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CAPITOLO 1
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DOLORE ADDOMINALE
Elizabeth A. Char e William F. Haning III
Il dolore addominale è un disturbo comune tra i pazienti che giungono in DEA.
Anche se in molti casi la causa del dolore è benigna, bisogna fare molta attenzione a non trascurare quelle situazioni impreviste che richiedono una terapia.
I pazienti più anziani e coloro che presentano comorbilità sono ad alto rischio
tra coloro che possono presentare delle patologie addominali gravi. È necessario
anche prendere in considerazione le emergenze mediche e chirurgiche derivanti
da condizioni patologiche non addominali.
ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE
Gli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) sono causati dalla dilatazione dell’aorta in seguito all’indebolimento degli strati della parete dell’aorta. I fattori di
rischio includono ipertensione, sesso maschile, tabagismo, cardiopatia ischemica,
età superiore a 50 anni ed un parente di primo grado già affetto da aneurisma
addominale aortico.
SINTOMI
• Dolore addominale severo ++++
• Dolore al fianco o alla schiena con una irradiazione fino all’inguine o alle gambe
• Sincope
SEGNI
• Massa addominale pulsante ++++
• Addome diffusamente trattabile
• Soffio addominale ++
• Ipotensione (ultima rilevazione) +++
• Ematuria
• Segni di embolizzazione periferica +
• Ischemia agli arti inferiori
• Scompenso cardiaco ad alta gittata (raro)
• Emorragia gastrointestinale (raro)
ITER DIAGNOSTICO
• La TC può essere eseguita per il paziente emodinamicamente stabile, perché è
molto sensibile e specifica e può anche dimostrare emorragia retroperitoneale,
rottura, lesione e altre diagnosi potenziali.
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CAPITOLO
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• Strumenti ecografici nel DEA possono essere utilizzati per il paziente emodinamicamente instabile poiché, generalmente, vengono date disposizioni per il
trasferimento in sala operatoria. Gli ultrasuoni hanno una buona sensibilità generale se si visualizza l’intera aorta poiché possono valutare, genericamente, lo
slargamento del diametro del vaso, ma non sono affidabili nella identificazione
di lesioni o rotture.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I polsi femorali di solito sono normali anche dopo la rottura dell’aneurisma. Se il
paziente è instabile, allertare l’équipe chirurgica per preparare l’immediato trasferimento in sala operatoria poiché i pazienti instabili non richiedono né traggono
benefici dai ritardi dovuti all’effettuazione della TC. Gli AAA sono spesso asintomatici fino a quando non si espandono rapidamente, si lesionano o si rompono.
La classica triade di dolore addominale/alla schiena, massa addominale pulsante
e ipotensione è presente solo in meno del 50% dei pazienti. Gli AAA sono sospetti in persone anziane che presentano sintomi che suggeriscono una colica renale
o una diverticolite.
BIBLIOGRAFIA
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ISCHEMIA MESENTERICA
L’ischemia intestinale (colpisce più frequentemente l’intestino tenue) può essere
iperacuta, cronica ricorrente, oppure può riferirsi ad un aggravamento acuto di
una condizione cronica. I classici sintomi e i segni attribuiti ad un’ischemia sono
gli stessi dell’infarto. La diagnosi dopo l’infarto è associata con un alto tasso di
mortalità.
L’ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione per i pazienti a
rischio, per esempio pazienti anziani con malattie vascolari, fibrillazione atriale,
cardiopatia valvolare, o con storia di eventi embolici pregressi, e per coloro che
hanno un importante dolore addominale che non trova spiegazione adeguata.
SINTOMI
I sintomi dipendono dal segmento di intestino coinvolto.
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• Embolia dell’arteria mesenterica superiore (50%): attacco acuto di grave, poco
localizzato, incessante dolore addominale seguito da nausea, vomito e diarrea.
I pazienti di solito presentano storia di malattie cardiovascolari (infarto miocardico, aritmia o cardiopatia valvolare), pregressa embolia intestinale ++, o
segni di embolia in altre regioni ++
• Trombosi dell’arteria mesenterica superiore (da 15% a 20%): sintomatologia
dolorosa addominale graduale. I pazienti possono avere una storia di angina
intestinale (dolore addominale postprandiale che si attenua col vomito), perdita di peso o diarrea, o storia di vasculite, trombofilia, aterosclerosi, diabete e
ipertensione
• Ischemia mesenterica non occlusiva (20%): dolore addominale tipicamente graduale; il 25% non ha dolore e manifesta solo distensione addominale
o gonfiore. Tipicamente ciò avviene in occasione di uno stato di basso flusso o di vasospasmo del circolo mesenterico provocato da un’eccessiva attività
simpatica durante la setticemia, lo shock cardiogenico, l’insufficienza cardiaca
congestizia, l’ipotensione, l’emodialisi o l’ipovolemia, o a causa di una terapia
preesistente con vasocostrittori, digossina, o betabloccanti
• Trombosi venosa mesenterica (da 5% a 15%): quadro di dolore addominale
progressivo, nausea, vomito e storia di trombosi venosa +++, stato di ipercoagulabilità, cancro
SEGNI
• Dolore tipicamente sproporzionato rispetto alle manifestazioni cliniche
• L’esame addominale varia in base allo stato dell’ischemia. Spesso le manifestazioni fisiche hanno luogo nel corso della malattia e vanno da lievi reazioni di
difesa localizzate o diffuse a franchi segni peritoneali. Sangue occulto nelle feci
può precedere altri segni, ma la sua assenza non esclude la diagnosi
• Solitamente apiressia con segni vitali stabili fino all’ipovolemia o allo stato
settico
• Vomito +++
• Diarrea
ITER DIAGNOSTICO
• L’angiografia è considerata il “gold standard”, ma in alcuni centri la diagnosi
viene raggiunta utilizzando la TC con mezzo di contrasto, specialmente se vi è
la possibilità di visualizzare le ricostruzioni tridimensionali.
• La TC con triplo contrasto può mostrare anse dilatate e livelli idro-aerei, pareti
intestinali ispessite, dilatazione del lume, pneumatosi intestinale (gas intramurale), aria a livello mesenterico o portale mentre la malattia progredisce. La TC
è la metodica di scelta per diagnosticare la trombosi venosa mesenterica.
• Le radiografie dell’addome sono di scarso aiuto ma possono mostrare un’immagine a “impronta di pollice” (thumbprinting);
g anse dell’intestino dilatate,
ispessite; addome privo di gas od occlusione intestinale; gas nelle pareti dell’intestino o nella vena porta (ultimi segni).
• Le anomalie di laboratorio, come per esempio acidosi metabolica e leucocitosi,
insorgono più tardi nel processo ischemico.
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CAPITOLO
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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Una diagnosi precoce è fondamentale ed è basata in primo luogo sull’anamnesi e
sull’esame obiettivo. L’angiografia o l’intervento chirurgico immediati sono necessari (specialmente se il paziente presenta segni peritoneali) per prevenire compromettenti morbilità o la morte. Le indicazioni terapeutiche includono eparina (la
tempistica è controversa), antibiotici (per la circolazione dei batteri), idratazione
endovenosa (EV). Alcune categorie di pazienti hanno beneficiato dei trombolitici
endoarteriosi
BIBLIOGRAFIA
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1996.
INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)
(
)
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti più anziani, le donne e coloro che soffrono di diabete o insufficienza cardiaca congestizia possono non presentare il dolore toracico o il senso di compressione tipica dell’infarto miocardico acuto (IMA). Molti di questi pazienti lamentano
dispnea +++, ma un numero significativo di questi ha solo fastidi gastrointestinali
che di solito consistono in dolore addominale, dolore epigastrico o pirosi ++, o nausea e vomito. I pazienti possono anche avere un IMA latente o privo di sintomi. La
percentuale dei pazienti con manifestazioni atipiche dell’IMA aumenta con l’età.
BIBLIOGRAFIA
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1DOLORE ADDOMINALE
ULCERA PERFORATA
L’ulcera perforata è spesso causata dalla somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o dall’infezione da parte dell’Helicobacter pylori, ma
un terzo dei pazienti non presenta i suddetti fattori di rischio. Anche il fumo è
stato identificato come un possibile fattore di rischio. La perforazione con il rilascio di contenuti gastrici o duodenali nell’addome può portare ad una peritonite
acuta.
SINTOMI
• Dolore addominale acuto improvviso ++++; dolore alla schiena nell’ulcera penetrante posteriore
• I pazienti più anziani possono avere solo dolore minimo +++
• Nausea
• Vomito
SEGNI
• Dolore addominale diffuso con riduzione della peristalsi intestinale
• Peritonite acuta
• Addome contratto +++
• Ipovolemia
• Ipotensione
• Tachicardia
• Febbre
ITER DIAGNOSTICO
• Radiografia dell’addome per cercare l’aria libera ++++. La radiografia senza
mezzo di contrasto può identificare da 1 a 2 ml di aria libera, ma il paziente
deve essere in posizione di decubito laterale sinistro per 10-20 minuti e poi in
piedi per 10 minuti.
• TC identifica l’aria libera nell’addome e può determinare altre diagnosi che
possono simulare la perforazione del viscere.
• Conta dei globuli bianchi (GB) elevata non è suscettibile di ulcera perforata,
così come elevati livelli di amilasi e fosfatasi alcalina.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La durata della perforazione è un fattore di rischio indipendente per la morte, così
ai pazienti che presentano un quadro sintomatologico addominale grave dovrebbe
essere diagnosticata rapidamente un’ulcera perforata. I segni e i sintomi diventano più pronunciati col tempo quando, cioè, si sviluppano setticemia e peritonite.
I pazienti più anziani possono non presentare alcun segno specifico o segni e
sintomi minimi.
La terapia dovrebbe includere antibiotici, sondino naso-gastrico e intervento
chirurgico.
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CAPITOLO
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BIBLIOGRAFIA
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VOLVOLO
Vedi anche nel Capitolo 43, Vomito nel paziente pediatrico, Torsione e Volvolo.
L’argomento che segue è riferibile alla popolazione adulta.
Localizzazione: sigma dal 55% al 60%; cieco 40%; intestino tenue, molto raro.
SINTOMI
• Severo dolore addominale di carattere colico, generalmente acuto ma può essere meno pronunciato specialmente nei pazienti già debilitati
• Distensione addominale
• Episodi ricorrenti +++
• Stipsi
• Nausea
• Vomito
SEGNI
• Diffuso dolore alla palpazione, generalmente nelle regioni inferiori
• Addome timpanico e gonfio
• Segni peritoneali, febbre e shock se si verifica ischemia
ITER DIAGNOSTICO
• La radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto identifica l’ansa dilatata
dell’intestino nell’80% dei casi di volvolo del sigma e nel 50% del volvolo del
cieco (Fig. 1.1).
• La TC ha un elevato valore predittivo negativo.
• Sigmoidoscopia (diagnosi e riduzione dal 60% al 90% del volvolo del sigma).
• Clisma opaco.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La consulenza chirurgica in genere è necessaria per gli adulti con volvolo. La
detorsione con la sigmoidoscopia di solito ha successo, ma la ricaduta è così comune da richiedere spesso la resezione chirurgica (in elezione o in urgenza).
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Fig. 1.1 Volvolo sigmoideo. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supina
mostra una marcata dilatazione del tratto sigmoide del colon (freccia).
BIBLIOGRAFIA
Dulger M, Canturk NZ, Utkan NZ, et al: Management of sigmoid colon volvulus, Hepatogastroenterology
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Postgrad Med J 76:638, 2000.
INTUSSUSCEZIONE
L’intussuscezione, paragonabile al movimento di un cannocchiale i cui settori rientrano uno nell’altro, di solito ha luogo nel congiungimento dell’ileo terminale e delle valvole ileocecali – avviene soprattutto nei bambini al di sotto dei 2 anni. Circa il
5% dei casi avviene tra gli adulti (di solito enteroenterica), e nel 70-90% dei pazienti
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CAPITOLO
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viene trovata una causa favorente l’intussuscezione (polipo, tumore, aderenze ed
edema). Meno del 50% dei pazienti ha la classica triade clinica caratterizzata da dolore addominale, feci mucose e sanguinolente, massa addominale palpabile. Alcuni
studi indicano il binomio nausea e vomito come terzo componente della triade. La
letargia può essere un elemento predominante in alcuni pazienti pediatrici.
SINTOMI
• Dolore addominale colico episodico ++++ sia in bambini altrimenti sani
(90-95% dei casi) che negli adulti (5-10% dei casi)
• Nausea e vomito ++++
• Feci mucose e sanguinolente +++
• Diarrea ++
• Anoressia nei bambini, episodi di pianto e contrazione delle gambe
SEGNI
• Massa addominale palpabile +++ di solito descritta come “a forma di salsicciotto”
• Addome trattabile +++
• Disidratazione, pallore e stato mentale alterato (in particolare letargia) tra gli
episodi di dolore potrebbero essere gli unici segni di intussuscezione nei bambini più piccoli
• Sangue occulto nelle feci ++++
• Feci mucose e sanguinolente ++
ITER DIAGNOSTICO
• La radiografia dell’addome manca di sensibilità e può essere normale ++ o può
mostrare segni di occlusione intestinale +++, effetto massa +++, o il classico segno del bersaglio o una zona con densità tipica dei tessuti molli +++ (Fig. 1.2).
• Il clisma opaco è stato per molto tempo il “gold standard” di riferimento per
diagnosticare e a volte curare e ridurre ++++ l’intussuscezione.
• Negli ultimi anni, il clisma a doppio contrasto è divenuto la metodica di scelta
(tasso di riduzione migliorato, minori rischi di perforazione). Il clisma opaco e il
clisma a doppio contrasto non sono raccomandati tra gli adulti (e di solito sono
controindicati per i pazienti con peritonite o shock) poiché la possibilità di una
condizione patologica intercorrente (causa favorente o cancro) e un rischio più
alto di perforazione con un clistere sotto pressione sono indicazioni per operare.
• Test di laboratorio di routine non aiutano nella diagnosi di intussuscezione.
• Gli ultrasuoni sono stati utili nella diagnosi di intussuscezione, specialmente
nei bambini (sensibilità fino a +++++, specificità dell’88%).
• La TC può dimostrare una massa all’interno del lume o può essere d’aiuto nel
definire altre patologie addominali gravi, specialmente negli adulti.
• La RM può essere d’aiuto in adulti stabili per identificare l’intussuscezione e la
causa favorente.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Prendere in considerazione l’intussuscezione qualora si dovesse valutare un paziente pediatrico con una possibile patologia addominale, stato mentale alterato o
un aspetto settico. Il tasso di recidiva va dal 6% al 12%.
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Fig. 1.2 Intussuscezione. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supina mostra un lieve aumento della densità tissutale a livello delle anse dilatate dell’intestino tenue
(freccia). (Da Rosen P: Diagnostic radiology in emergency medicine, St Louis, 1992, Mosby.)
BIBLIOGRAFIA
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CAPITOLO
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TORSIONE OVARICA
La torsione ovarica è causata dalla rotazione dell’ovaio che compromette il rifornimento di sangue nell’ovaio stesso; può portare all’infarto se non tempestivamente diagnosticata e curata. È più probabile che la torsione avvenga in pazienti
con un ovaio ingrandito o che hanno subito un intervento chirurgico nella regione
pelvica e in pazienti durante la seconda metà del ciclo mestruale. Dal 15% al 20%
dei casi avviene in gravidanza.
SINTOMI
• Improvviso attacco di dolore severo ben localizzato o diffuso nella regione inferiore dell’addome o dolore pelvico +++
• Nausea ++++
• Vomito ++++
• Episodi ricorrenti +++
• Sintomi urinari
SEGNI
• Tensione localizzata nella parte bassa dell’addome o segni di difesa in regione
pelvica, massa annessiale trattabile +++
• Progressione verso segni peritoneali (non comune)
• Lieve iperpiressia
ITER DIAGNOSTICO
• Test di gravidanza.
• L’ecografia transvaginale immediata è la metodica di scelta. L’aggiunta del color-Doppler può aumentare la specificità.
• La laparoscopia può essere usata per la diagnosi e il trattamento.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
In neonati e bambini piccoli, gli organi riproduttivi sono posizionati in regioni
più alte nell’addome, e la torsione può simulare una colica renale.
BIBLIOGRAFIA
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TORSIONE TESTICOLARE
Vedi Capitolo 31, Dolore scrotale.
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1DOLORE ADDOMINALE
GRAVIDANZA ECTOPICA
Vedi Capitolo 41, Sanguinamenti vaginali. Si considera una gravidanza ectopica
nelle donne in età riproduttiva che hanno un dolore addominale basso.
OCCLUSIONE INTESTINALE
Nei paesi sviluppati, dal 50% al 70% circa delle occlusioni intestinali sono causate da aderenze, dal 5% al 15% da ernie incarcerate o strozzate, e dal 10% al 15%
da neoplasie.
SINTOMI
• Dolore addominale ++++++
• Nausea ++++
• Vomito ++++
• Alvo chiuso a feci e gas
• Tensione addominale ++++
• Dolore inguinale o rigonfiamento o massa nello scroto se la causa dell’occlusione è un’ernia incarcerata
SEGNI
• Gonfiore addominale ++++
• Trattabilità addominale ++++
• Febbre ++
• Massa molle palpabile se è presente un’ernia
• Peritonite se l’ernia è strozzata o perforata
ITER DIAGNOSTICO
• Radiografia addominale ++++ ma può essere negativa in fase iniziale.
• La TC ha un’alta sensibilità e specificità nell’occlusione intestinale completa.
Può essere d’aiuto se la causa dell’occlusione non è chiara o se c’è una occlusione parziale dell’ileo.
• Un numero elevato di globuli bianchi (GB) non è rilevante né specifico per
l’occlusione intestinale +++.
• I livelli di creatin fosfochinasi (CPK), latticodeidrogenasi (LDH), fosfatasi alcalina e amilasi non hanno mostrato alcuna correlazione significativa con la
diagnosi di un’occlusione intestinale.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I presidi terapeutici dell’occlusione intestinale includono l’inserimento di una
sonda gastrica, nutrizione parenterale e visita chirurgica (nonostante raramente si
richieda un intervento chirurgico in urgenza) e ricovero ospedaliero.
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CAPITOLO
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BIBLIOGRAFIA
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COLECISTITE,, COLANGITE E OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI
La malattia della colecisti si presenta generalmente come colica biliare, una condizione “benigna” nella quale la colecisti causa spasmi e dolore nel quadrante superiore destro che si cura facilmente con gli analgesici. La litiasi della via biliare
principale è più comune in donne obese durante la quarta decade di vita.
È molto importante seguire i pazienti con colecistite (infiammazione della colecisti), ostruzione delle vie biliari o colangite (infiammazione del sistema delle
vie biliari), per i quali sono richiesti il ricovero ospedaliero e cure specifiche.
Circa il 10% delle colecistiti avviene in assenza di calcoli documentati.
SINTOMI
• Dolore colico acuto nel quadrante superiore destro o dolore epigastrico
• Nausea e vomito +++
• Febbre è variabilmente presente nei casi di colecistite e colangite
SEGNI
• Trattabilità nel quadrante superiore destro o epigastrico ++++
• Peritonite localizzata
• Segno di Murphy (arresto dell’inspirazione palpando il punto cistico)
• Febbre bassa e tachicardia nella colecistite sono presenti in modo variabile
ITER DIAGNOSTICO
• L’ecografia epatica è sensibile e identifica i calcoli e può confermare i sospetti
clinici di colecistite ++++. Può dimostrare colecistite, colecisti dilatata, ispessimento delle pareti, fluido pericolecistico, segno di Murphy ecografico. Ha
una sensibilità limitata per la grave dilatazione del condotto ++++ associata ad
occlusione.
• La colescintigrafia con radionuclidi ha una sensibilità simile o migliore rispetto
all’ecografia per la colecistite ++++, ma è più specifica. È più sensibile per identificare le ostruzioni. I falsi positivi si trovano nei pazienti gravemente malati.
• L’aminotransferasi epatica, la fosfatasi alcalina, la bilirubina e l’amilasi possono avere livelli alti.
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• La TC è limitata per scoprire calcoli ma è utile per visualizzare i reperti pericolecistici, l’ispessimento della parete della colecisti e la dilatazione della colecisti.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La colescintigrafia con radionuclidi (HIDA scan) è il test più sensibile e specifico
per individuare la colecistite e l’ostruzione delle vie biliari. L’ecografia è più veloce e non invasiva, si può interpretare con più facilità, può essere effettuata al letto
del paziente e offre più dettagli anatomici del dotto epatico e del pancreas. La
colescintigrafia con radionuclide è occasionalmente richiesta quando persistono
dubbi sulla colecistite od ostruzione e l’analisi con l’ecografia risulta negativa. La
fluidoterapia endovenosa, gli antibiotici e un consulto chirurgico sono i provvedimenti da attuare.
BIBLIOGRAFIA
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Hendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med
Clin North Am 21:937, 2003.
Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG: Does this patient have acute cholecystitis?
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Zeisman H: Acute cholecystitis, biliary obstruction and biliary leakage, Semin Nucl Med
33:279, 2003.
APPENDICITE ACUTA
Il fattore più importante nella diagnosi dell’appendicite sono l’anamnesi e l’esame obiettivo. Poiché i pazienti giungono in DEA in vari momenti nel corso della
malattia e possono manifestare sintomi atipici, un periodo di osservazione e il
riesame potrebbero essere necessari.
SINTOMI
• Dolore addominale che, inizialmente è periombelicale o diffuso, nelle successive 12-48 ore si localizza a livello del quadrante inferiore destro++++
• Anoressia ++++
• Nausea e vomito +++
• Diarrea ++
SEGNI
• Trattabilità addominale +++++
• Febbre +++
• Dolore alla compressione e decompressione della fossa iliaca destra +++
• Segno di Rovsing (l’irritazione peritoneale produce dolore nel quadrante inferiore destro palpando il quadrante inferiore sinistro)
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CAPITOLO
1
• Segno dello psoas (dolore durante la flessione attiva contro una resistenza o
estensione passiva dell’anca destra) ++
• Segno dell’otturatore (dolore alla rotazione interna passiva dell’anca destra
flessa) ++
• Reazione di difesa volontaria o involontaria
• Trattabilità col movimento cervicale ++
ITER DIAGNOSTICO
• La diagnosi di appendicite è fondamentalmente clinica.
• Nonostante la sensibilità della leucocitosi sia ragionevolmente alta ++++, la
specificità (40%-75%) è inadeguata ai fini dell’utilità clinica, e c’è poca correlazione con la gravità della malattia.
• Dosaggio di PCR e VES, formula completa dei GB e radiografia diretta dell’addome non hanno un valore certificato.
• TC con mezzo di contrasto ++++; specificità 92-98%. L’utilizzo della TC ha
portato a una riduzione del tasso di appendiciti che sono risultate negative sul
tavolo chirurgico dal 15% al 4%.
• Ecografia dell’addome: la precisione varia in base all’esperienza.
• TC e ultrasuoni possono risultare d’aiuto nella diagnosi di altre cause di dolore
addominale quando si dubita della diagnosi di appendicite acuta.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti più anziani e i bambini sono più soggetti a presentazioni atipiche ed è
più probabile che si verifichi una perforazione dell’appendice al momento della
visita in DEA.
BIBLIOGRAFIA
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severity of disease in the diagnosis of appendicitis, Am Surg
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Snyder B, Hayden SR: Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis,
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1DOLORE ADDOMINALE
DIVERTICOLITE DEL COLON
La diverticolite è generalmente una malattia che coinvolge adulti anziani causata
da una diminuita elasticità del colon. L’incidenza dei diverticoli è circa del 50%
in coloro che hanno più di 70 anni e aumenta dell’80% in coloro che hanno più
di 80 anni. Circa il 25% ha un episodio di diverticolite acuta. Più comunemente
la malattia colpisce il sigma (70%) ma è abbastanza descritta anche la diverticolite
del cieco (30%). Una dieta a basso contenuto di fibre, una scarsa attività motoria
e l’età sono stati identificati tutti come fattori di rischio.
SINTOMI
• Dolore addominale, di solito nel quadrante inferiore sinistro ++++
• Nausea e vomito
• Stipsi
• Diarrea
SEGNI
• Trattabilità del quadrante inferiore sinistro e meno comunemente del quadrante inferiore destro ++++
• Difesa o trattabilità alla compressione e decompressione addominale
• Febbre talvolta presente
• Peritonite generalizzata e segni di setticemia (febbre alta, tachicardia, ipotensione) se si verifica perforazione del colon
• Sangue occulto nelle feci ++
ITER DIAGNOSTICO
• La diverticolite è innanzitutto una diagnosi clinica.
• La TC con mezzo di contrasto endovenoso od orale può dimostrare un’infiammazione pericolica, un ascesso (sia sul lato della perforazione sia in un sito più
distante nell’addome) e coinvolgimento di altri organi.
• La conta dei globuli bianchi ha valore limitato +++.
• La radiografia dell’addome può essere utile per identificare l’aria libera o l’occlusione intestinale, ma altrimenti fornisce poche informazioni diagnostiche e
generalmente non è indicata.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La terapia include antibiotici orali e frequenti controlli ambulatoriali per i pazienti stabili e antibiotici EV e ricovero per coloro che hanno un dolore acuto o non
riescono a tollerare l’assunzione orale. Una visita chirurgica urgente è necessaria
per chiunque abbia segni di perforazione o peritonite. La resezione del segmento
del colon affetto da diverticolite potrebbe essere richiesta se l’infezione, pur essendo stata trattata, tende a presentare episodi ricorrenti.
BIBLIOGRAFIA
Buckley O, Geoghegan T, O’Riordain DS, et al: Computed tomography in the imaging of
colonic diverticulitis, Clin Radioll 59:977, 2004.
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CAPITOLO
1
Farrell RJ, Farrell JJ, Morrin MM: Diverticular disease in the elderly, Gastroenterol Clin North Am 30:475, 2001.
Keidar S, Pappo I, Shperber Y, et al: Cecal diverticulitis: a diagnostic challenge, Dig Surg
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Marinella MA, Mustafa M: Acute diverticulitis in patients 40 years of age and younger, Am
J Emerg Med
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PANCREATITE ACUTA
La pancreatite può essere acuta o cronica. La diagnosi è generalmente clinica e
può essere confermata da test complementari. Le cause più comuni di pancreatite
acuta sono l’ostruzione biliare e alcune sostanze (alcol e medicine), che insieme
costituiscono il 70-80% di tutti i casi. Approssimativamente dal 10% al 20% dei
casi sono idiopatici.
SINTOMI
• Epigastralgia o dolore al quadrante superiore sinistro ++++
• Dolore alla schiena ++
SEGNI
• Trattabilità addominale ++++
• Vomito ++++
• Distensione addominale
• Difesa addominale
• Disidratazione (come risultato dell’ampliamento del terzo spazio e delle emorragie occasionali nelle pancreatiti gravi)
ITER DIAGNOSTICO
• Amilasi ++++; specificità dal 70% al 95%.
• Lipasi ++++; specificità dall’87% al 99%.
• TC (con mezzo di contrasto) ++++; specificità quasi 100%; la TC generalmente
non viene richiesta in DEA.
• Ultrasuoni: sono utili per controllare il tratto biliare ma non sono in grado di
visualizzare il pancreas a causa della presenza dei gas intestinali dal 25% al
40% dei casi.
• Radiografia dell’addome: può essere utile per ricercare l’aria libera (viscere perforate) se la diagnosi non è chiara.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La pancreatite acuta è una minaccia per la vita (mortalità del 5%) e può portare
a molte complicazioni, inclusi emorragia, ipocalcemia, anormalità nella coagulazione, ipossia, sindrome da distress respiratorio (ARDS), scompenso cardiovascolare, insufficienza renale. Generalmente, i pazienti con pancreatite acuta devono
essere ricoverati per osservazione e per l’istituzione di una terapia composta da
idratazione endovenosa e analgesia. Infine bisogna considerare antibiotici endovenosi nella pancreatite acuta o nei pazienti che appaiono settici.
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1DOLORE ADDOMINALE
BIBLIOGRAFIA
Bohidar NP, Garg PK, Khanna S, Tandon RK: Incidence, etiology, and impact of fever in
y 3:9, 2003.
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Calleja GA, Barkin JS: Acute pancreatitis, Med Clin North Am 77: 1037, 1993.
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MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA E ASCESSO TUBARICO
I fattori di rischio per la malattia infiammatoria pelvica (MIP) e l’ascesso tubarico (AT) includono la giovane età, molteplici partner sessuali, storia di MIP o di
malattie sessualmente trasmissibili (MST), non utilizzo di contraccettivi, recente
inserimento (entro 3 mesi) di dispositivi intrauterini (IUD) e lavande vaginali.
L’ascesso tubarico può essere una complicazione della MIP, in quanto ricorre nel
30% dei pazienti ricoverati con MIP.
SINTOMI
• Dolore della parte bassa dell’addome o dolore pelvico per più di 48 ore che sia
debole, costante, appena localizzato +++++
• Secrezioni vaginali ++++
• Emorragia vaginale anormale ++
• Sintomi urinari ++
• Dispareunia
SEGNI
• Trattabilità della parte bassa dell’addome ++++
• Trattabilità o massa annessiale ++++
• Trattabilità alla palpazione della cervice
• Secrezione mucopurulenta endocervicale
• Febbre
• Endocervice eritematosa, edematosa o friabile associata con temperatura superiore a 38 °C +++
ITER DIAGNOSTICO
• Test di gravidanza.
• Colture del tampone cervicale per gonorrea e Chlamydia.
• Tampone per vaginosi batterica (clue cells) e Trichomonas.
• Ecografia pelvica per identificare l’ascesso tubarico in determinati casi.
• Test per la sifilide e l’immunodeficienza umana (HIV).
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CAPITOLO
1
• La laparoscopia potrebbe essere richiesta occasionalmente quando la diagnosi
è dubbia o quando altre condizioni (come appendicite) rimandano a diagnosi
differenziali anche dopo la valutazione clinica e radiologica.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Non esiste un test diagnostico ottimale. A causa delle potenziali complicazioni di
una MIP trascurata, l’uso empirico di antibiotici è comune dopo una presunta diagnosi o dopo esami clinici. La paziente dovrà essere ricoverata al fine di effettuare
antibioticoterapia endovenosa e dovrà restare in osservazione se la malattia peggiora (peritonite), se è gravida, se la diagnosi non è chiara (possibile appendicite o
altre condizioni patologiche gastrointestinali), se non è in grado di tollerare antibiotici orali o se la terapia ambulatoriale è inefficace. Le attuali raccomandazioni
prevedono l’utilizzo di ofloxacina o levofloxacina per Chlamydia e gonorrea più
metronidazolo per gli anaerobi. In alternativa si possono utilizzare ceftriaxone IM
più doxiciclina orale, associato o meno al metronidazolo.
BIBLIOGRAFIA
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Newkirk G: Pelvic inflammatory disease: a contemporary approach, Am Fam Physician
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Zeger W, Holt K: Gynecologic infections, Emerg Med Clin North Am 21:631, 2003.
SEQUESTRO
Q
SPLENICO IN PAZIENTI CON ANEMIA FALCIFORME
Il sequestro splenico nei pazienti affetti da anemia falciforme (ASSC) avviene in
genere in età pediatrica (6 mesi-3 anni) tanto che, a causa dei ripetuti infarti splenici, tali pazienti in età adulta hanno una milza non funzionante. Occasionalmente si può riscontrare ASSC tra gli adulti, ma di solito riguarda quei pazienti
con emoglobina di tipo SC o S-. Il sequestro splenico può anche essere causato da
altitudini elevate e da una bassa tensione di ossigeno nell’ambiente.
SINTOMI
• Dolore addominale
• Astenia acuta
• Sincope
• Sete
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SEGNI
• Gonfiore addominale o dolore alla palpazione nel quadrante superiore sinistro
• Splenomegalia
• Pallore
• Tachicardia
• Ipotensione
ITER DIAGNOSTICO
• Emoglobina: diminuzione rapida sopra i 2 g/dl nonostante un’elevata conta di
reticolociti.
• Piastrine: da media a moderata trombocitopenia.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il sequestro splenico acuto può portare ad una instabilità emodinamica e ad ipotensione a causa di una grave diminuzione nel volume della quota ematica circolante. Il sequestro può assomigliare alla setticemia e ai pazienti possono essere
somministrati antibiotici mentre si è in attesa degli esami colturali, anche se in
realtà questi pazienti non presentano patologie infettive. La terapia include la trasfusione di sangue e cure di supporto (liquidi EV, ossigeno e terapia del dolore).
È necessario il ricovero.
BIBLIOGRAFIA
Franklin QJ: Splenic syndrome in sickle cell trait: four case presentations and a review of the
literature, Mil Med
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Pollack C: Emergencies in sickle cell disease, Emerg Med Clin North Am 11:365, 1993.
Sheth S, Ruzal-Shapiro C, Piomelli S, et al: CT imaging of splenic sequestration in sickle cell
disease, Pediatr Radioll 30:830, 2000.
Wang-Gillam A, Lee R, Hsi E, et al: Acute splenic sequestration crisis resembling sepsis in
an adult with hemoglobin SC disease, South Med J 97:413, 2004.
CHETOACIDOSI DIABETICA
Vedi Capitolo 27, Alterazioni dello stato di coscienza e Coma.
Il dolore addominale può essere un sintomo di una emergente chetoacidosi
diabetica o un sintomo della stessa. La sintomatologia addominale deve essere
presa in considerazione e valutata.
EPATITE VIRALE
Vedi Capitolo 23, Ittero.
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CAPITOLO
1
AVVELENAMENTO DA MORSO DI VEDOVA NERA (LATRODECTUS)*
(
)
Dolore muscolare e fascicolazione possono risultare da una eccessiva stimolazione delle placche motorie da parte della neurotossina velenosa. Gli spasmi muscolari possono coinvolgere l’addome (latrodectismo) e possono portare alla diagnosi
errata di una patologia chirurgica severa.
SINTOMI
• Dolore muscolare acuto e spasmi muscolari dell’area coinvolta che poi si estendono a tutto l’addome e procedono verso la schiena e altre aree
• Il dolore di solito inizia tra i 30 minuti e le 2 ore dal momento della puntura ed
è seguito da crampi dolorosi dei muscoli addominali 3-4 ore dopo, con picchi
nelle 8-12 ore successive, che durano per diversi giorni
• Sintomi associati includono mal di testa, nausea/vomito e dispnea
SEGNI
• Fascicolazioni
• Rigidità addominale
• Diaforesi
• Ipertensione
• Zona colpita caratterizzata da doppie punture ( . . )
ITER DIAGNOSTICO
• Storia di una possibile esposizione (lavorare in posto scuro e freddo o in un
cantiere o in vicinanza di una pila di legna)
• All’esame clinico si può rilevare la puntura del ragno
• Emolisi e rabdomiolisi (rara) possono essere identificate con l’esame emocromocitometrico completo e il dosaggio della mioglobina.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La terapia consiste di benzodiazepine e analgesia. La somministrazione di calcio gluconato al 10% (adulti da 10 a 20 ml/kg; bambini da 0,2 a 0,3 ml/kg) per
il dolore è controversa; può fornire un sollievo passeggero ed essere ripetuta se
necessario. Gli antidoti, se utilizzati, dovrebbero essere preceduti da una dose test
per eventuali allergie; i rischi legati all’uso degli antidoti possono essere maggiori
dei benefici.
BIBLIOGRAFIA
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Jelinek GA: Widow spider envenomation (latrodectism): a worldwide problem, Wilderness
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Pearigen PD: Unusual causes of abdominal pain, Emerg Clin North Am 14:593, 1996.
Saucier JR: Arachnid envenomation, Emerg Med Clin North Am 22:405, 2004.
* In Italia l’unica specie di ragno velenoso è la Malmignatta (Vedi Capitolo 12, pag. 112).
(N.d.C.)
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