Modello di domanda per incarichi provvisori di C.A.

Tel 081 5001381
Fax 081 5001389
cureprimarie@pec. aslcaserta. it
Al Direttore Servizio Affari Generali
ASL
Asl CE Prot. n. 304408/A.PRIM. del 19-12-2016
*2016-C90540-304408*
PUBBLICAZIONE MODELLO DI DOMANDA PER INCARICH ...
Oggetto: pubblicazione modello di domanda per incarichi provvisori di c.çi..
Si richiama la nota prot. n°278966/ASL del 16/11/2016, allegata alla presente, della quale si
chiede la pubblicazione sul po1iale aziendale unitamente allo schema di domanda per l'inserimento
nella graduatoria aziendale per incarichi provvisori di e.a. presso l'ASL Caserta.
Al Direttore Generale ASL Caserta
Via Unità Italiana n°28
81100 Caserta
Presso: [email protected]
Oggetto: Domanda per l'inserimento nella graduatoria per l'assegnazione di incarichi di sostituzione dei medici del Servizio
di Continuità Assistenziale.
il sottoscritto Dr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato a - - ' - - - - - - - - - - - Prov _ _ __
il _ _ _ _ _ _ _ _ M F _Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Comune di residenza
i n d i r i z z o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - n. ___ CAP_ _ _ _ tel. - - - - - - - - celi. n. _ _ _ _ _ _ _ _ indirizzo di posta elettronica c e r t i f i c a t a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - domicilio di recapito, se diverso dalla residenza
-----------------------
Azienda U.S.L. di r e s i d e n z a - - - - - - - - - - - CHIEDE
di essere incluso nella Graduatoria valida per il conferimento di un incarico a tempo determinato/sostituzione nel Servizio
di Continuità Assistenziale dell'ASL Caserta. A tal fine, ai sensi ed effetti del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, consapevole
delle responsabilità e delle sanzioni penali, nel caso di false attestazioni,di formazione e uso di atti falsi, nonché della
perdita dei benefici derivanti dalle false attestazioni, sotto la propria responsabilità (art.76 D.P.R. n° 445/2000 ),
f
o
DICHIARA
di essere residente in v i a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a - - - - - - - - - - - - - - - - prov.
o
Di essersi laureato in data
con votazione_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
presso l'Università di
o
o
Di essere iscritto all'Ordine dei Medici della Provincia di
dal
con n.
--------~
~-------Di essere/non essere iscritto nella Graduatoria Regionale di Settore vigente alla posizione n.
con
punteggio _ _ __
o
Di frequentare/non frequentare* Corso di Formazione in Medicina Generale o Corso di Specializzazione di cui al
Decreto L.vo n. 257 /91, presso la sede di _ _ _ _ _ _ _ ____,
o
Di essere/non essere* in possesso dell'Attestato di Medicina Generale di cui al Decreto L.vo 256/91 conseguito il
----------~------
________ a __~------------0
Di essere/non essere* incaricato presso l'ASL
di
quale medico addetto al Servizio
di
con incarico a tempo determinato scadente il _________.
o
Di svolgere/non svolgere* altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate
(indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti): in caso negativo scrivere : NESSUNA
o
Di essere /non essere* disponibile ad accettare incarichi di Continuita'· Assistenziale presso gli Istituti Penitenzieri.
. (*cancellare la dizione che NON interessa)
Si Impegna a comunicare all'Azienda ogni variazione delle condizioni sopra dichiarate anche con riferimento alle eventuali situazioni di incompatibilità.
Dichiara inoltre di essere consapevole (e di dare Il proprio consenso) che la graduatoria, nonché i nomlnativì degli esclusi, verranno pubblicati sul sito
aziendale. Dichiara inoltre di essere Informato, ai sensi e per g!I effetti di cui all'art. 13 D. Lgs.196/2003 che I dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, escl~sivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allega fotocopia di un documento di riconoscimento
Data
i
-------
Firma
/
cul'ep1·1'marie(rilper:.ci1·/cuserta. it
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SERVIZIO CURE PRIMf.RI~-:----------ti
AGLI ORDINI PROVINCIALI
DEI MEDICI - CHIRURGHI DELLA REGIONE CAMPANIA
presidenza ordine. ce@pec. omceo. it
Asi CE Prot. n. 278966/ASL del 16-11-2016
[email protected]
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INCARICHI PROWIS9RI DI CONTINUITÀ ASSISTENZI. ..
segret~ria. av@pec. omceo. it
ordinedeimedici.sala!J?ec. it
segteteria. bn@ì,pec. omceo. it
Oggetto: incarichi provvisori di Continuità Assistenziale negli Istituti Penitenziari
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Considerato l'elevato numero di ore necessarie per la copertura del servizio di Continuità Assistenziale negli
Istituti Penitenziari ubicati nel territorio della scrivente ASL ed al fine di velocizzare le procedure di
individuazione del personale sanitario necessario utilmente inserito nella graduatoria aziendale, l'ASL CE ha
determinato che per il nuovo anno:
I. la domanda di inserimento nella graduatoria aziendale sarà inoltrata all'Azienda esclusivamente tramite
PEC. Nella stessa domanda l'aspirante dovrà dichiarare anche la sua disponibilità ad accettare incarichi
dì Continuità Assistenziale presso gli Istituti Penitenziari;
2. lo schema di domanda e l'indirizzo presso cui inoltrare la stessa, sarà disponibile sul portale
http:Ilwww.aslcaserta.it/Pagine/HomePage.aspx;
3. gli incarichi presso le Case di Reclusione avranno la durata di mesi dodici;
4. le convocazioni dei sanitari utilmente inseriti in graduatoria p'èr tutti gli..incarichi provvisori di Continuità
Assistenziale dell'ASL CE avverranno esclusivamente tramite PEC;
Si chiede di dare alla presente la massima diffusione al fine di raggiungere il maggior numero dì interessati.
Distinti saluti
Il Direttore Sanitario
Il Direttore Generale
Dr. M. De Biasio
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