è legittima una organizzazione di turni di guardia interdivisionale tra

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OGGETTO
GUARDIA INTERDIVISIONALE
QUESITI
(posti in data 15 novembre 2010)
Nel nostro Ospedale per motivi di carattere organizzativo (siamo
collocati nella stessa palazzina) è stato disposto un servizio di guardia
interdivisionale tra i reparti Malattie Infettive e Oncologia, per
assicurare la presenza in servizio di un medico per l’urgenza 24 ore
su 24. Per sopperire alle carenze derivanti dalla mancanza h24 dell'
infettivologo (la competenza del quale risulta fondamentale per
affrontare correttamente urgenze quali meningite, infezione da HV,
malaria e simili), è stato organizzato un servizio di reperibilità
infettivologica nei giorni in cui la guardia interdivisionale è assicurata
da un medico del reparto di oncologia. Tale copertura si estende
anche durante l'orario di servizio diurno. Ciò crea non pochi problemi
innanzi tutto perché tale presenza è interpretata dall'oncologo nel
senso di impiegare l'infettivologo reperibile anche per problematiche
che potrebbero essere risolte da un internista. Ad esempio il reperibile
infettivologo viene chiamato per problematiche quali polmoniti
nell'anziano. Secondariamente la carenza di organico da parte
dell'oncologia e la dislocazione logistica delle strutture oncologiche
(gli ambulatori e il DH sono distaccati in altra palazzina lontana
dai reparti di degenza) comporta che l'infettivologo quando di guardia
venga chiamato per effettuare in reparto oncologia ricoveri programmati, trasferimenti da altri reparti, o anche banali interventi di "aggiustamento" terapeutico.
Rispetto alla situazione descritta si pongono due quesiti:
1) è legittima una organizzazione di turni di guardia interdivisionale
tra reparti con competenze specialistiche così diverse quali
l'oncologia e le malattie infettive? (che tra l'altro non afferiscono
nemmeno allo stesso dipartimento)
2) esiste una normativa che chiarisca quali siano i compiti effettivi
del medico di guardia interdivisionale (anche durante l'orario
diurno, pur se non considerato di guardia effettiva) rispetto
al medico di reparto presente in servizio? Cioè, in termini pratici, se
presente in servizio un dirigente oncologo è legittimo chiamare
il medico di guardia interdivisionale per svolgere attività routinaria
(ricoveri programmati, trasferimenti, aggiustamenti terapeutici)
nel reparto di oncologia?
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RISPOSTE
1) è legittima una organizzazione di turni di guardia interdivisionale
tra reparti con competenze specialistiche così diverse quali
l'oncologia e le malattie infettive? (che tra l'altro che non afferiscono
nemmeno allo stesso dipartimento)
Quella che generalmente viene definita guardia interdivisionale più
propriamente dovrebbe definirsi, ai sensi dell’articolo 16, comma 1,
del CCNL 2002_2005, guardia tra unità operative appartenenti ad aree
funzionali omogenee, per cui il requisito della omogeneità funzionale
costituisce precondizione essenziale per attivare questa modalità.
L’essere collocati nello stesso edificio costituisce ulteriore requisito
che deve essere rispettato, fermo restando che il primo è quello
dell’omogeneità funzionale.
Nella concreta applicazione di questi requisiti devono peraltro essere
tenuti nella dovuta considerazione i seguenti elementi:
la regolamentazione della continuità assistenziale deve essere
definita nell’ambito del piano annuale per le emergenze, che deve
essere adottato ogni anno dalla direzione generale previa
concertazione con le organizzazioni sindacali;
in materia di disciplina della continuità assistenziale le Regioni
possono emanare linee guida, ai sensi dell’articolo 5, comma 1
lettera h) del CCNL 2006_2009 (“criteri generali per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità
assistenziale ed urgenza/emergenza”)
la regolamentazione della continuità assistenziale non può
prescindere da considerazioni di efficienza economica. tanto più
vincolanti in un momento come l’attuale in cui esistono oggettivi
problemi di equilibrio tra risorse disponibili e livelli di assistenza
che devono essere assicurati ai cittadini.
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Una analisi comparativa di quanto al riguardo precisato nelle linee
guida emanate da alcune Regioni (Piemonte, Liguria, Lombardia)
ai sensi dell’articolo 5, comma 1 lettera h) del CCNL 2006_2009,
mostra che la definizione di aree funzionali omogenee è pressoché
identica.
Le linee guida regionali analizzate definiscono tali quelle:
insistenti nella stessa sede lavorativa;
raggruppabili per tipologia di specialità (ad esempio: area medica
generale; area medica specialistica; area chirurgica generale; area
chirurgica specialistica);
e precisano che in tali aree funzionali omogenee è indicata l’istituzione
della continuità assistenziale attraverso la cosiddetta guardia interdivisionale o di dipartimento, alla cui copertura partecipano, con equa
turnazione, tutti i componenti delle équipe afferenti, ad esclusione
dei Direttori di Struttura Complessa.
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2) esiste una normativa che chiarisca quali siano i compiti effettivi
del medico di guardia interdivisionale (anche durante l'orario
diurno, pur se non considerato di guardia effettiva) rispetto
al medico di reparto presente in servizio? Cioè, in termini pratici, se
presente in servizio un dirigente oncologo è legittimo chiamare
il medico di guardia interdivisionale per svolgere attività routinaria
(ricoveri programmati, trasferimenti, aggiustamenti terapeutici)
nel reparto di oncologia?
La normativa contrattuale di livello nazionale stabilisce i criteri
generali che devono essere soddisfatti per assicurare una risposta
adeguata alle emergenze. Da tali criteri generali si evince chiaramente
che il medico di guardia deve garantire una risposta immediata ad
eventuali emergenze che dovessero presentarsi nell’area per la quale
la guardia è istituita (area che può essere una specifica unità
operativa, un dipartimento, o una diversa articolazione organizzativa).
Se questa possibilità non viene negativamente condizionata da un
utilizzo del medico in attività che non rivestono carattere di urgenza,
anche se queste concernono una unità operativa diversa da quella
alla quale il medico che copre il turno di guardia interdivisionale
appartiene, non ritengo possano ravvedersi particolari problemi.
Semmai opinabile appare il ricorso al medico infettivologo di guardia
interdivisionale se il medico che presta servizio nell’unità operativa
di oncologia non è impegnato in attività dalle quali è opportuno che
non sia distolto nell’interesse dei pazienti.
Il principio di carattere generale che deve essere seguito è quello di un
razionale utilizzo delle risorse disponibili, con attenzione prioritaria
alla qualità dell’assistenza ed alla sicurezza del paziente, scegliendo
tra le diverse opzioni possibili per garantire questo irrinunciabile
requisito, quella che ovviamente presenta il costo minore.
La regolamentazione di dettaglio dei compiti e delle responsabilità che
sono attribuiti al medico di guardia, sia esso di unità operativa o tra
unità operative afferenti ad una stessa area (o di dipartimento) deve
essere formulata in sede di regolamento aziendale per le emergenze.
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Tale regolamento deve essere adottato dalla direzione generale, previa
concertazione con le organizzazioni sindacali, con il supporto del
Collegio di Direzione. In merito al ruolo cruciale che deve essere
attribuito al Collegio di Direzione credo di non poter aggiungere molto
a quanto scritto nella risposta al quesito 200920, dalla quale è tratto
il testo di seguito riprodotto.
Il processo di riordino del Servizio Sanitario Nazionale ha posto
inizialmente particolare enfasi su criteri e strumenti di tipo aziendale
in quanto esso nasce in un momento che era di vera e propria
emergenza economica, ed il problema centrale era quello di riportare
sotto controllo la spesa sanitaria. Successivamente questa dimensione è stata contemperata contrapponendo alle logiche di tipo
aziendale strumenti che garantiscano la qualità, l’appropriatezza e
la sicurezza dell’assistenza (governo clinico, risk management) ma
soprattutto creando spazi nei quali fosse possibile ai medici dare un
apporto di sensibilità, di esperienza e di valori ai processi organizzativi
aziendali. In questo il decreto 19 luglio 1999, n. 229 segna una tappa
importante, istituendo il collegio di direzione, le funzioni del quale
sono così definite: “In ogni azienda è costituito il Collegio di direzione,
di cui il direttore generale si avvale per il governo delle attività cliniche,
la programmazione e valutazione delle attività tecnico – sanitarie e
di quelle ad alta integrazione sanitaria. Il Collegio di direzione concorre
alla formulazione dei programmi di formazione, delle soluzioni organizzative per l'attuazione della attività libero – professionale intramuraria
e alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici.
Il direttore generale si avvale del Collegio di direzione per l'elaborazione
del programma di attività dell'azienda, nonché per l'organizzazione e
lo sviluppo dei servizi anche in attuazione del modello dipartimentale e
per l'utilizzazione delle risorse umane.
Lo stesso decreto legislativo 229 rinvia all’autonoma determinazione
delle Regioni la disciplina del collegio di direzione, ed in effetti le leggi
regionali definiscono composizione, funzioni e modalità di funzionamento di questo essenziale organo di gestione aziendale.
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Interessante a questo riguardo la scelta fatta dalla Regione Emilia
Romagna, che con legge regionale 23 dicembre 2004, n. 29, conferisce
al collegio di direzione la rilevanza di organo di gestione dell’azienda
(ponendolo in sostanza allo stesso livello del direttore generale e
del collegio sindacale, che sono i due organi di governo dell’azienda
nell’assetto organizzativo indicato dalla normativa nazionale).
La legge citata, all’articolo 3, dispone infatti:
Sono organi delle Aziende:
il direttore generale, cui spetta la responsabilità complessiva
della gestione;
il Collegio di direzione, con compiti di proposta per l’organizzazione
e lo sviluppo dei servizi e delle attività di ricerca ed innovazione e
la valorizzazione delle risorse umane e professionali degli operatori;
il Collegio sindacale, con compiti di vigilanza sulla regolarità
amministrativa e contabile.
L’ex ministro Turco aveva presentato, in allegato alla legge finanziaria
2008, un disegno di legge di riordino del SSN che tra le altre
innovazioni prevedeva di dare dignità di organo al collegio di direzione
sottolineando anche in questo l’importanza di un reale coinvolgimento
della componente medica nella gestione aziendale.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale
e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto,
di quelli territoriali, sono assicurate, nell’ambito del piano aziendale per
le urgenze ed emergenze che deve essere adottato dall’azienda previa
concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante:
a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato,
ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità;
b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative
appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali
di diagnosi e cura;
c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto.
(CCNL 2002_2005, articolo 16, comma 1)
In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi
a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione
delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza
emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di unità
operativa (divisionale) dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti
tipologie assistenziali:
ostetricia,
pediatria con neonatologia;
unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie,
cardiologiche, respiratorie, metaboliche);
attività di alta specialità di cui al D.M. del Ministero della Salute del
29 gennaio 1992.
Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio
analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento
di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello.
Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee (interdivisionale) può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa
sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere
distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'equipe.
Le parti si impegnano, inoltre, a perseguire modelli organizzativi
per la razionalizzazione ed ottimizzazione dei servizi di guardia.
(CCNL 2002_2005, ALLEGATO 2)
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INDICAZIONI OPERATIVE
La struttura logica del processo di progressiva specificazione, rispetto
alle diverse realtà aziendali, dei criteri e dei vincoli che sono contenuti
nelle norme di livello nazionale, è esplicitata nel diagramma qui sotto
riprodotto. Appare evidente il ruolo che il questo processo deve essere
svolto dalle Organizzazioni Sindacali, che devono dare ai diversi livelli
istituzionali del sistema (nazionale, regionale e aziendale) il proprio
contributo di idee e di proposte, finalizzate a presidiare la corretta
applicazione degli istituti normativi nella salvaguardia della sicurezza
dell’assistito e dell’operatore.
NORME DI CARATTERE
GENERALE (leggi, decreti
legislativi, decreti ministeriali)
CONTRATTI COLLETTIVI
NAZIONALI DI LAVORO
LINEE DI INDIRIZZO
EMANATE DALLA REGIONE
AI SENSI DELL’ARTICOLO 5
CONTRATTI INTEGRATIVI E
REGOLAMENTI AZIENDALI
In questa logica, nella fattispecie che costituisce oggetto dei quesiti
posti è al momento dell’adozione del regolamento aziendale in materia
di continuità assistenziale che devono essere precisati tutti quegli
aspetti che possono determinare incertezze interpretative o aleatorietà
di comportamenti, eliminando così possibili conflitti.
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