Fac-simile domanda di pagamento

DOMANDA DI PAGAMENTO
SETTORE LATTIERO-CASEARIO
Reg. (CE) n.2016/1612del 08/09/2016
Organismo Pagatore : XXXXXXX
Domanda trasmessa telematicamente
Codice
Codice Operatore
Sigla prov.
Prog. Ufficio
DOMANDA N:
relativa alla Domanda di Aiuto n. _____________ del ___________
QUADRO A - AZIENDA PRODUTTRICE
SEZIONE I - DATI IDENTIFICATIVI DELL'AZIENDA
CODICE FISCALE/CUAA DELLA COOP.VA/ORGANIZZAZIONE DI APPARTENENZA
( eventuale)
IL RICHIEDENTE
CODICE FISCALE (CUAA)
PARTITA IVA
DENOMINAZIONE
DATA DI NASCITA
Giorno
Mese
SESSO
COMUNE DI NASCITA
PROV. STATO
Anno
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO
TELEFONO
COMUNE
PROV.
C.A.P.
E-MAIL
RAPPRESENTANTE LEGALE (SOLO SE DIVERSO DAL RICHIEDENTE)
CODICE FISCALE
COGNOME
DATA DI NASCITA
Giorno
Mese
SESSO
NOME
COMUNE DI NASCITA
PROV.
Anno
SEZIONE II - COORDINATE PER IL PAGAMENTO - accredito su c/c bancario o conto Banco Posta
N.B. Il conto deve essere intestato al richiedente - il codice IBAN indicato identifica il rapporto corrispondente con il proprio Istituto di Credito: l'ordine di pagamento da
parte dell' Organismo Pagatore AGEA si ritiene eseguito correttamente per quanto riguarda il beneficiario indicato dal codice IBAN (Direttiva 2007/64/CE del 13/11/2007,
applicata in Italia con L. n. 88/2009 e con il D. Lgs. 27 gennaio 2010 n. 11)
SWIFT (o BIC) - COORDINATE BANCARIE (obbligatorio nel caso di transazioni
IBAN - COORDINATE DI PAGAMENTO - riempire obbligatoriamente tutti i campi del
internazionali)
presente riquadro
ISTITUTO
AGENZIA
COMUNE
PROV
CAP
QUADRO B - QUANTITATIVI
QUANTITATIVO LATTE CONSEGNATO NEL PERIODO DI RIFERIMENTO (CAMPAGNA 2015-2016)
OTTOBRE
NOVEMBRE
DICEMBRE
GENNAIO
QUANTITATIVO TOTALE DI RIFERIMENTO
QUANTITATIVO DI LATTE CONSEGNATO EFFETTIVAMENTE (CAMPAGNA 2016-2017)
PERIODO DI RIDUZIONE
OTTOBRE
NOVEMBRE
DICEMBRE
GENNAIO
QUANTITATIVO TOTALE EFFETTIVO
RIDUZIONE AUTORIZZATA
(a seguito della domanda di aiuto)
RIDUZIONE EFFETTIVA
(differenza tra consegnato effettivo
e consegnato di riferimento)
QUANTITATIVO RICHIESTO
(la minore tra la riduzione effettiva
e la riduzione autorizzata)
(*)Il valore del coefficiente determina l'entità del pagamento: valore 1.0: pagamento integrale, valori 0.8 e 0.5: pagamento parziale, valore 0.0: nessun pagamento
QUADRO C - DICHIARAZIONI E SOTTOSCRIZIONE
COEFFICIENTE
DI PAGAMENTO (*):
Il sottoscritto
ai sensi delle vigenti normative comunitarie e nazionali chiede la corresponsione del'aiuto per la riduzione della produzione latte
(Reg. (CE) 2016/1612 del 08/09/2016, Circolare Mipaaf 3456 del 09/09/2016)
a tal fine, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA:
- di essere a conoscenza delle norme e disposizioni comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione dell'aiuto richiesto
con la presente domanda
- di essere a conoscenza degli effetti sanzionatori per le affermazioni non rispondenti al vero ai sensi del DPR 445/2000 anche
in relazione alla perdita degli aiuti previsti dalla normativa comunitaria e nazionale in materia
- di essere a conoscenza delle disposizioni previste dalla legge 898/1986 e successive modifiche e integrazioni riguardanti tra
l'altro sanzioni amministrative e penali in materia di aiuti comunitari nel settore agricolo
- di essere a conoscenza delle disposizioni previste dall'art. 33 del decreto legislativo 228/2001
- di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interditive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta
salva l'autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori
- di essere consapevole che l'omessa indicazione dei codici IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT)
determina l'impossibilità per l'Organismo pagatore AGEA di adempiere all'obbligazione di pagamento oltre i perentori termini fissati dalla normativa comunitaria.
- di essere a conoscenza che le informazioni relative ai pagamenti della presente domanda verrranno pubblicati per due anni nei registri dei beneficiari di fondi
comunitari ai sensi dell'art. 111 del Reg. (UE) n. 1306/2013 e secondo le modalità previste dal capo VI del reg. (UE) n. 908/2014
- di essere a conoscenza delle disposizioni previste dal Titolo V, Capo II del Reg. (UE) n. 1306/2013 e
specificate dal Reg. delegato (UE) n. 640/2014 e dal Reg. (UE) di esecuzione n. 809/2014
- di essere a conoscenza che i propri dati personali potranno essere utilizzati dagli Organi ispettivi
SI IMPEGNA:
- a consentire l'accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza
restrizioni
- a restituire le somme eventualmente percepite in eccesso quale aiuto, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali
e comunitarie
Ai sensi del D.L.vo n. 196 del 27/06/2003, si autorizza l'acquisizione ed il trattamento informatico dei dati contenuti nel presente modello e negli
eventuali allegati anche ai fini dei controlli da parte degli Organismi comunitari e nazionali.
FATTO A
IL
ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
N.
TIPO DOCUMENTO
IL
RILASCIATO DA
(firma richiedente o suo rappresentante legale)
QUADRO D - ELENCO DI CONTROLLO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA ED ATTESTAZIONE DEL CAA
CODICE FISCALE (CUAA)
DENOMINAZIONE
NUMERO DOMANDA
TIPO DI DOCUMENTO
CODICE
DESCRIZIONE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CAA:
UFFICIO:
OPERATORE
ATTESTAZIONI A CURA DELL'UFFICIO:
1) Il produttore si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato;
2) il produttore ha firmato la domanda;
3) la domanda contiene gli allegati sopra elencati;
4) la domanda ed i relativi allegati sono stati archiviati presso questo ufficio.
Data:
Firma dell'operatore di SEDE del CAA che ha curato
la compilazione e la stampa della domanda
Il sottoscritto, in qualita' di responsabile di SEDE (o di responsabile di livello superiore) del
rispetto delle disposizioni impartite dall'Organismo pagatore competente.
Timbro e Firma del responsabile di SEDE del CAA
(o del responsabile di livello superiore)
, dichiara che le attività sopra descritte sono state eseguite nel
In qualità di responsabile di Sede