“LA GESTIONE DEL TRAUMA” Sedazione in urgenza Dott. Mazzi

sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso
“LA GESTIONE DEL TRAUMA”
Sedazione in urgenza
Dott. Mazzi
Terapia Intensiva Generale
Dott. Mazzi
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sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso
COME TRATTARE IL DOLORE ACUTO NEL TRAUMA IN
PRONTO SOCCORSO?
ANALGESIA
SEDAZIONE
ANALGESIA E SEDAZIONE!!!
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COME TRATTARE IL DOLORE ACUTA NEL TRAUMA IN
PRONTO SOCCORSO?
ANALGESIA
Annullamento o riduzione della
sensazione dolorifica con
conservazione di quella tattile
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COME TRATTARE IL DOLORE ACUTA NEL TRAUMA IN
PRONTO SOCCORSO?
SEDAZIONE
Riduzione dell’eccitabilità nervosa
e/o psichica
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PERCHE’ ANALGESIA E SEDAZIONE IN PRONTO
SOCCORSO?
Abolizione del dolore/disagio (discomfort) del paziente
Facilitazione della manovra/procedura
diagnostica/terapeutica
Gestione del paziente non collaborante
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OBIETTIVI DELLA SEDAZIONE-ANALGESIA
Sicurezza del paziente:
Migliore collaborazione
Riduzione delle reazioni da stress per il paziente
Riduzione del trauma psicologico
Migliore gestione:
Nell’applicazione dei presidi di immobilizzazione e dei
provvedimenti terapeutici
Durante l’iter diagnostico-terapeutico nel DEU
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COSA NECESSITA DI ANALGESIA E SEDAZIONE IN
PRONTO SOCCORSO?
Riduzione di fratture e lussazioni
Drenaggio di ascessi
Cardioversione
EGDS
Fibrobroncoscopie
Radiologia interventistica
Indagini diagnostiche (TC, RMN)
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CHI NECESSITA DI ANALGESIA E SEDAZIONE IN PRONTO
SOCCORSO?
Bambini: collaborazione e minimizzare il disagio (racc.A)
Pazienti con compromissione della capacità relazionali: malattie
psichiatriche, ritardo mentale, trauma cranico minore, etc (racc. A)
Anziani: evitare complicanze algomediate (racc.B)
Eta’ intermedia: controllo ansia (racc. B)
Pazienti affetti da co-morbidità importanti: obesità, BPCO,
cardiopatie, etc (racc.C)
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LIVELLI DI COSCIENZA
Livelli di sedazione
Ramsay sedation score
Sedazione minima
1°paziente ansioso, agitato
2°paziente tranquillo. orientato.,
collaborante
Sedazione/analgesia
moderata
3°paziente che risponde solo a
chiamata/comandi
4°paziente addormentato, con pronta
risposta a leggera pressione sulla
glabella o forte stimolo uditivo
Sedazione/analgesia
profonda
ANESTESIA
5°paziente addormentato, con risposta
rallentata a leggera pressione sulla
glabella o forte stimolo uditivo
6°paziente addormentato, nessuna
risposta a ad una leggera prioessione
sulla glabella o forte stimolo uditivo
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PRIMA DELLA SEDAZIONE?
Valutazione del paziente
Anamnesi patologica prossima e remota (funzione di organi e apparati) e
farmacologica
Allergie
Esame obiettivo
Ultimo pasto
Identificazioni dei segni di possibile difficoltà nella gestione delle vie aeree
Esami strumentali e di laboratorio: quali?
ECG (grado B): maschi>45 aa, donne>55aa, malattie cardiache, fattori di rischio per
malatie cardiovascolari, terapia con farmacicardio-nefro tossici, disordini elettrilitici
CREA (grado B) Età>60 aa, nefropatie, ipertensione
EMOCROMO (grado B): Età >60 aa
ELETTROLITI (grado B): nefropatie, ipertensione, farmaci che interessano lo
ionogramma
GLICEMIA (grado B): Età> 60 aa, diabete, obesità
RX torace (grado C): età>60 aa, malattiue polmonari croniche o acutre, malattie
cardiovascolari, fumatori, neoplasie
Non hanno indacazione come indagini di routine: AST,ALT, CPK, COLINESTERASI e COAGULAZIONE
Richiesta di consenso informato
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PRIMA DELLA SEDAZIONE
ANOMALIE FACCIALI O DENTARIE
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI VOMITO E/O
INALAZIONE
RISCHIO DI INSTABILITÁ EMODINAMICA
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1. FARMACI
FARMACO IDEALE:
Analgesia, sedazione, amnesia
Rapido inizio di azione
Sicuro, efficace e antagonizzabile
Rapidamente reversibile
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2. FARMACI
QUALI UTILIZZARE?
Benzodiazepine: midazolam, diazepam
ANEXATE
Oppiodi: morfina, fentanyl, meperidina
NALOXONE
Barbiturici: TPS
Propofol
Ketamina
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PROPOFOL???
Farmaco più comunemente utilizzato come induttore per
anestesia generale e molto popolare per le procedure di
sedazione
Il suo utilizzo per le procedure di sedazione da parte di medici
non anestesisti è in espansione
Vasta letteratura supporta la sicurezza e i vantaggi del suo
utilizzo da parte di personale non specialistico in pronto
soccorso e per le gastroscopie
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PROPOFOL???
…TUTTAVIA…
→
→
→
→
EFFETTI CARDIOVASCOLARI
EFFETTI RESPIRATORI
STRETTO RANGE TERAPEUTICO
MANCANZA DI ANTAGONISTA SPECIFICO
Il produttore pone come restrizione che la somministrazione avvenga
ad opera del solo personale medico addestrato per anestesia generale
e non coinvolto nella procedura chirurgica/diagnostica
Tale restrizione viene confermata dalla FDA (agosto 2010) in risposta
ad una richiesta di abolizione da parte dell’American College of
Gastroenterologists, presentata nel 2005, perché ritenuta garante
dell’utilizzo in sicurezza del prodotto.
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PROPOFOL???
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MONITORAGGIO CLINICO E STRUMENTALE
A) Verificare periodicamente lo stato di coscienza e il livello
di sedazione
B) Verificare l’adeguatezza della ventilazione
(eventualmente con capnometria se non è possibile
l’osservazione diretta del paziente) e dell’ossigenazione
mediante pulsossimetria
C)Rilevare parametri emodinamici: frequenza cardiaca e
pressione arteriosa sistemica
Il monitoraggio dovrebbe essere effettuato da un membro
dell’equipe dedicato (grado A)
Guidelines for sedation and/or analgesia by non anaestesiology doctors
European Journal of Anaesthesiology 2007; 24: 563-567
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1. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA
PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO?
Medici non specialisti in anestesia e rianimazione
Medici specialisti in anestesia e rianimazione
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2. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA
PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO?
LIMITAZIONI
Inesperienza nel management delle vie aeree
Scarsa conoscenza dei farmaci utilizzati
Assenza di idoneo monitoraggio
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3. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA
PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO?
Medici non specialisti in
anestesia e rianimazione
Sedazione lieve
ansiolisi
Sedazione
moderata
cosciente
Medici specialisti in
anestesia e rianimazione
Sedazione
profonda
Anestesia
generale
Raccomandazioni per l’esecuzione dell’anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchi operatori-LINEE GUIDA SIAARTI
La sedazione è un continuum
risposta del paziente
non è sempre possibile prevedere la
chi gestisce la sedo/analgesia deve essere in grado di gestire un grado
di sedazione piu’ profondo di quello desiderato
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4. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA
PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO?
TRANING
Basi di fisiologia cardio-polmonare
Gestione delle vie aeree
Conoscenza teorico-pratica delle procedure di sedazione
Conoscenza dei sistemi di monitoraggio e dei loro limiti
Conoscenza delle complicanze della sedazione e/o analgesia
ALS
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È necessario che il paziente traumatizzato e/o sottoposto a procedure invasive abbia,
quando necessario, un adeguato e sicuro livello di sedo-analgesia
Sarà sempre meno possibile ottenere un anestesista per ogni attività diagnostica invasiva
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ASPETTI MEDICO-LEGALI
<<…è apprezzabile la maggiore precisione della definizione del “livello di coscienza”,
che offre maggiori elementi a personale non specialista in anestesiologia, così
come risultano di grande utilità le precisazioni sulla valutazione dell’ossigenazione,
autentico “elemento critico” della sedazione>>
<< …richiamo all’aspetto “dinamico” delle procedure di sedazione, che inducono nel
paziente una condizione mutevole in ragione di diversi fattori. Questo richiamo,
contenuto nel paragrafo “Gestione della Sedazione”, è importantissimo perché
mette l’accento su un aspetto,la variabilità del paziente sedato, che potrebbe
essere sottovalutato;dal punto di vista della “sostenibilità” medico-legale, questo
è il concetto che sostiene tutte le raccomandazioni>>
Gianfranco Iadecola
Sostituto Procuratore della Repubblica
della Suprema Corte di Cassazione
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PROTOCOLLO CONDIVISO DI SEDAZIONE E/O
ANALGESIA IN PRONTO SOCCORSO
PASSI PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO:
Individuazione dei contesti in cui è richiesta analgo-sedazione
Identificazione dî standard qualitativi e di sicurezza
Modalità e pianificazione dell’assistenza ai pazienti
Qualifiche e competenze del personale coinvolto nel processo assistenziale
OBIETTIVI:
Uniformare il comportamento degli operatori
Controllare e ridurre i rischi nella gestione del paziente sottoposto ad
analgesia e/o sedazione
Garantire assistenza efficiente e sicura
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