Le cure di fine vita: l`infermieristica nei diversi setting assistenziali

Rete delle Cure Palliative
Responsabile : dott.ssa Danila Valenti
Responsabile assistenziale : dott. Fabrizio Moggia
Le cure di fine vita: l’infermieristica
nei diversi setting assistenziali
Fabrizio Moggia
“nel quadrato e nel cerchio…
l’aspirazione a dimostrare quale
grande miracolo è l’uomo…“
(De Hominis dignitate, 1496,
Pico della Mirandola)
Fabrizio Moggia
Fabrizio Moggia
Obiettivi
• GARANTIRE LA MIGLIORE QUALITA’ DI VITA
POSSIBILE PER IL MALATO ASSICURANDO IL
MASSIMO COMFORT PSICO-FISICO.
• SOSTENERE LA FAMIGLIA NELL’ACCOMPAGNAMENTO
DEL MALATO NEL DECORSO DELLA MALATTIA.
Fabrizio Moggia
Domicilio
Ospedale
Relazione
Hospice
CONTESTO
FAMIGLIA
PAZIENTE
AMBITO
DI
LAVORO
AMBITO
SOCIALE
Accoglienza
Gestione
Relazione
RICONDURRE LE ATTESE ALLA REALTÀ
LA MORTE È INEVITABILE;
LA MAGGIOR PARTE DELLE MALATTIE GRAVI NON POSSONO ESSERE GUARITE;
GLI ANTIBIOTICI NON SERVONO PER L’INFLUENZA;
LE PROTESI DELL’ANCA OGNI TANTO SI ROMPONO;
GLI OSPEDALI SONO LUOGHI PERICOLOSI;
OGNI PRODOTTO FARMACEUTICO HA ANCHE EFFETTI SECONDARI;
LA MAGGIOR PARTE DEI TRATTAMENTI MEDICI DANNO SOLO BENEFICI MARGINALI
E MOLTI NON FUNZIONANO AFFATTO;
 GLI SCREENING DANNO ANCHE RISULTATI FALSI POSITIVI E FALSI NEGATIVI;
 E CI SONO MODI MIGLIORI DI SPENDERE I SOLDI CHE SPENDERLI PER
ACQUISTARE TECNOLOGIA MEDICA.







7 (1999)
Fonte: R.Smith, Editor British Medical Journal
Salute/malattia
instabilità
La complessità assistenziale viene determinata
dal mix delle tre dimensioni considerate:
la situazione clinica, la dimensione relazionale,
la dimensione dell’autonomia della persona.
Silvestro A, et all 2009
Comprensione/scelta
bassa
stabilità
autonomia
alta
Capacità/possibilità
azioni autonome
dipendenza
8
La situazione di complessità conduce
direttamente alla necessità di valutare ed
adeguare anche da parte dell’infermiere , in maniera
sistematica, le risorse di personale e della struttura
(quando applicabile) alle esigenze del singolo malato e
delle sue persone significative: quindi, sono richieste
flessibilità organizzativa e aderenza alle esigenze della
persona nella specifica situazione e contesto.
Aniarti, “Infermiere e la questione del limite” Mozione conclusiva
del 28 Congresso Nazionale Aniarti; in Scenario 2009; 26 (4:5)
Fabrizio Moggia
IL NURSING COME CARING
IL CARING ESPRIME MODI ETICAMENTE SIGNIFICATIVI
IN CUI NOI CI OCCUPIAMO DEGLI ALTRI
PRESTARE ATTENZIONE SIGNIFICA CONSIDERARE
L’ALTRO E AVERE CONSIDERAZIONE PER L’ALTRO.
ESSERCI COME CURA SIGNIFICA SENTIRSI
RESPONSABILE PER L’ALTRO E COMPRENDERE IL SUO
VISSUTO
Luigina Mortari e Luisa Saiani - Gesti e pensieri di cura - 2013
Fabrizio Moggia
LA COMPETENZA AVANZATA
Capacità di rimette in discussione interpretazioni e
strumenti dell’azione consuetudinari per affrontare i problemi in
un ottica multidimensionale e globale, attraverso un pensiero
che non separa o riduce, ma contestualizza e collega.
Si tratta di ricomporre l’unità del paziente e della famiglia
attraverso la ricostruzione dell’unità del sapere, con il pieno
riconoscimento dei paradigmi di riferimento di ciascun ambito
professionale
(Mc Leod, 1994)
Fabrizio Moggia
11
Il ruolo nell’equipe
dell’infermiere:
• Assunzione della responsabilità
• Facilitatori del cambiamento creando l’ambiente di
relazioni . Crump SK, Schaffer MA, Schulte E. Critical care nurses' perceptions of
obstacles, supports, and knowledge needed in providing quality end-of-life care Dimens Crit
Care Nurs.2010 Nov-Dec;29(6):297-306
• Reiterare i messaggi
Fabrizio Moggia
Il ruolo del professionista
Infermiere
- Vicinanza al Paziente e famiglia
- Advocacy . Thacker KS. Nurses' advocacy behaviors in end-of-life
nursing care. Nurs Ethics. 2008 Mar;15(2):174-85
- Il Codice deontologico
Approvato dal Comitato centrale della
Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio
nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009
Fabrizio Moggia
Il Codice deontologico dell'Infermiere, gennaio 2009
Articolo 20
• L'infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i
bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza
garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.
Articolo 21
• L'infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall'assistito, ne
favorisce i rapporti con la comunità e le persone per lui
significative, coinvolgendole nel piano di assistenza. Tiene conto
della dimensione interculturale e dei bisogni assistenziali ad essa
correlati.
Articolo 22
• L’infermiere conosce il progetto diagnostico-terapeutico per le
influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione
con l’assistito.
Fabrizio Moggia
Il Codice deontologico dell'Infermiere, gennaio 2009
Il Codice deontologico dell'Infermiere, gennaio 2009
Articolo 36
• L'infermiere tutela la volontà dell’assistito di porre dei limiti agli
interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e
coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita.
Articolo 37
• L’infermiere, quando l’assistito non è in grado di manifestare la propria
volontà, tiene conto di quanto da lui chiaramente espresso in
precedenza e documentato.
Articolo 39
• L'infermiere sostiene i familiari e le persone di riferimento dell’assistito,
in particolare nella evoluzione terminale della malattia e nel momento
della perdita e della elaborazione del lutto.
Fabrizio Moggia
Art. 16 Codice di Deontologia Medica
Il medico, tenendo conto delle volontà espresse dal paziente o dal suo
rappresentante legale e dei principi di efficacia e di appropriatezza
delle cure, non intraprende né insiste in procedure diagnostiche e
interventi terapeutici clinicamente inappropriati ed eticamente non
proporzionati, dai quali non ci si possa fondatamente attendere un
effettivo beneficio per la salute e/o un miglioramento della qualità
della vita. Il controllo efficace del dolore si configura, in ogni condizione
clinica, come un trattamento appropriato e proporzionato. Il medico
che si astiene da trattamenti non proporzionati non pone in essere in
alcun caso un comportamento finalizzato a provocare la morte.
Fabrizio Moggia
• la necessità e la responsabilità per gli infermieri, di far
acquisire ai cittadini una matura consapevolezza che
un’assistenza infermieristica di qualità è cruciale per poter
assicurare una qualità della vita alle persone malate.
• in quanto infermieri, non giustificare in ogni caso, delle
decisioni prese per trattamenti sanitari non
sufficientemente valutati, che creano, come conseguenza,
le premesse per condizioni di vita estremamente
problematiche se non drammatiche per le persone;
Aniarti - Bologna 2009 Il concetto del limite
Fabrizio Moggia
Il ruolo infermieristico in due fasi distinte
1) Facilitatore nel processo di consapevolezza dell'importanza
nell'esprimere le proprie dichiarazioni anticipate al cittadino sano ma
soprattutto nella Persona malata affetta da patologie "end Stage"
elaborando il documento delle dichiarazioni anticipate di cura prima
della fase di non competence
2) Facilitatore nel processo di ri-valutazione delle dichiarazioni nelle fasi di
scelta delle opzioni terapeutiche portando le competenze specialistiche
per gli aspetti assistenziali che possono gravare a seconda delle scelte
possibili (vedi indicazioni del Consiglio Europeo) lasciando comunque il
ruolo di decisione ultima alla Persona se possibile o al
fiduciario/persone di riferimento se non possibile ed il medico
Fabrizio Moggia
La vicinanza dell’infermiere alla Persona malata può contribuire
alla ricerca del concetto di qualità di vita «di quella Persona»
considerando aspetti relazionali ed assistenziali oltre a quelli
clinici.
Aiutare la Persona malata e la Sua rete di relazioni ad
individuare tutti i percorsi assistenziali possibili ed ottenibili
nel contesto di vita di quella Persona in modo da contribuire
alla sostenibilità delle scelte e rifuggire il senso di
abbandono possibile.
Fabrizio Moggia
Higginson 2010
 Presa in carico e programmazione del percorso di cure
palliative,
 Continuità ospedale territorio con facilitazione del passaggio
dai Medici Specialisti ai MMG;
 trattamento di tutti i sintomi somatici, compreso il dolore,
correlati alla malattia;
 Valutazione del livello di consapevolezza del paziente e
dei familiari della prognosi della malattia e valutazione
dell’opportunità di far raggiungere la massimo
consapevolezza possibile sulla prognosi;
 Sostegno ed aiuto nelle scelte terapeutiche e assistenziali
successive per il paziente;
 Accompagnamento del paziente e della famiglia
nell’accettazione della fase avanzata di malattia;
 Valutazione dei bisogni psicologico-relazionali del paziente e
della sua famiglia;
 Attivazione della rete clinico-assistenziale e sociale.
Fabrizio Moggia
Finalità della
Consulenza di
Cure Palliative
Le traiettorie di malattia
Fabrizio Moggia
Giuseppe Gristina – 32 Congresso Nazionale Aniarti
24
Fabrizio Moggia
25
Fabrizio Moggia
26
Fabrizio Moggia
27
Fabrizio Moggia
Fabrizio Moggia
28
Affrontiamo questi argomenti?
La realtà della Rete di Cure Palliative
dell’Azienda USL di Bologna
Fabrizio Moggia
Rete delle Cure Palliative
Responsabile : dott.ssa Danila Valenti
Responsabile assistenziale : dott. Fabrizio Moggia
Tipologia patologie prevalenti
2014
2015
Patologie non
oncologiche
n.
%
Vascolare
7
9.46
Nefrologico
9
12.16
Trauma
2
2.70
Respiratorio
19
25.68
Cardiologico
11
14.86
Neurologico
26
35.14
Tot.
74
100.00
212
201
137
108
89
88
25
17
20
74
61
54 60
40
21
7
33
32
107
18
40
32
29 22
13 710 19 918
Fabrizio Moggia
Fabrizio Moggia
RISULTATI
Luogo decesso>
Tot Pazienti
Tot deceduti
Domicilio
n.
%
n.
n.
%
n.
%
n.
Colon-Retto
108
12.23
40
37.04
11
10.19
22
20.37
7
6.48
Altro GastroEnterico
137
15.52
82
59.85
20
14.60
46
33.58
15
10.95
Polmonare
212
24.01
105
49.53
27
12.74
58
27.36
20
9.43
Cerebrale
54
6.12
25
46.30
9
16.67
14
25.93
1
1.85
Mammella
89
10.08
24
26.97
9
10.11
10
11.24
4
4.49
Non Oncologica
74
8.38
37
50.00
10
13.51
5
6.76
22
29.73
Tipologia patologia
%
Fabrizio Moggia
Hospice
Ospedale
%
Cure di fine vita…
Quindi?
Fabrizio Moggia
SOSPENSIONE
RIMODULAZIONE
Fabrizio Moggia
Rimodulare vuol dire…
• Dal rilievo dei parametri… al rilievo del confort…
• Dal toccare la cute… al tocco terapeutico…
• Dall’idratazione ev… all’idratazione del cavo orale…
• Dalla nutrizione parenterale…
alla nutrizione della relazione…
Fabrizio Moggia
FARE
S tare
T empo
A mbiente
R elazione
E quipe
Fabrizio Moggia
Evitiamo l’accanimento informativo:
• promuovere l’autodeterminazione della
persona non significa darle tutte le
informazioni possibili e tutte assieme
• il professionista deve calibrare la
trasmissione dei messaggi partendo dalla
percezione delle aspettative, dei bisogni e
della volontà della persona, in merito alla
quantità di informazioni che essa vuole
ricevere.
Fabrizio Moggia
Evitiamo la congiura
del silenzio
“…la menzogna (…) che non
volessero riconoscere quello
che tutti sapevano e che anche
lui sapeva (…) e costringessero
anche lui ad aver parte alla
menzogna”
La morte di Ivan Il’ič, L. N. Tolstoj 1886
Fabrizio Moggia
Tempo a
disposizione
…
Il tempo dedicato
all’informazione, alla
comunicazione ed alla
relazione è tempo di cura.
Fabrizio Moggia
40
• Ambiente favorevole e
favorente (professionisti,
luogo, contenuti)
• la persona è “il punto di
partenza”
• Alleanza con la famiglia
Fabrizio Moggia
41
L’area critica, per l’infermiere, è il mondo dei
gesti. Gesti competenti, che portano grande
competenza disciplinare e scientifica, che
chiedono lunghi percorsi di apprendimento, che
vivono su situazioni difficili di vite spezzate.
Sono gesti che creano percorsi di senso,
quando il senso è messo a dura prova.
Edoardo Manzoni - Infermieri per la qualità di vita nella società e nella cultura:
sperimentare il futuro - 31 Congresso Nazionale Aniarti – Riva del Garda -2012
La relazione con la persona morente
cosa è importante?
Relazionarsi con la persona “tutta intera” con la sua
soggettività
Ricordarsi che tramite il singolo operatore, tutta l’equipe entra in relazione
con il paziente
Saper essere un “viaggiatore che aiuta dei viandanti” e che nel viaggio c’è
necessariamente, per tutti, un inizio ed una fine
Saper ascoltare se stesso e riconoscere i propri limiti
cercando di accettare l’ambivalenza dei nostri
sentimenti
Ricordarsi che la relazione si svolge prevalentemente
nella modalità analogica
“Niente frena di più
un’organizzazione delle
persone convinte che il
modo in cui si lavorava
ieri sia il modo migliore
per lavorare domani.”
Ron Rathbun
Fabrizio Moggia