Manuale ad uso interno del personale DS H3

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DIREZIONE SANITARIA
Distretto H3
MANUALE QUALITÀ
Distretto Sanitario H3
Ciampino Marino
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Edizione .Revisione 1.0
del 03.04.2013
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Sistema di Gestione per la Qualità
Manuale ad uso interno del personale DS H3
PIANIFICAZIONE LAVORO UFFICIO
ASSISTENZA PROTESICA
INDICE DELLE EDIZIONI.REVISIONI
N°
DATA
1.0
18.04.2013
DESCRIZIONE
Prima emissione
Paragrafi
variati
Tutti
Pagine
variate
Tutte
A CURA DI :
Firmato in originale
Approvazione
Direttore Sanitario
Distretto H3
Dott. Raffaele Galli
5DIIDHOH*DOOL
)LUPDWRGLJLWDOPHQWHGD5DIIDHOH*DOOL
1RPHGLVWLQWRFQ 5DIIDHOH*DOOLJQ 5DIIDHOH*DOOL
F ,WDO\O ,7R $86/50+RX $86/50+
H UJDOOL#DVOURPDKLW
0RWLYR6WRDSSURYDQGRLOGRFXPHQWR
/XRJR
1
FIRMA
Verifica
Resp. UO Dott. Stefano Cocca
Dott.ssa Silvana Esposito
Pag.
Elaborazione
Maria Luisa Cuzzocrea
Daniela Parisi
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Pianificazione lavoro Ufficio Assistenza protesica
A. accettazione
B. ricerca n° fascicolo (vedi procedura archiviazione fascicoli)
C. estrarre fascicolo dal relativo contenitore
D. numerazione nuovo fascicolo (vedi procedura archiviazione fascicoli)
E. inserimento della nuova documentazione e lavorazione
Protesica
A. trasmissione della documentazione al medico responsabile
B. ritorno documentazione in ufficio
C. la documentazione approvata e firmata dal Dirigente Medico viene consegnata al
protocollo per apposizione numero di protocollo
D. ritorno della documentazione alla protesica che provvederà alla consegna preventivo
autorizzato (vedi procedura accettazione preventivi)
E. scarico preventivo (vedi procedura accettazione preventivi)
F. esaurite le fasi della lavorazioni reinserire i fascicoli secondo l’ordine numerico
G. inserire all’interno dei fascicoli i collaudi (vedi procedura collaudi)
Documentazione non approvata dal medico responsabile
A. viene iniziato un processo lavorativo per la risoluzione dei problemi se possibile a cura
dell’ufficio
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B. diversamente viene chiamato l’utente, rappresentato il problema, consegnati documenti in
originale (previa conservazione delle fotocopie firmate dall’utente) per la soluzione del
problema
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Ausili presenti nella lista dei materiali riciclabili
•
Attenersi alla “procedura riciclo ausili protesici”.
Incontinenza
A. incontinenza inserire nuova documentazione e trasmettere la pratica all’incaricato della
ditta per l’incontinenza
B. trasmissione dei contratti per incontinenza al medico responsabile per approvazione e
firma
C. registrazione nuovo contratto su file excel “spesa incontinenza 2013”
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D. esaurite le fasi della lavorazioni reinserire i fascicoli secondo l’ordine numerico
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Arrivo
utente
DS H3
Accettazione
documentazione
Ricerca
fascicolo
NO
Presente in
archivio?
Nuovo fascicolo
SI
Inserire
documentazione
SI
Lavorazione
documentazione
Ausili
riciclabili
SI
NO
Protesica ?
Lavorazione
ausili per
incontinenza
Lavorazione
procedura
riciclo materiali
Passaggio
documentazione
all’addetto
NO
NO
Trasmissione
documentazione
al medico
4
Disponibili
c/o ditta
appaltatrice?
SI
FINE
Pag.
Trasmissione
documentazione
al medico
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NO
Preventivo
approvato?
Risoluzione
problemi
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Registrazione dati
su file excel
SI
SI
Protocollo dei
preventivi
autorizzati
Risoluzion
e positiva?
Archiviazione
fascicolo
NO
Consegna
preventivo
autorizzato
all’utente
Riconsegna
documenti
all’utente
Scarico preventivo
Archiviazione
fascicolo
DS H3
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FINE
5
Inserire
collaudo
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PROCEDURA di accettazione preventivi
Documentazione
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Fotocopia verbale di invalidità civile
Autocertificazione di residenza
Fotocopia documento di identità
Recapiti telefonici
Autorizzazione tutela dei dati
Delega
Richiesta specialista pubblico
Preventivo spesa
Compilazione allegato Mod. protocollo
Eccezioni alla presentazione di certificazione di invalidità civile
1. urgenza per dimissioni sia da struttura privata sia da struttura pubblica:
stessa documentazione eccetto la fotocopia verbale di invalidità civile in quanto è
sufficiente la ricevuta di richiesta di riconoscimento inviata all’INPS
2. patologia grave che obbliga all’allettamento, previa presentazione redatta da
specialista del SSN per quanto riportato nel decreto 31 maggio 2001, n. 321
3. previa presentazione di certificazione medica per quanto riportato nel decreto 31
maggio 2001, n.321 ai soggetti amputati di arto, le donne con malformazione congenita
che comporti l’assenza di una o di entrambe le mammelle o della sola ghiandola
mammaria, ovvero che abbiano subito un intervento di mastectomia ed i soggetti che
abbiano subito un intervento demolitore dell’occhio.
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Per le varie fasi lavorative vedere “pianificazione lavoro ufficio assistenza protesica”.
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PROCEDURA RICICLO AUSILI PROTESICI
RITIRO
UTENTI DECEDUTI
A. Dalla lista excel “ritiro protesica” selezionare i nominativi, compilare “modello ritiro e
riciclo ort 2000” e far firmare al Responsabile.
B. Far protocollare il modello e inviarlo alla ditta appaltatrice tramite fax al n.
06/95948269.
C. Inserire il modello con la ricevuta del fax inviato all’interno del fascicolo dell’utente
deceduto.
D. Portare il fascicolo nella stanza del Dirigente Medico Servizio Protesica.
RICICLO
All’accettazione della documentazione se vi sono ausili presenti nella lista dei materiali
riciclabili:
A. Compilare il “modello ritiro e riciclo ort 2000” chiedendo la
disponibilità dell’ausilio alla ditta appaltatrice, farlo firmare al
Responsabile, protocollare ed inviarlo alla ditta tramite fax al n.
06/95948269.
B. Inserire il modello con la ricevuta del fax inviato all’interno del fascicolo dell’utente.
C. Quando la ditta invia, tramite fax, il preventivo della spesa, farlo firmare al Medico
Responsabile, protocollare e reinviarlo alla Ditta tramite fax n. 06/95948269.
Pag.
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D. Inserire il preventivo della spesa con la ricevuta del fax inviato all’interno del fascicolo
dell’utente.
E. Qualora la risposta fosse negativa procedere con l’iter di autorizzazione del preventivo
presentato dall’utente.
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PROCEDURA di accettazione richieste per incontinenza
Documentazione
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Fotocopia verbale invalidità civile (vedi decreto 31 maggio 2001 n. 321)
Recapiti telefonici
Delega
Richiesta specialista pubblico
Compilazione allegato Mod. protocollo
n.b. la certificazione per il rinnovo della fornitura annuale viene redatta dal medico curante su
impegnativa
1. I contratti della fornitura di materiale per incontinenza vengono compilati entro la
settimana dall’incaricato della ditta fornitrice.
2. I rinnovi annuali delle forniture per materiale assorbente verranno redatti solo alla
scadenza del precedente contratto.
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Per le varie fasi lavorative vedere “pianificazione lavoro ufficio assistenza protesica”.
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PROCEDURA di ritiro preventivi autorizzati
A. entro 20 gg dalla consegna della documentazione a questo ufficio ad eccezione delle
urgenze che devono essere evase entro 5 gg secondo DM 332/99.
B. viene consegnato all’utente o ad un suo delegato il preventivo con autorizzazione e n°
protocollo in originale.
C. resta in fascicolo la richiesta del prescrittore in originale e una copia del preventivo
autorizzato firmato dall’utente o da un suo delegato per ricevuta
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9
D. i preventivi autorizzati e consegnati all’utente vengono registrati su file excel “cartel anno
2013” , viene aggiornata la scheda paziente posta all’interno del fascicolo, in mancanza se
utente già presente cercare nello schedario (3°4° cassetto) ed inserirla nel fascicolo, o se
nuovo utente redigerne una nuova.
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PROCEDURA di accettazione richieste U.O. HOSPICE
A. Le richieste effettuate dagli specialisti degli Hospice devono essere confermate da visita
medica richiesta su Mod. Hospice al responsabile del C.A.D. RM/H3.
B. Si inviano al C.A.D. tramite fax al numero 06/9309333.
C. E’ il C.A.D. che conclude la pratica inviandoci, di ritorno, la documentazione richiesta,
oppure contattando l’utente.
D. Quindi l’ufficio prosegue per l’approvazione del preventivo o per la messa in lavorazione
della fornitura per incontinenza.
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NB.. Per l’eventuale mancanza del verbale di invalidità civile vedi “eccezioni” in procedura di
accettazioni preventivi.
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PROCEDURA COLLAUDI
La presentazione del collaudo è la chiusura della procedura di assegnazione
dell’ausilio o del presidio. Si rimanda per la presa visione delle procedure
legislative alla lettura dell’articolo 4 comma 10 del D.M. del 332 anno 1999.
A. il documento approvato dal medico prescrittore deve rientrare presso questo ufficio ed
essere protocollato
B. può essere sia consegnato a mano che spedito per posta
C. il documento deve essere inserito nel fascicolo e spillato alla pratica autorizzata
D. in caso di parere negativo si apre una procedura di sospensione del pagamento (da inviare
alla sezione Amministrativa Med. Legale). L’officina sanitaria ha l’obbligo di effettuare le
modifiche richieste dallo specialista prescrittore.
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 L’ausilio/presidio deve essere sottoposto a nuovo controllo da parte dello specialista
prescrittore e il collaudo ripresentato presso questo ufficio.
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PROCEDURA di archiviazione fascicoli
•
I nuovi fascicoli inerenti l’utenza di questo servizio vengono registrati
con numerazione progressiva secondo file excel “lista 6000 in poi”
iniziata novembre 2009.
 I fascicoli degli anni precedenti sono registrati e numerati nel file “copia di indice A”.
 I fascicoli inviati all’archivio Bucap sono registrati e numerati nel file “indice B”.
(!) Nel fascicolo deve essere conservata tutta la documentazione inerente all’utente.
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N.B. periodicamente viene stampata una copia dei suddetti archivi
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PROCEDURA UTENTI EMIGRATI DAL NOSTRO DISTRETTO (in uscita)
A. La nuova ASL di residenza dell’utente invia una richiesta di
trasmissione fascicolo.
B. In caso di urgenza inviare una anticipazione via fax degli ausili o
della fornitura per incontinenza autorizzati.
C. Inviare il fascicolo, in copia, con raccomandata A/R.
D. Togliere il nominativo dalla lista del file excel “Lista 6000 in poi” e/o “copia di indice A” e
spostarlo sul foglio “TRASF” degli stessi file.
E. Mettere il fascicolo originale nei contenitori “Trasferiti ambito ASL RM H” e/o “Trasferiti in
altre ASL”.
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F. I precedenti invii sono inseriti nel file excel “Richieste altre ASL”.
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PROCEDURA UTENTI IMMIGRATI NEL NOSTRO DISTRETTO (in entrata)
A. Accertarsi dell’avvenuto trasferimento (possibilmente attraverso
certificazione del Comune di Marino o del Comune di Ciampino).
B. Inviare fax di richiesta fascicolo all’Ufficio protesica della ASL di
provenienza.
C. In caso di urgenza si può richiedere una anticipazione via fax degli
ausili o della fornitura per incontinenza autorizzati.
D. Le precedenti richieste sono inserite nel file excel “Richieste altre ASL”.
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E. Per il nuovo fascicolo vedi procedura archiviazione fascicoli.
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PROCEDURA DECEDUTI
A. Comunicazione del decesso(o con certificato di morte o con autocertificazione del familiare
con indicata la data del decesso o attraverso le liste inviate dai comuni di Marino e di
Ciampino).
B. Inviare fax a “Sanidor Arcobaleno (06-95308034)” per sospendere
incontinenza.
la fornitura per
C. Inserire il fascicolo del deceduto, con ricevuta del fax, nel lavoro
da svolgere dall’incaricato agli ordini delle forniture per
incontinenza.
D. Se ci sono ausili da ritirare aggiornare la lista nel file excel “Ritiri
ausili protesica” e procedere all’invio della richiesta di ritiro alla
ditta incaricata.
E. Stornare il nominativo dalla lista attiva nel file excel “Lista 6000 in poi” e/o “copia di indice
A” e spostarlo nella pagina “DEC” degli stessi file.
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F. Mettere il fascicolo nella stanza del Dirigente Medico Settore Protesica.
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PROCEDURA ARCHIVIO BUCAP
Invio fascicoli inattivi
A. Selezionare i fascicoli inattivi
B. Cancellarli dalle liste operative “ lista 6000 in poi” “copia indice A”
C. Inserire i nominativi nella lista “ indice B”, registrali con numerazione progressiva e
trascrivere il numero sul fascicolo
D. Stampare i nominativi da inviare all’archivio in triplice copia.
E. Radunare i fascicoli nei faldoni
F. Inserire i faldoni nei contenitori Bucap unitamente alla 1° copia della lista dei nominativi
inseriti
G. Compilare l’esterno del contenitore
H. Compilare modello Bucap per ritiro contenitori ed inviare via fax all’archivio Bucap
I. Allegare la 2° copia della lista nominativi al modello Bucap da consegnare a mano
all’incaricato
J. La 3°copia della lista dei nominativi deve essere inserita nel raccoglitore Bucap
Richiesta fascicoli
A. Compilare modello Bucap con riportato nome, numero di lista “indice b” e numero
contenitore.
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B. Indicare se la consegna del fascicolo richiesto è urgente o ordinaria ed inviarlo via fax
all’archivio Bucap
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Protocollo Ventilatori polmonari
Documentazione da presentare all’ufficio
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Invalidità civile o fotocopia della domanda
Consegna doppia copia Allegato 1 (1 con firma di ricevuta )
Recapiti telefonici
Richiesta specialista
Compilare allegato Mod. protocollo
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La documentazione viene consegnata ai Dirigenti Medici della U.O. M.L. per invio alla MedicAir
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Protocollo Aspiratori
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Recapiti telefonici
Documentazione da compilare da parte dell’ufficio e da inviare via fax
1. richiesta di acquisto all’ufficio gare e contratti Frascati Fax 06/93274495 Tel. 06/93274419
2. si invia per il seguito di competenza, per acquisto materiali di consumo, alla Farmacia
Ospedale di Marino Fax 06/93273566 Tel. 06/93272881
Si allegano:
A.
B.
C.
D.
Recapiti telefonici
Ufficio acquisti DS Frascati FAX 06/93274495
Dott. PERA Tel. 06/93274413
Sig.ra MEO RITA Tel. 06/93274419
Pag.
Dott.ssa CIOFFI Tel. 06/93272881
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Farmacia Territoriale FAX 06/93273566
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Protocollo Saturimetro
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Recapiti telefonici
A. richiesta di acquisto all’ufficio gare e contratti Frascati Fax 06/93274495 Tel.
06/93274419
B. si invia per il seguito di competenza, per acquisto materiali di consumo, alla Farmacia
Si allegano:
a)
b)
c)
d)
Recapiti telefonici
Ufficio acquisti Frascati FAX 06/93274495
Pag.
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Protocollo Ventilatore UNIKO
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Recapiti telefonici
a) richiesta di acquisto all’ufficio gare e contratti Frascati Fax 06/93274495 Tel. 06/93274419
b) si invia per il seguito di competenza, per acquisto materiali di consumo, alla farmacia
Si allegano:
1.
2.
3.
4.
Recapiti telefonici
Pag.
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Protocollo Ventilatore VITAGUARD (bambini)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Fotocopia documento di identità del genitore
Recapiti telefonici
b) si invia per il seguito di competenza, per acquisto materiali di consumo, alla Farmacia
Si allegano:
1.
2.
3.
4.
Fotocopia documento di identità del genitore
Recapiti telefonici
Pag.
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Protocollo Apparecchio FreeAspire
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Recapiti telefonici
Dichiarazione prodotto infungibile (se non presente questo ufficio lo richiede allo
specialista prescrittore con “Mod. Richiesta infungibilità” a cui si allega “Mod. Infungibilità
ufficio gare e contratti Frascati”)
H. Compilare allegato Mod. protocollo
a) richiesta di acquisto all’ufficio gare e contratti Frascati fax 06/93274495 Tel.06/93274419
b) si invia per il seguito di competenza, per acquisto materiali di consumo, alla farmacia
dell’Ospedale di Marino fax 06/93273566 Tel. 06/93272881
Si allegano:
1.
2.
3.
4.
5.
Recapiti telefonici
“Mod. infungibilità ufficio gare e contratti Frascati” compilato dallo specialista prescrittore
(in mancanza si invia copia della richiesta inviata allo specialista prescrittore)
Ufficio acquisti Frascati
FAX 06/93274495
Pag.
22
Dott. PERA Tel. 06/93274413 - Sig.ra MEO RITA Tel. 06/93274419
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Dott.ssa CIOFFI
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Tel. 06/93272881
Protocollo Microinfusori
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Invalidità civile (vedere circolare del Ministero della Salute del 12/03/2012)
Recapiti telefonici
b) si invia per il seguito di competenza alla Commissione Centro diabetologico Ospedale di
Marino per approvazione Fax 06/93273563 Tel. 06/93272874
c) si invia per il seguito di competenza, per acquisto materiali di consumo, alla Farmacia
Si allegano:
1.
2.
3.
4.
Recapiti telefonici
Tel. 06/93272884
Farmacia Territoriale
FAX 06/93273566 Dott.ssa CIOFFI Tel. 06/93272881
Pag.
Dott. TATTI
23
Commissione Centro diabetologico Ospedale di Marino FAX 06/93273563
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Protocollo : Pary Baby - Pary Boy –Pep Mask
Microjet Cronopar per M. Parkinson ed altre apparecchiature
Invalidità civile o fotocopia della domanda ( non richiesta per i minori)
Recapiti telefonici
3. richiesta di acquisto all’ufficio gare e contratti Frascati Fax 06/93274495 Tel. 06/93274419
4. si invia per il seguito di competenza, per acquisto materiali di consumo, alla Farmacia
Si allegano:
Ufficio acquisti Frascati
FAX 06/93274495
Farmacia Territoriale
FAX 06/93273566
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Recapiti telefonici
Pag.
•
•
•
•
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Matrice di responsabilità Ufficio protesica Distretto RM H3
Medici
Infermiere
Pianificazione lavoro
Procedura di accettazione preventivi
Procedura riciclo ausili protesici
Procedura di accettazione richieste per
incontinenza
Procedura ritiro preventivi autorizzati
Protocollo di accettazione richieste Hospice
Procedura collaudi
Procedura di archiviazione fascicoli
Procedura trasferimenti in entrata e in
uscita
Procedura deceduti
Procedura archivio bucap
Protocollo ventilatori Ditta MedicAir (gara
ASL)
Protocollo ventilatore Uniko – Vitaguard
Protocollo Aspiratore
Protocollo FreeAspire
Protocollo Saturimetro
Protocollo Microinfusori
R
R
R
C
R
Protocollo Pari Baby – Pari Boy - Pep
Mask - Mircrojet Cronopar per M.
Parkinson-altre apparecchiature
Funzione
Attività
R
Protocoll
o
Generale
ASL
C
C
C
R
R
R
R
R
C
R
R
R
R
R
C
C
R
R
R
R
R
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
R
C
C
R
C
C
C
C
Pag.
25
LEGENDA
[R] Responsabile di una specifica attività
[C] Coinvolto, in quanto fornisce un contributo essenziale di attività o informazioni
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Legislazione di riferimento ufficio protesica
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Decreto Ministeriale
27 agosto 1999 N. 332
“Regolamento recante norme per le prestazioni di
assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio
sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe”.
(Nomenclatore Tariffario delle Protesi).
Decreto Ministero della Sanità 31 maggio 2001, n.
321 “Modifica del regolamento recante norme per le prestazioni nell’ambito del Servizio sanitario
nazionale” (G.U. serie generale n. 183 del 08 agosto 2001).
Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 174 del 29 luglio 2003 - Supplemento Ordinario n. 123.
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 5 marzo 2007 Pubblicazione sulla G.U. n. 104
del 07/05/2007 Modifica del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001,
recante “definizione dei livelli essenziali di assistenza”.
Decreto Legislativo 27 ottobre 2009, n. 150 "Attuazione della legge 4 marzo 2009, n. 15, in
materia di ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle
pubbliche amministrazioni. (09G0164)" pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 31 ottobre 2009, n. 254 Supplemento Ordinario n. 197.
Pag.
26
Decreto del Presidente in qualità di Commissario ad acta Regione Lazio 24 novembre 2011, n.
112. “Tariffazione degli ausili ortopedici di serie di cui agli elenchi 2 e 3 del D.M. 27 agosto 1999, n.
332”.
Circolare DGPROG n. 0005666-P-12/03/2012 Ministero della Salute “Microinfusori per il Diabete”.
Gara ASL RM H Fornitura incontinenza ditta Fater.
Gara ASL RM H Fornitura ventilatori polmonari ditta MedicAir.
Borgo Garibaldi, 12 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
All’U.O. Gare e Contratti
FRASCATI
Fax 06-93274495
Tel. 06-93274419
OGGETTO: Richiesta acquisto _____________________________________________
Si richiede con urgenza, per il Sig. ____________________________________________
in quanto avente diritto ai sensi del D.M. del 29/12/1992, esclusivamente per i presidi
previsti dall’allegato C, l’acquisto di ___________________________________________
________________________________________________________________________
come da relazione allegata.
Il Responsabile del Servizio di Medicina Legale
Distretto RM/H3
Mod. richiesta acquisto
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Ufficio Assistenza Protesica
Via F. Baracca 19 00043 Ciampino
Distretto RMH/3
Tel. 06/79321149
Fax 06/79321150
Spett.le ditta Arcobaleno Srl
Via del Commercio 2/4
00030 San Cesareo (RM)
Fax 06-95308034
Oggetto: sospensione fornitura ausili per incontinenza
Si comunica, ai fini della sospensione degli ausili in oggetto, che il/la Sig./Sig.ra
…………………………….. residente a ………………… è deceduto/a il………..…..….
ovvero è ricoverato/a in ambiente ospedaliero.
Si prega di effettuare il recupero del materiale residuo.
Ciampino li, ………………………
Mod. sospensione fornitura incontinenza
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Responsabile Medicina Legale - Distretto RM/H3
Dott. Stefano COCCA
Via F. Baracca 19
00043 Ciampino
Tel. 06/79321149
Fax 06/79321150
Fax
A:
Al Responsabile della Farmacia
Da:
Dott. Stefano COCCA
territoriale RM/H3 osp di Marino
Fax:
06/93273566
Data:
Tel.:
Pag.:
Ogg.:
CC:
 Urgente
 Da approvare
 Vs. commenti
 RSVP
 Da inoltrare
•Commenti:
Si invia per il seguito di competenza richiesta di microinfusore
con ricambi e materiale di consumo per
l
Borgo Garibaldi 12 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Dott. Stefano COCCA
Via F. Baracca 19
00043 Ciampino
Tel. 06/79321149
Fax 06/79321150
Fax
a
Commissione centro Diabetologico
Da:
Dott. Stefano COCCA
RM/H Ospedale di Marino
Fax:
06/93273563
Data:
Tel.:
Pag.:
Ogg.:
CC:
 Urgente
 Da approvare
 Vs. commenti
 RSVP
 Da inoltrare
•Commenti:
Si invia per il seguito di competenza richiesta di microinfusore
con ricambi e materiale di consumo per
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Dott. Stefano COCCA
Via F. Baracca 19
00043 Ciampino
Tel. 06/79321149
Fax 06/79321150
Fax
a
Al Responsabile della Farmacia Da:
Dott. Stefano COCCA
territoriale RM/H3 Osp. di Marino
Fax:
06/93273566
Data:
Tel.:
Pag.:
Ogg.:
CC:
 Urgente
•Commenti:
 Da approvare
 Vs. commenti
 RSVP
 Da inoltrare
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Responsabile Ufficio Protesico - Distretto RM/H3
Dott.ssa Silvana ESPOSITO
Via F. Baracca 19
00043 Ciampino
Tel. 06/79321149
Fax 06/79321150
Fax
A:
Fax:
06/93273566
Data:
Tel.:
Pag.:
Ogg.:
CC:
 Urgente
 Da approvare  Vs. commenti  RSVP
 Da inoltrare
•Commenti:
Si invia per il seguito di competenza richiesta di microinfusore con
ricambi e materiali di consumo per
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Via F. Baracca 19
00043 Ciampino
Tel. 06/79321149
Fax 06/79321150
Fax
A:
Commissione Centro Diabetologico Da:
RM/H Ospedale di Marino
Fax:
06/93273563
Data:
Tel.:
Pag.:
Ogg.:
CC:
 Urgente
 Da inoltrare
•Commenti:
Si invia per il seguito di competenza richiesta di microinfusore con
ricambi e materiali di consumo per
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Via F. Baracca 19
00043 Ciampino
Tel. 06/79321149
Fax 06/79321150
Fax
A:
Fax:
06/93273566
Data:
Tel.:
Pag.:
Ogg.:
CC:
 Urgente
•Commenti:
 Da inoltrare
Io sottoscritto ……………….…………………. consegno in data ……………….
N. ........... preventivi della ditta ……………………………….…………..……….
N. ….. … richiesta per incontinenza
N. ……… collaudo
Altro ……………………………………………………………………………………
a nome di ……………………………………………………..………………………
Firma
Mod. protocollo/utenti
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
Io sottoscritto/a ………………………..………………………….. mi impegno a comunicare
tempestivamente all’Ufficio Protesica del Distretto RM/H3 l’eventuale ricovero in strutture
ospedaliere o di lunga degenza o il decesso di ………………………………………………….
ai fini della sospensione della fornitura degli ausili per l’incontinenza e/o per la protesica e
consentire il recupero dei materiali ed eventuali cambi di residenza.
Ciampino li, ………………………
Mod. responsabilità/utenti
Firma
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
ALLEGATO 1
VENTILATORI POLMONARI
CONSEGNA RICHIESTE
Ufficio Protesica U.O.S. Medicina Legale Distretto H3 – Via F. Baracca 19, Ciampino.
MARTEDI’ e GIOVEDI’ dalle ore 08.30 – alle ore 12.30
Tel. 06.79321149 Fax 06.79321150
RECAPITI
NUMERO VERDE DITTA MEDICAIR:
800 094 661
PER ASSISTENZA FUORI DAL PROPRIO DOMICILIO: AVVERTIRE LA DITTA MEDICAIR
NUMERO VERDE: 800 094 661
NUMERO TELEFONIC ASSISTENZA APPARECCHIATURE
CONSEGNATE PRIMA DEL 31/12/2011: 06.93272919
(Call Center Ingegneria Clinica)
In caso di inutilizzo dell’apparecchiatura si prega di darne comunicazione
immediata alla Ditta MEDICAIR e all’Ufficio Protesica.
Direttore Distretto RM/H3
Dott. Raffaele Galli
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
UFFICIO PROTESICA E RIABILITAZIONE - INVALIDI CIVILI
DISTRETTO H/3 CIAMPINO
Tel. 06/79.32.11.49 Fax 06/79.32.11.50
Spett.le
CENTRO ORTOPEDICO 2000
fax 06/95.94.82.69
[ ] Si chiede la disponibilità dei seguenti ausili per la consegna all’utente avente diritto:
[ ] Essendo cessate le condizioni di necessità si autorizza a ritirare, revisionare, igienizzare,
incellofanare e immagazzinare.
PROTOCOLLO N°
TIMBRO E FIRMA
(Il Responsabile ASL)
DEL
ASSISTITO:
NOME
COGNOME
VIA
CITTÀ
TELEFONO
TABELLA A
Dispositivi medici riutilizzabili - Elenco 1-2-3
Barrare la riga del presidio da ritirare o da consegnare
DESCRIZIONE
CODICE
CLASSIFICAZIONE ISO
DEAMBULATORE(Con due ruote e due puntali)
DEAMBULATORE rigido con (appoggio al terreno)
DEAMBULATORE(con ruote piroettanti e freno a mano)
12.06.06.003
12.06.03.003
12.06.09.009
DEAMBULATORE(con 4 ruote piroett e freno su ruote)
12.06.09.006
BICICLETTA A DUE RUOTE
CARROZZINA COMODA (telaio rigido con ruote e wc)
CARROZZINA COMODA RIGIDA RECLINABILE
CARROZZINA COMODA SERVOASSISTITA
PASSEGGINO (Richiudibile ad ombrello)
ALZAMALATI
SOLLEVATORE MOBILE ELETT (con imbrac.polif)
SOLLEVATORE MOBILE OLEODINAMICO(imbrac.pol)
LETTO ARTICOLATO ELETTRICO
BASE- ELETTRICA
12.18.03.003
12.21.03.003
12.21.03.006
12.21.03.009
12.27.03.003
12.30.09.130
12.36.03.006
12.36.03.003
18.12.10.003
18.12.12.103
LETTO ORTOPEDICO ( 1 manovella)
18.12.07.003
LETTO ORTOPEDICO ( 2 manovelle)
BASE OLEODINAMICA PER LETTO
SPONDE
MONTASCALE MOBILE ( a cingoli)
CARROZZINA PIEGHEVOLE
CARROZZINA PIEGHEVOLE
MATERASSO AD ARIA CON COMPRESSORE
18.12.07.006
18.12.12.106
18.12.27.103
18.30.12.003
12.21.06.039
12.21.06.045
03.33.06.018
DATA RITIRO/RICONSEGNA-------------/------/------------ FIRMA---------------------------------(N.B. lasciare una copia all’utente, firma leggibile ove necessita grado di parentela di chi sottoscrive)
Tel. 06.93.27.1 – Fax 06.93.27.38.66
AL RESPONSABILE C.A.D.
DISTRETTO RM/H3
Dott. A. FRANCESCATO
Fax 06.9309333
SEDE
OGGETTO: richiesta Hospice ausili protesici sig./sig.ra
Si richiede visita specialistica per l’utente in oggetto ai fini della prescrizione degli ausili indicati
dall’Hospice, in allegato.
Si ringrazia per la collaborazione.
Distinti saluti
Dirigente Medico Medicina Legale Distretto RM/H3

Manuale ad uso interno del personale DS H3

Transcript

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