Costi e Sostenibilità delle Cure Domiciliari

Costi e Sostenibilità delle Cure
Domiciliari
Claudio Cartoni
UOC Ematologia
A.O. Policlinico Umberto I – Roma
Ass. contro Leucemie, Linfomi e Mieloma
Una modalità assistenziale
E’ sostenibile quando:
E’ EFFICIENTE: (massima capacità produttiva ai minori
costi possibili)
E’ EFFICACE: (capacità di produrre pienamente l'effetto
voluto e l'ottenimento stesso dell'effetto)
Definizione delle cure domiciliari
Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici,
infermieristici, riabilitativi prestati da personale qualificato per la
cura e l’assistenza delle persone non autosufficienti e in
condizioni di fragilità, con patologie in atto o con esiti delle
stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino
funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana.
Ministero della Salute, Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei
Livelli essenziali di assistenza (LEA), 2007.
Gli obiettivi generali delle cure domiciliari
• l’assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine
di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o in
altra struttura residenziale;
• la continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie
con necessità di prosecuzione delle cure;
• il supporto alla famiglia;
• il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;
• il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.
(Ministero della Salute, Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), 2007.)
Voci di costo delle Cure Domiciliari
Personale
• figure professionali di coordinamento
• assistente sociale; psicologo
• medico specialista o MMG
• infermieri professionali - fisioterapisti
Materiali di consumo
• farmaci e materiale sanitario e non sanitario
Ammortamenti
• apparecchiature sanitarie di durata ed uso pluriennale (tecnologie biomediche)
• automezzi necessari al trasporto degli operatori
Costi generali
• costi amministrativi di personale e di segreteria, oneri finanziari, affitti, canoni ed altri
oneri di gestione
• oneri di installazione e manutenzione delle apparecchiature
Costi per il paziente e caregiver
• Spese per farmaci, materiale sanitario e non sanitario non remunerato
• Spese per assistenza (badanti, mancato guadagno)
• Spese per trasporto, per modificare la casa
Costi di gestione delle Cure Domiciliari
La variabilità dei costi delle cure domiciliari è legata
principalmente ai seguenti fattori:
• case mix (patologia di base e co-morbidità)
• grado di autonomia e condizioni socio-sanitarie
• durata dell’assistenza
• mix di risorse umane, profili professionali
• intensità assistenziale (frequenza di accessi)
• tecnologie impiegate
Giornata Effettiva di Assistenza (GEA)
La Giornata Effettiva di Assistenza (GEA), è definita come giorno
in cui una o più figure professionali hanno effettuato almeno una
visita domiciliare.
La GEA esprime le risorse impiegate nel percorso di cura (il mix
di operatori impegnati nell’attuazione del piano assistenziale e la
complessità delle prestazioni erogate)
Vi è correlazione altamente significativa tra i costi totali di
ciascun paziente ed il numero di GEA, variabile che spiega da
sola oltre il 97% della varianza totale
Comitato Ospedalizzazione Domiciliare (D.M. 12/4/2002) -
Costi: I fattori critici
( f re q u e n z a a c c e s s i: G E A /G d C ) = I .A
.
Quali Cure Domiciliari
-Commissione nazionale LEA
Tabella. Valorizzazione dei percorsi di cura (€)
Comitato Ospedalizzazione Domiciliare (D.M. 12/4/2002) - Documento conclusivo
I costi dell’Ospedalizzazione Domiciliare
Costi medi mensili del servizio per tipologie di pazienti
Tipologia pazienti
Medici
Infermieri Trasfusioni
Farmaci
Laboratorio
Totale
Cronici
€ 214,28
€ 293,02
€ 227,38
€ 728,31
€ 25,44
€ 1.488,43
Dimissioni protette
€ 461,30
€ 893,63
€ 1.148,29
€ 1.432,24
€ 51,11
€ 3.986,57
Dimissioni protette a
maggiore intensità
€ 461,30
trasfusionale (= > 4)
€ 893,63
€ 6.711,90
€ 1.432,24
€ 51,11
€ 9.550,18
Avanzati
€ 272,29
€ 392,36
€ 339,86
€ 1.266,16
€ 33,37
€ 2.304,04
Avanzati a maggiore
intensità
€ 272,29
trasfusionale (= > 4)
€ 392,36
€ 3.693,73
€ 1.266,16
€ 33,37
€ 5.657,91
Terminali
€ 750,43
€ 763,30
€ 1.224,33
€ 1.442,69
€ 52,07
€ 4.232,82
Terminali a
maggiore intensità
trasfusionale (= > 4)
€ 750,43
€ 763,30
€ 3.693,73
€ 1.442,69
€ 52,07
€ 6.702,22
(Cartoni .Sole 24 Ore Sanità, Haematologica 2007)
I Costi per gli Altri
Costi: Dati Report Knocking on Patient’s Door
• Una stima della spesa della famiglia e del malato nel suo
complesso, può realisticamente essere compresa tra i
1.000 e i 1.500 Euro sborsati dal paziente.
• 500-1.000 Euro pagati dai famigliari
• Per una stima approssimativa al di sotto dei 2.000 Euro
mensili di costi totali
Report Knocking on patient’door
Valutazione dell’efficacia delle Cure
Domiciliari
Ambiti clinici per le Cure Domiciliari
• Servizi che forniscono assistenza a lungo termine per anziani e
malattie croniche;
• Servizi che erogano cure palliative
• Servizi di Ospedale Domiciliare (OD) attivati dal medico di
medicina primaria dopo la valutazione nel dipartimento di
emergenza al fine di evitare il ricovero urgente in un reparto
ospedaliero.
• Servizi di OD di Dimissione Precoce dal reparto ospedaliero
Efficacia delle CD: Indici di risultato
Mortalità
•
Esito della condizione morbosa e complicanze cliniche
•
Stato funzionale, qualità della vita
•
Ri-ammissioni o trasferimenti in ospedale durante OD
•
Durata del soggiorno in ospedale domiciliare
Destinazione finale dei malati seguiti in OD
•
Giudizio dei professionisti (compresi i mmg))
•
Soddisfazione del paziente
•
Soddisfazione del caregiver
•
Oneri per il caregiver
•
Costi: quelli per il paziente e la loro famiglia, il mmg, l’ospedale e la
comunità (servizi sociali)
Valutazione costo – efficacia di programmi di
Ospedale domiciliare: Cochrane Review
Determinare, nel contesto di una revisione sistematica
dei dati da studi randomizzati, l'efficacia ed i costi di
un programma di ospedale domiciliare verso un una
gestione ospedaliera di pazienti con varie patologie
• Dimissione precoce dal reparto in OD
• OD finalizzata ad evitare il ricovero in ospedale.
2009
OSPEDALE DOMICILIARE (OD) COME
DIMISSIONE PRECOCE DALL’ OSPEDALE
– L’ ospedale a domicilio (OD) è un servizio teso a ridurre
i giorni di ricovero e che fornisce il trattamento attivo
per una condizione clinica che altrimenti richiederebbe
la cura del paziente in ospedale per acuti, e sempre per
un periodo di tempo limitato.
– In particolare, l’OD è in grado di offrire un servizio
specialistico per i pazienti che necessitano di
assistenza sanitaria erogata da professionisti esperti
nel campo specifico.
–
Molti paesi stanno adottando questo tipo di cure nel
tentativo di aumentare la disponibilità di letti di
ospedale per casi che richiedono cure complesse.
Cure efficaci ed efficienti? Le domande necessarie
1.
Pazienti trattati in OD i hanno diversi risultati in termini di
mortalità, stato funzionale e qualità della vita diversi rispetto ai
pazienti gestiti assistiti in ospedale?
2.
I tassi di nuovi ricoveri, o di trasferimento in ospedale, si
differenziano per i pazienti curati in OD rispetto ai pazienti che
sono trattati in ospedale e da cui sono sono stati dimessi nel tempo
standard?
3.
Vi è una diversa soddisfazione tra i pazienti in cura nell' ospedale a
casa rispetto ai pazienti in cura ospedaliera?
4.
Le spese del servizio sanitario cambiano a seguito della fornitura di
servizi di cure ospedaliere a casa?
5.
Cambia il carico di lavoro dei medici che lavorano in cure primarie
a causa ospedale a casa per evitare il ricovero?
Dimissione Precoce: pazienti e tipo di intervento
Gli studi hanno esaminato l'efficacia dell’OD vs. Ospedale in
pazienti con diversi tipi di condizioni: i pazienti che hanno avuto
un ictus, sottoposti a chirurgia, con BPCO e pazienti anziani con
multiple patologie (totale 3.967 paz.)
In 13 studi clinici è stata fornita assistenza a pazienti a casa da
equipes ospedaliere (outreach)
in 9 trial l’OD è stata erogata da unità territoriali multidisciplinari
Sede degli studi: (Regno Unito, Australia, N. Zelanda, Norvegia,
Svezia)
Dimissione Precoce: Risultati
1.
Non vi sono evidenze che pazienti in OD per dimissione precoce
abbiano un rischio di morte o di riammissione in ospedale
superiore ai pazienti dimessi normalmente dall’ospedale.
2.
I pazienti in OD hanno avuto un n. significativamente inferiore di
giorni di ospedalizzazione
3.
Gli indici relativi alla qualità della vita o alla capacità di svolgere
le attività quotidiane (come vestirsi o faccende giornaliere) non
differivano nei 2 gruppi
4.
I pazienti che hanno avuto un ictus o pazienti anziani risultavano
avere meno probabilità di essere ricoverati in case di cura di
riabilitazione o lungodegenze
5.
I pazienti in OD erano più soddisfatti della loro cura a casa, e
anche il loro caregivers , nella maggior parte dei casi, non ha
riferito avere oneri supplementari.
6.
Tuttavia, vi è scarsa evidenza di risparmi sui costi per il sistema
di OD per dimissione precoce
OD finalizzato ad evitare il ricovero in ospedale
• Attivato dalla medicina di comunità o dai medici dei
dipartimenti di emergenza
• Servizi tesi ad evitare un ricovero e che forniscono il
trattamento attivo per una condizione clinica che
altrimenti richiederebbe la cura del paziente in ospedale
per acuti, e sempre per un periodo di tempo limitato.
• Servizi erogati da equipes territoriali o miste (ospedaleterritorio)
Pazienti
• 2 studi clinici con pazienti con malattia polmonare ostruttiva
cronica
(BPCO)
• 2 studi clinici su pazienti clinicamente stabile post ictus di
media gravità
• 3 studi reclutati pazienti anziani stati con una condizione
medica acuta
• 3 studi (pazienti con infezioni tessuti molli, i pazienti con
polmonite acquisita in comunità e pazienti fragili anziani con
demenza
Risultati
• L'evidenza dimostra che rispetto alle cure ospedaliere, I pazienti
in OD presentavano tassi inferiori di mortalità rispetto
all’ospedale, non significativi.
• Tuttavia, il tasso di ricoveri in ospedale era superiore in OD.
• Non vi erano differenze su qualità della vita, mantenimento di
funzioni o abilità cognitive tra OD e cure ospedaliere.
• Se migliorava la soddisfazione nelle persone a casa, non è noto
in che modo l’OD “pesava” sui caregiver.
• Per quanto riguarda i costi, questi risultavano per l’OD inferiori
rispetto alle cure ospedaliere.
Conclusioni
•
Non vi è alcuna prova che l’ OD casa sia più “pericolosa”
meno sostenibile rispetto all’ospedale.
•
L'efficacia di OD è ridotta se il ricovero ospedaliero
integra gli aspetti di cura critici per questi gruppi dei
pazienti, come l'unità di cure ictus (Stroke Unit)
•
L’eleggibilità dei pazienti per programmi di OD è limitata
(circa 20-30 %) , rendendo così la chiusura di un reparto
di ospedale un’ opzione irrealistica
Conclusioni
• l’OD può integrare invece i servizi esistenti, il che
potrebbe essere una scelta di politica sanitaria accettabile
per alcuni gruppi di pazienti
• Non è univoca la prova di un risparmio sui costi dell’OD .
• Fattori determinanti sono l’ambiente in cui si sviluppa
l’OD, il case-mix, gli standard di cure erogate e gli accordi
economici tra soggetti erogatori e aziende sanitarie.
• Alcuni studi sono riferiti a periodi degli anni 70-80 ed in
nessuno viene valutata l’uso della telemedicina
• Altri studi sono pertanto necessari
Cost-effectiveness analysis on the home care
assistance in comparison to hospital care of
hematological patients
*Department of Cellular Biotechnology and Hematology, University “La
Sapienza”, Policlinico Umberto I , Rome, Italy
Department oh Hematology, Sant’Eugenio Hospital, Rome, Italy
Fondazione ISTUD, Business school, Health Care area, Milan, Italy
Supported by AIL (Italian Association against
Leukemia-lymphoma and myeloma )
and IME (Mediterranean Institute of Haematology)
Copenhagen
June 2008
Rationale of the study
To compare costs and results of two possible care models in
two hematological department of Rome:
- hospital care
versus
- home care
The study is based on observations only and it is
perspective. This research confirm a retrospective study,
carried out at the center, which proved the economic
advantage of the home care model.
Enlistment will be done during a period of Twelve months
Endpoints under investigation
1) clinical results: mortality, number of infections, hemorrhages,
course of the hematocrit, Karnofsky scale, and for the domiciliary
patients the number of unexpected hospitalizations.
2) quality of the life result through the MDASI scale.
3) economic/organizational variables: number and times of visits,
use of diagnostic investigations, administration of medicines,
transfusions, specialistic consultations.
From these data it will be possible to reconstruct the average cost
of the patient both at hospital and at home and to compare it to the
clinical and humanistic endpoints.
4) Utility result: which model is preferred by the patient and his
family