Mini Dossier Prevenzione N. 5/07

Mini Dossier Prevenzione N. 5/07
Gravidanza
La gravidanza è un evento fisiologico che comporta un notevole impegno fisico e psicologico. Fino all’affermarsi della moderna ostetricia rappresentava una delle principali
cause di morte e malattia nelle giovani donne. Ancora oggi in molti paesi in via di sviluppo si raggiungono tassi di mortalità materna molto elevati, particolarmente in alcune regioni dell’Africa e dell’Asia (a livello mondiale è stimata intorno a 400 donne su 100.000
nascite), mentre nei nostri paesi, lo sviluppo dell’assistenza prenatale, le migliorate condizioni igieniche, dietetiche ed ambientali, abbiano permesso di raggiungere alti livelli di
sicurezza.
Ogni gravidanza comporta tuttavia un rischio, non sempre prevedibile e quantificabile:
per questo va monitorata strettamente, adattando i tipi di indagine e la loro frequenza
ai problemi che eventualmente insorgono. Esistono disturbi comuni e meno importanti,
che possono essere facilmente controllati adottando alcune misure preventive, e complicazioni meno frequenti ma più serie che necessitano di un maggior impegno clinico. Il
progresso scientifico di questi ultimi decenni ha migliorato notevolmente le nostre conoscenze e le capacità terapeutiche anche di fronte alle patologie gravi.
Disturbi minori
L’apparato gastro-intestinale va incontro a numerosi fenomeni di tipo chimico, ormonale e meccanico che danno origine a disturbi quali l’iperemesi gravidica, la scialorrea
(aumento della salivazione) e la stipsi.
È preferibile non utilizzare farmaci se la nausea non è accompagnata da vomito; si
consiglia invece di fare dei pasti piccoli e frequenti, evitare cibi grassi, fritti, ed ovviamente tutti quegli odori e sapori ritenuti sgradevoli e rimanere a riposo a letto il più possibile.
Può essere di beneficio assumere piridossina (v itamina B6).
L’aumento del fabbisogno idrico della gestante, l’eventuale vomito, la compressione e
la dislocazione del colon da parte dell’utero ingrandito, sono le cause più importanti della stipsi. Il disturbo è inoltre strettamente legato a un’altra patologia che si manifesta a
carico del plesso venoso emorroidario (prolasso e ragadi). Alla stipsi può essere correlata
anche l’alterazione della flora batterica intestinale che, per il rallentato transito intestinale e per il ristagno delle feci nell’ampolla rettale, spesso è causa di infezioni intestinali,
delle vie urinarie e genitali. Curare o meglio prevenire l’insorgenza della stipsi vuol dire
quindi migliorare di molto la qualità della vita della gestante. Sono da evitare:
§ lassativi da contatto, perché oltre ad essere dannosi per la mucosa intestinale alterano significativamente l’equilibrio idro-elettrolitico già precario in gravidanza;
§ lassativi osmotici (lattulosio, lattitolo) per gli stessi motivi dei lassativi da contatto e
perché provocano spesso flatulenza, meteorismo, senso di tensione;
§ lassativi oleosi (oli di vaselina, paraffina) perché impediscono l’assorbimento de lle
vitamine liposolubili (A-D-E-K) estremamente importanti in gravidanza.
Uno dei rimedi più efficaci resta l’utilizzo di fibra alimentare associata ad un elevato
apporto idrico. La preferenza va data alle fibre solubili ed in particolare a quelle ad alto
peso molecolare e ad elevata viscosità come il glucomannano. Le fibre non solubili (crusca e simili) non solo richiedono dosi elevate ma riducono anche l’assorbimento di oligo-
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elementi e minerali indispensabili (Fe-Cu-Zn-Ca) e spesso provocano, a causa della disidratazione a livello dell’ultimo tratto del colon, un aggravamento della stessa stipsi o nei
casi gravi, fecalomi.
La gravidanza comporta modificazioni all’apparato circolatorio, sia in senso quantitativo (il volume del sangue aumenta, complessivamente, del 20%) che in senso qualitativo.
Gli ormoni che il corpo della donna secerne a protezione della gravidanza esplicano
numerosi funzioni tra cui quella di mantenere rilassata la muscolatura uterina prima del
parto e, con meccanismo analogo, mantengono rilassata anche la muscolatura dei vasi
sanguigni. La capacità venosa aumenta considerevolmente e la velocità del sangue
diminuisce. Disturbi come stanchezza, sensazione di pesantezza e tensione nelle gambe,
formicolii notturni, impressione di “scosse elettriche” all’inguine o alla caviglia, piedi gonfi
e vene varicose sono problemi frequenti soprattutto nelle donne che presentano una
familiarità per le malattie venose. Il peso del bambino e dell’utero sulle strutture venose
del bacino così come tutte le altre situazioni che non favoriscono il ritorno venoso aggr avano ulteriormente la pressione nelle vene.
La modificazione della composizione del sangue materno può indurre, in queste condizioni, una trombosi delle vene superficiali o profonde, a poca distanza dal parto. Soprattutto durante gli ultimi mesi di gravidanza si può avere un’accelerazione dei processi varicosi nelle donne già affette da questa patologia in precedenza. In questi casi rientrano
anche le donne che hanno subito lesioni venose valvolari durante la/le gravidanze pregresse. Le vene varicose vanno incontro facilmente a fenomeni di infiammazione (flebite
e/o varicoflebite) in seguito a traumi anche banali oppure a stiramenti e trazioni, a causa della tortuosità, con pericolo di occlusione del flusso venoso (tromboflebite). Prevenire
questi problemi o prendere efficaci contromisure per ridurne l’estensione e la gravità,
consente di affrontare la gravidanza nelle migliori condizioni circolatorie possibili.
È valida in questo senso la prescrizione di indossare costantemente calze elastiche. Le
calze di compressione K1 che producono una pressione di 20/30 mmHg alla caviglia, sono le calze che vengono prescritte a tutte le donne dopo i primi 5 mesi di gravidanza.
Per la donna gravida con varici o con diagnosi di insufficienza venosa profonda, invece,
già nei primi 5 mesi di gravidanza sarà necessaria una classe K1 che diventerà K2 dopo il
5° mese.
Alcuni fattori contribuiscono a danneggiare i denti e le gengive durante la gravidanza:
i)
le modificazioni della quantità e della qualità della saliva favoriscono l’accumulo
di placca e tartaro;
ii)
l’erosione acida e la decalcificazione dovute al vomito accelerano lo sviluppo
della carie;
iii) la tendenza a mangiare fuori pasto, una dieta spesso arricchita di zuccheri;
iv) la carente igiene orale.
È necessaria una pulizia più frequente, dopo ogni pasto o episodio di rigurgito, da integrare con l’uso di specifici collutori, contenenti clorexidina o fluoro. L’iperplasia gengiv ale determina il sanguinamento delle gengive, quindi sarà utile utilizzare spazzolini morbidi
e dentifrici e collutori astringenti. Eventualmente può essere consigliato un supplemento
di fluoro. La somministrazione per via orale di fluoro risulta molto importante per la prote-
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zione dei denti in formazione. Ci sono studi, nazionali ed internazionali, che indicano come la profilassi con fluoro per via orale vada iniziata già in gravidanza, a partire dal IV
mese.
Per quanto riguarda l’igiene personale, l’aumentata attività secretoria delle ghiandole
sudoripare e sebacee renderà necessari lavaggi frequenti. I capelli possono essere
schiariti ossigenandoli, ma la colorazione è sconsigliata. L’igiene intima va curata in modo particolare, sia per evitare il disagio causato dalla leucorrea che normalmente si presenta in gravidanza, sia per prevenire le vaginiti. Si possono utilizzare detergenti intimi solidi o liquidi a ph leggermente acido.
Patologie gravi
Pre-eclampsia
Le donne in gravidanza tendono ad avere la pressione arteriosa più bassa del normale:
comuni sono valori di 90-60 mmHg. Se al terzo trimestre si rileva una pressione di 120/85
mentre all’inizio era 90/60, la donna deve essere sottoposta ad uno stretto monitoraggio.
Si parla di pre-eclampsia quando oltre alla pressione alta, la paziente si presenta con
proteinuria, segno che la malattia ha indotto un danno renale. Questo provoca ritenzione di acqua e sali e quindi comparsa di gonfiore e rapido aumento di peso; tuttavia il
gonfiore da solo non è sufficiente a formulare la diagnosi di pre-eclampsia, perché una
tendenza alla ritenzione di liquidi e al gonfiore è comune al 30% delle gravidanze normali. Se l’ipertensione è già presente prima di iniziare la gestazione si parla invece di ipertensione cronica in gravidanza.
Nelle forme più gravi la pre-eclampsia provoca anche disturbi neurologici, come mal
di testa, disturbi visivi, ipereccitabilità, nausea, vomito. Questi sintomi possono precedere
la comparsa di crisi convulsive. Esse sono per lo più associate a incrementi bruschi della
pressione arteriosa, ma possono manifestarsi anche se la pressione è controllata con la
terapia. Quando si scatenano queste crisi eclamptiche mettono la madre a rischio di
emorragie cerebrali. In altre circostanze la pre-eclampsia si complica con alterazioni della coagulazione del sangue e con alterazioni a carico del fegato.
La pre-eclampsia complica il 5-10% delle gravidanze, è più frequente tra le donne che
hanno la prima gravidanza molto giovani o in età avanzata (prima dei 16 anni o dopo i
35) e si manifesta dopo la ventesima settimana di gestazione, per lo più intorno alla trentesima.
Le cause della pre-eclampsia non sono state ancora chiarite. Potrebbero essere implicati anche fattori genetici. È comunque molto probabile che un’alterazione a livello della circolazione uterina sia all’origine della patologia.
Nelle donne che svilupperanno in seguito la pre-eclampsia, si verifica una scarsa irrorazione sanguigna della placenta che compromette lo scambio di sostanze nutritive tra
madre e feto. I bambini nascono tutti sotto peso, spesso addirittura immaturi, e necessitano di una intensa assistenza neonatale. Se la pre-eclampsia non è curata in tempo la
probabilità che il bambino non sopravviva in utero o appena nato è molto elevata, ed il
rischio per la madre di sviluppare crisi eclamptiche è concreto.
La terapia si basa sull’uso di farmaci anti-ipertensivi, somministrati per bocca nelle forme lievi e per via endovenosa nelle forme più severe.
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Nelle forme lievi in genere la pre-eclampsia si risolve rapidamente dopo il parto, mentre
le forme gravi hanno una prognosi peggiore, con una la possibilità elevata di avere
complicazioni nelle eventuali gravidanze successive.
Diabete Gestazionale
È un tipo di diabete che insorge nella maggior parte dei casi durante il secondo o terzo
trimestre di gravidanza, con una frequenza che varia dal 4 al 10%. È poco frequente nelle donne fino a 25 anni, mentre complica il 10% circa delle gestazioni dopo questa età. È
inoltre più diffuso tra le donne obese, soprattutto in quelle con incremento di adipe a livello addominale o con casi di diabete tra i familiari. Quando la donna è obesa, infatti, è
frequente che la secrezione di insulina, per quanto aumentata, non sia sufficiente a
mantenere normali i livelli di glicemia. Alcune donne presentano il diabete in più grav idanze successive che scompare al termine delle stesse. Secondo uno studio americano,
a dieci anni dalla gravidanza, il 50% delle donne sovrappeso che hanno avuto il diabete
gestazionale, sviluppa diabete di tipo 2.
Durante il secondo trimestre di gravidanza gli ormoni prodotti dalla placenta possono
bloccare l’azione dell’insulina nella madre provocandole così una insulinoresistenza. Se
l’organismo della madre non è in grado di produrre insulina in quantità sufficiente ad affrontare questa insulinoresistenza, la glicemia aumenterà provocando così una iperglicemia. L’iperglicemia della madre, con il conseguente eccessivo passaggio di zuccheri
dalla madre al feto, stimola nel feto una aumentata produzione di insulina. Questa iperproduzione di insulina fa entrare nelle cellule del feto più zucchero del normale determinandone così un eccessivo sviluppo (macrosomia).
Altre complicazioni che
possono insorgere comIl test di screening di base in gravidanza si chiama Test di
prendono infezioni urinaCarpenter o “Mini-curva della gravidanza”. Si effettua tra la
rie, aborto, morte tardiva
24esima e la 28esima settimana e consiste nel valutare la glidel feto (3 trimestre), parcemia prima ed un’ora dopo l’assunzione di una soluzione ricca di glucosio (50g). Se il secondo prelievo mostra valori magto pre-termine, ritardata
giori o uguali a 140 mg/dl il test risulta positivo.
crescita intrauterina, aumento della frequenza di
La positività del test indica la necessità di eseguire un test di
malformazioni. I bambini
conferma (curva da carico orale di glucosio) in cui la glicenati da madre con diamia viene valutata in 4 prelievi ottenuti a distanza di 60 minuti
l’uno dall’altro prima e dopo aver assunto una soluzione conbete possono sv iluppare
centrata di glucosio (100g). La positività della curva è diamolto rapidamente ipognostica per il diabete gestazionale.
glicemia dopo la nascita
prima di poter aggiustare
Utile associare alla curva da carico anche il dosaggio della
i livelli di insulina prodotemoglobina glicosilata (HbA1c) e della fruttosamina. Il valore
delle due sostanze è importante, inizialmente, per valutare il
ta. I bambini con peso
tempo di insorgenza del diabete ed in seguito, per valutare la
eccessivo tendono a dirisposta del diabete stesso alle terapie effettuate.
venire obesi e a sviluppare diabete di tipo 2. I nati
pre-termine possono av ere problemi respiratori, cardiaci, intestinali e visivi, mentre i bambini con peso ridotto alla
nascita possono presentare disturbi alimentari, ipotermia, infezioni.
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Questi problemi sono oggi molto meno frequenti grazie alla tempestività delle cure
messe in atto.
È necessario ottenere un controllo metabolico perfetto sin dai primi giorni del concepimento utilizzando una dieta adeguata ed uno schema di terapia insulinica appropriata. È da evitare l’uso di antidiabetici orali, in quanto possono causare malformazioni sul
prodotto del concepimento.
Alimentazione
Durante la gravidanza la donna ha bisogno di una quota calorica maggiore sia per la
formazione di nuovi tessuti da parte del feto, della placenta e dell’utero, sia per
l’aumento della sua massa sanguigna e del tessuto adiposo. Inoltre il metabolismo basale aumenta nel 2° e nel 3° trimestre di gravidanza ed anche il consumo calorico associato ai movimenti della donna cresciuta di peso.
Esiste una notevole differenza sul “costo energetico” totale della gravidanza, a seconda delle condizioni e del comportamento della donna. Si parla di un costo energetico
globale che varia tra le 40.000 e le 80.000 calorie.
L’incremento ponderale in un soggetto normopeso al concepimento, nei nove mesi di
gestazione, dovrebbe essere intorno ai 12 -13 Kg; se si è invece sovrappeso (BMI > 25)
dovrà essere contenuto tra 7 e 11 Kg; nelle donne sottopeso (BMI < 20) è auspicabile un
incremento di 14 - 16 Kg. L’eccessivo aumento di peso al momento del concepimento o
durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza comporta un affaticamento per la
madre e può predisporre al diabete ed alla gestosi. Inoltre può favorire altri disturbi, quali
smagliature cutanee, varici alle gambe, parto prematuro, obesità del nascituro.
Un’alimentazione corretta è uno dei presupposti fondamentali per la normale evoluzione della gravidanza ed il normale accrescimento del feto. Durante la gravidanza è sufficiente aumentare l’apporto calorico della dieta nella misura di circa 200 calorie al giorno, pari a circa il 10% del fabbisogno in condizioni abituali, in particolare è da considerare un incremento nell’assunzione di proteine, calcio, fosforo, acido folico, vitamina D.
L’acido folico è molto utile sia per l’organismo materno (emopoiesi) che per l’embrione
ed il feto (facilita uno sviluppo regolare e previene alcune malformazioni). La quantità
che si è rivelata efficace per ridurre il rischio di malformazioni varia tra 0,4-0,8 mg/die fino
a 5 mg/die (l’alimentazione anche se ricca di folati consente un apporto non superiore a
0,4 mg/die). La supplementazione è consigliata già nel periodo periconcezionale (almeno tre settimane prima).
Una quota proteica di 13-15 g in più al giorno, a partire dal 2° trimestre, sembra essere
sufficiente. L’espansione del volume ematico in gravidanza aumenta il fabbisogno quotidiano di ferro tenendo anche conto della quota che passa al feto e nella circolazione
placentare. Una supplementazione di ferro durante la 2° metà di gravidanza di 30 - 40
mg, meglio se insieme ad acido folico, permette di prevenire stati anemici a carico della
donna e del nascituro. Il feto umano alla nascita contiene circa 25-35 g di calcio e 15-20
g di fosforo sotto forma di sali, di questi circa la metà vengono depositati nel nuovo organismo durante gli ultimi due mesi di gestazione. Per questo motivo è importante che la
gestante si assicuri un apporto quotidiano di 1000-1200 mg di calcio soprattutto attraverso il consumo di latte e latticini che assicurano anche un ottimo apporto di fosforo.
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Infine per quanto riguarda le vitamine si consiglia di aumentare del 20-30% le dosi giornaliere raccomandate, sia con il consumo di alimenti adatti sia con la scelta di prodotti
specifici.
Tra i cibi da evitare salumi ed insaccati in genere, carne cruda, molluschi e selvaggina
(pericolosi per la trasmissione di malattie al feto), dolcificanti di sintesi, cibi piccanti, in salamoia o affumicati. Fortemente sconsigliati alcolici e superalcolici (dannosi per madre e
feto), da moderare il consumo di bevande eccitanti come caffè, the e cioccolata.
Farmaci e gravidanza
I farmaci sono responsabili solo del 2-3% di tutte le malformazioni congenite (la maggior
parte è dovuta a cause genetiche, ambientali o sconosciute). L’effetto di un farmaco sul
prodotto del concepimento è determinato non solo dalla potenza del dosaggio, ma
anche dall’epoca gestazionale in cui è stato assunto. Le sostanze somministrate prima
del 20° giorno dal concepimento possono agire secondo la “legge del tutto o nulla”,
cioè non provocano danni o causano la morte dell’embrione. Il periodo critico per gli effetti teratogeni è compreso tra la 3ª e l’8ª settimana, cosiddetto dell’organogenesi. In
questa fase i farmaci che raggiungono l’embrione possono provocare:
i)
aborto;
ii)
un importante difetto anatomico;
iii) un difetto permanente di natura metabolica o funzionale che si può evidenziare in
un’epoca successiva.
I farmaci somministrati dopo l’8ª settimana difficilmente hanno un effetto teratogeno,
ma possono alterare le funzioni degli organi e dei tessuti fetali normalmente formati. Nelle
ore precedenti il parto, i farmaci che passano attraverso la placenta devono essere
somministrati con cautela per evitare una tossicità nel neonato, il quale possiede una
metabolismo epatico e renale ancora immaturo.
L’uso dei farmaci in
gravidanza rappresenta
un problema etico di non
§
facile soluzione. Nono§ Minore motilità intestinale, svuotamento gastrico ritardato
stante per non più di 30
e tempo di transito intestinale prolungato: ritardo
molecole sia stato dimonell’azione del farmaco
strato un effetto terato§ Modifiche del pH gastrico condizionano la biodisponibilità
geno, la maggior parte
§ Maggior assorbimento dei farmaci assunti per via inalatodelle schede tecniche e
ria (maggior flusso polmonare nella fase iniziale della grafoglietti illustrativi sconsividanza)
glia l’uso dei medicinali
§ Entro il terzo trimestre il volume plasmatico si espande fino
nelle donne gravide. I
a raddoppiare
dati disponibili derivano
§ Aumentata perfusione renale: aumento della clearance
da studi osservazionali e
§ I cambiamenti ormonali determinano modificazioni non
l’estrapolazione dei risulchiare nel metabolismo epatico
tati ottenuti su donne
non gravide è complicato dalle modificazioni indotte dalla gravidanza sulla farmacocinetica dei farmaci. Il
Cambiamenti farmacocinetici in gravidanza
Nausea e vomito possono influenzare l’assorbimento
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mancato effetto terapeutico può comportare rischi per la madre e per lo stesso feto. A
causa di questi fattori la scelta del farmaco dovrebbe essere orientata su molecole introdotte sul mercato da più tempo, cercando di trovare la posologia minima che garantisca l’efficacia del trattamento.
Circa l’86% delle donne gravide utilizza almeno un farmaco nel corso della gestazione
con una media vicina a 3 farmaci/soggetto. Ferro e vitamine rappresentano la maggior
parte delle prescrizioni (50%), seguiti da antinfettivi e analgesici.
Le molecole antitumorali sono quelle maggiormente in grado di modificare in modo
negativo lo sviluppo fetale; gli ormoni sessuali possono causare alterazioni degli organi
genitali del neonato, mentre gli antibatterici sono in grado di interferire con reazioni chimiche implicate nello sviluppo delle cellule fetali. Le donne in terapia cronica per epilessia, asma, ipertensione, depressione, diabete, malattie degenerative autoimmuni, dovranno preventivamente consultare il medico per valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio che potrebbe comportare la sospensione della terapia.
Antiepilettici, cortisonici e antimalarici hanno dimostrato effetti teratogeni. Per chi soffre
di depressione maggiore o disturbi bipolari, recenti studi hanno dimostrato come gli SSRI,
tra le classi di farmaci psicoattivi, sono i più sicuri per il feto, mentre i triciclici vanno usati
con riserva; gli IMAO presentano un rischio maggiore di tossicità e, per questo, se ne consiglia la sostituzione.
Sconsigliata la penicillamina che può provocare malformazioni scheletriche e aumento
della morbilità perinatale, e anche il warfarin, che attraversando la barriera placentare
può provocare emorragia del feto ed emorragia mortale in utero, oltre che malformazioni a carico del sistema nervoso centrale.
Negli ultimi anni quattro gr uppi di ricerca si sono impegnati nell’identificare i farmaci di
scelta in gravidanza (FDA, ADEC, FASS, WGR) attraverso l’analisi dei dati disponibili in letteratura. Da queste revisioni emergono liste più o meno ristrette di farmaci considerati sicuri.
Antimicrobici
Tra gli antimicrobici è consigliabile utilizzare la penicillina e i suoi derivati (ampicillina,
amoxicillina) più o meno associati al sulbactam. Tra i macrolidi l’eritromicina, usata spesso nelle gravide allergiche alle penicilline, è considerato farmaco di scelta dall’ADEC.
Le cefalosporine sono spesso prese in considerazione, ma poiché gli studi nell’uomo
non sono riusciti ad escludere la possibilità di danni, tali antibiotici devono essere usati solo se strettamente necessari. Cefalexina e cefalotina sono di scelta mentre le cefalosporine di terza generazione richiedono studi più approfonditi per escluderne la tossicità fetale.
Gli antibiotici chinolonici (ciprofloxacina, norfloxacina) devono essere adoperati con r iserva in quanto, data l’elevata affinità per l’osso e la cartilagine, possono causare dolori
articolari nel neonato. Danni alle cartilagini articolari sono stati dimostrati nel cane e nel
ratto. L’acido nalidixico è sconsigliato nell’ultimo trimestre per il rischio di ipertensione
endocranica.
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I nitrofurani vanno evitati nell’ultimo periodo della gravidanza in quanto possono causare nel feto anemia emolitica. I sulfamidici possono provocare, se usati in prossimità del
parto, ittero neonatale. Sconsigliato l’uso delle tetracicline, perché in grado di produrre
malformazioni e deformazioni ossee sul feto e degli aminoglicosidi, per i danni alla funzione oto vestibolare (sordità congenita bilaterale) oltre che per una accertata nefrotossicità negli animali.
Antiacidi, antimeteorici
Possono essere usati con sicurezza tutti gli antiacidi privi di bicarbonato. Parimenti possono essere usati gli antimeteorici a base di dimeticone e gli antagonisti per i recettori H2.
Assolutamente controindicati sono invece gli antiulcera a base di misoprostolo per il quale è stata dimostrrata una associazione con malformazioni dovute a ipervascolarizzazione fetale (s. di Moebius, agenesia degli arti).
Antiemetici
Fra gli antiemetici il più sicuro è la vitamina B6 che viene spesso associata allo zenzero.
Il dimenidrinato è considerato l’antiemetico di scelta da ADEC e FASS. Anche se non
sono stati dimostrati effetti embriotossici, la metoclopropamide deve essere usata con
moderazione e solo in fase acuta. Anche le fenotiazine sono state usate come antiemetici, con rischio insignificante per il feto.
Antistaminici, antitosse ed espettoranti
Gli antistaminici vengono spesso usati per l’emesi, le chinetosi e il prurito. Non avendo
dati certi è consigliato utilizzare gli antistaminici nel periodo teratogeno solo se strettamente necessari.
In gravidanza possono essere utilizzati con tranquillità gli antitosse come il destrometorfano; viceversa i preparati contenenti oppiacei come la codeina possono determinare
depressione respiratoria del neonato, specie se utilizzati in prossimità del parto.
Gli espettoranti a base di acetilcisteina e ambroxolo sono molto ben tollerati.
Per quanto riguarda i decongestionanti nasali a base di efedrina, nafazolina, imidazolina, ecc., vanno usati con moderazione e per brevi periodi.
Tranquillanti
Il diazepam e i suoi derivati sono gli ansiolitici e gli ipnotici più frequentemente utilizzati.
Dati recenti dimostrano che non esiste un’aumentata incidenza di anomalie fetali con il
loro uso. Quando questi farmaci sono somministrati alla fine della gravidanza, sono stati
osservati nei neonati depressione, irritabilità, tremori ed iperreflessia. Non ci sono dati
conclusivi sull’associazione di antidepressivi triciclici e malformazioni congenite.
Analgesici
I salicilati possono provocare nel feto difetti specifici a livello dell’apparato renale, schisi
orali o gastroschisi, difetti del tubo neurale. L’aspirina e tutti i FANS presi ad alte dosi e per
lunghi periodi possono ritardare l’inizio del travaglio e la chiusura del dotto di Botallo con
possibile ipertensione polmonare nel neonato; possono provocare una diatesi emorragica nella madre durante e dopo il parto. Per quanto sopra esposto, i FANS devono essere
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adoperati per brevissimi periodi di tempo preferendo il paracetamolo come analgesico
ed antipiretico di scelta. Non sono solo gli effetti teratogeni ad influenzare la salute del
feto.
Una ricerca, pubblicata sul British Medical Journal e condotta in Danimarca, ha evidenziato che il rischio di aborto è addirittura sette volte maggiore rispetto alla norma, se i
FANS vengono utilizzati nel primo trimestre di gravidanza. Oltre 4.000 tra le circa 35.000
donne oggetto della ricerca, hanno visto interrompere la gravidanza entro la quinta settimana; una buona parte di esse aveva assunto, entro la settimana precedente, analgesici a base di ibuprofene, acido acetilsalicilico, ketoprofene o naproxene.
Antispastici
Gli inibitori dell’aceticolinesterasi possono essere adoperati con sicurezza in grav idanza,
ma anche per questi farmaci se ne consiglia un uso in fase acuta e per brevi periodi in
quanto non privi di effetti collaterali (stipsi).
Anticoagulanti
L’eparina è l’anticoagulante di scelta durante la gravidanza. Tuttavia il prolungato uso
può causare nella madre osteoporosi e trombocitopenia. Anche le recenti eparine a
basso peso molecolare sembrano innocue per il feto perché il passaggio attraverso la
placenta è minimo o nullo. Contrariamente all’eparina, il dicumarolo è teratogeno e tossico per il feto.
I prodotti erboristici contengono dei principi attiv i che possono dare effetti collaterali e
alcune erbe sono assolutamente sconsigliate alle donne in gravidanza:
§ L’agnocasto, indicato per la sindrome premestruale ma potrebbe indurre effetti
androgenizzanti.
§ L’artiglio del diavolo, un’antinfiammatorio, può fare effetto sulla muscolatura uterina.
§ La bardana indicata per acne, dermopatie, insufficienza epatica. La CAMOMILLA
può stimolare le contrazioni dell’utero.
§ La centella impiegata nei casi di insufficienza venosa negli arti inferiori, può pr ovocare un’azione un’azione rilasciante della muscolatura uterina.
§ La cimicifuga contro i dolori della menopausa, potrebbe dilatare i vasi uterini.
§ Il ginseng che si usa per superare stati di affatticamento, interferisce con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
§ L’iperico o erba di San Giovanni che è stato messo sotto accusa in tutto il mondo
per i suoi effetti collaterali, tanto che le persone che si trovano in cura per gravi
forme depressive, devono assumerlo solo sotto attento controllo medico, è particolarmente sconsigliato alle donne in stato di gravidanza perché stimola le contrazioni dell’utero. Recenti segnalazioni indicano che l’iperico interagisce con diversi farmaci, fra cui i contraccettivi orali, warfarin, teofillina, digossina, ciclosporina, indinavir. Un Decreto Ministeriale del 2002 recepisce normative europee che
subordinano l’impiego di Hypericum perforatum come ingrediente all’adozione
dei seguenti criteri:
i) occorre sempre indicare la titolazione in ipericina;
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§
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ii) l’apporto giornaliero di ipericina non deve superare i 21 mcg/die, tenore che
corrisponde a 7 mg di iperico (titolato allo 0,3% in ipericina);
iii) in etichetta deve essere indicato il tenore di ipericina per dose giornaliera.
L’ortica può stimolare la muscolatura uterina mentre viene indicata per le malattie
infiammatorie delle articolazioni.
Il partenio, usato per la profilassi dell’emicrania, dilata i vasi uterini.
Il rosmarino i cui estratti sono indicati per la cura della cirrosi e della litiasi, è controindicato in gravidanza perché stimola la motilità gastrointestinale.
Il sedano, indicato per le nefropatrie, stimola le contrazioni dell’utero.
Il tribulus che oggi si usa come anabolizzante per accrescere le masse muscolari,
può interferire con lo sviluppo del feto.
Il trifoglio é un coadiuvante della terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Ha
un’attività simile a quella degli estrogeni vegetali.
L’uva ursina si usa per cistiti e uretriti, ma agisce come vaso costrittore
Recenti segnalazioni hanno evidenziato la possibilità di un aumento del rischio di sviluppare alcune patologie nel primo anno di vita in bambini le cui madri avevano assunto
bioflavonoidi durante la gravidanza.
La sicurezza d’uso in gravidanza di supplementi dietetici contenenti bioflavonoidi è
pertanto attualmente oggetto di una valutazione approfondita da parte delle autorità
competenti.
Data l’ampia diffusione di queste sostanze anche in prodotti di libera vendita, sia in
farmacia che nei supermercati, il Ministero della Salute ha disposto cautelativamente
che nell’etichetta di tutti gli integratori che contengono tali sostanze sia riportata
l’avvertenza, in caratteri ben evidenti, “non assumere durante la gravidanza”.
Ritenute dotate di proprietà antiossidanti e capillaroprotettrici, queste sostanze rientr ano nella composizione di numerosi farmaci, integratori, cosmetici; fra le più utilizzate vi
sono rutina, quercetina, esperidina, naringina, esponenti degli oltre 4000 flavonoidi conosciuti e ampiamente diffusi nel mondo vegetale. I bioflavonoidi sono composti presenti in
numerosi frutti, in particolare nella polpa e nella scorza degli agrumi, nelle albicocche,
nelle ciliegie, nell’uva, e in alcune verdure, come pomodori e broccoli.
Anche se, per il momento, si tratta solo di ipotesi, in considerazione dei benefici non
dimostrati e della cautela sempre necessaria in gravidanza, è consigliabile non correre
rischi ed evitare, durante questo periodo, di assumere integratori che contengono bioflavonoidi.
Anche l’utilizzo di citrus aurantium e gingko biloba è subordinata all’adozione di alcune
misure cautelative indicate dallo stesso decreto. In particolare l’utilizzo di queste sostanze
è sconsigliato in gravidanza, e durante l’allattamento.
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Mini Dossier Prevenzione N. 5/07
Farmaci controindicati:
Allattamento
§
§
antitumorali: danneggiano il sistema immunitario e sono tossici per il bambino;
anti ulcera a base di cimetidina: provocano irritabilità e danni al sistema nervoso centrale del
piccolo;
§
i farmaci contro l’artrite a base di sali d’oro: causano al bambino eruzioni cutanee, infiammazioni renali e del fegato;
i farmaci contro le cafalee a base di ergotamina: provocano vomito, diarrea e convulsioni.
§
Farmaci che richiedono la sospensione temporanea dell’allattamento:
§
sostanze radioattive che si usano come mezzo di contrasto in alcuni esami radiografici, in alcune terapie tumorali e per la cura di certe malattie della tiroide che alterano il funzionamento
della tiroide del bambino;
§
farmaci contro le vaginiti a base di metronidazolo che provocano nel piccolo gravi alterazioni
del sangue.
Farmaci, che devono essere obbligatoriamente assunti dalla madre,
l’allattamento, ma da usare con precauzione e solo sotto controllo medico:
compatibili
con
§
analgesici che contengono acido acetilsalicilico, come l’aspirina, che possono provocare al
bambino problemi di coagulazione del sangue;
§
antistaminici usati contro le allergie che possono dargli sonnolenza e rallentare i movimenti;
§
farmaci contro l’asma a base di aminofillina che gli provocano tachicardie;
§
§
anti-ipertensivi che abbassano anche la pressione nel bambino;
anticoagulanti orali usati nelle cardiopatie che possono causargli emorragie;
§
lassativi che possono provocargli diarrea;
§
§
tranquillanti che possono dargli eccessiva sonnolenza e scarsa reattività;
ormoni corticosteroidi ad alti dosaggi usati nella terapia di diverse malattie che possono alterare il funzionamento delle ghiandole surrenali del bambino;
§
alcuni antibiotici (il cloramfenicolo, le tetracicline) che provocano alterazioni del funzionamento del midollo osseo, problemi di colorazione dentaria nel successivo sviluppo nel bambino; la
penicillina e i suoi derivati possono, invece, essere presi senza problemi, anche se raramente
possono favorire reazioni allergiche.
Siti di riferimento
http://italiasalute.leonardo.it/
http://www.farmaciegravidanza.org/ Manuale “Farmaci e gravidanza” – AIFA, 2005
http://www.perinatology.com
http://www.vitadidonna.it
http://www.tga.gov.au/docs/html/medpreg.htm
http://www.fda.org
http://www.fass.se
http://www.preeclampsia.org
http://www.womens-health.co.uk
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