Prognosi della demenza ed efficacia delle cure:uno sguardo al

Lodi, 20 Settembre 2013
Il percorso della Demenza: dalla cura all’assistenza
Prognosi della Demenza ed efficacia delle cure:
uno sguardo al futuro della terapia
Diego GHIANDA
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
U.O. Neuroriabilitazione
Fondazione Salvatore Maugeri
Angelo Bianchetti, 14/09/2012
ASL Brescia
- 1.130.000 abitanti
- circa 19.000 pazienti con demenza (11.500 circa con malattia di
Alzheimer)
- pazienti affetti da demenza censiti attraverso la banca dati ASL:
12.643 (64% circa dei pazienti potenziali)
•
•
3.947 pazienti con malattia di Alzheimer
8.696 pazienti affetti da demenza senile o demenze non
Alzheimer
- 83% età superiore a 75 anni
- 2/3 vivono a domicilio
- Il 20% dei pazienti è in cure domiciliari e il 5,6% in centri diurni.
- 4.693 sono ospiti presso le RSA (38% dei pazienti con diagnosi
nota; 57% della popolazione residente in RSA).
Angelo Bianchetti, 14/09/2012
A. Bianchetti 14/09/2012
L’evoluzione della Malattia
Le demenze rappresentano la quarta causa di morte
negli ultrasessanta-cinquenni, e sono una delle cause di
disabilità più importanti nella popolazione anziana.
La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel
sesso femminile, specie per la malattia di Alzheimer.
Quadro clinico
I cambiamenti della personalità sono l’aspetto più frequente nei pazienti affetti
da demenza: il 70% è apatico; il 60% è agitato; il 40% accusa sintomi depressivi,
ansia, irritabilità; deliri e allucinazioni sono presenti nel 30-60% dei pazienti.
Sintomi cognitivi
Sintomi non cognitivi
• Deficit mnesici
• Disorientamento
temporale e spaziale
• Aprassia
• Afasia, alessia,
agrafia
• Deficit di
ragionamento
astratto, di logica
e di giudizio
• Acalculia
• Agnosia
• Deficit visuospaziali
• Psicosi (deliri paranoidei, allucinazioni)
• Alterazioni dell'umore (depressione, euforia,
labilità emotiva)
• Ansia
• Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo
sonno veglia, dell'appetito, del comportamento
sessuale)
• Disturbi dell'attività psicomotoria (vagabondaggio,
affaccendamento afinalistico, acatisia)
• Agitazione (aggressività verbale o fisica,
vocalizzazione persistente)
• Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia,
disinibizione, irritabilità)
Bianchetti A, Dementia Update 1, 1998
Evoluzione della patologia
La maggior parte delle demenze ha un’evoluzione progressiva.
Le alterazioni del comportamento e i deficit funzionali peggiorano fino ad una condizione di totale
non autosufficienza.
Tipo di demenza
Sintomi d’esordio più comuni
Esame neurologico
Modalità di
progressione
Durata
(anni)
Malattia di
Alzheimer
Deficit di memoria
Normale
Graduale
10 - 12
Demenza vascolare
Deficit di memoria e di
linguaggio; disturbi
dell’attenzione e della
pianificazione
Segni focali,
disturbo della
marcia
A gradini con
periodi di
apparente
stabilizzazione
8 - 10
Demenza a corpi di
Lewy
Deliri e allucinazioni, episodi
confusionali
Segni
extrapiramidali
Graduale con
fluttuazioni
3-7
Demenza frontale
Alterazioni del comportamento;
disturbi del linguaggio
Segni di liberazione
graduale
3 - 17
Percorso diagnostico
Valutazione del paziente affetto da demenza
Indagini routinarie laboratoristiche
e strumentali
• Anamnesi personale e familiare
• Esame obiettivo e neurologico
• Valutazione stato mentale
(scale di valutazione, p. es. MMSE)
• Valutazione sintomi non cognitivi, depressione,
pseudodemenza
• Valutazione stato funzionale
(autonomia nelle attività di base
e strumentali, p. es. ADL, IADL)
• Stadiazione della gravità
della demenza
• Esami di laboratorio e strumentali
• Valutazione situazione sociale
e dello stress dei caregivers
• Esame emocromocitometrico completo
• Azotemia, glicemia, elettrolitemia,
calcemia, fosforemia
• Test di funzionalità epatica
• Test di funzionalità tiroidea
• Concentrazione plasmatica di B12 e folati
• Test per la sifilide e, nel caso, dell’HIV
• Esame delle urine
• Elettrocardiogramma
• Radiografia del torace
• TC o RM cerebrale
La diagnosi è sempre una tappa indispensabile nel
processo di cura, anche indipendentemente dalla
possibilità di rallentare il processo patologico.
La diagnosi di demenza: incertezze, errori, ritardi…
però serve…
Eliminare l’”alibi” dalla scarsa utilità
- E’ l’inizio a qualcosa di nuovo che, per quanto
terribile, è profondamente umano
- E’ premessa alla definizione di outcome
realistici.
Il ritardo diagnostico impedisce il
trattamento (farmacologico e non)
delle fasi iniziali.
La diagnosi e l’organizzazione dell’assistenza.
Le ricadute sul paziente, la famiglia e la rete sociale
permettono di affermare che la diagnosi di demenza
è un atto medico, da compiere con gli strumenti più
adeguati, tempestivamente.
Le Demenze: quale terapia?
Novembre 1906
Psychiatric Convention Tubingen
1950
1960
1970
1980
1990
2000
PRESENT
CHI
Quando
Con che cosa devo trattare
Per quanto tempo
Con quale farmaco lo devo trattare
Donepezil Improves Cognition and Global Function in Alzheimer
Disease: A 15-Week, Double-blind, Placebo-Controlled Study
Figure Legend:
Least squares mean (± SEM) change from baseline in the Alzheimer's Disease Assessment Scale–Cognitive Subscale (ADAS-cog)
scores for patients with mild to moderately severe Alzheimer disease receiving 5 mg/d and 10 mg/d of donepezil hydrochloride and
placebo. Of the 468 patients randomized to receive treatment, 457 were included in the intention-to-treat analysis at end point.
Rogers et al., Arch Intern Med. 1998
The Lancet Volume 367, Issue 9516 2006 1057 - 1065
RIVASTIGMINA
Con che cosa posso trattare?
Efficacy of treatment of
severe AD at 23 mg/die
Come e quando trattare?
Quando comincio e per quanto tempo?
Reviewing the role of donepezil in the treatment of Alzheimer's disease.
Abstract
Donepezil is a reversible, non-competitive piperidine-type acetylcholinesterase inhibitor
(AChEI) that is structurally unique compared with other currently available AChEIs. It was
developed as a symptomatic treatment to compensate for the progressive loss of
cholinergic signal between neurons, a consequence of neuronal cell loss in the brains of
patients with Alzheimer's disease (AD). Clinical trials conducted over the 15 years since
the drug was first licensed and available for use in patients with mild to moderate AD
(1997) have shown that donepezil is efficacious and well tolerated at all stages of AD,
from patients with mild or moderate impairment to those with severe disease. The
published literature contains nearly 2000 papers on donepezil, and more than 200 of
these articles relate to randomized controlled clinical trials. Trials in patients with mild
cognitive impairment (MCI) failed to meet all of their primary objectives, but provided
insights into patient selection and the design of trials. Overall, more than a decade of
donepezil research has gradually changed attitudes toward therapy of AD from a general
belief that no clinically useful treatment exists to the present day understanding that
symptomatic therapy may be effective across the spectrum of dementia stages.
Doody et al. Curr Alzheimer Res. 2012 Sep
No statistically
significant difference
among drugs vs.
placebo on cognition
Con quale farmaco lo devo trattare?
Molecular Targets for Current AD Therapies
27
Memantine Treatment in Patients With Moderate to Severe Alzheimer Disease Already Receiving
Donepezil: A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2004;291(3):317-324. doi:10.1001/jama.291.3.317
In patients with moderate to severe AD receiving stable doses of donepezil, memantine resulted in
significantly better outcomes than placebo on measures of cognition, activities of daily living, global
outcome, and behavior and was well tolerated. These results, together with previous studies, suggest that
memantine represents a new approach for the treatment of patients with moderate to severe AD.
Primo trial clinico di Memantina su soggetti che già facevano Donepezil. Modifica l’efficacia globale. L’associazione
Donepezil - Memantina funzionava
JNNP 2009
2004;291:317-324.
Memantine Treatment in Patients With Moderate to Severe Alzheimer Disease Already
Receiving Donepezil A Randomized Controlled Trial
Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I,; for the
Memantine Study Group
SIB and ADCS-ADL19 by Visit (Observed Case) and at End Point (LOCF)
Il presente
Currently available medications for AD
(Mangialasche, Mecocci et al., Lancet Neurol, 2010)
The Beta Amiloyd Theory
FARMACI ANTIAMILOIDE
Agenti anti amiloide
1. Inibitori della β-secretasi - bloccare il primo enzima di clivaggio
dell’ APP
2. Inibitori della У-secretasi - bloccare il secondo enzima di clivaggio
dell’ APP e la successiva formazione di Aβ e dei suoi frammenti
tossici
3. Agenti selettivi di riduzione di Aβ-42 (SALAs) - ridurre la
produzione del frammento tossico Aβ-42 attraverso la modulazione
di γ–secretasi
4. Immunoterapia - stimolare il sistema immune a riconoscere ed
eliminare Aβ o introdurre anticorpi preformati per prevenire la
deposizione in placche di Aβ o aumentare l’eliminazione delle
placche
5. Agenti anti-aggreganti - prevenire l’aggregazione dei frammenti
di Aβ
Il futuro
Drug development in AD
↓ Aβ
production
↓ tau aggregation/
phosphorylation
↓ Aβ aggregation
↑ Aβ clearance (immunotherapy)
Cholinergics
Others
(Mangialasche, Mecocci et al., Lancet Neurol, 2010)
Altri trattamenti ?
… ritorno al futuro
Behavioral and Psychological
Symptoms of Dementia (BPSD)
Alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero,
dell’umore o del comportamento, che si osservano
frequentemente in pazienti con demenza.
IPA Consensus Conference, 1996
Farmaci per specifici “cluster” di BPSD
‘Aggressività’
‘Apatia’
AChE-inibitori
Antidepressivi
Antipsicotici
Antiepilettici
Antidepressivi
Antidepressivi
‘Agitazione psicomotoria’
Antipsicotici
Antiepilettici
Benzodiazepine
Antidepressivi
Antipsicotici
AChE-inibitori
‘Psicosi’
‘Depressione’
McShane R., Int Psychogeriat 2000
Participants. 75 445 new users of antipsychotic drugs
(haloperidol, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone,
ziprasidone). All participants were aged ≥65, were eligible for
Medicaid, and lived in a nursing home in 2001-5.
Conclusions Though these findings cannot prove causality, and
we cannot rule out the possibility of residual confounding, they
provide more evidence of the risk of using these drugs in older
patients, reinforcingthe concept that they should not be used in
the absence of clear need.
The data suggest that the risk of mortality with these drugs is
generally increased with higher doses and seems to be highest
for haloperidol and least for quetiapine.
Kales CH et al. Am J Psychiatry 169:1, January 2012
Haloperidol was associated
with the highest mortality
rates (RR=1.54, 95%
confidence interval
[CI]=1.38–1.73) followed by
risperidone, olanzapine
(RR=0.99, 95% CI=0.89–1.10),
valproic acid and
its derivatives (RR, 95%
CI=0.78–1.06), and quetiapine
(RR risk=0.73, 95% CI=0.67–
0.80).
Considerazioni
1. Valutare attentamente il disturbo da trattare. Nei malati di demenza, infatti,
non tutti i disturbi del comportamento richiedono un trattamento con
antipsicotici. Tale trattamento deve essere, infatti, riservato al controllo dei
disturbi comportamentali gravi che non abbiano risposto all’intervento non
farmacologico (modifiche ambientali, counseling, ecc.)
2. Iniziare la terapia con una dose bassa e raggiungere gradualmente il dosaggio
clinicamente efficace.
3. Se il trattamento è inefficace, sospendere gradualmente il farmaco e prendere
eventualmente in considerazione un diverso composto.
4. Se il trattamento è efficace, continuare a trattare e monitorare il soggetto per
un periodo di 1-3 mesi e poi, una volta che il soggetto sia asintomatico, tentare
di sospendere gradualmente il farmaco. Gli alti tassi di risposta al placebo in
tutte le sperimentazioni effettuate (mediamente attorno al 40%) ci ricordano
infatti che siamo in presenza di sintomi per loro natura fluttuanti nel tempo e
che tendono a risolversi spontaneamente nel breve periodo.
Considerazioni
5. Evitare di somministrare due o più antipsicotici contemporaneamente. Questa
pratica che dovrebbe essere eccezionale è in realtà troppo diffusa: da stime
nazionali a circa il 2% dei dementi nella popolazione generale e a circa il 14% di
quelli istituzionalizzati vengono somministrati due o più antipsicotici
contemporaneamente.
6. Evitare l’uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine. Una percentuale
variabile tra l’1 e il 5% dei dementi nella popolazione generale e circa il 17% di
quelli istituzionalizzati vengono trattati con antipsicotici e ansiolitici/ipnotici
contemporaneamente. A più del 4% dei dementi in istituzione vengono
somministrati contemporaneamente tre o più tra antipsicotici e
ansioliti/ipnotici! Anche questa associazione andrebbe fortemente limitata,
soprattutto alla luce della dichiarazione dell’EMEA che riporta l’uso
concomitante di benzodiazepine e olanzapina tra i fattori predisponenti associati
all’aumento di mortalità.
Considerazioni
7. Monitorare attentamente sicurezza ed efficacia degli antipsicotici e segnalare
tempestivamente tutti gli effetti indesiderati.
8. Somministrare con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con fattori di
rischio cardiovascolare dopo attenta valutazione dello stato clinico e con
rivalutazione dei parametri vitali (e in particolare della pressione in clino e in
ortostatismo) a distanza di una settimana dall’inizio della terapia.
AIFA -28.12.2006
In attesa di una cura…
«Ritorno» al futuro con maggiori
competenze
Approccio globale
- Inquadramento del “paziente”(funzionalità premorbosa)
- Inquadramento del deficit motorio/funzionale /cognitivo/BPSD
- Identificazione delle disabilità cognitive
- Ricerca di ogni strategia per avere la partecipazione del paziente
- Analisi delle possibili fonti di disagio
- Conseguente implementazione di strategie compensative per i
disordini cognitivo comportamentali riscontrati
La stratificazione (categorizzazione) dei
pazienti secondo il loro stato di salute
permette la definizione di outcome
ragionevoli diversi e la definizione di
un ranking di priorità.
Chi è il paziente affetto da demenza
che ha bisogno di cure?
Condizioni cliniche
Robusto
Fragile
Con demenza
Fragile e
con demenza
Terminale
Gillick M, 2001
E’ possibile riabilitare il paziente
affetto da demenza?
Considerazioni
•
•
•
•
I risultati degli studi suggeriscono che, dopo un training specifico, i soggetti affetti
da decadimento cognitivo ottengono outcomes di forza e resistenza simili a quelli
di persone senza decadimento cognitivo.
Tali risultati dimostrano che non ha razionale clinico escludere dai trattamenti di
riabilitazione /rieducazione neuromuscolare i pazienti affetti da demenza
basandosi sulla presenza di questa condizione morbosa
Si tratta di individuare misure di outcome tarate per la tipologia di soggetti che il
riabilitatore deve trattare e che non possono essere derivate tout court da studi o
ricerche condotte su popolazioni differenti.
La restitutio di un’autonomia motoria minimale (pochi passi accompagnato) in un
soggetto affetto da demenza ha la stessa importanza, se non maggiore di un
guadagno di 20 punti al Barthel Index….
Rehabilitation outcome of elderly patients with hip fractureand cognitive impairment.
Rolland et al, Disab Rehab 2004; vol.26, NO 7; 425-431.
Come?
• INFORMAZIONE: sul fatto che la vita psicologica ed
emozionale prosegue, nonostante il declino cognitivo; che la
comunicazione è sempre possibile; che non c’è morte dello
spirito, ma delle funzioni cognitive
• FORMAZIONE: sulla malattia, sulla comunicazione non
verbale, sull’importanza del ricercare la partecipazione, sulla
necessità e il dovere di studiare nuove tecniche riabilitative
• AFFERMAZIONE: affermare con forza, come curanti e come
persone, il dovere di solidarietà che abbiamo nei confronti di
questi nostri pazienti e delle loro famiglie
I nostri comportamenti professionali hanno basi:
Scientifiche
Tecniche
Morali
(orientate da cultura, religiosità, ideologia)
Obiettivi fisioterapici
rinforzo muscolare
miglioramento dell’equilibrio
sicurezza nel cammino
prevenzione delle cadute
riallenamento allo sforzo
Nel deficit cognitivo accanto alle strategie generali è
necessario affiancare delle strategie task oriented, specifiche
e modificabili
diverse condizioni cliniche di accesso in riabilitazione (frattura di
femore, riacutizzazione BPCO, ictus, scompenso cardiaco)
valutazione aspetti patologia-specifici
(forza muscolare, resistenza allo sforzo, ROM articolari ecc)
ma
valutazione tramite procedure il più possibile riconducibili ad
attività conosciute di vita quotidiana
Improving cognition and function through exercise
intervention in Alzheimer's disease.
Yu F, Kolanowski AM, Strumpf NE, Eslinger PJ J Nurs Scholarsh. 2006;38(4):358-65.
I soggetti con deterioramento cognitivo possono trarre
beneficio dalla riabilitazione motoria perché essa si basa su un
riallenamento di competenze contenute a livello di memoria
procedurale, funzione che spesso rimane intatta anche quando
altre aree cognitive sono compromesse.
Nel lavoro con i pazienti affetti da demenza, soprattutto in
fase severa, per garantire una maggiore collaborazione nella
valutazione funzionale e nel trattamento riabilitativo è
fondamentale individuare attività task oriented, ovvero
attività note di vita quotidiana che indirettamente
prevedano al loro interno l’esecuzione o l’esercizio degli
obiettivi riabilitativi.
l’esecuzione di attività che non vengono apprezzate dal
paziente non saranno eseguite e portate a termine
Teri L, Logsdon RG, McCurry SM. Exercise interventions for dementia and
cognitive impairment: the Seattle Protocols. J Nutr Health Aging.
2008;12(6):391-4.
Tecnica riabilitativa
Uso sistematico di istruzioni ed esperienze strutturate per
manipolare il funzionamento dei sistemi sensitivo-motori
periferici e/o centrali al fine di migliorare la qualità o la quantità
di un’azione
Scopo riabilitativo
Massimizzazione dell’indipendenza funzionale e delle possibilità
di adattamento dell’individuo portatore di un handicap
OTTICA RIABILITATIVA
Ottica interdisciplinare
Nell’ interdisciplinarietà ogni figura porta il proprio
sapere, la propria competenza e il proprio spaccato
di realtà al gruppo permettendo l’apertura a punti
di vista differenti, l’integrazione delle conoscenze e
la condivisione di strategie d’azione verso
il paziente.
SARA MORGHEN et all. PSICOGERIATRIA 2011; 2 - supplemento
Obiettivi
Obiettiviee“drive”
“drive” delle
delleattività
attivitàdidicura
cura
in paziente demente
Limitazione
funzionale
Obiettivo: recupero
funzionale
Attività
Disabilità
Obiettivo:
adattamento
Riabilitativo
Nursing
Medico
Obiettivo:
Stabilizzazione clinica
e cura
Patologia
Instabilità
Approccio globale
- Inquadramento del “paziente”(funzionalità premorbosa)
- Inquadramento del deficit motorio/funzionale /cognitivo/BPSD
- Identificazione delle disabilità cognitive
- Ricerca di ogni strategia per avere la partecipazione del paziente
- Analisi delle possibili fonti di disagio
- Conseguente implementazione di strategie compensative per i
disordini cognitivo comportamentali riscontrati
Recently, almost every trial for treatment of AD has led to disappointing
results, including several with -amyloid–modifying agents. If aging and AD
is a complex adaptation to insults that begin decades before symptoms
emerge, targeting one downstream mechanism may not be effective. In
addition, while -amyloid most likely has a central role in the cascade of
neuronal degeneration, there are also important contributions from tau
protein, synaptic dysfunction, and vascular changes. The next steps in AD
treatment may need to incorporate a combined regimen similar to the
treatment approaches used for other chronic diseases. Another possibility
is to combine pharmacologic strategies with behavioral interventions, an
approach that has not been investigated.
Lo scenario futuro
- Scarse novità terapeutiche
- Indagini diagnostiche ad alto costo
- Accesso limitato a farmaci ad alto costo
- Centri di riferimento e riorganizzazione della Rete
delle UVA
- Ruolo prevalente della cura