Modulo iscrizione italiano per stranieri

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE,
DELL’UNIVERSITÀ E DELLA
RICERCA
Centro Provinciale
per l’Istruzione degli Adulti
Via Diaz, 60 - 33100 UDINE
Città di Latisana
Provincia di Udine
SETTORE AFFARI GENERALI
Servizio Biblioteca
Sede di San Giorgio di Nogaro
Via Giovanni da Udine 7
Tel: 0431 621499 – fax 0431 65127
e-mail: [email protected]
Via Goldoni, 22 – 33053 Latisana
Tel/Fax 0431/520686
e-mail: [email protected]
CORSI D’ITALIANO PER STRANIERI
MODULO D’ISCRIZIONE per l’ A.S. 2014 - 2015
COGNOME
NOME
CITTADINANZA
MASCHIO
FEMMINA
DATA DI NASCITA
VIA, PIAZZA
LUOGO DI NASCITA
NUMERO CIVICO
TELEFONO ABITAZIONE
CAP
CITTA’
TELEFONO CELLULARE
E-MAIL:
CONDIZIONE LAVORATIVA
TITOLO DI STUDIO
studente
disoccupato
occupato nel settore produttivo (specificare)
……………………………………………………….
nessuno
licenza elementare
licenza media
diploma di scuola superiore (specificare)
……………………………………………………….
lavoratore autonomo
casalinga
laurea (specificare)
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TITOLO CONSEGUITO
IN ITALIA
ALL’ESTERO
DA QUANTO TEMPO VIVE IN ITALIA?
HA GIA’ FREQUENTATO CORSI DI ITALIANO PER STRANIERI?
sì
no
CORSI DI ITALIANO PER CUI SI RICHIEDE L’ISCRIZIONE
ANNO SCOLASTICO 2014/15
LIVELLO
LUOGO DI SVOLGIMENTO
□ principiante assoluto
Latisana
□ livello già frequentato ai nostri corsi :
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□ test d’ingresso
TUTTI I CORSI DI LINGUA ITALIANA PER STRANIERI SONO GRATUITI
TRANNE CHE PER L’ACQUISTO DEI LIBRI DI TESTO
Data
Firma
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Art.13 DLGS 196/2003: In relazione all’informativa in materia di protezione dei dati personali, che dichiaro di aver letto e compreso,
esprimo il consenso previsto dall’art. 23 del Codice al trattamento dei miei dati personali dal parte del C.T.P. per tutte le finalità
descritte.
Data
Firma
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