Gestione di un cluster di E. coli produttore di carbapenemasi presso

Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in oncologia
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
LA DEFINIZIONE DI UN FOCOLAIO
EPIDEMICO
UN ESEMPIO DI CLUSTER DA ESCHERICHIA
COLI PRODUTTORE DI CARBAPENEMASI
PRESSO L’ AZIENDA OSPEDALIERA SANTA
MARIA NUOVA
DI REGGIO EMILIA - IRCCS
Dott.ssa Laura Cavazzuti Direzione Medica
Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio Emilia - IRCCS
CONGRESSO NAZIONALE SIMPIOS RIMINI 9-11 MAGGIO
2016
DEFINIZIONE DI FOCOLAIO
• Un focolaio è il verificarsi di un
numero di casi di malattia in eccesso
rispetto a quello che ci si sarebbe
normalmente aspettato in una
determinata area, comunità o
stagione. Può durare pochi giorni,
settimane o anni
UN ESEMPIO PRATICO DI
FOCOLAIO…
• Nel periodo agosto - ottobre 2015, cluster
di colonizzazioni/infezioni da Escherichia
coli resistente ai carbapenemi, per cui le
analisi genotipiche hanno documentato la
presenza del gene blaNDM
• Complessivamente sono stati coinvolti 11
pazienti e 11 diversi reparti,
prevalentemente internistici ma anche
chirurgici (casi identificati in 7 reparti)
• Sorveglianza attiva coinvolgente Direzione
Sanitaria e Laboratorio Microbiologia a
partire dal terzo paziente risultato
PROFILO AZIENDALE
IRCCS in Tecnologie Avanzate e Modelli
Assistenziali in Oncologia dal 2011
Accreditato OECI nel 2014
Popolazione residente
nel Distretto: 225.000
Popolazione residente
in Provincia: 535.000
900 posti letto
53 unità operative
43.000 ricoveri/anno
2900 Operatori Sanitari
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE
• L’Azienda segue le indicazioni regionali,
disponibili dal 2011
• Modalità di esecuzione dello screening:
– all’ingresso in tutti i reparti:
• pazienti provenienti da altre
strutture/ospedali
• pazienti con ricovero presso qualsiasi
struttura sanitaria negli ultimi 3 mesi
– all’ingresso per tutti i pazienti ammessi
nei reparti di Rianimazione, Medicina
Oncologia, Ematologia
– contatti di caso (pazienti seguiti dalla stessa équipe
LO SCREENING AZIENDALE PER CPE
Tempistica di attivazione dello
screening
– all’ingresso:
• pazienti provenienti da altre
strutture/ospedali
• pazienti con ricovero negli
ultimi 3 mesi
• tutti i pazienti in Medicina
Oncologica
• tutti i pazienti nei reparti di
Rianimazione ed Ematologia
– contatti di caso
 MARZO 2014
 MARZO 2014
 MARZO 2014
 AGOSTO 2011
 AGOSTO 2011
LO SCREENING AZIENDALE PER
CPE
• Da luglio 2011 a dicembre 2015 sono stati
eseguiti 16103 tamponi rettali (costante
crescita anno dopo anno, nel 2015 5856
campioni) su 5903 pazienti
• 309 campioni di 142 diversi pazienti sono
risultati positivi per enterobatteri con
ridotta sensibilità ai carbapenemi, con una
positività complessiva pari a 2,38%
(pazienti)
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE
 Dal 2013 è attivo un flag informatico, sui
sistemi di accettazione/ricovero dei reparti
e del Pronto Soccorso, che segnala la
colonizzazione del paziente da germi
multiresistenti in caso di pregressa
positività da tamponi di sorveglianza o
materiali clinici
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE
• In caso di isolamento di CPE, le procedure
aziendali prevedono inoltre:
isolamento in stanza singola o funzionale
verifica delle modalità di isolamento
tramite visite programmate in reparto da
parte del personale ICI (generalmente
quotidiane)
durante le verifiche, indagine contestuale
di fattori di rischio, catena di trasmissione,
possibile correlazione di casi mediante
consultazione della documentazione clinica
e domande dirette agli operatori
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE
comunicazione della
colonizzazione/infezione in caso di
trasferimento o invio ad altri reparti o
servizi (radiologia, comparto operatorio),
anche per iscritto nel campo note del
quesito diagnostico
indicazione della colonizzazione/infezione
nella lettera di dimissione o trasferimento
igiene del paziente mediante salviette
imbevute di clorexidina al 2% (facoltativo)
LA DIAGNOSTICA AZIENDALE PER
CPE
• Il Laboratorio di Microbiologia esegue
sia le indagini colturali, che la
caratterizzazione della genetica di
resistenza (sia con metodiche homemade che con metodiche
commerciali)
• È inoltre in grado di eseguire, in
tempo reale, indagini molecolari per
stabilire la clonalità degli isolati
RUOLO DEL LABORATORIO DI
MICROBIOLOGIA
NELLA GESTIONE DI UN OUTBREAK
 Eseguire indagini microbiologiche adeguate
e tempestive (es., screening CPE
comunicato nell’arco delle 48 ore)
 Comunicare immediatamente positività a
reparto e Direzione Sanitaria
 Eseguire test supplementari per fornire in
tempo reale informazioni utili sull’isolato
 Conservare gli isolati, eseguire indagini
molecolari per determinare eventuali
clonalità
IL CLUSTER…nella pratica
• Il primo outbreak, con trasmissione
intraospedaliera in reparti diversi,
coinvolgente un elevato numero di
pazienti, è stato documentato tra agosto
ed ottobre 2015
• In precedenza, si erano verificati
sporadicamente piccoli cluster, sostenuti
da Klebsiella pneumonaie resistente ai
carbapenemi. Per questi casi la possibile
cross-infezione tra i diversi pazienti non è
stata documentata con certezza (indagini
molecolari)
IL CLUSTER: CASO INDICE (paziente
1)
• Il 31 luglio viene segnalato il primo
isolamento da tampone rettale di un
Escherichia coli resistente ai carbapenemi,
con meccanismo di resistenza dovuto a una
metallo-beta-lattamasi, identificata il giorno
successivo come NDM
• Il paziente, proveniente da casa protetta, era
ricoverato presso il reparto di Neurologia e il
campione era stato raccolto come screening
all’ingresso
• Dopo la segnalazione iniziava la sorveglianza
dei contatti e l’isolamento in stanza singola
IL CLUSTER: CASO INDICE (paziente
1)
• Il paziente veniva quindi trasferito in altro
reparto (alta intensità medica), con la
comunicazione che doveva essere effettuato
l’isolamento funzionale
• Qualche giorno dopo era ulteriormente
trasferito in altro reparto medico in degenza
ordinaria, sempre mantenendo l’isolamento
funzionale
• Infine, veniva trasferito in Lungodegenza, ove
era ammesso al reparto senza alcun
isolamento o precauzione
• Nel corso del suo lungo ricovero,
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index patient
male, 86 years old,
positive swab on July 31
patient 2
male, 20 years old,positive swab
on August 20, close contact of
patient 1, shared room with
patient 3
patient 3
male, 55 years old, positive
sample on August 30, close
contact of patient 1 and 2
patient 4
male, 94 years old, positive swab
on August 31, shared room with
patient 1
patient 5
female, 86 years old, positive
swab on September 2, close
contact of patient 1
microrganism mismatched
patient 9
male, 75 years old, positive swab
on September 19, close contact of
patient 1 and 7
patient 10
female, 84 years old, positive
sample on September 21, close
contact of patients 1, 4, 5, 6
patient 11
female, 92 years old, positive
swab on October 16, close
contact of
patient 5 (shared room), 1, 4, 6, 7
patient 6
female, 83 years old, positive swab
on September 7, close contact of
patient 1, 4, 5
patient 7
female, 71 years old, positive
sample on September 11, close
contact of patient 1 and 4
patient 8
female, 60 years old, positive swab
on September 17, close contact of
patient 7
TIPIZZAZIONE MICROBICA: RAPD
CRITICITÀ: IL CASO INDICE
• Il caso indice è entrato in contatto con altri 9
pazienti, senza mai “generare” la
sorveglianza dei contatti
• Nonostante le indagini epidemiologiche, da
un certo momento è rimasto ricoverato
“indisturbato” in ospedale, finendo fuori dal
radar della sorveglianza del personale ICI e
di reparto
• Il flag informatico non è stato inserito,
favorendo in questo modo la permanenza nei
reparti senza isolamento o precauzioni
adeguate
CRITICITÀ: LA COMUNICAZIONE DEI
TRASFERIMENTI
• Tutti i pazienti sono stati trasferiti più volte,
senza comunicazione al personale ICI ed agli
operatori dei reparti coinvolti
• Al momento del trasferimento da un reparto
all’altro, la comunicazione rispetto alla
colonizzazione/infezione si è persa o è passata
in maniera edulcorata: “è come una KPC”
non si era mai verificato un cluster di questa
portata
CRITICITÀ: MISURE DI SORVEGLIANZA E
ISOLAMENTO
• In Lungodegenza sono transitati 7 casi, ma
solo a fine settembre è stata attivata la
sorveglianza dei contatti in modo corretto
• L’isolamento funzionale, in genere efficace
sui CPE nella nostra realtà, potrebbe non
essere stato sufficiente nel contenere il
cluster da Escherichia Coli NDM+
• Le precauzioni, a seguito delle criticità
nelle comunicazioni al momento dei
trasferimenti, non sono sempre state
mantenute, come necessario, fino alla
dimissione
CRITICITÀ: IL PERIODO ESTIVO
• Lo svilupparsi dell’outbreak avviene in
agosto, mese «critico» per definizione
nell’ambito delle infezioni associate
all’assistenza
• I flag informatici sono stati inseriti tutti con
alcuni giorni di ritardo rispetto alla
segnalazione del Laboratorio, contribuendo
al ritardo nella corretta gestione dei
pazienti, soprattutto in fase di
trasferimento
AZIONI CORRETTIVE E PUNTI APERTI
AZIONI CORRETTIVE
• Rimodulazione della procedura aziendale,
con indicazione a effettuare tamponi rettali
di sorveglianza anche in caso di isolamento
del paziente in stanza singola e in caso di
ingresso di paziente già noto portatore
• Programmazione di retraining degli
operatori, con illustrazione del cluster, che
evidenzia alcune importanti problematiche
organizzative
AZIONI CORRETTIVE E PUNTI
APERTI
PUNTI APERTI
• Effettuazione di tamponi settimanali in
ulteriori reparti a rischio, ad esempio
Lungodegenza, a prescindere dalla presenza
di casi?
• Effettuazione di tamponi settimanali nei
reparti con isolamenti recenti?