Il processo di produzione Efficienza

Efficienza
I sistemi sanitari
I valori
e
i diritti
“I grandi cambiamenti
nella sanità sono
atti politici intrapresi
per fini politici”
Victor R. Fuchs
Mercato
Demografia
Epidemiologia
Il processo di produzione
risorse
processo
prestazioni
risultati
(input)
produttivo
(output)
(outcome)
risorse
umane,
fisiche,
finanziarie
domanda
di salute
visite,
analisi,
terapie,
ecc.
Efficienza
risorse
prestazioni
risultati
(input)
(output)
(outcome)
salute
Obiettivo: minimizzare il rapporto risorse/prestazioni
1
Victor R Fuchs (2001)
Efficacia
“La natura politica di tali cambiamenti
risorse
prestazioni
risultati
(input)
(output)
(outcome)
fu chiara quando Bismark introdusse
l'assicurazione sanitaria nazionale nel
nuovo stato tedesco nel 19° secolo.
Fu altrettanto chiara quando
l’Inghilterra istituì il servizio sanitario
nazionale dopo la seconda guerra
mondiale.”
La nascita del
moderno sistema sanitario
coincide con….
2
J.J. Rousseau (1712-1778)
Il Contesto
“Discorso sull’origine
e sui fondamenti
delle diseguaglianze
tra gli uomini”
(1755)
3
Una società giusta non si costituisce per
sottomissione dei deboli ai forti, dei poveri ai
ricchi, ma solo per una convenzione tra uomini
liberi.
Solo un pactum unionis, non un pactum
subiectionis fonda lo stato giusto.
In questa unione di volontà libere si costituisce
il popolo sovrano, ossia la “volontà generale”,
in nome della quale ognuno rinuncia alla
soddisfazione illimitata dei propri bisogni e
riceve in cambio il diritto di proprietà sui
prodotti del proprio lavoro, nei limiti imposti
dal bene comune.
Rivoluzione francese
Adam Smith (1723-1790)
•  Consapevolezza che salute non è bene
del singolo me della collettività
ma
•  Contesta l’idea di uno Stato “protettore”
Età napoleonica
•  Epoca d’oro per la sanità pubblica
  Codice napoeleonico
  Introduzione delle “vaccinazione”
4
La divisione del lavoro
•  La divisione del lavoro
–  benefici in termini produttivi
MA
–  differenziazione fra mestieri e professioni
•  interdipendenza sociale
–  Scambio – mercato :
un individuo cede beni da lui prodotti in
sovrappiù rispetto ai propri bisogni per acquisire
prodotti realizzati da altri e necessari per
soddisfare gli altri bisogni.
La mano invisibile
•  Il sistema economico non richiede interventi
esterni per regolarsi
–  in particolare non necessita l'intervento di una volontà
collettiva razionale.
•  Domanda e offerta su differenti mercati tendono ad
uguagliarsi:
–  il libero funzionamento di un mercato
concorrenziale
–  convergere il prezzo di mercato al prezzo reale
–  tende a fare scomparire qualsiasi domanda o offerta
eccedentaria
Constitution for the
United States of America (1787)
5
La rivoluzione industriale.
Gran Bretagna
Rivoluzione
industriale
1806
1848
1883
1888
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
1848 – Public Health Act
Edwin Chadwick
Nel 1848 viene approvata la legge
che darà vita a un servizio
nazionale di sanità pubblica –
Public Health Act –, che
consentirà la costituzione di
Comitati locali di Sanità
con il compito, tra l’altro, di
nominare medici esclusivamente
dedicati alla sanità pubblica,
Medical Officer of Health (MOH).
1848
6
Germania
1880
Otto Bismark
“La fede nell’armonia degli interessi
ha fatto bancarotta nella storia.
Nessun dubbio che l’individuo possa fare del bene,
ma la questione sociale non può essere
risolta che dallo Stato”
Le Assicurazioni Sociali
•  Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria
contro le malattie
–  Costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai
e per un terzo dagli imprenditori
–  Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano
iscritti d’ufficio all’Assicurazione Comunale
•  Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che
istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul
lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro
–  Per l’inabilità la vittima riceveva due terzi del salario
–  In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal
marito.
•  Nel 1889 viene approvata una legge su l’invalidità e
vecchiaia.
Le associazioni di mutuo
soccorso in Italia
Ma…
•  Volontaria organizzazione di categorie di
lavoratori e/o su base territoriale
•  Pinerolo 1844 (prima esperienza)
Cambiamenti epidemiologici e allungamento
della vita media  insostenibilità
economica dei sistemi assicurativi su
base volontaria
–  Relativamente rapida diffusione
–  Riconoscimento giuridico 1886 (legge Berti)
–  Potenziamento di interventi di salute pubblica
per il controllo delle malattie infettive e
parassitarie
•  Resiste il modello tedesco  espansione
7
L’età dei diritti
Rivoluzione
industriale
1935
1806
1848
1883
1947
1948
1978
1888
New Deal
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione
Universale dei Diritti
Umani
Dichiarazione di
Alma Ata
Riforma Sanitaria L. 833/78
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
New Deal
The 1930s: The Great Depression
Keynes e il New Deal
•  Keynes sosteneva l'incapacità del mercato di
Roosevelt
Social Security Act -1935
Keynes
autoregolamentarsi, secondo le regole già enunciate da A.
Smith. In una situazione di inflazione galoppante ed evidente
recessione, l'intervento da parte dello stato nell'attività
produttiva e nel processo economico diveniva
determinante per risollevare le sorti del paese e
ridistribuire verso il basso la ricchezza.
•  L'intervento dello Stato nell'economia attraverso la
realizzazione di infrastrutture, creazione di un Welfare State
in grado di poter sostenere la forza lavoro disoccupata,
conseguente aumento della domanda per riavviare il
processo produttivo furono i cardini dell'opera del primo
mandato roosveltiano.
8
Inghilterra
Il new deal
•  Social Security Act (1935):
1940
Wiston Churchill
–  Schemi assicurativi
•  Vecchiaia
•  Anziani
•  Disoccupazione
•  Invalidi di guerra
Welfare state - Inclusione sociale
(Coesione sociale)
Diritti di cittadinanza
(sottratti alle regole del mercato)
–  Resta fuori l’assistenza sanitaria
•  Azione di lobbing dei medici
.
The Beveridge Report (1942)
Health Care
Education
Social Security
Wiston Churchill
I principi del
National Health Service
•  a) l’universalità, sia in termini di accessibilità
che di onnicomprensività delle prestazioni;
•  b) il finanziamento attraverso la fiscalità
generale, in virtù del quale ognuno contribuiva
in base alle proprie possibilità e riceveva i
servizi in relazione al bisogno;
•  c) la gratuità nel punto di erogazione delle
prestazioni.
•  NB: i general practitioners restano fuori dal
sistema sanitario (liberi professionisti
convenzionati)
9
Modello britannico – modello tedesco
•  Accesso universale
•  Finanziamento
attraverso fiscalità
generale
•  Gratuità delle cure
•  Assicurazioni
obbligatorie
•  Compartecipazione
alla spesa di:
–  Lavoratori
–  Aziende
–  Enti pubblici
Costituzione Italiana
(22.XII.1947)
•  La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure
gratuite agli indigenti.
•  Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.
Art. 32
ITALIA
1978
Legge 833
Servizio sanitario nazionale
10 dicembre 1948
10
Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che
assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere,
inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza
medica e i servizi sociali necessari, e il diritto
alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia,
disabilità, vedovanza e vecchiaia.
ALMA-ATA
1978
Primary Health Care
Alma-Ata
1978
Primary
Health
Care
  La conferenza riafferma
fermamente che la salute - come
stato di benessere fisico, sociale e
mentale e non solo come assenza di
malattia e infermità – è un diritto
fondamentale dell’uomo e l’accesso
a un livello più alto di salute è un
obiettivo sociale estremamente
importante, d’interesse mondiale e
presuppone la partecipazione di
numerosi settori socio-economici,
oltre che di quelli sanitari.
11
Responsabilità
collettiva (la salute come
investimento collettivo)
Finanziamento in
proporzione al reddito
Servizio Sanitario
Nazionale
Assicurazioni
Sociali
Universalità
nell’accesso
Erogazione dell’assistenza
in relazione al bisogno
Gratuità delle cure
al momento dell’erogazione
Primary Healthcare
•  Parte integrante del sistema sanitario nazionale
•  Gratuita
•  Comprende
–  Educazione sanitaria
–  Promozione adeguata alimentazione
–  Accesso ad acqua potabile e a condizioni ambientali
salubri
–  Assistenza materno-infantile e pianificazione delle
nascite
–  Vaccinazioni
–  Controllo delle malattie endemiche ed accesso ai farmaci
Il caso USA
le riforme incrementali
Il caso USA
le riforme incrementali
•  Nessun Capo di Stato riesce ad introdurre
un modello Universalistico
Roosvelt – Truman – Clinton
• 
• 
• 
• 
Ostilità classe medica
Ostilità dei sindacati
Avversione delle assicurazioni
Rifiuto di opinione pubblica a pagare più tasse
Fine II Guerra Mondiale
–  Sgravi fiscali alle aziende che offrono
assicurazione medica a propri dipendenti 
BOOM delle ASSICURAZIONI PRIVATE
Ma…
–  Sistema che protegge solo occupati 
parziali riforme (perché raggiungibili)
•  Medicare (anziani)
•  Medicaid (alcune categorie di poveri)
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L’era del mercato
Bismarck Model
L’età dei diritti
Rivoluzione
industriale
Beveridge Model
1979-80 1987-91 1992
194519481956 19681970 1978
1806
1888 1907 1934 1943
Beveridge Model
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
Elemento critico
•  Approccio “Comprehensive”
Reagan/Thatcher
Health Sector Reform
Banca Mondiale
WTO
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione
Universale dei Diritti
Umani
Dichiarazione di
Alma Ata
Riforma Sanitaria L. 833/78
LA SA
LUTE
COM
E
MERC
E
LUTE
LA SA
COME
O
DIRITT
PER TUTTI PER POCHI
–  Teoricamente + giusto
–  Costi di applicazione troppo elevati (Banca
mondiale)
World Bank

•  Approccio “Selective”
–  Lotta alle malattie attraverso interventi
specifici secondo un modello “costeffectiveness”
1948
1978
2007
New England Journal of Medicine, 1979
13
•  I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori
delle risorse, sia nella produzione che nella
distribuzione della ricchezza;
•  Le società sono composte di individui autonomi
(produttori e consumatori), motivati
principalmente o esclusivamente da
considerazioni economiche e materiali;
•  L’ welfare state - di stampo liberaldemocratico o
socialdemocratico, tendente a mitigare le
diseguaglianze nella società - interferisce con il
normale funzionamento del mercato e deve
essere, dove esiste, eliminato.
•  Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze
sono il necessario sotto-prodotto del buon
funzionamento dell’economia e sono anche
“giuste” perchè rispondono al principio che se
qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne
deve uscire.
•  Quindi le azioni del governo per correggere le
“distorsioni” del mercato sono non solo
inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il
motto di R. Reagan era: “il governo non è mai
la soluzione, il governo è il problema.”
A Friedman
MILTON FRIEDMAN
E I CHICAGO BOYS
Da Keynes
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Perchè le iniurie si debbono
fare tutte insieme, acciò, che,
assaporandosi meno, offendino
meno.
Nicolò Machiavelli, Il Principe, 1532
1.  SHOCK DEL COLPO
DI STATO
2. SHOCK DELLA
REPRESSIONE E DELLE
TORTURE
3. SHOCK DEL LIBERO
MERCATO
(NEO-LIBERISMO)
Le RIFORME GLOBALI del
settore sanitario – Anni ’80-90
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE
PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI
SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO
Il contesto
Le crisi petrolifere degli anni ‘70
•  Israele 1973 – Iran 1979
–  Aumento del costo del petrolio
–  Riduzione del costo delle materie prime
 RECESSIONE
-  Meglio gestita dai Paesi industrializzati o da quei
Paesi che riesco a convertire le loro economie
(Corea del sud, Taiwan,…)
-  Indebitamento dei Paesi in via di sviluppo
-  Alti tassi di sconto
-  Fuga dei capitali
“ Financing Health Services
in Developing Countries ”
1987
- Presso strutture sanitarie pubbliche della
compartecipazione alla spesa degli utenti
(“User fees”)
-  Promuovere programmi assicurativi
-  Favorire la privatizzazione dei servizi
sanitari
-  Decentralizzazione del governo della
salute
15
Paesi in via di sviluppo
Paesi Africa-Subsariana
•   % PIL dedicato aspesa sanitaria
•   % pubbica di PIL dedicato a
spesa sanitaria
•  Creazione di un “mercato sanitario”
–  Farmaci
–  Cliniche private
–  …
Interventi internazionali di tipo
verticale
2.727
2.475
6.102
2.210
3.165
2.176
3.159
1.828
2.546
2.392
2004
2004
16
15,3%
10,5%
9,9%
8,4%
8,3%
2004
SPESA SANITARIA PUBBLICA
The American
Health System
SPESA SANITARIA PRIVATA
17
MEDICI AL LAVORO
PREVALENZA HIV/AIDS
MORTALITA’ NEONATALE PRECOCE
CASI DI MALARIA
18
Users fees
•  Spesa inaspettata, non prevedibile fino alla fine
del trattamento
•  Obbligatoria

•  Indebitamento
•  Vendita del capitale
•  Rinuncia ad altre spese (educazione dei figli)

•  Compromissione della sussistenza a lungo
termine
•  Se una farfalla batte le ali in Amazzonia
c’è un ciclone in Texas
•  Se uno sceicco vuole un nuovo jet
aumenta il prezzo della benzina nel
mondo
•  Se una donna senegalese deve sottoporsi
ad un intervento chirurgico e il marito non
ha i soldi per pagare, che cosa succede?
Che cosa succede alla salute
nel mondo se vince OBAMA???
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“Noi adesso abbiamo l’opportunità - e
l’obbligo – di voltare pagina rispetto
alla precedente, fallimentare, politica
sanitaria. Alla base del mio
programma c’è la copertura di tutti gli
Americani. Se te sei già assicurato,
l’unica cosa che cambierà sarà il
prezzo del tuo premio assicurativo.
Esso sarà più basso. Se sei uno dei
45 milioni di Americani privi di
assicurazione, tu l’avrai una volta che
il mio programma sarà diventato
legge. E nessuno sarà rifiutato a
causa di una malattia pre-esistente.”
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