Ultrasuoni e ingrandimento: un`accoppiata vincente

Atti XXIV Congresso CCOS
Monte-Carlo, 16-17 Novembre 2012
Microscopio ed Ultrasuoni: un’accoppiata vincente
Dr. Arnaldo Castellucci
Negli ultimi anni in Odontoiatria in generale ed in Endodonzia in particolare si è
assistito ad una vera e propria rivoluzione di strumenti, materiali e tecnologie che
hanno reso i nostri trattamenti più rapidi, più sicuri e con migliori risultati a lunga
scadenza.
Le novità che più di ogni altra hanno inciso sull’outcome dei trattamenti endodontici
sono state sicuramente il diffondersi del microscopio operatorio e la nascita di potenti
sorgenti di ultrasuoni con relative punte, da utilizzarsi dall’apertura delle cavità
d’accesso fino ai più complessi ritrattamenti sia ortogradi che chirurgici.
Il microscopio operatorio ha notevolmente migliorato le nostre capacità visive,
permettendoci di lavorare sotto forte ingrandimento e guidati da una potente
illuminazione coassiale. E’ diventato così possibile vedere all’interno dei canali cose
che fino a poco tempo fa erano semplicemnente impensabili.
Per quanto riguarda gli ultrasuoni, la potenza viene data da una sorgente piezoelettrica
che nella parte posteriore del manipolo ha dei trasduttori. Questi convertono l’energia
elettrica in energia meccanica e quindi danno origine a vibrazioni meccaniche. Infatti
i trasduttori eccitano dei cristalli che espandendosi e contraendosi forniscono energia
e cioè vibrazioni alla punta montata sul manipolo. Inoltre dei microprocessori
regolano e modulano l’attività della punta per cui, quando siamo in situazioni diverse,
l’amplitudine delle vibrazioni trasmesse alla punta viene costantemente aggiustata,
riducendo così il rischio di frattura della punta stessa.
Il segreto per far funzionare bene una punta senza che si spezzi sta nel posizionare in
punti strategici le piegature della punta in maniera che quando la sua estremità viene
in contatto con una superficie, il suo movimento e le sue oscillazioni siano controllati.
Dalla maniera in cui le punte sono piegate e curvate dipende il comportamento della
porzione più distale della punta.
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Le applicazioni degli ultrasouni in Endodonzia clinica sono numerose:
- rimozione di restauri protesici
- rifinitura della cavità d’accesso
- rimozione di materiali restaurativi
- rimozione di perni fusi, prefabbricati e in fibra di carbonio o di vetro
- rimozione di calcificazioni
- rimozione di precedenti materiali da otturazione canalare
- reperimento di canali calcificati o dimenticati
- rimozione di strumenti fratturati.
In Endodonzia Chirurgica le punte da ultrasuoni trovano la loro applicazione nella
preparazione della cavità retrograda in corso di apicectomia. Possono altresì essere
utilizzate anche in casi particolari per eseguire il bisello della radice o per rimuovere
tracce di cementi endodontici da importanti strutture nervose senza danneggiarle.
Rimozione di restauri protesici
In presenza di corone metalliche, un’apposita punta da ultrasuoni (StartX #4) può
sgretolare il cemento e consentire la rimozione del manufatto senza minimamente
danneggiarlo. Ovviamente questa tecnica non è consigliabile in presenza di corone in
metallo-ceramica o ceramiche integrali, pena il grande rischio di scheggiare o
comunque danneggiare la corona stessa.
Rifinitura della cavità d’accesso
Le nuove punte StartX sono state disegnate propiro per questo scopo. Esse infatti, una
volta scoperto un cornetto pulpare ed eseguita quindi la penetrazione attraverso il tetto
camerale, consentono di rimuovere tutte le rimanenti porzioni di tetto consentendo un
lavoro estremamente più delicato e un costante controllo che non sarebbe possibile
lavorando con le comuni frese e l’alta velocità. La testa della turbina infatti
unitamente allo spray impediscono la completa visibilità durante il loro utilizzo.
L’operatore pertanto, usando la turbina, è costretto a fermarsi ogni pochi secondi,
consentire all’assistente di aspirare e controllare il procedere del suo lavoro. Al
contrario, utilizzando le punte da ultrasuoni sotto microscopio non c’è bisogno della
minima interruzione, la punta lavora nella stragrande maggioranza dei casi senza
alcuna irrigazione e l’assistente può costantemente aspirare con l’alta velocità i
frustoli di dentina fabbricati dall’azione della punta. Il tutto sempre sotto costante
controllo da parte dell’operatore.
Rimozione dei materiali restaurativi
Nel corso dei ritrattamenti, spesso ci troviamo a dover rimuovere vecchi materiali
restaurativi come amalgama o composito che il precedente operatore aveva
posizionato quasi se non addirittura a diretto contatto col pavimento della camera
pulpare. La rimozione di tali materiali eseguita con le frese e l’alta velocità è
estrememente pericolosa, in quanto si può facilmente eseguire una perforazione del
pavimento. Al contrario, lavorando con gli ultrasuoni e il microscopio tale rischio è
del tutto eliminato. La punta infatti andrà selettivamente a rimuovere il vecchio
materiale senza neppure sfiorare la dentina del pavimento camerale.
Rimozione di perni fusi, prefabbricati e in fibra di carbonio o di vetro
La StartX # 4 è stata disegnata allo scopo di poter facilmente rimuovere i vari tipi di
perni metallici, sia prefabbricati che fusi. Il perno viene fatto vibrare appoggiando la
punta sia sulla sua sommità sia sui suoi lati. Nella stragrande maggioranza dei casi,
nell’arco di pochi minuti e talvolta di poche decine di secondi, il perno si mobilita
fino ad essere rimosso.
Nel caso di perni in fibra di carbonio o in fibra di vetro, questi possono essere
letteralmente disintegrati con la punta StartX # 3. Sotto ingrandimento, si continua a
lavorare nel materiale di colore scuro (fibra di carbonio) o di colore chiaro (fibra di
vetro) fino alla sua completa scomparsa. Tale metodo è forse leggermente più lungo
ma è certamente più sicuro rispetto alla rimozione di tali perni fatta con frese di
Gates-Glidden o frese tipo Largo. Queste infatti impediscono la visibilità all’interno
del canale e possono facilmente deviare con conseguente perforazione radicolare.
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Rimozione di calcificazioni
Anche queste possono essere facilmente rimosse lavorando sotto microscopio e
utilizzando le punte da ultrasuoni, come la StartX # 3 o la # 5. Talvolta il pavimento
della camera pulpare di un molare è completamente invaso da grosse calcificazioni,
più o meno aderenti alla dentina sottostante. Anche se queste non impediscono
l’accesso ai canali radicolari, non possono essere lasciate in sede, in quanto
potrebbero essere responsabili del futuro fallimento della nostra terapia, potendo
contenere polpa necorica e batteri. Tali calcificazioni inoltre potrebbero nascondere
l’imbocco di canali sovrannumerari o impedire il facile “scivolamento” degli
strumenti endodontici all’interno dei canali stessi. Questo perché in seguito alla loro
presenza, viene a mancare l’originale “convessità” del pavimento, convessità che
sappiamo essere di enorme aiuto nell’introduzione degli strumenti endodontici
all’interno dei rispettivi canali.
Rimozione di precedenti materiali da otturazione canalare
Nel corso dei ritrattamenti, la punta StartX # 3 guidata dal microscopio operatorio,
può essere utilizzata per la rimozione della guttaperca o del cemento endodontico
dall’interno del canale. Fintanto che stiamo lavorando nella porzione diritta di un
canale, la punta può essere utilizzata in tutta sicurezza senza irrigazione. Con le sue
vibrazioni sviluppa calore che servirà a rammollire e quindi a rimuovere la vecchia
guttaperca dal canale, evitando pericolosi strumenti rotanti o l’uso dei solventi.
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Reperimento di canali calcificati o dimenticati
La totale mancanza di canale radicolare nella radiografia preoperatoria può
scoraggiare l’operatore e indurre all’estrazione del dente e successiva sostituzione con
impianto. Al contrario, con le punte da ultrasuoni e il microscopio, anche i canali più
calcificati possono essere reperiti e la loro porzione ancora pervia può essere sondata
e preparata. La calcificazione dello spazio canalare comporta il riempimento del
canale con un materiale calcifico che ha un colore diverso da quello della dentina
circostante. Pertanto, basta seguire la differenza di colore e rimuovere tale materiale
per riuscire a reperire, magari solo nel terzo apicale della radice, la porzione di canale
rimasto pervio e quindi sondabile. Ricordiamoci infatti che le calcificazioni
progrediscono SEMPRE in direzione corono-apicale. Ciò vuol dire che più o meno
apicalmente esiste sempre una porzione di canale rimasto pervio.
Rimozione di strumenti fratturati
L’uso degli ultrasuoni è uno dei numerosi sistemi oggi utilizzabili per la rimozione di
strumenti fratturati. Sotto ingrandimento si va selettivamente a trasmettere vibrazioni
al frammento (dopo essersi procurati i cosiddetti “accesso coronale” e “accesso
radicolare” e si continua fino a vedere che il pezzo si mobilita e finalmente fuoriesce
dal canale.
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Indicazioni in Endodonzia Chirurgica
Nel corso di apicectomia la preparazione della cavità retrograda viene ormai da oltre
20 eseguita con le punte da ultrasuoni, sempre sotto la guida del microscopio
operatorio. Tali punte infatti consentono di eseguire delle preparazioni di prima
classe, perfettamente in asse con il canale radicolare e deterse su 360°. Questo era
impossibile da ottenere utilizzando le frese e i manipoli da bassa velocità.
Nel caso in cui sia presente una perforazione del pavimento del seno mascellare e si
voglia evitare la penetrazione di qualsisi materiale all’interno del seno, gli ultrasuoni
possono essere utilizzati per sezionare l’apice radicolare: chirurgia piezoelettrica.
Infine possono essere utilizzati per detergere da tracce di cemento endodontico
importanti strutture nervose, senza il minimo rischio di danneggiare le strutture stesse.
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