornamenti
e lasciare i tuoi commenti
documenti
È il nuovo gel la terapia più efficace
per la psoriasi lieve-moderata
Dall’attenta revisione
dei principali studi pubblicati
negli ultimi anni è scaturita
una Consensus paper
sull’efficacia dell’associazione
fissa calcipotriolo/betametasone
dipropionato nel trattamento
della psoriasi lieve-moderata
e sul suo profilo di sicurezza.
Redatto da 7 tra i maggiori
esperti in dermatologia,
il documento si allinea
alle raccomandazioni
delle Linee guida europee
e statunitensi per la gestione
della patologia
D
i recente pubblicazione, il
Consensus Paper sull’uso
dell’associazione fissa calcipotriolo/ betametasone dipropionato “è un documento al quale ha
lavorato la Società Italiana di Dermatologia (SIDeMaST) attraverso
un’attenta revisione dei numerosi
studi sull’argomento che sono stati
pubblicati negli ultimi anni – ha
commentato Giampiero Girolomoni, Professore ordinario di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di Medicina, Università di
Verona – con lo scopo di portare a
conoscenza dei medici (dermatologi, chirurghi estetici, medici di medicina generale, ecc) l’associazione
fissa in gel e ottenere una condivisione generale sulla sua efficacia e
sul suo utilizzo”.
Il razionale su cui si basa l’associazione dei due principi attivi è rappresentato dalla soppressione dell’eritema, dell’edema e dell’infiltrato infiammatorio da parte del betametasone dipropionato e dall’azione di
riduzione dell’iperproliferazione e di
normalizzazione della differenziazione dei cheratinociti da parte del
calcipotriolo, un analogo sintetico
della vitamina D.
Una volta somministrabili solo separatamente, i due principi attivi
sono ora disponibili in una sssociazione fissa di calcipotriolo (50
mcg/g) e betametasone dipropionato (0.5 mg/g), che offre un’opzione terapeutica conveniente e
razionale.
Gli studi che sono stati inclusi nella
Consensus (G Ital Dermatol Venereol 2012: 147 (suppl. 2 al n.5): 1-9)
hanno complessivamente arruolato 11000 pazienti, di cui 7000 nella
sperimentazione della formulazione in unguento e 4000 nella formulazione in gel.
L’associazione fissa in formulazione in gel è stata testata in quattro
studi. Una sperimentazione randomizzata in doppio cieco in 4 bracci
in 1505 pazienti adulti con psoriasi
almeno moderata che coinvolgeva
almeno il 10% dell’area dello scalpo, che comparava la formulazione
in gel sviluppata in maniera specifica per l’utilizzo su cuoio capelluto
con i singoli componenti e il veicolo (placebo). Il gel si è dimostrato
significativamente più efficace rispetto ai due componenti a partire
dalla seconda settimana e per tutte le 8 settimane di trattamento
(Jemec JBE et al, J Am Acad Dermatol 2008; 59: 455-63).
Il secondo studio, multicentrico,
randomizzato, controllato in doppio
cieco a 4 bracci, ha coinvolto 364
pazienti con psoriasi volgare di severità almeno lieve sul corpo che
per 8 settimane sono stati trattati
con l’associazione in gel applicata
una volta al giorno confrontata con
i singoli componenti, anch’essi in
gel. L’associazione in gel ha mostrato efficacia superiore rispetto a
tutte le terapie di confronto e non
è stata rilevata alcuna differenza
significativa con l’associazione in
gel e i trattamenti di confronto per
quanto riguarda la frequenza e la
DOCUMENTI 37
17-12-2012 12:21:54
documenti
tipologia degli eventi avversi (Fleming C et al. J Drugs Dermatol
2010; 9: 969-74).
Il terzo studio era una sperimentazione di fase III, multicentrica, randomizzata, controllata in singolo
cieco a 3 bracci, in 458 pazienti con
psoriasi di severità almeno moderata. Nelle 8 settimane di studio
sono state confrontate efficacia
clinica e sicurezza del gel vs tacalcitolo unguento e veicolo in gel.
L’efficacia e la superiorità dell’associazione in gel era evidente già
nelle prime fasi e la percentuale di
pazienti in remissione completa o
quasi all’8ª settimana è stata di
39.9% per l’associazione in gel vs
17.9% e del 5.5% rispettivamente
per tacalcitolo unguento e veicolo
(p<0.001) (Langley RGB et al. Dermatology 2011; 222: 148-56).
L’ultimo dei 4 studi è un trial monocentrico, randomizzato, controllato in 24 pazienti che valutava
l’effetto terapeutico e la tollerabilità di 5 trattamenti per uso topico
per la psoriasi volgare (associazione fissa in gel o unguento, calcipotriolo in crema o unguento, un
prodotto sperimentale a base di
calcipotriolo e idrocortisone) e un
veicolo di controllo. La valutazione
ecografica dello spessore della
placca ha rivelato una importante
riduzione dello spessore cutaneo
e un miglioramento significativamente maggiore con la combinazione in gel o in unguento rispetto
agli altri topici di confronto (Queille-Roussel C et al. Clin Drug Investig 2012; 32: 613-19).
Negli studi sulla tollerabilità, l’associazione fissa è stata molto ben
tollerata nella psoriasi sia del corpo
sia dello scalpo: tra i 1412 pazienti
trattati con la formulazione unguento, solo lo 0.8% ha sospeso la terapia a causa di eventi avversi. I tassi
di sospensione per eventi avversi
sono stati più elevati con altri trattamenti (ad eccezione del betametasone, 0.4%): 4.8% con tacalcitolo,
4.5% con placebo, 1.3% con calcipotriolo (G Ital Dermatol Venereol
2012: 147 (suppl. 2 al n.5): 1-9).
La migliore tollerabilità del trattamento, unitamente alla sua elevata efficacia e al fatto che esso
prevede la monosomministrazione
quotidiana, rappresentano altrettanti aspetti in grado di influenzare
vantaggiosamente la compliance
del paziente.
w
ww
Puoi visualizzare
il video di
QR-Code
Compliance, la chiave di volta dell’efficacia della terapia
La psoriasi è probabilmente la malattia cronica con i più bassi
livelli di aderenza e ciò rappresenta un problema importante
perché l’uso irregolare o interrotto della terapia si riflette
nella persistenza/aggravamento della malattia,
nel peggioramento del rapporto con il medico, nell’aggravio
dei costi. Lo afferma Michele Blasco, Medical Director
di Leo Pharma Italia, sottolineando come “le survey rivelano
che il 60% dei pazienti psoriasici italiani non ha mai utilizzato
terapie topiche e che circa un terzo si auto-prescrive
i trattamenti. Inoltre, a causa della bassa aderenza,
la metà di quelli che li usano lo fanno in maniera inadeguata:
la maggior parte dei pazienti utilizza creme emollienti
e idratanti, addirittura shampoo antiforfora invece dei farmaci
antipsoriasici tipici indicati per la forma lieve-moderata della
patologia”. Il miglioramento della compliance passa attraverso
diverse vie: una terapia semplificata, l’aumento della
38 DOCUMENTI 38
■ frequenza delle visite di follow-up, l’educazione
del paziente e, non ultimo, la possibilità di utilizzare
formulazioni che, come quella in gel, sono più gradite
ai pazienti. Il gel, infatti, non unge, non macchia gli indumenti,
è più facile da applicare, si assorbe più rapidamente
e quindi è in grado di migliorare la qualità della vita del paziente,
incrementando in modo significativo la sua aderenza.
w
ww
Puoi visualizzare il video
di approfondimento anche
QR-Code
17-12-2012 12:22:01
Miglioriamo la vita delle persone con la psoriasi
PROTAGON
Miglioriamo la
concon
la psoriasi
Miglioriamo
lavita
vitadelle
dellepersone
persone
la psoriasi
CI SONO
momenti IN CUI
È IL VEICOLO
A FARE LA
COD. LP-052-12
DIFFERENZA
Depositato presso AIFA in data 19/10/2012
© LEO ® Tutti i marchi registrati appartengono a LEO
LEO
O
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DI PRODOTTO
Xamiol® 50 microgrammi/g/ 0,5 mg/g gel
2. COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA
Un grammo di gel contiene 50 microgrammi di calcipotriolo (come monoidrato) e
0,5 mg di betametasone (come dipropionato). Eccipienti: 160 microgrammi di idrossitoluene
butilato /g gel. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Gel
Gel pressoché trasparente, da incolore a leggermente biancastro.
4 INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento per via topica della psoriasi del cuoio capelluto negli adulti.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia: Xamiol® gel deve essere applicato sulle aree interessate una volta al giorno. Il
periodo di trattamento raccomandato è di 4 settimane. Se è necessario continuare o riprendere
il trattamento dopo questo periodo di tempo, il trattamento deve essere continuato dopo riesame
medico e sotto regolare supervisione medica. Quando si usano farmaci contenenti calcipotriolo,
la dose massima giornaliera non deve superare i 15 g. L’area trattata con farmaci contenenti
calcipotriolo non deve superare il 30% della superficie corporea (vedere paragrafo 4.4). Tutte le
zone del cuoio capelluto affette da psoriasi possono essere trattate con Xamiol® gel. In genere
un quantitativo da 1 g a 4 g al giorno, è sufficiente per il trattamento del cuoio capelluto (4 g
corrispondono a un cucchiaino da tè). Popolazioni speciali Insufficienza renale ed epatica La
sicurezza e l’efficacia di Xamiol® gel in pazienti con grave insufficienza renale o gravi disturbi
epatici non è stata valutata. Popolazione pediatrica: La sicurezza e l’efficacia di Xamiol® gel in
bambini al di sotto dei 18 anni di età non è stata valutata. Non sono disponibili dati. Metodo di
applicazione Il flacone deve essere agitato prima dell’utilizzo e Xamiol® gel deve essere applicato
sulle aree affette. Xamiol® gel non deve essere applicato direttamente sul viso o sugli occhi.
Le mani devono essere lavate accuratamente dopo l’uso. Per ottenere un effetto ottimale, non
è raccomandabile lavarsi i capelli subito dopo l’applicazione di Xamiol® gel. Xamiol® gel deve
rimanere applicato sul cuoio capelluto durante la notte o durante il giorno.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti di Xamiol®. Xamiol® gel è
controindicato nella psoriasi eritrodermica, esfoliativa e pustolosa. Per la presenza di calcipotriolo,
Xamiol® gel è controindicato in pazienti con pregressi disturbi del metabolismo del calcio. Per
la presenza di un corticosteroide, Xamiol® gel è controindicato nelle seguenti condizioni: lesioni
cutanee causate da virus (ad esempio, herpes o varicella), infezioni cutanee di tipo micotico o
batterico, infezioni da parassiti, manifestazioni cutanee dovute a tubercolosi o a sifilide, dermatite
periorale, atrofia cutanea, strie atrofiche, fragilità capillare, ittiosi, acne volgare, acne rosacea,
ulcere, ferite, prurito perianale e genitale.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego
Effetti sul sistema endocrino Xamiol® gel contiene un potente steroide di classe III pertanto deve
essere evitato il trattamento concomitante con altri steroidi sul cuoio capelluto. Le reazioni avverse
osservate in seguito ad un trattamento sistemico con corticosteroidi, come la soppressione
corticosurrenale o l’interferenza con il controllo metabolico del diabete mellito, possono verificarsi
anche durante il trattamento topico con corticosteroidi, a causa del loro assorbimento sistemico.
Deve essere evitata l’applicazione di Xamiol® gel con bendaggi occlusivi, poiché questi aumentano
l’assorbimento sistemico dei corticosteroidi. Deve essere evitata l’applicazione su vaste aree di
cute danneggiata o su mucose o in pieghe cutanee, dato che questo aumenta l’assorbimento del
corticosteroide (vedere paragrafo 4.8). In uno studio condotto su pazienti affetti da psoriasi su
aree estese sia del cuoio capelluto che del corpo, a seguito dell’uso di alte dosi di Xamiol® gel
(sul cuoio capelluto) in combinazione con alte dosi di Dovobet® unguento (sul corpo), 5 pazienti
su 32 hanno manifestato una diminuzione al limite della normalità del cortisolo in risposta alla
stimolazione dell’ormone adrenocorticotropico (ACTH) dopo 4 settimane di trattamento (vedere
paragrafo 5.1). Effetti sul metabolismo del calcio Data la presenza del calcipotriolo, se si supera
la dose massima giornaliera (15 g) può verificarsi ipercalcemia. I livelli sierici di calcio, tuttavia,
si normalizzano rapidamente con la sospensione del trattamento. Il rischio di ipercalcemia è
minimo quando si rispettano le raccomandazioni relative all’uso del calcipotriolo. Deve essere
evitato il trattamento di oltre il 30% della superficie corporea (vedere paragrafo 4.2). Reazioni
avverse locali La cute del viso e dei genitali è molto sensibile ai corticosteroidi. I farmaci non
devono essere applicati su queste aree. Si sono verificate reazioni avverse locali non comuni
(come ad esempio irritazione degli occhi o della cute del viso), quando il medicinale è entrato
accidentalmente in contatto con le aree cutanee del viso, degli occhi o delle congiuntive (vedere
paragrafi 4.8 e 5.1). Il paziente deve essere istruito sul corretto uso del farmaco in modo da
evitare l’applicazione o il contatto accidentale con il viso, la bocca e gli occhi. È necessario
lavarsi le mani dopo ogni applicazione per evitare il contatto accidentale con tali aree. Infezioni
cutanee concomitanti Nel caso in cui le lesioni cutanee vadano incontro a sovrainfezione devono
essere trattate con terapia antibatterica. Tuttavia, se l’infezione peggiora, il trattamento con
corticosteroidi deve essere interrotto. Interruzione del trattamento Quando il trattamento della
psoriasi con la terapia a base di corticosteroidi viene interrotto, vi è il rischio che si manifestino
psoriasi pustolosa generalizzata e un effetto rebound. Occorre pertanto continuare il controllo
medico nel periodo post trattamento. Uso prolungato Con l’uso prolungato, vi è un aumentato
Pharma
rischio di reazioniA/S
avverse sia locali che sistemiche. Il trattamento deve essere interrotto nel caso
in cui si manifestino reazioni avverse correlate all’utilizzo a lungo termine del corticosteroide
(vedere paragrafo 4.8). Usi non studiati Non vi sono esperienze sull’uso di Xamiol® gel nella
psoriasi guttata.Trattamenti concomitanti ed esposizione UV Dovobet® unguento per le lesioni
psoriasiche del corpo, è stato utilizzato in associazione a Xamiol® gel per le lesioni psoriasiche
del cuoio capelluto, ma non vi è alcuna esperienza clinica sull’uso combinato di Xamiol® con
altri farmaci antipsoriasici di tipo sistemico né con la fototerapia. Durante il trattamento con
Xamiol® gel il medico deve consigliare al paziente di limitare o evitare l’eccessiva esposizione alla
luce solare, sia naturale che artificiale. Il calcipotriolo per via topica deve essere somministrato
in concomitanza con l’esposizione a radiazioni UV solo se medico e paziente ritengono che i
potenziali benefici siano superiori ai potenziali rischi (vedere paragrafo 5.3). Reazioni avverse agli
eccipienti Xamiol® gel contiene idrossitoluene butilato (E321) che può causare reazioni cutanee
locali (come dermatite da contatto), irritazione degli occhi e delle membrane mucose.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione
Non sono stati condotti studi di interazione.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso del calcipotriolo e del betametasone in
donne in gravidanza. Gli studi su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere
paragrafo 5.3), tuttavia studi epidemiologici non hanno evidenziato anomalie congenite in
neonati nati da madri trattate con corticosteroidi durante la gravidanza. Il rischio potenziale per
il genere umano non è noto. Pertanto, durante la gravidanza Xamiol® gel deve essere utilizzato
solo quando il possibile beneficio giustifichi il potenziale rischio. Allattamento Il betametasone
viene escreto nel latte materno, ma alle dosi terapeutiche si ritiene che il rischio di insorgenza di
effetti indesiderati nel lattante sia improbabile. Non vi sono dati circa l’escrezione del calcipotriolo
nel latte materno. Il medico deve usare cautela nel prescrivere Xamiol® gel alle donne durante
il periodo di allattamento al seno. Fertilità Studi su ratti, con dosi orali di calcipotriolo o
betametasone dipropionato dimostrano che non vi sono effetti sulla fertilità maschile e femminile.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Xamiol® gel non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Gli studi clinici condotti con Xamiol® gel hanno finora coinvolto più di 4400 pazienti, di cui
più di 1900 sono stati trattati con Xamiol® gel. Circa l’8% dei pazienti trattati con Xamiol®
gel ha riportato effetti indesiderati non gravi. Queste reazioni sono generalmente lievi e sono
principalmente riferite a differenti tipi di reazioni cutanee, di cui il prurito è la più comune. Sulla
base dei dati ottenuti dagli studi clinici e dall’uso post-marketing, vengono riportati i seguenti
effetti indesiderati di Xamiol® gel. Le reazioni avverse sono elencate secondo la classificazione
MedDRA ed i singoli eventi sono elencati a partire dai più frequenti. All’interno di ogni gruppo di
frequenza, gli effetti sono elencati in ordine decrescente di gravità.
La seguente terminologia è stata utilizzata per classificare la frequenza degli effetti indesiderati
Molto comune:
>1/10
Comune:
>1/100 e <1/10
Non comune:
>1/1000 e <1/100
Raro:
>1/10.000 e < 1/1000
Molto raro:
<1/10.000
Frequenza non nota (impossibile eseguire una stima con i dati disponibili)
Non comune
Patologie della cute e
del tessuto sottocutaneo
Irritazione oculare
Comune
Prurito
Non comune
Esacerbazione della psoriasi
Sensazione di bruciore della cute
Dolore cutaneo o irritazione
Follicolite
Dermatite
Eritema
Acne
Cute secca
Rash
Rash pustoloso
I seguenti effetti indesiderati sono considerati relativi rispettivamente alle classi farmacologiche
di calcipotriolo e betametasone: Calcipotriolo Gli effetti indesiderati comprendono reazioni
nel sito di applicazione, prurito, irritazione cutanea, sensazione di bruciore o di puntura,
secchezza cutanea, eritema, eruzione cutanea, dermatite, eczema, aggravamento della psoriasi,
fotosensibilità e reazioni di ipersensibilità, inclusi casi molto rari di angioedema ed edema facciale.
Effetti sistemici quali ipercalcemia ed ipercalciuria, possono comparire molto di rado in seguito
all’applicazione topica (vedere paragrafo 4.4). Betametasone (come dipropionato) Le reazioni
locali che possono verificarsi dopo l’applicazione topica, specie se prolungata, comprendono
atrofia cutanea, telangiectasia, strie, follicolite, ipertricosi, dermatite periorale, dermatite allergica
da contatto, depigmentazione cutanea, milio colloidale. Durante il trattamento della psoriasi
vi è il rischio che insorga una psoriasi pustolosa generalizzata. Le reazioni sistemiche dovute
all’uso topico di corticosteroidi negli adulti sono rari, tuttavia essi possono essere gravi. Possono
verificarsi soppressione corticosurrenalica, cataratta, infezioni, impatto sul controllo metabolico
del diabete ed aumento della pressione intraoculare, in particolare dopo trattamento prolungato.
Gli effetti collaterali di tipo sistemico sono più frequenti se l’applicazione viene praticata in
condizioni occlusive (bendaggio occlusivo, pieghe cutanee), se viene fatta su aree cutanee estese
e nel caso di trattamenti prolungati (vedere paragrafo 4.4).
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Gruppo farmacoterapeutico: Antipsoriasici. Altri antipsoriasici per uso topico, calcipotriolo,
associazioni Classificazione ATC: D05AX52. Il calcipotriolo è un analogo della vitamina D.
I dati ottenuti in vitro fanno ritenere che calcipotriolo induca la differenziazione e inibisca la
proliferazione dei cheratinociti. Questo è il meccanismo di base ipotizzato per spiegare la sua
efficacia clinica nella psoriasi. Come gli altri corticosteroidi topici, il betametasone dipropionato
ha attività anti–infiammatoria, antipruriginosa, vasocostrittiva ed immunosoppressiva senza
essere comunque in grado di risolvere la condizione patologica di base. Con l’occlusione,
l’efficacia può essere accresciuta per effetto della maggior penetrazione nello strato corneo.
Come conseguenza, aumenterà anche l’incidenza di effetti indesiderati. L’esatto meccanismo
con cui si esplica l’attività antinfiammatoria dei corticosteroidi topici non è chiaro. La risposta
surrenalica all’ACTH è stata valutata misurando i livelli serici di cortisolo in pazienti affetti da
psoriasi estesa sia sul cuoio capelluto che sul corpo, che utilizzavano fino a 106 g alla settimana
di Xamiol® gel e Dovobet® unguento. È stata osservata una diminuzione al limite della normalità
della risposta del cortisolo dopo 30 minuti dalla stimolazione con ACTH, in 5 pazienti su 32
(15,6%) dopo 4 settimane di trattamento e in 2 pazienti su 11 (18,2%) tra quelli che hanno
continuato il trattamento per 8 settimane. In tutti i casi osservati, i livelli serici di cortisolo erano
tornati nella norma 60 minuti dopo la stimolazione con l’ormone adrenocorticotropico (ACTH).
In questi pazienti non è stata osservata alcuna modifica nel metabolismo del calcio in questi
pazienti. Per quanto riguarda la soppressione dell’asse HPA, questo studio dimostra che dosi
molto elevate di Xamiol® gel e Dovobet® unguento possono avere un leggero effetto sull’asse
HPA. L’efficacia di Xamiol® gel applicato una volta al giorno è stata valutata in due studi clinici
randomizzati, in doppio cieco, della durata di 8 settimane, che hanno coinvolto più di 2900
pazienti affetti da psoriasi del cuoio capelluto di gravità almeno lieve, classificata secondo la
scala di severità della malattia Investigator’s Global Assessment (IGA). I farmaci di confronto
comprendevano betametasone dipropionato in un veicolo a base di gel, calcipotriolo in un veicolo
a base di gel e (in uno degli studi) solamente il veicolo a base di gel, tutti applicati una volta
al giorno. I risultati relativi all’end point primario di risposta (patologia molto lieve o assente
secondo la classificazione IGA alla settimana 8) hanno dimostrato che Xamiol® gel è stato più
efficace, in modo statisticamente significativo, rispetto ai comparatori. I risultati sulla velocità di
risposta, basati su dati simili, hanno dimostrato che alla seconda settimana Xamiol® gel è stato
statisticamente più efficace dei comparatori.
% di pazienti con
patologia molto lieve
o assente
1
esposizione sistemica, entrambi i principi attivi – calcipotriolo e betametasone dipropionato
– vengono metabolizzati in modo estensivo e rapido. Il legame proteico è circa del 64%.
L’emivita di eliminazione dal plasma, dopo somministrazione endovenosa è di 5-6 ore. A causa
della formazione di un deposito nella cute, l’eliminazione dopo applicazione dermica avviene
nell’ordine di giorni. Il betametasone viene metabolizzato principalmente nel fegato, ma anche
nei reni a glucoronide ed esteri di solfato. La principale via d’escrezione del calcipotriolo è quella
fecale (ratti e cavie) mentre per il betametasone diproprionato, la via d’escrezione principale
è quella urinaria (ratti e topi). Nei ratti gli studi di distribuzione tissutale con calcipotriolo e
betametasone dipropionato radiomarcati hanno dimostrato che i più alti livelli di radioattività
sono stati, rispettivamente, nel rene e nel fegato. In uno studio condotto su 34 pazienti affetti
da psoriasi estesa al corpo e al cuoio capelluto, trattati per un periodo di 4 o 8 settimane con
applicazioni concomitanti di Xamiol® gel e Dovobet® unguento, i livelli ematici di calcipotriolo e
betametasone dipropionato si sono mantenuti al di sotto dei limiti inferiori quantificabili. In alcuni
pazienti sono stati quantificati un metabolita di calcipotriolo ed un metabolita di betametasone
dipropionato.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
Gli studi condotti su animali hanno evidenzito una tossicità riproduttiva da parte dei
corticosteroidi (palatoschisi, malformazioni scheletriche). In studi di tossicità riproduttiva,
condotti su ratti trattati con somministrazione orale a lungo termine di corticosteroidi, sono stati
segnalati un prolungamento del tempo di gestazione e un travaglio prolungato e difficoltoso.
Inoltre, è stata osservata una riduzione della sopravvivenza della prole, una riduzione del loro
peso corporeo alla nascita e una maggiore difficoltà nell’acquisire peso in seguito. Non è
stato rilevato alcuna compromissione della fertilità. La rilevanza di questi risultati per gli esseri
umani rimane sconosciuta. Uno studio di cancerogenicità dermica condotto con calcipotriolo
nel topo non ha evidenziato particolari rischi negli esseri umani. Studi di foto-cancerogenesi
su topo, suggeriscono che il cacipotriolo può accrescere l’effetto dei raggi UV sull’induzione
di tumori cutanei.Nessuno studio di cancerogenicità o di fotocancerogenicità è stato effettuato
con betametasone dipropionato. In uno studio di tollerabilità locale sui conigli, Xamiol® gel ha
causato una irritazione cutanea da lieve a moderata ed una lieve e transitoria irritazione oculare.
Paraffina liquida
Poliossipropilene–15–stearil–etere
Olio di ricino idrogenato
Idrossitoluene butilato (E321)
All-rac-_-tocoferolo
In assenza di studi di compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri
prodotti.
2 anni.
Validità dopo la prima apertura: 3 mesi.
Xamiol® gel
(n=1108)
Betametasone
dipropionato
(n=1118)
Calcipotriolo
(n=558)
Gel
veicolo
(n=136)
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Non tenere in frigorifero. Conservare il flacone nell’astuccio per proteggerlo dalla luce.
2a settimana
53,2%
42,8%1
17,2%1
11,8%1
8a settimana
69,8%
62, 5%1
40,1%1
22,8%1
Flaconi in polietilene ad alta densità, con erogatore in polietilene a bassa densità e tappo a vite in
polietilene ad alta densità. I flaconi sono conservati in scatole di cartone.
Confezioni: 1 flacone da 15 g, 30 g, 60 g e 2 flaconi da 60 g.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Statisticamente meno efficace di Xamiol® gel (P<0,001)
Un altro studio clinico randomizzato, in cieco per il ricercatore, che ha incluso 312 pazienti affetti
da psoriasi del cuoio capelluto di gravità almeno moderata secondo la classificazione IGA, ha
confrontato l’uso di Xamiol® gel applicato una volta al giorno, con Daivonex® soluzione cutanea
applicata due volte al giorno, fino ad 8 settimane. I risultati relativi all’obiettivo primario (patologia
molto lieve o assente secondo la classificazione IGA nella settimana 8) hanno dimostrato che
Xamiol® gel è stato statisticamente più efficace di Daivonex® soluzione cutanea.
% di pazienti con patologia
molto lieve o assente
8a settimana
Xamiol® gel
(n=207)
Daivonex® soluzione
cutanea (n=105)
68,6%
31,4%1
Statisticamente meno efficace di Xamiol® gel (P<0,001)
1
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, a lungo termine, che ha incluso 873 pazienti con
psoriasi del cuoio capelluto di almeno moderata gravità (secondo la classificazione IGA), ha
confrontato l’uso di Xamiol® gel rispetto al calcipotriolo nel veicolo di gel. Entrambi i trattamenti
sono stati applicati una volta al giorno, in modo intermittente come richiesto, fino a 52 settimane.
Gli eventi avversi, possibilmente correlati all’uso prolungato di corticosteroidi sul cuoio capelluto,
sono stati identificati in cieco da un gruppo indipendente di dermatologi. Non sono state
riscontrate differenze nelle percentuali di pazienti che hanno manifestato questo tipo di eventi
avversi tra i due gruppi di trattamento (2,6% nel gruppo trattato con Xamiol® e 3% nel gruppo
trattato con calcipotriolo; P=0,73). Non sono stati riscontrati casi di atrofia cutanea.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
L’esposizione sistemica al calcipotriolo e betametasone dipropionato a seguito dell’applicazione
topica di Xamiol® gel è paragonabile a quella di Dovobet® unguento nei ratti e nelle cavie. Studi
clinici effettuati con unguento radiomarcato hanno dimostrato che nell’uomo l’assorbimento
sistemico di calcipotriolo e di betametasone a partire da Xamiol® gel è inferiore all’1% della
dose applicata (2,5 g) quando applicato su cute integra (625 cm2) per 12 ore. L’applicazione
sulle placche psoriasiche e in condizioni di bendaggio occlusivo può aumentare l’assorbimento
dei corticosteroidi topici. L’assorbimento tramite cute danneggiata è di circa il 24%. Dopo
6.6 Istruzioni particolari per lo smaltimento
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in
conformità alla normativa locale vigente.
LEO Pharma A/S
Industriparken, 55
DK-2750 Ballerup (DK)
Rappresentante in Italia: LEO Pharma S.p.A. Via Amsterdam 125 00144 Roma
8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI)
ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
-15 g gel
AIC n. 038767012
- 30 g gel
AIC n. 038767024
- 60 g gel
AIC n. 038767036
- 60 x 2 g gel AIC n. 038767048
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Luglio 2009
Luglio 2012
Xamiol: Confezione contenente
un flacone da 30 g gel
�25,26 (Classe A - RR)
4.9 Sovradosaggio
L’impiego al di sopra della dose consigliata può provocare un aumento della calcemia che
dovrebbe rapidamente scomparire dopo sospensione del trattamento. L’uso eccessivamente
prolungato di corticosteroidi topici può sopprimere le funzioni dell’asse ipofisi-surrene con una
conseguente insufficienza surrenalica secondaria che di solito è reversibile. In questi casi è
indicato un trattamento sintomatico. In caso di tossicità cronica, il trattamento con corticosteroidi
deve essere sospeso gradualmente. A causa di un uso non corretto, un paziente con una psoriasi
eritrodermica estesa, trattato con 240 g di Dovobet® unguento alla settimana (corrispondente
ad una dose giornaliera di circa 34 g) per 5 mesi (dose massima raccomandata 15 g al giorno),
ha sviluppato una sindrome di Cushing e psoriasi pustolosa dopo la brusca interruzione del
trattamento.
Dovobet® 50 microgrammi/g/ 0,5 mg/g gel.
2. COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA
Un grammo di gel contiene 50 microgrammi di calcipotriolo (come monoidrato) e 0,5 mg di
betametasone (come dipropionato). Eccipienti: 160 microgrammi di idrossitoluene butilato /g gel.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Gel
Gel pressoché trasparente, da incolore a leggermente biancastro.
4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento topico della psoriasi del cuoio capelluto negli adulti.
Trattamento topico negli adulti della psoriasi volgare a placche da lieve a moderata, localizzata in
aree diverse dal cuoio capelluto.
4.2 Posologia e modo di somministrazione: Posologia Dovobet® gel deve essere applicato
sulle aree affette una volta al giorno. Il periodo di trattamento raccomandato è di 4 settimane
per le aree del cuoio capelluto e di 8 settimane per le aree diverse dal cuoio capelluto. Se,
dopo questo periodo, è necessario continuare o riprendere il trattamento, il trattamento deve
essere continuato dopo riesame medico e sotto regolare controllo medico. Quando si usano
prodotti contenenti il calcipotriolo, la dose massima giornaliera non deve superare i 15 g. La
superficie corporea trattata con medicinali contenenti calcipotriolo non deve superare il 30%
(vedere paragrafo 4.4). Se usato sul cuoio capelluto Dovobet® gel può essere applicato su tutte
le aree del cuoio capelluto affette. Di solito un quantitativo compreso fra 1 g e 4 g al giorno
è sufficiente per il trattamento del cuoio capelluto (4 g corrispondono a un cucchiaino da tè).
Popolazione speciale Danno renale o compromissione epatica Non sono state determinate la
sicurezza e l’efficacia di Dovobet® gel nei pazienti affetti da grave insufficienza renale o gravi
disturbi epatici. Popolazione pediatrica Non sono state determinate la sicurezza e l’efficacia di
Dovobet® gel nei bambini al di sotto dei 18 anni d’età. Non sono disponibili dati in merito. Modo
di somministrazione Agitare il flacone prima dell’uso e applicare Dovobet® gel sull’area affetta.
Non deve essere applicato direttamente su viso o occhi. Si devono lavare le mani dopo l’uso.
Per raggiungere un effetto ottimale, si raccomanda di non fare il bagno o la doccia, oppure
lavare i capelli in caso di applicazione sul cuoio capelluto, immediatamente dopo l’applicazione
di Dovobet® gel. Dovobet® gel deve rimanere sulla cute durante la notte o durante il giorno.
4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Dovobet® gel è controindicato nelle forme di psoriasi eritrodermica, esfoliativa e pustolosa.
Per la presenza del calcipotriolo, Dovobet® gel è controindicato in pazienti con noti disturbi del
metabolismo del calcio. Per la presenza di un corticosteroide, Dovobet® gel è controindicato nelle
seguenti condizioni: lesioni cutanee di origine virale (ad esempio, herpes o varicella), infezioni
cutanee di tipo micotico o batterico, infezioni da parassiti, manifestazioni cutanee dovute a
tubercolosi o a sifilide, dermatite periorale, atrofia cutanea, strie atrofiche, fragilità capillare,
ittiosi, acne volgare, acne rosacea, ulcere, ferite, prurito perianale e genitale.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Effetti sul sistema endocrino Dovobet® gel
contiene un potente steroide di classe III pertanto occorre evitare un concomitante trattamento
con altri steroidi. Gli effetti indesiderati osservati in relazione al trattamento sistemico con
corticosteroidi, come la soppressione corticosurrenale o l’interferenza con il controllo metabolico
del diabete mellito, possono verificarsi anche durante il trattamento topico con corticosteroidi, a
causa del loro assorbimento sistemico. Deve essere evitata l’applicazione di Dovobet® gel con
dei bendaggi occlusivi, poiché questi aumentano l’assorbimento sistemico dei corticosteroidi.
L’applicazione su vaste aree di pelle danneggiata o membrane mucose deve essere evitata
perché ciò aumenta l’assorbimento sistemico dei corticosteroidi (vedere paragrafo 4.8). In uno
studio condotto su pazienti affetti da psoriasi su aree estese sia del cuoio capelluto sia del corpo,
a seguito dell’uso di alte dosi di Dovobet® gel (applicato sul cuoio capelluto) in associazione
ad alte dosi di Dovobet® unguento (applicato sul corpo), 5 pazienti su 32 hanno manifestato
una diminuzione al limite della normalità del cortisolo in risposta alla stimolazione dell’ormone
adrenocorticotropo (ACTH) dopo 4 settimane di trattamento (vedere paragrafo 5.1). Effetti sul
metabolismo del calcio Data la presenza del calcipotriolo, può verificarsi ipercalcemia se si
supera la dose giornaliera massima (15 g). Il calcio sierico, tuttavia, si normalizza rapidamente
quando il trattamento si interrompe. Il rischio di ipercalcemia è minimo quando vengono rispettate
le raccomandazioni sull’uso del calcipotriolo. Deve essere evitato un trattamento che interessi
oltre il 30% della superficie corporea (vedere paragrafo 4.2) Reazioni avverse locali La cute del
viso e dei genitali è molto sensibile ai corticosteroidi. Il medicinale non deve essere utilizzato in
queste aree. Si sono verificate reazioni avverse locali non comuni (come ad esempio irritazione
degli occhi o della cute del viso) quando il medicinale è entrato in contatto accidentalmente con
le aree cutanee del viso, degli occhi o delle congiuntive (vedere paragrafi 4.8 e 5.1). Il paziente
deve essere istruito sul corretto uso del medicinale in modo da evitare l’applicazione o il contatto
accidentale con il viso, la bocca e gli occhi. Si devono lavare le mani dopo ogni applicazione per
evitare il contatto accidentale con tali aree. Infezioni cutanee concomitanti Nel caso in cui le
lesioni cutanee vadano incontro a superinfezione devono essere trattate con terapia antibatterica.
Tuttavia, se l’infezione peggiora, il trattamento con corticosteroidi deve essere interrotto.
Interruzione del trattamento Durante il trattamento della psoriasi con corticosteroidi topici,
quando la terapia viene interrotta,vi è il rischio che insorga una psoriasi pustolosa generalizzata e
che si verifichino effetti rebound. Pertanto occorre continuare il controllomedico nel periodo post
trattamento. Uso prolungato Con l’uso prolungato, vi è un aumentato rischio di effetti indesiderati
sia locali che sistemici legati al corticosteroide. Il trattamento deve essere interrotto nel caso in cui
si manifestino effetti indesiderati correlati all’utilizzo a lungo termine del corticosteroide (vedere
paragrafo 4.8). Usi non analizzati Non vi è esperienza sull’uso di Dovobet® gel nella psoriasi
guttata. Uso combinato ed esposizione UV Dovobet® unguento per le lesioni da psoriasi sul corpo
è stato usato in combinazione con Dovobet® gel per le lesioni da psoriasi sul cuoio capelluto,
ma non c’è esperienza sull’uso combinato di Dovobet® con altri antipsoriasici topici sullo stesso
punto di trattamento o con altri antipsoriasici somministrati sistemicamente o con la fototerapia.
Durante il trattamento con Dovobet® gel, il medico deve consigliare al paziente di limitare o
evitare l’eccessiva esposizione alla luce solare, sia naturale che artificiale. Il calcipotriolo per
via topica deve essere somministrato in concomitanza con l’esposizione a radiazioni UV solo se
medico e paziente ritengono che i potenziali benefici siano maggiori dei potenziali rischi (vedere
paragrafo 5.3). Reazioni avverse agli eccipienti Dovobet® gel contiene idrossitoluene butilato
(E321) che può causare locali reazioni cutanee (come dermatite da contatto), irritazione degli
occhi e delle membrane mucose.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione Non sono stati effettuati
studi di interazione.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Non vi sono dati adeguati riguardanti
l’uso di Dovobet® gel in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali con glucocorticosteroidi
hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3), tuttavia indagini
epidemiologiche non hanno evidenziato anomalie congenite in neonati nati da madri trattate
con corticosteroidi durante la gravidanza. Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto.
Pertanto, durante la gravidanza, Dovobet® gel deve essere utilizzato solo quando il potenziale
beneficio giustifica il potenziale rischio. Allattamento Il betametasone viene escreto nel latte
materno, ma alle dosi terapeutiche consigliate, il rischio di insorgenza di effetti indesiderati nel
lattante si ritiene improbabile. Non vi sono dati sull’escrezione del calcipotriolo nel latte materno.
Il medico deve usare cautela nel prescrivere Dovobet® gel alle pazienti che stanno allattando al
seno. La paziente deve essere avvisata di non utilizzare Dovobet® sul seno durante il periodo
di allattamento. Fertilità Studi condotti su ratti con dosi orali di calcipotriolo e betametasone
dipropionato hanno dimostrato che non vi è alcuna compromissione della fertilità maschile o
femminile.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Dovobet® gel non
altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati Gli studi clinici condotti con Dovobet® gel hanno finora coinvolto
più di 4.740 pazienti, di cui più di 2.100 sono stati trattati con Dovobet® gel. Circa l’8% dei
pazienti trattati con Dovobet® gel ha riportato effetti indesiderati non gravi al farmaco. Queste
reazioni sono solitamente molto lievi e comprendono varie reazioni cutanee tra cui il prurito
è la più comune. Sulla base dei dati provenienti dagli studi clinici e dall’uso successivo alla
commercializzazione, si elencano le seguenti reazioni avverse con l’uso di Dovobet® gel. Gli
effetti indesiderati sono elencati secondo la classificazione sistemica MedDRA e i singoli effetti
indesiderati vengono indicati partendo da quello con frequenza maggiore. Entro ciascun gruppo
di frequenza, le reazioni sono elencate in ordine decrescente di gravità. La seguente terminologia
è stata utilizzata nella classificazione della frequenza delle reazioni avverse:
Molto comune:
>1/10
Comune:
>1/100 e <1/10
Non comune:
>1/1000 e <1/100
Raro:
>1/10.000 e < 1/1000
Molto raro:
<1/10.000
Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Non comune: irritazione dell’occhio
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune:
prurito
Non Comune:
esacerbazione della psoriasi
sensazione di bruciore della cute
dolore cutaneo o irritazione
follicolite
dermatite
eritema
acne
cute secca
eruzione cutanea
eruzione cutanea pustolosa
esantema pustoloso
i seguenti effetti indesiderati si ritengono collegati rispettivamente alle classi farmacologiche del
calcipotriolo e del betametasone: Calcipotriolo Gli effetti indesiderati comprendono reazioni nel
sito di applicazione, prurito, irritazione cutanea, sensazione di bruciore o di puntura, cute secca,
eritema, eruzione cutanea, dermatite, eczema, aggravamento della psoriasi, fotosensibilità
e reazioni di ipersensibilità, inclusi casi molto rari di angioedema ed edema facciale. Effetti
sistemici quali ipercalcemia ed ipercalciuria, possono comparire molto di rado in seguito
all’applicazione topica (vedere paragrafo 4.4). Betametasone (come dipropionato). Le reazioni
locali che possono verificarsi dopo l’applicazione topica, specie se prolungata, comprendono
atrofia cutanea, telangiectasia, strie, follicolite, ipertricosi, dermatite periorale, dermatite allergica
da contatto, depigmentazione cutanea, milio colloidale. Durante il trattamento della psoriasi vi è
il rischio che insorga una psoriasi pustolosa generalizzata. Le reazioni sistemiche dovute all’uso
topico di corticosteroidi sono rare negli adulti, tuttavia possono essere gravi. Possono verificarsi
soppressione corticosurrenalica, cataratta, infezioni, interferenza con il controllo metabolico
del diabete mellito ed aumento della pressione intraoculare, in particolare dopo trattamento
prolungato. Le reazioni sistemiche possono verificarsi più frequentemente se l’applicazione viene
praticata in condizioni occlusive (bendaggio occlusivo, pieghe cutanee), quando applicati su aree
cutanee estese e durante trattamenti prolungati (vedere paragrafo 4.4).
4.9 Sovradosaggio L’impiego al di sopra della dose raccomandata può provocare un aumento di
calcio sierico che dovrebbe rapidamente scomparire dopo la sospensione del trattamento. L’uso
eccessivamente prolungato di corticosteroidi topici può sopprimere le funzioni dell’asse ipofisisurrene con una conseguente insufficienza surrenalica secondaria che di solito è reversibile.
In questi casi è indicato un trattamento sintomatico. In caso di tossicità cronica, il trattamento
con corticosteroidi deve essere sospeso gradualmente. A causa di un uso non corretto, un
paziente con una psoriasi eritrodermica estesa trattata con 240 g di Dovobet® unguento alla
settimana (corrispondente ad una dose giornaliera di 34 g), per 5 mesi (dose massima giornaliera
raccomandata 15 g), ha sviluppato sindrome di Cushing e psoriasi pustolosa dopo la brusca
interruzione del trattamento.
5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Antipsoriasici. Altri
antipsoriasici per uso topico, calcipotriolo, associazioni. Codice ATC: D05AX52. Il calcipotriolo
è un analogo della vitamina D. I dati ottenuti in vitro suggeriscono che il calcipotriolo induce
% di pazienti con
patologia molto lieve o
assente
Dovobet® gel
(n=1108)
Betametasone
dipropionato
(n=1118)
Calcipotriolo
(n=558)
veicolo
di gel
(n=136)
2a settimana
53,2%
42,8%1
17,2%1
11,8%1
8a settimana
69,8%
62,5%1
40,1%1
22,8%1
Meno efficace, in modo statisticamente significativo, di Dovobet® gel (P<0,001)
1
L’efficacia dell’uso una volta al giorno di Dovobet® gel su aree del corpo diverse dal cuoio
capelluto è stata valutata in uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, della durata di
8 settimane, che ha incluso 296 pazienti affetti da psoriasi volgare di gravità lieve o moderata
(secondo la classificazione IGA). I farmaci di confronto sono stati il betametasone dipropionato in
un veicolo in gel, il calcipotriolo in un veicolo di gel e il solo veicolo in gel, tutti applicati una volta
al giorno. Il criterio di risposta primario è stata la patologia controllata secondo classificazione
IGA alla quarta e ottava settimana. E’ stata definita “patologia controllata” una patologia minima
o assente in pazienti con patologia moderata al basale, oppure una patologia assente nei pazienti
con patologia lieve al basale. La variazione percentuale dell’indice PASI (Psoriasis Area Severity
Index) dal basale alla quarta e ottava settimana ha rappresentato il criterio di risposta secondario.
% di pazienti con
patologia controllata
1
1
Dovobet® gel
(n=126)
Betametasone
dipropionato
(n=68)
Calcipotriolo
(n=67)
veicolo
di gel
(n=35)
4a settimana
20,6%
10,3%1
4,5%1
2,98%1
8a settimana
31,7%
19,15%1
13,4%1
0,0%1
Meno efficace, in modo statisticamente significativo, di Dovobet® gel (P<0,05)
Riduzione percentuale
media dell’indice
PASI (DS)
Dovobet® gel
(n=126)
Betametasone
dipropionato
(n=68)
Calcipotriolo
(n=67)
veicolo
di gel
(n=35)
4a settimana
50,2 (32,7)
40,8 (33,3)1
32,1 (23,6)1
17,0
(31,8)1
8a settimana
58,8 (32,4)
51,8 (35,0)1
40,8 (31,9)1
11,1
(29,5)1
Meno efficace in modo statisticamente significativo di Dovobet® gel (p<0,05)
Un altro studio clinico randomizzato, in cieco per l’investigatore, che ha incluso 312 pazienti
affetti da psoriasi del cuoio capelluto di almeno moderata gravità secondo la classificazione
IGA, ha confrontato l’uso di Dovobet® gel applicato una volta al giorno con Daivonex soluzione
cutanea applicata due volte al giorno, fino ad 8 settimane. I risultati relativi all’obiettivo primario
di risposta (patologia molto lieve o assente secondo la classificazione IGA nell’ottava settimana)
hanno dimostrato che Dovobet® gel è stato significativamente più efficace rispetto a Daivonex
soluzione cutanea.
% di pazienti con patologia
molto lieve o assente
8a settimana
Dovobet® gel
(n=207)
Daivonex soluzione
cutanea (n=105)
68,6%
31,4%1
sono stati identificati in cieco da un gruppo indipendente di dermatologi. Non sono state
riscontrate differenze nelle percentuali di pazienti che hanno manifestato questo tipo di eventi
avversi tra i due gruppi di trattamento (2,6% nel gruppo trattato con Dovobet® gel e 3% nel
gruppo trattato con calcipotriolo; P=0,73). Non sono stati riscontrati casi di atrofia cutanea.
5.2 Proprietà farmacocinetiche L’esposizione sistemica al calcipotriolo e al betametasone
dipropionato a seguito dell’applicazione topica di Dovobet® gel è paragonabile a quella di
Dovobet® unguento nei ratti e nelle cavie. Studi clinici effettuati con unguento radiomarcato
hanno dimostrato che l’assorbimento sistemico di calcipotriolo e di betametasone successivo
all’applicazione di Dovobet® gel è inferiore all’1% della dose applicata (2,5 g) su cute integra
(625 cm2) per 12 ore. L’applicazione sulle lesioni psoriasiche e in condizioni di bendaggio
occlusivo può aumentare l’assorbimento dei corticosteroidi topici. L’assorbimento attraverso
la cute danneggiata è di circa il 24%. Dopo esposizione sistemica, entrambi i principi attivi –
calcipotriolo e betametasone dipropionato – vengono metabolizzati in modo esteso e rapido.
Il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 64%. L’emivita di eliminazione del plasma
dopo applicazione endovenosa è di 5-6 ore. A causa della formazione di un deposito nella
cute, l’eliminazione dopo l’applicazione dermica è dell’ordine di giorni. Il betametasone viene
metabolizzato in particolare a livello epatico, ma anche a livello renale a glucuronide ed estere
solforico. La principale via d’escrezione del calcipotriolo è quella fecale (ratti e cavie) mentre per
il betametasone diproprionato, la via d’escrezione principale è quella urinaria (ratti e topi). Nei
ratti gli studi di distribuzione tissutale con calcipotriolo e betametasone dipropionato radiomarcati
hanno dimostrato che i più alti livelli di radioattività sono stati raggiunti, rispettivamente, nel rene
e nel fegato. In uno studio condotto su 34 pazienti affetti da psoriasi estesa del corpo e del cuoio
capelluto, trattati per un periodo di 4 o 8 settimane con applicazioni concomitanti di Dovobet® gel
e di Dovobet® unguento, i livelli ematici del calcipotriolo e del betametasone dipropionato si sono
mantenuti al di sotto dei limiti inferiori quantificabili in tutti i campioni di sangue. In alcuni pazienti
è stato possibile quantificare un metabolita del calcipotriolo ed un metabolita del betametasone
dipropionato.
5.3 Dati preclinici di sicurezza Studi negli animali hanno dimostrato che i corticosteroidi
possono indurre una tossicità riproduttiva (palatoschisi, malformazioni scheletriche). In studi di
tossicità fetale condotti su ratti con somministrazione orale a lungo termine di corticosteroidi,
sono stati segnalati un prolungamento del tempo di gestazione e un travaglio prolungato e
difficoltoso. Inoltre, è stata osservata una riduzione della sopravvivenza della prole, una riduzione
del loro peso corporeo alla nascita e una maggiore difficoltà nell’acquisire peso in seguito. Non
è stata evidenziata una compromissione della fertilità. La rilevanza di questi risultati per l’uomo
non è nota. Uno studio di cancerogenicità dermica condotto con il calcipotriolo nel topo non ha
rilevato rischi particolari per l’uomo. Gli studi di foto-cangerogenesi su topi suggeriscono che
il calcipotriolo può accrescere l’effetto delle radiazioni UV di indurre tumori cutanei. In studi
di tollerabilità locale sui conigli, Dovobet® gel ha causato una irritazione cutanea da lieve a
moderata ed una lieve e transitoria irritazione oculare. Non è stato effettuato alcuno studio di
cancerogenicità o di fotocancerogenicità con il betametasone dipropionato.
Paraffina liquida
Poliossipropilene–15–stearil–etere
Olio di ricino idrogenato
Idrossitoluene butilato (E321)
All-rac-_-tocoferolo
In assenza di studi di incompatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri
prodotti.
2 anni.
Validità dopo la prima apertura: 3 mesi.
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Non conservare in frigorifero. Conservare il flacone nell’imballaggio esterno per proteggere il
medicinale dalla luce.
Flaconi in polietilene ad alta densità, con erogatore in polietilene a bassa densità e tappo a vite
in polietilene ad alta densità. Il flacone è conservato in una scatola di cartone.
Confezioni: da 15 g, 30 g, 60 g e 2 flaconi da 60 g.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in
conformità alla normativa locale vigente.
LEO Pharma A/S
Industriparken, 55
DK-2750 Ballerup (Danimarca)
Concessionario in Italia: LEO Pharma S.p.A., Via Amsterdam 125-00144 Roma
8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN
COMMERCIO
- 15 g gel
AIC n. 035675139/M
- 30 g gel
AIC n. 035675141/M
- 60 g gel
AIC n. 035675154/M
- 60 x 2 g gel AIC n. 035675166/M
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Luglio 2009 / Aprile 2011
Gennaio 2012
Significativamente meno efficace rispetto a Dovobet® gel (P<0,001)
1
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, a lungo termine, che ha incluso 873 pazienti affetti
da psoriasi del cuoio capelluto di entità almeno moderata (secondo la classificazione IGA), ha
confrontato l’uso di Dovobet® gel con calcipotriolo nel veicolo di gel. Entrambi i trattamenti sono
stati applicati una volta al giorno, in modo intermittente come richiesto, fino a 52 settimane. Gli
eventi avversi, possibilmente correlati all’uso prolungato di corticosteroidi sul cuoio capelluto,
Dovobet gel: Confezione contenente
un flacone da 30 g gel
�38,91 (Classe C - RR)
la differenziazione e inibisce la proliferazione dei cheratinociti. Questo è il meccanismo di
base ipotizzato per spiegare la sua efficacia nella psoriasi. Come altri corticosteroidi topici, il
betametasone dipropionato ha attività antiinfiammatoria, antipruriginosa, vasocostrittiva ed
immunosoppressiva senza essere comunque in grado di risolvere la condizione patologica di
base. Con l’occlusione, l’efficacia può essere accresciuta per effetto della maggior penetrazione
nello strato corneo. In relazione a ciò, aumenterà l’incidenza di effetti avversi. In generale, il
meccanismo con cui si esplica l’attività antinfiammatoria dei corticosteroidi topici non è chiaro.
E’ stata valutata la risposta surrenalica all’ACTH misurando i livelli serici di cortisolo in pazienti
affetti da psoriasi estesa sia sul cuoio capelluto che sul corpo, che utilizzavano fino a 106 g alla
settimana di Dovobet® gel in associazione a Dovobet® unguento. Si è osservata una diminuzione
al limite della normalità della risposta del cortisolo dopo 30 minuti dalla stimolazione con ACTH,
in 5 pazienti su 32 (15,6%) dopo 4 settimane di trattamento e in 2 pazienti su 11 (18,2%) tra
quelli che hanno continuato il trattamento per 8 settimane. In tutti i casi osservati, i livelli serici
di cortisolo erano tornati normali 60 minuti dopo la stimolazione con ACTH. In questi pazienti non
è stata osservata alcuna modifica nel metabolismo del calcio. Pertanto, per quanto riguarda la
soppressione dell’asse HPA, questo studio dimostra che dosi molto elevate di Dovobet® gel e
Dovobet® unguento possono avere un leggero effetto sull’asse HPA. L’efficacia di Dovobet® gel
applicato una volta al giorno è stata valutata in due studi clinici randomizzati, in doppio cieco,
della durata di 8 settimane, che hanno coinvolto più di 2.900 pazienti affetti da psoriasi del cuoio
capelluto di gravità almeno lieve, classificata secondo la scala Investigator’s Global Assessment
(IGA) della gravità della malattia. I farmaci di confronto sono stati betametasone dipropionato in
un veicolo a base di gel, il calcipotriolo in un veicolo di gel e (in uno degli studi) il solo veicolo di
gel, tutti applicati una volta al giorno. I risultati relativi all’obiettivo primario (patologia molto lieve o
assente secondo la classificazione IGA all’ottava settimana) hanno dimostrato che Dovobet® gel è
più efficace, in modo statisticamente significativo, rispetto ai prodotti di confronto. I risultati sulla
velocità di risposta, basati su dati simili, hanno dimostrato che, anche alla seconda settimana,
Dovobet® gel è stato statisticamente più efficace dei prodotti di confronto.
dialoghi clinici
Rischio cardiovascolare globale
e strategie di intervento
Gli alti costi dell’ipertensione arteriosa e delle sue complicanze rendono auspicabili strategie
preventive che siano indirizzate alla correzione del profilo di rischio globale
Intervista a: Francesco Maria Bovenzi
Direttore Dipartimento Cardio-Respiratorio, Direttore Unità Operativa di Cardiologia, Presidio Ospedaliero “Campo di Marte” - Lucca
A
lla luce della consapevolezza
che ipertensione arteriosa ed
eventi cardiovascolari comportano un peso e un costo molto
elevato per l’individuo, per i sistemi
sanitari e per la società, è auspicabile
che le attuali strategie di prevenzione
primaria e secondaria vengano riesaminate e, invece che indirizzarsi alla
correzione del singolo fattore di rischio, prevedano modelli di approccio
integrati che partendo dalla definizione
del profilo di rischio globale di un paziente disegnino poi interventi efficaci
ed efficienti. Inserito in un approccio
globale ai fattori di rischio, il trattamento farmacologico dell’ipertensione e
ancor più quello delle sue complicanze
rappresenta così una strategia costo
efficace per la prevenzione degli eventi e delle complicanze cardiovascolari
e renali che segnano il destino del paziente a rischio alto o molto alto.
¼¼
?
Come è cambiato l’approccio
al trattamento dell’ipertensione
alla luce delle nuove proposte
terapeutiche e della definizione di
rischio cardiovascolare globale?
Con l’introduzione del concetto di rischio globale si è venuto modificando
l’approccio al paziente, che punta ad
interventi coordinati e indirizzati ai diversi fattori di rischio presenti, privilegiando approcci intensivi e più aggres-
44 DIALOGHI CLINICI 44
■ sivi con associazioni di due o più farmaci di quelli destinati a pazienti che,
per esempio, presentano solo condizioni di ipertensione lieve-moderata.
Inoltre, iniziare il trattamento con un’associazione precostituita di due farmaci
può rappresentare un altro importante
vantaggio poiché ritardare, anche solo
di qualche mese, la riduzione o il controllo pressorio può determinare la
comparsa di eventi cardiovascolari
causa di mortalità o di ulteriore aggravamento del profilo di rischio. Le linee
guida ESH/ESC molto orientate al controllo del rischio cardiovascolare, identificano la terapia di associazione come una strategia per il raggiungimento
del target pressorio in questi pazienti,
nei quali è anche possibile raggiungere
ulteriori benefici associando al trattamento antipertensivo la somministrazioni di altri farmaci per il controllo, per
esempio, del profilo glicemico o
dell’assetto lipidico (J Hypertens. 2007;
25: 1105; J Hypertens. 2009; 27: 2121;
Eur Heart J 2012; 33: 1635).
¼¼
Ci sono delle differenze in termini
di efficacia e tollerabilità tra le
opzioni terapeutiche disponibili?
?
Tra le varie combinazioni possibili che
le linee guida ESH/ESC hanno indicato
già nel 2007 come preferite, calcioantagonisti e ACE-inibitori dimostrano di
avere elevato profilo di efficacia; l’as-
sociazione di questi principi attivi ha
un forte razionale fisiopatologico. Tra i
calcioantagonisti, lercanidipina per la
sua lipofilia è caratterizzata da un’azione antipertensiva graduale e prolungata che si combina con una buona tollerabilità. Una review recente ha dimostrato che questa molecola ha un ridotto rischio di indurre edema periferico rispetto a quanto associato ai calcioantagonisti di prima generazione (si
ricorda che tra gli eventi indesiderati
l’edema periferico è spesso il più frequente, riportato nel 3-19% dei casi)
(Clin Ther. 2009; 31: 1652). Sembrerebbe associata alla lipofilia anche la
scarsa induzione di tachicardia riflessa
che distingue lercanipidina dai calcioantagonisti di prima e seconda generazione (vengono segnalati in letteratura casi di eventi cardiovascolari in pazienti ipertesi con sindrome coronarica
acuta trattati con calcioantagonisti
short-acting) (Am J Hypertens 2003;
16: 596). Nel paziente con ipertrofia
ventricolare conseguente a ipertensione arteriosa, i calcioantagonisti, oltre a
facilitare la regressione dell’ipertrofia,
sono in grado di migliorare il flusso
coronarico. Altre molecole che, in questi pazienti, dispongono di forti evidenze sono quelle che interagiscono con il
sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) (Int J Hypertens 2001,
doi: 10.4061/2011/495349). Queste
molecole infatti sono in grado di con-
17-12-2012 12:22:29
dialoghi clinici
trastare gli effetti negativi prodotti
dall’angiotensina II sul sistema cardiovascolare (vasocostrizione, ritenzione
idro-salina, ipertrofia cardiaca e fibrosi,
disfunzione endoteliale, stress ossidativo, aterogenesi) (Am J Hypertens
2003; 16: 1066). Sono quindi in grado
di ridurre in maniera efficace la pressione arteriosa come pure di proteggere dal danno d’organo mediato
dall’ipertensione e di prevenire le malattie cardiovascolari.
¼¼
Quanto influisce l’aderenza alla
terapia su controllo pressorio e
riduzione dei rischi cardiovascolari?
?
Avere a disposizione trattamenti antipertensivi efficaci non è automatica
garanzia di raggiungere i target di controllo pressorio. Colpa anche della
scarsa compliance e persistenza in
trattamento: è ben documentato che
queste risultano particolarmente basse nei soggetti con malattie croniche,
soprattutto se destinati ad assumere
le terapie per un tempo indefinito.Il
grado di compliance del paziente al
trattamento può avere un impatto significativo sull’efficacia. La mancata
aderenza nei pazienti con fattori di ri-
schio o affetti da patologie cardiovascolari viene stimata intorno al 50% in
prevenzione primaria ed al 30% in prevenzione secondaria e riguarda tutte le
principali categorie di farmaci cardiovascolari: antipertensivi, statine, antiaggreganti e anticoagulanti. Gli effetti
sfavorevoli della mancanza di aderenza
comprendono non solo il mancato
raggiungimento del goal pressorio ma
un aumento delle ospedalizzazioni e
degli eventi cardiovascolari letali e non.
La non compliance alla terapia, per
esempio, costituisce una delle cause
di insufficienza cardiaca scompensata
acuta, implicata nel 42% delle ospedalizzazioni (Am J Med 2007; 120: 713).
¼¼
Quali sono i fattori che influenzano
compliance e persistenza
in trattamento?
?
Uno dei fattori in grado di influenzare
l’aderenza del paziente è il profilo di
tollerabilità del trattamento: tanto più
vengono considerati inaccettabili gli
eventi avversi tanto più sarà difficile
che il paziente prosegua con regolarità
l’assunzione di una terapia prescritta.
Inoltre, nel caso dell’ipertensione arteriosa, cioè di una condizione priva di
sintomi evidenti, spesso il paziente
non percepisce l’importanza dei benefici del trattamento: al di là delle periodiche misurazioni pressorie, non ha riscontro pratico di un sintomo che viene attenuato dal farmaco come accade
invece nel trattamento di condizioni
acute. I pazienti rallentano nell’assunzione dei farmaci prendendosi delle
vere e proprie ‘vacanze terapeutiche’,
oppure addirittura smettono del tutto il
trattamento senza avvertire il medico.
In questo contesto le associazioni fisse di molecole possono, almeno in
parte, proteggere dal rischio di abbandono della terapia da parte del paziente e quindi dalla maggiore probabilità di
eventi. Le associazioni, infatti, rispondono in maniera ottimale alla necessità di un regime terapeutico semplificato. Sono molto importanti anche nei
pazienti anziani nei quali il dover controllare l’ipertensione con più farmaci
mal si combina con l’elevato tasso di
comorbidità che comporta inevitabilmente delle poli-terapie e con la fragilità che ne deriva: difficoltà a ricordare
di assumere con regolarità le compresse e rischio più elevato di interazioni tra farmaci sono fattori cui dedicare sempre attenta considerazione.
CMYK
DIALOGHI CLINICI 45
17-12-2012 12:22:33
rassegna
I nuovi LARN: i cambiamenti proposti
Con questo acronimo si intende “Livelli di Assunzione di Riferimento”, anziché
“Raccomandati”. Si è visto che raccomandare un unico valore non sempre risulta positivo dal
punto di vista nutrizionale: talvolta può essere più utile suggerire un intervallo di riferimento
Renzo Pellati
Specialista in Scienza dell’Alimentazione Torino
L
a SINU (Società Italiana di
Nutrizione Umana) ha presentato a Bologna i nuovi
LARN che oggi assumono un significato diverso dal passato. Le
novità introdotte si riferiscono ad
una leggera riduzione delle quantità
raccomandate di proteine per gli
adulti sani. C’è anche una riduzione
dei valori dei carboidrati, intesi come amidi più zuccheri. Ora l’intervallo di riferimento è indicato fra il
45% ed il 60% delle calorie totali,
anziché “almeno il 55%” indicato in
precedenza. Furio Brighenti, docente di Nutrizione Umana all’Università di Parma e Presidente della
SINU, dice che nei nuovi LARN è
sottolineata l’importanza dell’indice
glicemico delle fonti alimentari di
carboidrati. In caso di diete ricche in
amido e zuccheri, la scelta di cibi a
basso indice glicemico viene raccomandata per mantenere il più possibile basso il carico glicemico totale.
Un’altra novità riguarda la fibra alimentare: la raccomandazione ora
viene data in base alle calorie introdotte (da 12.6 a 16. 7g ogni 1000
Kcal), consigliando comunque di non
scendere al di sotto dei 25 g al giorno, visti gli effetti che la fibra ha sulla
funzione intestinale e sul metabolismo di grassi e zuccheri. A proposito
di questi ultimi, va segnalato che non
dovrebbero essere più del 15% delle
calorie totali, rispetto al precedente
10-12%, però occorre prudenza per
quanto riguarda il fruttosio, sovente
segnalato dalla pubblicità come sostitutivo del saccarosio. Questa percentuale è compatibile con le raccomandazioni relative alle vitamine e ai
minerali presenti nella frutta, nel latte
e nella verdura. Nel caso dei grassi
ora c’è un intervallo di riferimento dal
20 al 35% delle calorie totali giornaliere (in passato si diceva: 25% delle
calorie totali), con la raccomandazione di controllare il tipo di grassi. Se
l’alimentazione è corretta per quanto
riguarda l’assunzione di grassi (e
quelli saturi in particolare), anche la
colesterolemia va sotto controllo.
I nuovi LARN sono ricchi di dati per
l’utilizzo nell’ambito dietetico. Comprendono il livello di assunzione del
nutriente che è sufficiente a soddisfare i fabbisogni del 50% dei soggetti
sani (definito AR = Average Requirement), quello che soddisfa il fabbisogno di quasi tutti (97.5%) i soggetti
sani in uno specifico gruppo di popolazione (PRI = Population Reference
Intake), l’assunzione adeguata (AI =
Adequate Intake), l’intervallo di riferimento per l’assunzione di macronutrienti (RI = Reference Intake range
for macronutrients), il livello massimo
tollerabile di assunzione (UL = tollerable Upper intake Level), l’obiettivo
nutrizionale per la prevenzione (SDT
= Suggested Dietary Target).
Alessandra Bordoni, Direttore del
Dipartimento di Scienze e Tecnologie
Agro-Alimentari all’Università di Bologna, ha messo in luce l’incertezza che
esiste nella letteratura scientifica relativamente al fabbisogno di particolari
acidi grassi (PUFA n-3) relativamente
al loro ruolo fisiologico e a quello preventivo. Alcuni studi hanno evidenziato una sostanziale differenza tra questi due fabbisogni, portando a considerare l’effetto preventivo più “farmacologico” che nutrizionale. Tali aspetti
sono legati sia alla risposta del singolo
individuo, sia alla matrice alimentare
che veicola gli acidi grassi. Va ricordato che gli acidi grassi regolano il fisiologico svolgimento di innumerevoli
funzioni, e il diverso impatto sulle
svariate funzioni determina la necessità di stabilire non solo un fabbisogno generalizzato di acidi grassi, ma
una suddivisione degli specifici fabbisogni delle diverse categorie degli
stessi. Nei nuovi LARN i valori di alcune vitamine sono invece aumentati,
come per i folati, perché se in passato
il criterio era di prevenire carenze, ora
invece si tiene conto del possibile
ruolo favorevole nella prevenzione di
diverse malattie croniche.
Giulia Cairella, Segretaria Nazionale
della SINU e Direttore del SIAN e del
Dipartimento di Prevenzione ASL,
RMB-Roma, ha evidenziato come la
RASSEGNA 47
17-12-2012 12:22:56
rassegna
ristorazione collettiva rappresenti
uno dei principali settori di applicazione dei LARN, perché oggi è in aumento la tendenza della popolazione
a consumare uno o più pasti della
giornata fuori del tradizionale ambiente familiare e questo fenomeno
interessa non solo gli adulti, ma anche bambini e ragazzi, per cui è di
fondamentale importanza elevare il
livello qualitativo dei pasti mantenendo saldi i principi di sicurezza alimentare. La variabilità dei fabbisogni degli
individui è presente sia in nutrienti
che in energia. Uno stesso livello di
apporto può essere adeguato per alcuni soggetti (che hanno un fabbisogno basso), e insufficiente per altri
(con fabbisogno elevato), per cui la
zona di sovrapposizione è ampia: per
alcuni, oltre al rischio di carenza, può
esserci un rischio di assunzione eccessiva. È stata elaborata una curva
(WHOINRAN) che mette in relazione
il livello di apporto con il rischio di
eccesso o di carenza. Sulla base delle due curve (rischio di eccesso e rischio di inadeguatezza) può essere
stabilito l’intervallo di sicurezza.
Le tabelle dietetiche devono essere elaborate prevedendo una scelta
estiva e una invernale, e nell’arco
dei menù settimanali si dovrà prevedere un’ampia offerta di proposte per portare alla conoscenza dei
fruitori della mensa anche alimenti
e modalità di preparazione che potrebbero non rientrare nelle consuetudini familiari, stimolando l’interesse verso nuove proposte.
Amleto D’Amicis (Vice Presidente
SINU), con la collaborazione di altri
docenti italiani di Scienza degli Alimenti (M. Porrini, D. Del Rio, V.
Fogliano, A. Ghiselli, N. Pellegrini,
S. Scaccini) ha preso in esame le
sostanze non nutrienti di interesse
nutrizionale come i “phytochemicals”
i quali non sono definibili “nutrienti”
48 RASSEGNA 48
■ in senso classico, però si pensa che
possano influenzare la salute e contribuire alla prevenzione di diverse
malattie. Per esempio la luteina, un
carotenoide (senza attività pro vitaminica) esplica la sua funzione filtrando
la luce blu ad alta energia dello spettro della luce visibile, oltre a svolgere
azione antiossidante a livello dei fotorecettori che sono particolarmente
soggetti al danno ossidativo. Anche
per i polifenoli la ricerca è promettente, però non sono ancora stati studiati effetti da carenza e le modificazioni
che subiscono nel tratto digerente,
per cui è difficile stabilire raccomandazioni nutrizionali. In altre parole,
non esistono ancora chiare evidenze
che stabiliscano se le azioni positive
osservate in vitro hanno anche una
funzione “in vivo”. Tuttavia, poiché
cominciano ad emergere alcune evidenze su un loro possibile ruolo nella
nutrizione umana, si è ritenuto necessario menzionarli nei nuovi LARN.
Catherine Leclercq (Dirigente INRAN- Roma) ha illustrato i risultati
dello studio effettuato su 3323 individui appartenenti a 1329 famiglie
per ricavare informazioni utili per la
sorveglianza dei consumi alimentari
della popolazione italiana, sia in termini di impatto ambientale che in
termini di adeguatezza nutrizionale.
Infatti, alcuni alimenti largamente
consumati dalla popolazione italiana
hanno un elevato impatto ambientale. È il caso della carne bovina
(per il consumo di risorse idriche e
di emissioni di metano), del pesce
(per la crisi delle risorse ittiche marine e per l’inquinamento che deriva
da alcuni allevamenti), delle bevande confezionate quali acque, bibite,
succhi di frutta (per i costi ambientali legati alla produzione e allo
smaltimento dell’imballaggio e al
trasporto). Lo scopo dello studio è
di poter fare ipotesi di sostituzione
parziale degli alimenti suddetti (importanti per una buona salute) mantenendo o addirittura migliorando la
qualità nutrizionale della dieta.
Alcune ipotesi di sostituzione da
considerare sono la sostituzione
della carne bovina con la combinazione di cereali e legumi o con pollame, la sostituzione di grandi pesci
carnivori con piccoli pesci azzurri o
con pollame e alghe, la sostituzione
dei succhi di frutta con frutta fresca,
la sostituzione dell’acqua minerale
imbottigliata e delle bibite con l’acqua potabile del rubinetto. Tali sostituzioni potrebbero migliorare l’equilibrio della dieta, con un maggior
apporto di fibra, di carboidrati complessi, un minor apporto di carboidrati semplici e di grassi saturi, pur
mantenendo un apporto adeguato
di nutrienti essenziali. Non tutti consumatori sono al corrente di questi
indirizzi: bisogna diffonderli e la loro
conoscenza presso la popolazione
in generale richiede del tempo.
L’educazione alimentare non è un
fatto solo cognitivo perché le scelte
alimentari sono influenzate dalla
cultura, dagli ideali personali, dalle
esperienze, dalle risorse, dal gusto.
Al Congresso SINU, oltre che al rispetto per l’ambiente, si è parlato
anche dello spreco di risorse in atto
che avvengono durante la trasformazione industriale dei cibi, la distribuzione, il consumo finale esagerato e
non razionale. Gli sprechi alimentari
oggi attuati potrebbero nutrire miliardi di persone, perché nella civiltà occidentale oggi si dà poco valore al
cibo: infatti soltanto il 18% del nostro
reddito è devoluto al cibo. Il rimanente 82% è devoluto a tutte le altre attività che fanno parte della nostra
vita, ma non incidono sulla salute.
Per una completa consultazione contattare la SINU, via della Mattonaia, 17
- 50121 Firenze - e-mail: [email protected].
17-12-2012 12:23:02
monitor
“Terapia ricreativa”
per bambini con tumore

Una “triplice alleanza” dalla
parte dei bambini malati di tumore. L’Associazione Italiana di
Ematologia e Oncologia Pediatrica, Dynamo Camp e GlaxoSmithKline sono impegnati ad un
progetto per creare una rete di
volontari dedicati e diffondere la
pratica e la cultura del volontariato a favore dei bambini affetti da
gravi malattie. Primo atto di questa intesa, la realizzazione della
“Guida all’assistenza dei bambini
e degli adolescenti malati di tumore”, dedicato a chi intende
avvicinarsi a problematiche tanto
complesse.
La terapia delle malattie pediatriche più gravi si svolge oggi attraverso percorsi basati su protocolli
assistenziali con ospedalizzazione
minima. In questo percorso di
cura si inserisce l’attività di Dynamo Camp, che dalla sua fondazione ha accolto gratuitamente 1065
bambini per periodi di vacanza e
svago secondo programmi di Terapia Ricreativa. L’esperienza offerta ha l’obiettivo di mettere la
malattia sullo sfondo, restituendo
al bambino le possibilità di autonomia, di socializzazione, di apprendimento gioioso, di prestazioni fisiche in un clima di divertimento.
Innovazione nella terapia
del diabete di tipo 2

Empagliflozin appartiene a una
classe terapeutica innovativa,
quella degli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo
50 MONITOR 50
■ 2 (SGLT-2) attualmente in fase di
studio come farmaco ipoglicemizzante per pazienti con diabete di
tipo 2. Si tratta di una classe di
farmaci che riducono il riassorbimento renale del glucosio con
conseguente eliminazione del
glucosio in eccesso nelle urine.
Una recente analisi combinata dei
risultati di Fase IIb ha valutato gli
effetti di empagliflozin anche sulla pressione arteriosa, oltre alla
sua azione primaria di riduzione di
HbA1c e calo ponderale e le conclusioni indicano un calo della
pressione sistolica di 4-5 mmHg
rispetto al basale, più marcato in
soggetti con valori basali di PAS
elevati (>140 mmHg).
Formazione di professionisti
in ambito odontoiatrico

Dall’impegno dell’Università
degli Studi di Milano Bicocca
e dell’Istituto Stomatologico Italiano nasce International School
For Dental Medicine (ISDeM), un
progetto internazionale a guida
italiana che sviluppa attività di alta formazione post-universitaria
nel campo dell’odontoiatria, odontostomatologia e chirurgia orale,
oltre che di ricerca scientifica di
base e applicata. ISDeM ha come
sede operativa gli spazi già esistenti dell’Università di MilanoBicocca e dell’Istituto Stomatologico Italiano, con oltre 100 postazioni di lavoro per odontoiatri ed
igienisti dentali e con laboratori
idonei ad esercitazioni pratiche
per 25 odontotecnici. Le aule per
la didattica frontale contano circa
250 posti in Istituto Stomatologico Italiano e altrettanti presso
l’Ateneo.
Linee di indirizzo nel dolore
peri e post-operatorio

La Società Italiana di Chirurgia
del Ginocchio, Artroscopia,
Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche (SIGASCOT), ha di recente siglato specifiche raccomandazioni per il trattamento del
dolore peri e post-operatorio. Le
linee d’indirizzo riguardano principalmente l’atto chirurgico. Nella
fase preoperatoria è importante
controllare il dolore, con l’uso di
farmaci ad hoc, per ridurre il rischio che la sofferenza persista
nel post-operatorio. In fase intraoperatoria, viene consigliato l’impiego di cateteri e iniezioni di
anestetici locali con effetto che
persiste nel tempo. Molto importante anche il controllo del dolore
in fase postoperatoria, durante la
quale si raccomanda il ricorso
all’analgesia multimodale, ossia
all’associazione di più farmaci a
basso dosaggio, che permette di
ottimizzare l’efficacia dei diversi
principi attivi, riducendone gli effetti collaterali. In generale andrebbe incrementato l’uso dei farmaci oppioidi, che per il dolore
severo sono l’opzione terapeutica
d’elezione.
Provvedimento AIFA
In data 4 dicembre 2012 l’Agenzia Italiana del Farmaco ha disposto il divieto di utilizzo, ai
sensi dell’art. 142, comma 1,
del D.Lvo 219/2006, dei medicinali Pentacol 60 compresse 800
mg (AIC 026925053) e Pentacol 60 compresse 400 mg (AIC
026925040).
17-12-2012 12:23:22
Folina® 5 mg - B03BB01 Acido folico
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE: FOLINA 15 mg/2 ml soluzione iniettabile - FOLINA 5 mg capsule molli
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - 2.1 Folina 15 mg/2 ml soluzione iniettabile - Una fiala da 2 ml contiene: Principio attivo: acido folico 15 mg - 2.2 Folina 5 mg capsule molli - Una capsula molle contiene: Principio attivo: acido
folico 5 mg
3. FORMA FARMACEUTICA - Soluzione iniettabile; capsule molli.
4. INFORMAZIONI CLINICHE - 4.1 Indicazioni terapeutiche: In tutti i casi di carenza folica per aumentata richiesta, insufficiente
assorbimento, ridotta utilizzazione e insufficiente apporto dietetico della vitamina. 4.2 Posologia e modo di somministrazione:
Soluzione iniettabile: 1 fiala al giorno secondo prescrizione medica, per via intramuscolare. Capsule molli: 1-3 capsule al
giorno, s.p.m. Nei bambini la dose giornaliera può essere uguale a quella degli adulti o comunque commisurata, secondo
il parere del medico, alle necessità terapeutiche. 4.3 Controindicazioni: Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi
degli eccipienti. 4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso: Il trattamento va condotto sotto controllo ematologico. In
caso di anemia perniciosa, l’acido folico non deve essere somministrato da solo o in associazione con dosi inadeguate di
cianocobalamina. Infatti, pur provocando una risposta emopoietica, non svolge alcuna azione preventiva sulla degenerazione
midollare subacuta presente in queste forme. Pertanto la somministrazione di acido folico deve essere subordinata ad un
preciso accertamento diagnostico ematologico. Da non usarsi come antianemico nei soggetti portatori di neoplasie.
TENERE FUORI DALLA PORTATA DEI BAMBINI.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione: L’acido folico ad alte dosi può ridurre l’effetto antiepilettico del
fenobarbital, della fentoina e del primidone. 4.6 Gravidanza e allattamento: L’uso del farmaco non è controindicato in gravidanza e in corso di allattamento. Non vi sono dati di sicurezza per un impiego a dosi superiori a 4-5 mg/die; pertanto in tali
situazioni la dose giornaliera non deve superare i 5 mg. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari:
L’uso del farmaco è compatibile con la guida dell’auto e con l’uso di macchine in genere. 4.8 Effetti indesiderati: Sono stati
segnalati rari casi di allergia, anoressia, nausea, tensione addominale, disturbi del sonno, incubi notturni, malessere, irritabilità. 4.9 Sovradosaggio: 15 mg di acido folico al giorno coprono ampiamente il fabbisogno in caso di carenza vitaminica
specifica. Non sono descritti in letteratura casi di iperdosaggio.
5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE - 5.1 Proprietà farmacodinamiche: Categoria farmacoterapeutica: farmaci antianemici:
acido folico e derivati; codice ATC: B03BB01. Effetti farmacodinamici: l’acido folico interviene in numerose reazioni biochimiche
come trasportatore di unità monocarboniose in forma attivata. La carenza di acido folico dà luogo ad anemia macrocitica
e leucopenia. 5.2 Proprietà farmacocinetiche: L’acido folico per via orale viene in gran parte assorbito come tale e in parte
dopo riduzione e metilazione. Penetrando nei tessuti l’acido folico sposta i folati ridotti endocellulari immettendo in circolo
5-CH3-FH4. Dopo 180’ dalla somministrazione di 5 mg di acido folico per via orale nell’animale e nell’uomo, i livelli sierici di
acido folico risultano ancora elevati. La metabolizzazione dell’acido folico è rapportata all’entità dei depositi dei folati aggiustandosi su una omeostasi di saturazione di questi. 5.3 Dati preclinici di sicurezza: Non è stato possibile stabilire la DL50
per via orale nell’animale, data la bassissima tossicità dell’acido folico. La vitamina somministrata e.v. è risultata avere una
DL50 di circa 500 mg/Kg leggermente variabile a seconda della specie animale. Per quanto riguarda la tossicità cronica, dosi
inferiori a 50 mg/Kg nel coniglio e nel ratto intraperitoneo non hanno procurato effetti patologici. Le dosi sopracitate sono
ampiamente superiori alle usuali dosi terapeutiche nell’uomo. L’acido folico non è tossico per l’uomo anche nella somministrazione ad alta dose e molto prolungata nel tempo come è stato dimostrato in corso di epilessia, somministrando 15 mg
al giorno di acido folico per un anno.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - 6.1 Elenco degli eccipienti: Folina fiale: glicina; sodio idrato; sodio cloruro, p-idrossibenzoato di metile, etile, propile, butile, benzile, acqua per preparazioni iniettabili. Folina capsule molli: cera d’api; olio di soia,
lecitina di soia in olio di soia. Composizione dell’involucro esterno gelatinoso: gelatina, glicerolo, sodio p-idrossibenzoato
di etile, sodio p-idrossibenzoato di propile, sorbitolo, titanio biossido (E 171), eritrosina (E127), ferro ossido nero (E172).
6.2 Incompatibilità: L’azione della Folina è inibita da contemporaneo impiego di farmaci ad azione antifolica. 6.3 Periodo
di validità: 3 anni. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione: Conservare in confezionamento integro nelle ordinarie
condizioni ambientali. 6.5 Natura e contenuto del contenitore: Soluzione iniettabile: fiale in vetro gialli tipo I F.U. Confezione
contenente 5 fiale in cassonetto in PVC inserito in astuccio litografato. Capsule molli: blisters con alveoli in PVC, sigillati
con foglio di alluminio: Confezione contenente 2 blisters da 10 capsule ciascuno inseriti in astuccio litografato. Confezione
contenente 6 blisters da 10 capsule ciascuno inseriti in astuccio litografato. E’ possibile che non tutte le confezioni siano
commercializzate. 6.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione: Nessuna in particolare.
Teofarma S.r.l. - Via F.lli Cervi, 8 - 27010 Valle Salimbene (PV)
8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Fiale:
Cod. N. 002309033
20 capsule: Cod. N. 002309045
60 capsule: Cod. N. 002309058
9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
04/08/1982/Giugno 2010
Febbraio 2012
TEOFARMA S.r.l. - Fax 0382/525845 - e-mail: [email protected] - www.teofarma.it
Folina
®
5 mg
Depositato presso l’AIFA in data 09/03/2012
B03BB01 Acido folico
In tutti i casi di
carenza folica
Folina® 5 mg capsule molli - 20 capsule
Prezzo al Pubblico: € 3,60 - Classe A

Sergio Harari - Passoni Editore

Transcript

Documenti analoghi

NUOVA FORMULA HD

DESTRO SPECIAL+GEL PAD ALLUCE COMODO (cod. SG110

scarica il volantino del corso - Engim Thiene

Scheda di iscrizione ric unghie

SCHEDA TECNICA DE024

GEL LOADING BUFFER 6X

TALLONE HEEL CUSHION GEL Spenco

Beautyper lui - Dermophisiologique

corso ricostruzione unghie con gel "tips - cartina"