MODULO PER ADULTI Iscrizione al “torneo delle contrade 2015

MODULO PER ADULTI
Iscrizione al “torneo delle contrade 2015”
Torneo di Calcio
Dal 29 giugno al 7 luglio 2015
Da riconsegnare compilata in ogni sua parte
Partecipante:
Nome_______________________________________________
Cognome____________________________________________
Contrada______________Perchè [] nato o vissuto
[] Residente
[]Altro _________________________________________________
__________________________________________________
Telefono_______________________________
E-mail______________________________________________
Nato/a a ____________________________ il _______________
Residente in
Via_________________________________________________N°Civico____
Città________________________________________________Prov.________Cap.____________
Liberatoria Privacy:
Si autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto di quanto disposto dal D. lgs. 196/2003 in materia di
tutela dei dati personali
Firma __________________________________
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER L'ATTIVITA'di calcio del "torneo delle contrade di Grassina
2015” dal 29 Giugno al 7 luglio 2015 IN CASO DI INFORTUNI
Dichiaro di essere a conoscenza dei rischi connessi alla partecipazione all'attività ludica e non competitiva in
questione.
Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori da ogni e
qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare dalla partecipazione, sia in caso di infortunio lieve,
grave, permanente, in caso di morte sia per danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati
a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun tipo di
denuncia nei confronti di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla
organizzazione della suddetta attività e dei suoi rappresentanti.
La partecipazione all’attività di calcio è del tutto volontaria.
Firma _____________________________ Data______________
Il costo di partecipazione è di € 10,00
Il torneo delle contrade di Grassina non ha scopo lucro e si basa solo sul volontariato.
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